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Valladolid, marzo de 2015
Carlos Sola Sarabia Subdirector de Asistencia Sanitaria
Atención integrada como respuesta al reto de la cronicidad
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“Preservar el Sistema Sanitario Vasco como público, universal y de
calidad”
Para ello se proponen 6 líneas estratégicas en el ámbito de la salud…
1. Personas
2. Respuesta Integrada a nuevos retos (cronicidad, vejez y dependencia)
3. Cultura de prevención y fomento de la salud
4. Garantizar la sostenibilidad del sistema
5. Protagonismo e implicación profesional
6. Potenciar la investigación e innovación
Articulando la respuesta a los desafíos: una visión más amplia
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Estrategia del Departamento de Salud
Plan de Salud 2013-2020
Estrategia de Osakidetza
Estrategia Sociosanitaria
Marco estratégico
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El envejecimiento de la población y el aumento
de las enfermedades crónicas exigen…
Estrategia Vasca de
Cronicidad lanzada en
2010
Recomendaciones OMS, UE, etc.
…un despliegue efectivo de una estrategia de integración asistencial y
de otras iniciativas (sistemas de información clínica compartida, nuevos roles de enfermería, reorientación de
funciones de AP y AH, empoderamiento del paciente,
coordinación sociosanitaria, farmacia)
Respuesta integrada a nuevos retos: vejez, cronicidad y dependencia
Evoluciona a
(reemplaza)
Envejecimiento, cronicidad y dependencia (2013)
Modelo
Chronic Care Wagner
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1. LAS PERSONAS COMO EJE CENTRAL DE LA ACCIÓN
2. LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA
Respuesta de Atención sanitaria integrada en todas lasorganizaciones de servicios (gobierno, cultura y procesosclínicos)
3. SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO
4. LAS PERSONAS QUE TRABAJAN EN EL SISTEMA SANITARIO
5. LA INNOVACIÓN Y LA INVESTIGACIÓN
6. CONSUMO
LÍNEAS GENERALES DEPARTAMENTO DE SALUD2012 - 2016
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
� La atención integrada es un principio de la
organización de cuidados sanitarios para mejorar los
resultados de salud , mediante la integración de los
procesos asistenciales. Se trata de dar coherencia
y crear sinergias entre los diferentes niveles del
sistema sanitario para lograr cuidados: menor
fragmentados , más coordinados, más eficientes, de
mayor calidad.
� En Euskadi se utiliza el concepto de “Organización
Sanitaria Integrada (OSI)” para referirse a la
creación de estructuras que han surgido para solventar
las consecuencias de la fragmentación y la falta de
coordinación entre los diferentes niveles asistenciales,
principalmente entre AP y el ámbito hospitalario.
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Diseño conjunto de rutas asistenciales entre AP y AE
LA INTEGRACIÓN COMO MODELO
“La integración es el proceso que implica la creación y el mantenimiento de
una estructura común entre grupos de interés independientes (y
organizaciones) a lo largo del tiempo con el propósito de coordinar su
interdependencia para trabajar juntos en un proyecto común“
INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL
AAAAgrupacióngrupacióngrupacióngrupación dededede diferentesdiferentesdiferentesdiferentes organizacionesorganizacionesorganizacionesorganizaciones asistencialesasistencialesasistencialesasistenciales (hospital(hospital(hospital(hospital comarcalcomarcalcomarcalcomarcal juntojuntojuntojunto conconconcon sussussussus
centroscentroscentroscentros dededede saludsaludsaludsalud dededede referencia)referencia)referencia)referencia) enenenen unaunaunauna únicaúnicaúnicaúnica organizaciónorganizaciónorganizaciónorganización sanitariasanitariasanitariasanitaria integradaintegradaintegradaintegrada....
INTEGRACIÓN CLÍNICO ASISTENCIAL
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2010
2011
2014
2015
2016
INTEGRACION ESTRUCTURAL
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INTEGRACIÓN CLÍNICO ASISTENCIAL
INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL
Diseño conjunto de rutas asistenciales entreAP y AH
LA INTEGRACIÓN COMO MODELO
Agrupación de diferentes organizaciones asistenciales(hospital comarcal junto con sus centros de salud dereferencia) en una única organización sanitaria integrada.
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Las rutas de atención integradas: objetivos
� Facilitar Facilitar Facilitar Facilitar la introducción de directrices y sistemática y la la introducción de directrices y sistemática y la la introducción de directrices y sistemática y la la introducción de directrices y sistemática y la auditoría continua en la práctica clínicaauditoría continua en la práctica clínicaauditoría continua en la práctica clínicaauditoría continua en la práctica clínica
� Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de la atención, incluida la atención primariala atención, incluida la atención primariala atención, incluida la atención primariala atención, incluida la atención primaria
� Alcanzar o superar los estándares de calidad existentesAlcanzar o superar los estándares de calidad existentesAlcanzar o superar los estándares de calidad existentesAlcanzar o superar los estándares de calidad existentes
� Disminuir variación práctica no deseadaDisminuir variación práctica no deseadaDisminuir variación práctica no deseadaDisminuir variación práctica no deseada
� Mejorar clínico Mejorar clínico Mejorar clínico Mejorar clínico ---- comunicación con el paciente y la comunicación con el paciente y la comunicación con el paciente y la comunicación con el paciente y la satisfacción del pacientesatisfacción del pacientesatisfacción del pacientesatisfacción del paciente
� Identificar preguntas de investigación y desarrolloIdentificar preguntas de investigación y desarrolloIdentificar preguntas de investigación y desarrolloIdentificar preguntas de investigación y desarrolloWestern General
Hospital, EdinburghEH8 9AG
Harry Campbell, et al consultant in public health medicine
BMJ 1998;316:133–7
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Atención de pacientes pluripatológicos ):
• Existencia de EGC en AP.• Existencia de EGEH en AE.• Existencia de IR (Internista de referencia) en
AE.• Estructura AE: H.Comarcal.• Apoyo Osarean.
Relación profesional - paciente/cuidador
Relación profesional - profesional
Nuevos roles
M. OSI Bidasoa (Hondarribi)1
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Situación de la extensión de rutas asistenciales enpacientes Pluritatológicos, IC, EPOC y Diabetes
2013 2013 2013 2013 ---- 2014201420142014
Jarduera TxostenaBalance de Actividad
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El Contrato programa 2014 contempla la Intervención en PPP, DM, EPOC e ICC
Pacientes “estratificados” por cada médico/enfermera en AP
10 pacientes Pluripatologicos
24 Pacientes DM20 pacientes EPOC9 pacientes ICC
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Coexistencia de 2 ó más enfermedades crónicas que conllevan aparición de reagudizaciones y patologías interrelacionadas, que condicionan una especial fragilidad clínica y provocan deterioro progresivo con disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando frecuente demanda de atención a diferentes niveles asistenciales.
Polimedicados Ambulatorio
Urgencias
Ingresos
Múltiples especialistas
+ de 2 enf. crónicas
Pacientes pluripatológicos ¿Quiénes son nuestros pacientes?
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
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2 Ejemplos en Organizaciones Sanitarias Integradas (OSIs):
Diseño y Resultados preliminares en la atención al paciente pluripatologico (PPP)
• OSI Bidasoa
• OSI Goierri
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Parámetros evaluados
• Indicadores relativos a la eficiencia : Ingresos, estancias, urgencias, consultas
• Satisfacción del paciente
• Percepcion de la colaboración entre profesionales (Cuestionario D Amour)
• Aproximación al Chronic Care Model (IEMAC)
• Evolucion del gasto en AP y AH
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
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OBJETIVOS
� Facilitar la colaboración entre los profesionales de la OSI� Favorecer la continuidad asistencial entre AP y AE� Mejorar la calidad asistencial y la atención del paciente
pluripatológico
Irún y Hondarribia: 82.000 habitantesNavarra (5 villas): 8.000 habitantes
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
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¿Qué es la UCA?
Una unidad asistencial que trata de dar atención integral y continuada, a pacientes complejos, pluripatológicos.
Trabajamos en colaboración atención primaria, atención especializada y servicios sociales.
¿Quienes forman la UCA?
Internistas de referencia
Enf. asistencial y de enlace
Médicos y enfermeras de AP
Enfermeras gestoras de caso
Trabajadores sociales
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
![Page 19: Atención integrada como respuesta al reto de la cronicidadvii.congresocronicos.org/vii.congresocronicos.org/documentos/ponencias/33.pdf · funciones de AP y AH, ... organización](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5cd8d5d188c993b7788bfe49/html5/thumbnails/19.jpg)
Plan de continuidad asistencial (PCA)Plan de continuidad asistencial (PCA)Plan de continuidad asistencial (PCA)Plan de continuidad asistencial (PCA)
Atención primaria
Internista Referencia PCA
Tfno / mail consulta presencial
Enfermera Enlace
• M Interna• HAD • Urgencias• Cirugía / Trauma• C. Externas
Hospitalización *
Consulta
Hospital Día
Alta con tratamiento actualizado y plan cuidados
Enf. Enlace y gestora
Desactivación del PCA : - Éxitus- Inclusión otros programas- Cambio de domicilio
* Valoración por IR de pacientes con
PCA activado ingresados en otros
servicios
Otros servicios
Conciliación
medicación
Conciliación
medicación
Valoración integral
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
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Resultados en el ámbito de la eficiencia: evolución consumo de recursos
análisis 1 año análisis 2 años
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
INGRESOS ESTANCIAS URGENCIAS
311
2717
588
194
1532
344
ANTES
DESPUÉS
-37,62 %
-43,61 %
-41,49 %
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
INGRESOS ESTANCIAS URGENCIAS
362
2977
619
227
1720
378
ANTES
DESPUÉS
-37,29 %
-42,22 %
-38,90%
226 PACIENTES 124 PACIENTES
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
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Plan de Atención Integrada en Euskadi - Evaluación IEMAC OSI BIDASOA
1. Organización del sistema de salud
2. Salud comunitaria
3. Modelo sanitario
4. Autogestión
5. Apoyo a la decisión clínica
6. Sistema de información
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
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Cuestionario D´Amour OSI BIDASOA
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Objetivos compartidos
Enfoque centrado en el paciente
Conocimiento mutuo
Confianza
Directrices estratégicas
Liderazgo compartido
Apoyo a la innovación
Sistemas de información
Protocolización
Foros de encuentros
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* No toma en cuenta inversiones, farmacia, salud mental...
Gasto per capita (euros) Gasto en Atención Primaria (%)
AP
Atención especializada
Evolución gasto OSI BIDASOA
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
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Población:98.688 (Mayores de 65:19%)
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
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Compara dos grupos deintervención (G1 y G2) con elgrupo control
• Grupo Control (atencion habitual)• Grupo 1: evaluación global del
paciente + internista de referenciapara cada centro de atenciónprimaria + enfermera de enlace
• Grupo 2: G1+ Enfermera gestorade casos
N=70 (por grupo, total 210 pacientes)
Resultados:
• Se observa una tendencia a laDisminución de los ingresoshospitalarios, atenciones en urgenciasy Consultas de Especialidad•No hay cambios en las consultas deatención primaria•Aumento de las visitas a domicilio•Satisfacción alta en pacientes/cuidadores•Reducción de costes (1.800 € en G1)
Evaluación OSI Goierri. Pacientes pluripatológicos. Ensayo clínico 2013
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
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Evaluación OSI Goierri. Pacientes pluripatológicos. Ensayo clínico 2013
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
![Page 27: Atención integrada como respuesta al reto de la cronicidadvii.congresocronicos.org/vii.congresocronicos.org/documentos/ponencias/33.pdf · funciones de AP y AH, ... organización](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5cd8d5d188c993b7788bfe49/html5/thumbnails/27.jpg)
1. Organización del sistema de salud
2. Salud comunitaria
3. Modelo sanitario
4. Autogestión
5. Apoyo a la decisión clínica
6. Sistema de información
Evaluación IEMAC OSI GOIERRI
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
![Page 28: Atención integrada como respuesta al reto de la cronicidadvii.congresocronicos.org/vii.congresocronicos.org/documentos/ponencias/33.pdf · funciones de AP y AH, ... organización](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5cd8d5d188c993b7788bfe49/html5/thumbnails/28.jpg)
Objetivos compartidos
Enfoque centrado en el paciente
Conocimiento mutuo
Confianza
Directrices estratégicas
Liderazgo compartido
Apoyo a la innovación
Foros de encuentros
Protocolización
Sistemas de información
Cuestionario D´Amour OSI GOIERRI
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
![Page 29: Atención integrada como respuesta al reto de la cronicidadvii.congresocronicos.org/vii.congresocronicos.org/documentos/ponencias/33.pdf · funciones de AP y AH, ... organización](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5cd8d5d188c993b7788bfe49/html5/thumbnails/29.jpg)
Gasto per cápita (euros) Gasto en Atención Primaria (%)
*No toma en cuenta inversiones, farmacia, salud mental...
Atención primaria
Atención especializada
Evolución gasto OSI GOIERRI
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
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� Disminuyen los ingresos y las estancias
� Disminuyen las visitas a Urgencias
� Disminuye la derivación a consultas de especialidades
� Mejora de la satisfacción del paciente
� Mejora la percepción de colaboración entre profesionales (D Amour)
� Mejora la aproximación al modelo de cronicidad “ChronicCare Model” (IEMAC)
� Se mantiene el gasto global subiendo discretamente en AP respecto a hospital
Resultados en Atencion integrada al PPP :
efectividad, eficiencia, satisfacción, costes
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Otros ejemplos de resultados• Osasun Eskola : Corporativo
• Telepoc : OSI Barrualde-Galdakao
• Telbil : OSI Bilbao Basurto
• Insuficiencia Cardiaca: Seguimiento a las 72 horas :OSI Bilbao-Basurto
• Intervenciones coordinación socio-sanitaria: Corporativo
• Intervenciones comunitarias : Corporativo
• Receta deportiva: C. Uribe
• Proyectos de Innovación desde los profesionales : Corporativo
• Actividades no presenciales (Interconsultas a través de Osabideglobal/consultas telefónicas, teleasistencia,…). Corporativo
• Evaluación de la atención integrada en el contrato programa 2014 en 7 OSIs y centros de subagudos
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PROGRAMA PACIENTE ACTIVO – PAZIENTE BIZIA
Formados 2.596 pacientes:• 1833 Diabetes• 763 Cuidando
55,744,3 HOMBRES
MUJERES
68
147 GENERICO
DIABETES
Edad media: 64 años
200 Formadores:• 80 pacientes• 120 profesionales
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• 111 pacientes incluídos
• 88% Hombres.
• Edad media 71,2 años.
• Fumadores activos 13%.
• I. Charlson 3.5
• FEV1: 43,6%
• Oxigenoterapia 55.9%
• Nº fármacos que toman: 11.3
• Disnea (escala MRC): 2.3
• Estado de salud regular-malo: 75%
• Satisfacción:
– Comparado con antes diría usted que ahora el control de su enfermedad es Algo-mucho mejor : 94.1%
– Dificultad en el uso de la PDA Un poco-nada difícil: 94.1%
– ¿ Cómo de satisfecho se encuentra con el programa?
Bastante-Muy satisfecho : 100%
Se demuestran diferencias estadísticamente significativasen el número de ingresos hospitalarios. Pasa de unamedia de 2.78 ingresos al año en el periodopreintervención a 0.94 en el periodo postintervención
Se demuestran diferencias estadísticamente significativasen el número de asistencias en UrgenciasHospitalarias sin ingreso. Pasa de 0.88 atenciones alaño en el periodo preintervención a 0.41 en el periodopostintervención.
ATENCIÓN AL PACIENTE CON TELE-EPOC
OSI Galdakao-Interior 2013
Algunos resultados
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Algunos resultados estudio TELBIL Telemonitorización en pacientes con EPOC e IC
Mortalidad e ingresos hospitalarios
Datos globales de los 121 ingresos hospitalarios
22% ingresosen el GI68 vs. 53
Diferente n y seguimiento
27% ingresosespecíficos
en el GI60 vs. 44
Diferente n y seguimiento
RR 0,662(IC95% 0,441-
0,993)Ingresos por
cualquier causa a favor del GI
NNT 4 (2-8)
2,5 días menos / ingresos totales
de media en el GI9,6 vs 12,2 días
GC: Grupo ControlGI: Grupo Intervención
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Resultados monitorizacion no presencial en el proceso de Insuficiencia Cardiaca a las 72 horas en OSI Bilbao Basurto
• Muestra: 160 pacientes llamados por Consejo Sanitario desde 01/12/2013 al 31/05/2014
– Hombres: 56%
– Mujeres: 44%
– Edad media: 77 años
• 40% Presentaron problemas educativos o de conocimiento de medicación
• 27% Presentaron síntomas por lo que se le adelanto cita con medico de AP
• 9% Remitido a servicios de urgencia por síntomas severos
• 23% No ha sido necesario activar ningún recurso por parte de Consejo Sanitario
35
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Promover intervenciones de coordinación sociosanitaria
38
4
12
11
1121
16
6
27
28
Total: 174
Equipo sociosanitario
Farmacia
Menores
Patologías
Pisos/Alberges/Centros de día/C. Ocupacionales
Recursos
Residencias
Tecnología
Valoración/Hª SociosanitariaViolencia de género
ÁMBITOS Nº PROY.
Equipo A. Primaria Socio-Sanitario 38
Farmacia 4
Menores 12
Patologías 11
Pisos/Alberges/Centros de día/C. Ocupacionales 11
Recursos 21
Residencias 16
Tecnología 6
Valoración/Hª Socio-Sanitaria 27
Violencia de género 28
Total general 174174174174
3 CONVENIOS
D. F. Gipuzkoa
Ayto. Bilbao
Servicios Sociales Uribe (24 Ayuntos.)
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Promover intervenciones en salud comunitaria
• Contexto actual: En desarrollo 252 actividades en el conjunto de las OO SS de
Osakidetza.
• Objetivo: Promover intervenciones comunitarias efectivas y estructuradas (establecer
directrices para su desarrollo), en el ámbito local con participación de Atención Primaria,
Salud Pública y otras instituciones y agentes comunitarios.
• Para ello se han constituido 2 grupos de trabajo:
� Grupo de trabajo para desarrollar una guía metodológica.
� Grupo de trabajo para diseñar y llevar a cabo actividades de sensibilización/formación
en todas las OO SS.
Jarduera TxostenaBalance de Actividad
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RESULTADOS. Comarca Uribe
-5
5
15
25
35
45
55
65
75
15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80
Edades
Series1
39
7 6 7
-1
9
19
29
39
49
59
Sigueindicacionesdeportivas
dadas
No sigue lasindicaciones
Aún no haempezado
no sabe/nocontesta
Seguimientos (59 casos)
76 PACIENTES HAN
ACUDIDO A LA CITA
CON EL
PROFESIONAL
DEPORTIVO DE LAS
CUALES 59
PERSONAS SIGUEN
LAS INDICACIONES
UN MES DESPUES
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TOTAL BOTTOM – UP 2014
Integración 41
Gestión del caso 7
Gestión de la enfermedad 28
Otros (Organizativos, residencias, comunicación, ctas no presenciales, …)
6
Promoción y prevención 12
Paciente Activo 07
Roles de enfermería 08
Uso del medicamento 14
Socio-sanitario 03
Hª Clínica Electrónica 02
TOTAL 87
TOTAL BOTTOM – UP 2014
Proyectos de Investigación 06
Proyectos de Innovación 82
TOTAL 87
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Actividad no presencialActividades no presenciales
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PROGRAMA OOSS implicadas 2013 2014 VARIACIÓN
DEPLAN Pluricomarcal 1.122 2.079 85%
Deshabituación tabáquica Departamento de Salud 117 1.343 1048%
Enfermería gestora Pluricomarcal 330 1.389 321%
EPOC + TEKI H. Galdakao y C. Interior. HUA y C.
Araba316 824 161%
Paliativos Pluricomarcal 3.620 17.375 380%
Terapia de Anticoagulación Oral (TAO)Residencias de C. Bilbao, C. Uribe y
C. Araba 1.070 3.103 190%
CCR (OSI Debabarrena) OSI Debabarrena 539 1.478 174%
Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)(llamadas al alta pasadas 72 horas)
Hospital de Basurto 79 430 444%
TÓXICOS. Desde mayo 2014(llamadas recibidas en teléfono específico)
0 645
OTROS PROGRAMAS(Citaciones desde AP y prevención de suicidio)
53 304 474%
TELBIL-A (Telemonitorización)Llamadas a demanda de los pacientes
C. Bilbao 13 19 46%
Residencias* OSI Bidasoa 169 52 -69%
Araba DM C. Araba 442 0 -100%
Actividades no presenciales: Atención a crónicos y promoción de salud
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21000
22000
23000
24000
25000
26000
27000
28000
29000
Acumulado Sep 2013 Acumulado Sept 2014
Seguimiento de pacientes crónicos
Llamadas salientes
24.164
28.886
Consejo Sanitario
Incremento del 19%
BETI ON Incremento del 30%
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Atención Primaria Atención Especializada
Año 2014 hasta octubre 39.622 39.622 39.622 39.622 Duplicando la
actividad del 2013
3% de todas las interconsultas
Evolutivo Consultas No PresencialesPrimaria Especializada
Consulta no presencial primaria-especializada
Interconsultas no presenciales entre AP y Hospital
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Enero a Octubre de 2014
18% 18% 18% 18% de las de las de las de las
consultas de consultas de consultas de consultas de adultosadultosadultosadultos
1.634.402 1.634.402
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Nuevo Contrato Programa
Departamento de Salud del Gobierno Vasco
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Marco de referencia de la OECD
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EVALUACION DE LA ATENCION INTEGRADA EN LAS ORGANIZACIONES DE OSAKIDETZA. CONTRATO PROGRAMA 2014
Dimensión 3. ATENCIÓN INTEGRADA
(Puntuación máxima 16)
Parámetros evaluados:
• Grado de integración asistencial entre AP y Hospital
• Grado de coordinación sociosanitaria, en residencias
de personas mayores
• Grado de coordinación paciente pluripatológico
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0
4
8
12
16
OSI
Alt
o D
eba
OSI
Baj
o D
eb
a
OSI
Bar
ak-
Sest
ao
OSI
Bar
r-G
ald
akao
OSI
Bid
aso
a
OSI
Bilb
ao-B
asu
rto
OSI
Go
ierr
i-A
lto
Uro
la
8,4
12,35
7,13 6,148,89
7,07 7,15
Organizaciones Sanitarias Integradas
0
4
8
12
16
C Ezkerr-Enkarterri
ComAraba
ComarcaGipuzkoa
ComUribe
3,09
6,93
10,879,66
Comarcas AP
0
4
8
12
16
HUA HUC HUD
7,084,98
11,41
Hospitales de agudos
0
4
8
12
16
H. Gorliz H. Leza H. StaMarina
6,34 5,69
8,99
Hospitales de M-L estancia
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0
1
2
3
4
5
1,8
4,7
1,83 2,252,55 2,78
2,252,59
Organizaciones Sanitarias Integradas
0
1
2
3
4
5
CEz
kerr
ald
ea-
Enka
rte
rri
Co
mar
caA
rab
a
Co
mar
caG
ipu
zko
a
Co
mar
caU
rib
e
MED
IA
0,230,88
2,93
4,03
2,02
Comarcas de Atención Primaria
0
1
2
3
4
5
HUA HUC HUD MEDIA
1,1 1,28
2,93
1,77
Hospitales de agudos
![Page 50: Atención integrada como respuesta al reto de la cronicidadvii.congresocronicos.org/vii.congresocronicos.org/documentos/ponencias/33.pdf · funciones de AP y AH, ... organización](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5cd8d5d188c993b7788bfe49/html5/thumbnails/50.jpg)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
10,92 1
0,84
0,51
0,79
0,60,72 0,77
Organizaciones Sanitarias Integradas
0
0,5
1
0,440,3
0,480,3 0,38
Comarcas de Atención Primaria
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
HUA HUC HUD MEDIA
0,23 0,3
0,48
0,34
Hospitales de agudos
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Hospital deGorliz
Hospital deLeza
Hospital StaMarina
MEDIA
0,24
0,540,66
0,48
Hospitales de M-L estancia
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0
12
3
4
5
2,633
1,13 0,92
1,13 0,75 1,65
Organizaciones Sanitarias Integradas
0
1
2
3
4
5
01,5
3,5
1,5 2,17
Comarcas de Atención Primaria
0
1
2
3
4
5
HUA HUC HUD MEDIA
1,5 0,5
3,5
1,83
Hospitales de Agudos
0
1
2
3
4
5
Hospital deGorliz
Hospital deLeza
Hospital StaMarina
MEDIA
1,58
2,63
3,85
2,69
Hospitales de M-L estancia
![Page 52: Atención integrada como respuesta al reto de la cronicidadvii.congresocronicos.org/vii.congresocronicos.org/documentos/ponencias/33.pdf · funciones de AP y AH, ... organización](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5cd8d5d188c993b7788bfe49/html5/thumbnails/52.jpg)
0
1
2
3
4
5
2,7
4,75
3,33
2,48
3,5
2,563,45
3,25
Organizaciones Sanitarias Integradas
-1
1
3
5
C E
zke
rral
de
a-En
kart
err
i
C A
rab
a
C G
ipu
zko
a
C U
rib
e
MED
IA
2,42
4,25 4,53,83
3,75
Comarcas de Atención Primaria
0
1
2
3
4
5
HUA HUC HUD MEDIA
4,25
2,9
5
4,05
Hospitales de Agudos
0
1
2
3
4
5
Hospital deGorliz
Hospital deLeza
Hospital StaMarina
MEDIA
4,52
2,52
4,48
3,84
Hospitales de M-L estancia
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� LA ESTRATEGIA: Alineamiento de : gobernanza, Cultura, modelo asistencial
� LIDERAZGO: Alineamiento lideres ( también Mandos Intermedios) y mensajes
� GESTION DEL CAMBIO: Mejorar la metodología para llevar a cabo los cambios (Comunicación, formación, participación, liderazgo,…)
� IMPORTANCIA DE LOS PILOTOS seguido de evaluación y extensión.
� LAS HERRAMIENTAS: fundamentales. “Evitar que lleguen tarde”.
� EXISTENCIA DE VARIABILIDAD LOCAL: No es una debilidad,...una oportunidad
� EVITAR LA EXCLUSIVIDAD EN “LO CRONICO”: (También existe “ Lo agudo”, los paliativos, la promoción de la salud,…)
� RECONOCIMIENTO DE LA EXPERIENCIA EXISTENTE: Casi todo esta inventado. Contar con “el saber” y la innovación desde los profesionales.
� TIEMPO Y PERSEVERANCIA (el cambio cultural es lento y costoso)
� AP COMO ACTOR PRINCIPAL en la atención al paciente crónico.
Lecciones aprendidas