ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN PACIENTES ASMÁTICOS
Julio Andrés Jácome
ASMA BRONQUIALEnfermedad inflamatoria de las vías aéreas que se caracteriza por hiperreactividadbronquial y obstrucción al flujo aéreo, habitualmente reversible
El proceso fisiopatológico se inicia con el contacto con alergenos u otros desencadenantes, que precipitan inflamación de la mucosa bronquial produciendo:
–
Broncoespasmo
–
Edema
–
Hipersecreción bronquial
DEFINICIÓN Guía Española para el Manejo del Asma –
GEMA 2011 –
gemasma.com GINA –
ginasthma.org
Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya
patogenia
intervienen diversas
células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con una
hiperrespuesta
bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente REVERSIBLE, ya sea por la acción medicamentosa o de forma
espontanea.
CLASIFICACIÓN DEL ASMA
1.
Según se identifique o no un agente causal:
•
Asma extrínseca
•
Asma intrínseca
CLASIFICACIÓN DEL ASMA
2. Según los parámetros de gravedad clínica (frecuencia de las crisis, síntomas nocturnos, deterioro de la función pulmonar):
•
Asma intermitente
•
Asma persistente leve
•
Asma persistente moderada
•
Asma persistente grave
MAGNITUD DEL PROBLEMA300 millones de asmáticos en todo el mundo
Prevalencia en aumento en la mayoría de los países (20-25% cada 10 años). 5% adultos – 10% niños
Es una causa importante de absentismo escolar y laboral
Tiene un coste sanitario muy elevado
Se producen 1 millón de muertes innecesarias cada década
DESENCADENANTES Alergenos específicos
Polvo doméstico (ácaros)
Esporas de hongos microscópicos
Polen
Epitelios de animales domésticos
Sustancias relacionadas con el trabajo (harina, polvo de madera, pinturas, barnices)
DESENCADENANTES Otros
Irritantes inespecíficos (humos, sprays, gases, vapores, olores fuertes (lejía), perfumes, pinturas, sustancias en polvo fino (detergentes)
Cambios bruscos de temperatura
Aire frío y seco
Contaminación elevada
Ejercicio físico (AIE)
Catarros e infecciones respiratorias
ALERGIA AL POLENEn primavera, evitar estancias en el campo, permanecer en locales cerrados, sobre todo en días de viento
Dormir con ventanas cerradas
Viajar con ventanillas subidas
Usar gafas de sol
ALERGIA AL ÁCARO DEL POLVOLimpieza con aspirador y bayeta húmeda, evitando la presencia del paciente
Casa bien ventilada y con humedad moderada
Eliminar objetos que almacenen polvo
Lavar ropa de cama semanalmente (55ºC)
Impermeabilizar colchón y almohada, y aspirar con frecuencia
Dormitorio lo más soleado posible
Evitar estancias en lugares con alta concentración de polvo
Como lugar de vacaciones se recomienda la montaña
ALERGIA A HONGOSLas esporas de hongos existen principalmente al aire libre, y tienden a ser estacionales
Ventanas cerradas en estaciones de alta producción
Evitar estancias en zonas de abundante vegetación (césped, camping)
En interiores son prominentes en zonas húmedas como sótanos, cuartos de baño o cocinas. Requieren adecuada ventilación y lavado con lejía
La sudoración sobre almohadas puede favorecer el crecimiento. Cubrirlas o lavarlas con frecuencia y cambiarlas anualmente
Sanear manchas de humedad en paredes, baños, cortinas de ducha, macetas, etc.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OBJETIVO: ¡CONTROLAR EL ASMA!Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras ejercicio físico
Uso de β2-corta ≤ 2/semana
FEM normal o casi
No restricciones en vida cotidiana ni ejercicio físico
Cumplir las expectativas de los pacientes y familiares
Prevenir exacerbaciones y mortalidad
Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar
Evitar los efectos adversos del tratamiento
MEDICAMENTOS CONTROLADORES Profilácticos -
Preventivos
De mantenimiento -
De fondoVÍA INHALATORIA
–
Corticoides
–
Inhibidores de liberación de mediadores (cromonas)
–
Beta-agonistas
de larga duración
VÍA ORAL
–
Corticoides
–
Antileucotrienos
–
Teofilina
de liberación sostenida
–
Beta-agonistas
de larga duración
–
Antialérgicos
(ketotifeno)
VÍA PARENTERAL
–
Corticoides / -
Teofilina
de liberación sostenida
MEDICAMENTOS ALIVIADORES De alivio inmediato –
De rescate
Beta-adrenérgicos de acción corta (víainhalatoria u oral)
Corticoides sistémicos (vía oral oparenteral)
Anticolinérgicos: ipratropio (víainhalatoria)
Teofilina de acción corta (vía oral oparenteral)
CORTICOIDES INHALADOS Beclometasona
–
Budesonida
-
Fluticasona
Tratamiento de fondo principal. Corticoides poco absorbibles que se administran como aerosol sobre las vías respiratorias, y a baja dosis no tienen los efectos adversos de lacorticoterapia sistémica
Incluso a dosis alta, su efecto sistémico es menor que el de los corticoides orales, por ello se prefiere forzar la dosis de corticoides inhalados antes de pasar a orales
CORTICOIDES INHALADOS Beclometasona
–
Budesonida
-
Fluticasona
2 tomas diarias
Enjuagar la boca tras su uso
Cámaras
Se han relacionado países con mayor consumo de corticoides inhalados en lugar de broncodilatadores (UK, Escandinavia) con mejor control de la enfermedad, mejor calidad de vida y menor necesidad de tratamientos de urgencia
CORTICOIDES ORALES Prednisona
–
Prednisolona
–
Metilprednisolona
-
Deflazacort
Sólo se deben usar cuando fracasen otras terapias, incluyendo altas dosis de cort. Inh.
Su uso mas corriente es como adjunto a la terapiainh. para superar cuadros agudos o en períodos de riesgo especial
Generalmente se usan en terapia intermitente: períodos de 5-7 días con suspensión gradual posterior en 2-3 semanas
Si la terapia intermitente se tiene que repetir con excesiva frecuencia se considerará tratamiento continuo, diario o en días alternos, con dosis única diaria
CROMONAS Cromoglicato
-
Nedocromilo
Administración inhalatoria
No muy potentes pero apenas efectos adversos
Cromogl. tradicional en asma pediátrica por su seguridad
Nedocr. mas potente, mejores resultados en adultos, efectivo para reducir tos asmática
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS Montelukast
-
Zafirlukast
Administración oral
Asma leve y moderada no adecuadamente controlada con corticoides inhalados, o control clínico insuficiente con adrenérgicos
Montelukast 1 toma diaria (noche), a partir de 2 años
Zafirlukast 2 tomas diarias, a partir de 12 años
AGONISTAS ADRENÉRGICOSPreferibles beta2 selectivos inhalados
ACCIÓN CORTA: Salbutamol y Terbutalina, se administran a demanda en todas las fases del asma y constituyen el tratamiento inicial de las crisis
ACCIÓN LARGA:
–
Salmeterol
y Formoterol, inhalados, se administran en 2 tomas diarias, añadidos a corticoides inhalados cuando éstos no son capaces de controlar los síntomas, sobre todo nocturnos
–
Bambuterol, oral
monodosis,
profármaco
de terbutalina
SEGURIDAD DE LOS AGONISTAS ADRENÉRGICOS
Su administración en pautas regulares produce peor control que si se administran al iniciarse un ataque
Correlación positiva entre su frecuencia de uso e incidencia de muerte por asma y episodios agudos graves
El importante aumento de su consumo en los últimos años no se ha visto acompañado por la correspondiente disminución de morbimortalidad por asma. Posibles causas propuestas:
–
Aumentan reactividad de
músc. liso bronquial
–
Favorecen la penetración de alergenos
–
Provocan el descuido del
tto antiinflamatorio
XANTINAS Aminofilina
–
Teofilina
–
Teofilinato
de colina –
Diprofilina
-
Etamifilina
Alternativa correcta en pacientes que necesitan un aumento en la dosis de corticoides. Se añade en su lugarteofilina a baja dosis, evitando la necesidad de controlar niveles plasmáticos
Las formulaciones de liberación sostenida son especialmente útiles para prevenir asma nocturno
ANTICOLINÉRGICOS Ipratropio
Acción broncodilatadora lenta y poco potente. Se utiliza como alternativa en asmáticos que toleran mal los agonistas adrenérgicos
Se usa en forma de aerosol inhalado
Más útil en bronquitis crónica que en asma, puede ser especialmente útil en ancianos, ya que la respuesta a losadrenérgicos disminuye con la edad
POSIBLES INTERVENCIONESVacunación antigripal en pacientes con asma persistente
Evitar aspirina y AINEs relacionados en pacientes sensibles
Pacientes que sólo toman aliviadores más de 1 vez/semana, derivar al médico (necesitan añadir corticoides inh)
Pacientes ancianos, niños, y dosis intermedias-altas de corticoides inhalados en aerosol, deben utilizar cámara espaciadora
EFECTOS ADVERSOS
Corticoides inhalados: Irritación de garganta, candidiasis oral, tos, disfonías
Corticoides orales: (a largo plazo), osteoporosis, diabetes, obesidad, sensibilización cutánea, debilidad muscular
Xantinas: Náuseas, vómitos, nerviosismo, insomnio, arritmias y convulsiones en caso de sobredosificación
Antileucotrienos: Cefalea, dolor abdominal
EFECTOS ADVERSOS
Broncodilatadores adrenérgicosinhalados: Temblor fino de manos, palpitaciones, taquicardia
Broncodilatadores adrenérgicos orales: Estimulación cardíaca, dolor muscular, dolor de cabeza, irritabilidad
Ipratropio: sequedad o mal sabor de boca
Nedocromilo: mal sabor de boca
FACTORES RELACIONADOS CON EL INCUMPLIMIENTO Relacionados con la medicación
Desconocimiento de la necesidad de controladores y aliviadores
Régimen complejo
Dificultad en uso de inhaladores
Efectos adversos
Miedo a efectos adversos o posible adicción
Coste de la medicación
Desagrado o rechazo
FACTORES RELACIONADOS CON EL INCUMPLIMIENTO NO relacionados con la medicación
Desconfianza o negación de la causa de los síntomas o ataques
Desconocimiento del plan de atención
Expectativas inapropiadas
Falta de orientación para el autocuidado
Insatisfacción con los profesionales
Miedos o preocupaciones no expresados o discutidos
Deficiente supervisión, entrenamiento o seguimiento
Problemas culturales (tradiciones, creencias sobre el asma y su tratamiento)
Problemas familiares (fumadores, mascotas)
INHALADORES
AEROSOLES PRESURIZADOS1.
Destaparlo, ponerlo en posición vertical (L) y agitar suavemente para homogeneizar la solución, sujetándolo entre los dedos índice (arriba) y pulgar (abajo)
2.
Efectuar una espiración completa
y colocarlo en la boca, sellando la salida con los labios
3.
Inspirar lentamente
por la boca evitando que la lengua interfiera la salida del
mto
4.
Una vez iniciada la inspiración, presionar el aerosol (una sola vez) mientras se sigue inspirando profundamente. Es muy importante realizar la pulsación del inhalador después de haber iniciado la inspiración
AEROSOLES PRESURIZADOS5.
Retirar el inhalador de la boca, mantener la inspiración durante 10 segundos
para facilitar la sedimentación
del fármaco en el árbol bronquial y expulsar el aire lentamente
6.
Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada inhalación
7.
Tapar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones
CÁMARAS DE INHALACIÓN
1.
Destapar el inhalador y agitar
2.
Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara en posición vertical (L) y realizar una espiración completa
3.
Ajustar los labios a la boquilla de la cámara, efectuar una pulsación e inspirar lenta y profundamente
4.
Retirar la cámara de la boca, aguantar la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente
CÁMARAS DE INHALACIÓN
5.
Si se precisa más de una dosis del mismo fármaco se admite realizar 2-3 pulsaciones para una misma inhalación
6.
Retirar el inhalador, taparlo y enjuagar la boca al finalizar la inhalación
7.
Las cámaras deben limpiarse periódicamente con agua y jabón
8.
Los niños pequeños y los ancianos pueden respirar a volumen corriente 4-6 veces
TURBUHALER1.
Retirar la tapa que cubre el inhalador
2.
Girar la base primero hacia la derecha y, a continuación, hacia la izquierda (posición original). Tras dicho movimiento se oirá
un “clik”
3.
Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejado de la boca
4.
Colocar la boquilla entre los labios (cerrar bien), inspirar rápida
y profundamente
5.
Mantener durante 10 segundos la inspiración y a continuación espirar lentamente
6.
Tapar el inhalador y enjuagar la boca
ACCUHALER
1.
Abrir el inhalador retirando la carcasa externa
2.
Deslizar la palanca hasta el tope, el inhalador está
listo para usarse
3.
Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejado de la boca
4.
Colocar la boquilla en los labios (cerrar bien), inspirar rápida
y profundamente
5.
Apartar el inhalador de la boca, mantener la inspiración durante 10 segundos y espirar lentamente
6.
Cerrar el inhalador y enjuagar la boca
7.
Marcador con dosis restantes
CASO 1
Varón, 23 años
Asma dx 15 años
Extrínseca con sensibilización a ácaros, pólenes y epitelios
Nivel de gravedad 2 – persistente leve
Caso 1MEDICACION
-
Flixotide Accuhaler
500 1-0-0
-
Ventolin
inhalador a demanda
PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
-
Infradosificación
de
flixotide, evidenciada por exceso de síntomas y uso de
ventolin
-
No vacunado contra la gripe
INTERVENCION :
-
Se recomienda al paciente que consulte a su médico la posibilidad de aumentar la dosis de
flixotide
a 1 aplicación/12h, así
como la vacunación antigripal
RESULTADO:
-
El médico aumenta la posología de flixotide
a 1-0-1 mejorando la
sintomatología
-
Con respecto a la vacunación antigripal, también acepta la recomendación farmacéutica
CASO 2Varón, 29 años, estudios universitarios
Asma dx 3 años, extrínseca con sensibilización a pólenes y epitelios de animales
MEDICACIÓN
-
Seretide Accuhaler
500 1-0-1 (alergólogo retira
Pulmicort Turbuhaler
200 2-0-2)
-
Terbasmin Turbuhaler
1-1-1
-
Cetirizina
1-0-0
-
Rhinocort
1-0-1
PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS:
-
Utilización incorrecta de
Accuhaler, por realizar doble giro de la palanca
dosificadora, provocando infradosificación
-
Tras explicación sobre el uso correcto (giro único), el paciente continuó
utilizando el mismo dispositivo sin retirar las dosis depositadas previamente, lo que le provocó
nerviosismo e insomnio toda
una noche.
INTERVENCION:
Explicación sobre el uso adecuado de Accuhaler
y la diferencia con el otro
dispositivo que utiliza
RESULTADO:
El paciente utiliza correctamente el dispositivo de inhalación, desapareciendo los síntomas de
sobredosificación
CASO 3Mujer, 32 años, fumadora
Asma dx 12 años
Extrínseca sensible a pólenes, ácaros y epitelios de perros y gatos
Nivel de gravedad 1 – intermitente
Síntomas diurnos y nocturnos continuos en las ultimas semanas (tos, pitos, disnea e interrupciones del sueño).
Aliviador � 8/día
MEDICACION
-
Salbutamol
a demanda
-
Rinelon
1-0-0
-
Loratadina
1-0-0
PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
Signos de mal control, por lo que necesita revisar su medicación. Además presenta temblor fino de manos, palpitaciones y taquicardia, que pueden estar ocasionados por
sobreuso
del
broncodilatador
adrenérgico
INTERVENCION:
Carta dirigida al médico, entregada por el paciente, informando de la situación y necesidad de revisar el tratamiento
Consejo antitabaco
RESULTADO:
El médico añade
Symbicort
160 1-0-1, mejorando la sintomatología