Download - CASE MATA Ilham Internship
Case ReportKATARAK SENILIS MATUR ODSDan HIFEMA POST OPERATIF KATARAK OD
Disusun oleh :
dr. Muhamad Ilham Malik
Pembimbingdr. H. Ismi Wildani, Sp.MPendamping
dr. Siti Rusmawardiani A
Internship bagian mataRSUD Kayu Agung
STATUS PASIEN
I. Identitas
Nama
:
Ny.H
Umur
:
62 tahun
Alamat
:
Salapan
Pekerjaan
:
Ibu rumah tangga
Agama
:
Islam
Tanggal Masuk RS
:
7 Mei 2014
No. CM
:
428006
II. Anamnesa
Keluhan Utama: Kedua mata buram sejak 3 bulan SMRS
Anamnesis Khusus:
Pasien datang dengan keluhan kedua mata buram yang dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Semula pasien merasakan matanya melihat seperti ada bayangan asap, lalu semakin lama pandangan pasien semakin bertambah buram. Keluhan dirasakan memberat sejak 1 bulan SMRS. Penglihatan buram dirasakan baik pada siang hari maupun malam hari. Keluhan tidak disertai dengan sakit kepala. Mata merah tidak dirasakan. Mata pedih, gatal dan berair tidak dirasakan. Keluhan tidak disertai dengan sakit kepala. Keluhan seperti melihat pelangi disangkal. Sebelumnya pasien belum pernah memakai kacamata. Pasien lalu berobat ke dokter umum di puskesmas setempat dan diberi obat tetes, namun keluhan tidak berkurang. Pasien lalu datang ke RSUD Kayuagung.
Anamnesa Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa seperti yang dialami pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat tekanan darah tinggi diakui (160/100 mmHg) dan sudah berobat.
Riwayat penyakit gula diakui dan sudah berobat.
Riwayat trauma pada mata disangkal.
Riwayat Sosial-Ekonomi : Pasien berasal dari golongan ekonomi menengah bawah.
Riwayat Gizi : baik
PEMERIKSAAN FISIK Status present Keadaan umum: Baik, tampak sakit ringan Kesadaran: Compos mentis Tekanan darah: 160/100 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Suhu : Afebris
III. STATUS OFTALMOLOGIS
PEMERIKSAAN VISUS DAN REFRAKSI
OCULAR DEXTRA OCULAR SINISTRA
Visus
2/60
3/60
Kaca Sendiri
-
-
Visus Dengan Kaca
Sendiri
-
-
Gerakan Bola Mata
Baik ke segala arah
Baik ke segala arah
PEMERIKSAAN EKSTERNAL
OCULAR DEXTRA OCULAR SINISTRA
Palpebra Superior
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Palpebra Inferior
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Cilia
Tumbuh teratur
Tumbuh teratur
Aparatus Lakrimalis
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Conjungtiva Tarsal Superior
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Conjungtiva Tarsal Inferior
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Conjungtiva Bulbi
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Cornea
Jernih
Jernih
COA
Normal
Normal
Pupil
Bulat isokor
Bulat isokor
Diameter Pupil
2-4 mm
2-4 mm
Reflek Cahaya Direk
+
+
Reflek Cahaya Indirek
+
+
Iris
Bulat, cokelat
Bulat, cokelat
Lensa
Keruh
Keruh
PEMERIKSAAN SLITLAMP
OCULAR DEXTRA OCULAR SINISTRA
Cilia
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Conjungtiva
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Kornea
Jernih
Jernih
COA
Normal
Normal
Pupil
Bulat
Bulat
Iris
Bulat, cokelat, bentuk reguler
Bulat, cokelat, bentuk reguler
Lensa
Keruh
Shadow test (-)
Keruh
Shadow test (-)
TONOMETRI SCHIOTZ
OD : Tidak dilakukan
OS : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FUNDUSCOPY
OD
OS
Lensa
Keruh sebagian
Keruh sebagian
Vitreus
-
-
Fundus
Refleks fundus -
Refleks fundus -
IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan kedua mata buram yang dirasakan sejak 2 tahun SMRS. Semula pasien merasakan matanya melihat seperti ada bayangan asap, lalu semakin lama pandangan pasien semakin bertambah buram. Penglihatan buram dirasakan baik pada siang hari maupun pada malam hari. Keluhan tidak disertai dengan sakit kepala. Mata merah tidak dirasakan. Mata pedih, gatal dan berair tidak dirasakan. Keluhan tidak disertai dengan sakit kepala. Pasien memilii riwayat hipertensi (160/100 mmHg) dan diabetes, sudah berobat ke dokter. Dalam riwayat keluarga tidak ada keluarga yamng memiliki penyakit serupa dengan pasien.
Pada pemeriksaan didapatkan :
OD
OS
Visus
2/60
3/60
Gerakan Bola Mata
Baik ke segala arah
Baik ke segala arah
PEMERIKSAAN EKSTERNAL
Palpebra Superior
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Palpebra Inferior
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Cilia
Tumbuh teratur
Tumbuh teratur
Aparatus Lakrimalis
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Conjungtiva Tarsal Superior
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Conjungtiva Tarsal Inferior
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Conjungtiva Bulbi
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Cornea
Jernih
Jernih
COA
Normal
Normal
Pupil
Bulat isokor
Bulat isokor
Diameter Pupil
2-4 mm
2-4 mm
Reflek Cahaya Direk
+
+
Reflek Cahaya Indirek
+
+
Iris
Bulat, cokelat
Bulat, cokelat
Lensa
Keruh
Shadow Test -
Keruh
Shadow Test -
PEMERIKSAAN SLITLAMP
OD
OS
Cilia
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Conjungtiva
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Kornea
Jernih
Jernih
COA
Normal
Normal
Pupil
Bulat
Bulat
Iris
Bulat, cokelat
Bulat, cokelat
Lensa
Keruh
Keruh
PEMERIKSAAN FUNDUSCOPY
OD
OS
Lensa
Keruh
Keruh
Fundus
Refleks fundus -
Refleks fundus -
Diferensial diagnosa:-
Diagnosa kerja:Katarak Senilis matur ODS
Rencana pemeriksaan:
1. Pemeriksaan laboratorium
Darah : Hemoglobin, Masa Perdarahan, Masa Pembekuan
KimiaDarah : Gula darah sewaktu
Darah Rutin (8/5/2014)
Hb: 11,9 mg/dl
Leukosit: 6.900 mm3
Diff Count: 0/0/58/36/43/7
Trombosit: 230.000
Waktu perdarahan : 315
Waktu pembekuan : 630
BSS : 135
2. Pemeriksaan tekanan darah
3. Pemeriksan USG
4. Pemeriksaan Biometri
Rencana terapi
Medikamentosa:
Pre op : Glucon 3 x 250mg
Alprazolam 1 x 0,75mg
Floxa 8 x 1 tetes OD
Post op : Ciprofloxaxin 2 x 500mg
Asam Mefenamat3 x 500mg
Vitanorm 2 x 1 tab
Tobromycin8 x 1 tetes
Ophtalgen8 x 1 tetes
Non medikamentosa : Rencana Operasi pada mata kanan tanggal 9 mei 2014
Prognosa
Quo ad vitam :ad bonam
Quo ad functionam:dubia ad bonam
Follow up pasien
9/5/2014
10/5/2014
S
O
A
P
Nyeri bekas operasi pada mata sebelah kanan
Kesadaran : CM
Kesan : tampak sakit sedang
Vital sign :
TD: 140/90 mm Hg
N : 88 x/mnt, reguler, equal, isi cukup
R : 24 x/mnt
S : 36,6 oC
Mata kanan
Visus : 4/6 ( tanpa snellen chart)
Sklera : hiperemis
COA : tampak darah menutupi 2/3 coa
Iris : reguler
Pupil : bulat isokor
Lensa : pseudofakia.
Mata kiri
Visus : 3/6 ( tanpa snellen chart)
Sklera : tenang
COA : tampak normal
Iris : reguler
Pupil : bulat isokor
Lensa : keruh
Post op katarak POD 1 + pseudofakia OD + hifema OD +katarak senilis matur OS
Posisi kepala elevasi 30o
Ciprofloxaxin 2 x 500mg p.o
Asam mefenamat 3 x 500mg p.o
Vitanorm 2x 1 tab
Tobromycin 8 x 1 tetes OD
Opthalgen 8 x 1 tetes OD
Timol 0,5 % 4 x 1 tetes OD
Asam tranexamat 3 x 1 amp i.v
Diet makan biasa
Total bed rest
Nyeri bekas operasi pada mata sebelah kanan
Kesadaran : CM
Kesan : tampak sakit sedang
Vital sign :
TD: 140/90 mm Hg
N : 88 x/mnt, reguler, equal, isi cukup
R : 24 x/mnt
S : 36,6 oC
Mata kanan
Visus : 4/6 ( tanpa snellen chart)
Sklera : hiperemis
COA : tampak darah menutupi 1/3 coa
Iris : reguler
Pupil : bulat isokor
Lensa : pseudofakia.
Mata kiri
Visus : 3/6 ( tanpa snellen chart)
Sklera : tenang
COA : tampak normal
Iris : reguler
Pupil : bulat isokor
Lensa : keruh
Post op katarak POD 2 + pseudofakia OD + hifema OD dalam perbaikan +katarak senilis matur OS
Posisi kepala elevasi 30o
Ciprofloxaxin 2 x 500mg p.o
Asam mefenamat 3 x 500mg p.o
Vitanorm 2x 1 tab
Tobromycin 8 x 1 tetes OD
Opthalgen 8 x 1 tetes OD
Timol 0,5 % 4 x 1 tetes OD
Asam tranexamat 3 x 1 amp i.v
Diet makan biasa
Total bed rest
12/5/2014
13/5/2014
S
O
A
P
Nyeri bekas operasi pada mata sebelah kanan
Kesadaran : CM
Kesan : tampak sakit sedang
Vital sign :
TD: 140/90 mm Hg
N : 88 x/mnt, reguler, equal, isi cukup
R : 24 x/mnt
S : 36,6 oC
Mata kanan
Visus : 4/6 ( tanpa snellen chart)
Sklera : hiperemis
COA : tampak darah menutupi 1/3 coa
Iris : reguler
Pupil : bulat isokor
Lensa : pseudofakia.
Mata kiri
Visus : 3/6 ( tanpa snellen chart)
Sklera : tenang
COA : tampak normal
Iris : reguler
Pupil : bulat isokor
Lensa : keruh
Post op katarak POD 4+ pseudofakia OD + hifema OD +katarak senilis matur OS
Posisi kepala elevasi 30o
Ciprofloxaxin 2 x 500mg p.o
Asam mefenamat 3 x 500mg p.o
Vitanorm 2x 1 tab
Tobromycin 8 x 1 tetes OD
Opthalgen 8 x 1 tetes OD
Timol 0,5 % 4 x 1 tetes OD
Asam tranexamat 3 x 1 amp i.v
Diet makan biasa
Total bed rest
Nyeri bekas operasi pada mata sebelah kanan
Kesadaran : CM
Kesan : tampak sakit sedang
Vital sign :
TD: 140/90 mm Hg
N : 88 x/mnt, reguler, equal, isi cukup
R : 24 x/mnt
S : 36,6 oC
Mata kanan
Visus : 4/6 ( tanpa snellen chart)
Sklera : hiperemis
COA : tenang, tidak tampak darah
Iris : reguler
Pupil : bulat isokor
Lensa : pseudofakia.
Mata kiri
Visus : 3/6 ( tanpa snellen chart)
Sklera : tenang
COA : tampak normal
Iris : reguler
Pupil : bulat isokor
Lensa : keruh
Post op katarak POD 5 + pseudofakia OD + hifema OD +katarak senilis matur OS
Ciprofloxaxin 2 x 500mg p.o
Asam mefenamat 3 x 500mg p.o
Vitanorm 2x 1 tab
Tobromycin 8 x 1 tetes OD
Opthalgen 8 x 1 tetes OD
Timol 0,5 % 4 x 1 tetes OD
Pindah rawat jalan
ANATOMI LENSA
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan transparan. Tebal sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula ( zonula Zinnii) yang menghubungkannya dengan korpus siliare. Di sebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus dan disebelah posterior terdapat viterus. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan elektrolit. Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular.
Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang elastik. Lensa terdiri dari enam puluh lima persen air, 35% protein, dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah atau pun saraf di lensa.
Struktur Lensa Mata
FISIOLOGI DAN METABOLISME LENSA
Fisiologi Lensa
Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi, yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa menyumbang +18.0- Dioptri.
Metabolisme Lensa
Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium). Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous. Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior. Dan kadar natrium di bagian posterior lebih besar. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke aqueous humour, dari luar Ion Na masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-ATPase Metabolisme lensa melalui glikolsis anaerob (95%) dan HMP-shunt (5%). Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose, juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose reduktse adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol, dan sorbitol dirubah menjadi fructose oleh enzim sorbitol dehidrogenase.
Gangguan lensa adalah kekeruhan, distorsi, dislokasi, dan anomali geometrik. Pasien yang mengalami gangguan-gangguan tersebut akan menderita kekaburan penglihatan tanpa nyeri.
KATARAK SENILIS
Katarak adalah kelainan pada lensa berupa kekeruhan lensa yang menyebabkan tajam penglihatan penderita berkurang. Kata katarak berasal dari Yunani katarraktes (air terjun) karena pada awalnya katarak dipikirkan sebagai cairan yang mengalir dari otak ke depan lensa. Sedangkan katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terjadi akibat proses lanjut usia/ degenerasi (biasanya diatas 50 tahun), yang mengakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh.
Kedua mata dapat terlihat dengan derajat kekeruhan yang sama atau berbeda. Pada katarak senilis akan terjadi degenerasi lensa secara perlahan-lahan, nucleus lensa mata akan menjadi lebih padat dan berkurang kandungan airnya, lensa akan menjadi keras pada bagian tengahnya (optic zone) sehingga tajam penglihatan akan menurun secara berangsur-angsur sampai tinggal proyeksi sinar saja. Dengan bertambah usia lensa juga mulai berkurang kebeningannya.
Perubahan lensa pada usia lanjut
1. Kapsul Menebal dan kurang elastic (1/4 dibanding anak), mulai presbiopia, bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur,dan terlihat bahan granular
2. Epitel makin tipis
Sel epitel (germinatif) pada equator bertambah besar dan berat , bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata
3. Serat lensa :
Lebih irregular, pada korteks jelas kerusakan serat sel, brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet lama kelamaan merubah protein nukleus ( histidin, triptofan, metionin, sistein, tirosin) lensa, sedang warna coklat protein lensa nukleus mengandung histidin dan triptofan disbanding normal. Korteks tidak berwarna karena:
( Kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi
( Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda
Dikenal 3 bentuk katarak senil, yaitu katarak nuklear, kortikal, dan kupuliform.
Katarak Nuklear
Inti lensa dewasa selama hidup bertambah besar dan menjadi sklerotik. Lama kelamaan inti lensa yang mulanya menjadi putih kekuningan menjadi cokelat dan kemudian menjadi kehitaman. Keadaan ini disebut katarak brunesen atau nigra. Oleh karena serabut-serabut lensa yang terbentuk terlebih dahulu selalu terdorong kearah tengah, maka serabut-serabut lensa bagian tengah akan menjadi lebih padat (nukleus), mengalami dehidrasi, penimbunan ion calcium dan sclerosis. Pada nukleus ini kemudian terjadi penimbunan pigmen. Pada keadaan ini lensa menjadi kurang hipermetrop.
Katarak Kortikal
Pada katarak kortikal timbul celah celah diantara serabut serat lensa yang berisi air dan penimbunan ion Ca sehingga lensa menjadi lebih tebal, lebih cembung dan terjadi miopisasi akibat perubahan indeks refraksi lensa. Pada keadaan ini penderita seakan-akan mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang bertambah.
Katarak Kupuliform
Katarak kupuliform dapat terlihat pada stadium dini katarak kortikal atau nuklear. Kekeruhan dapat terlihat di lapis korteks posterior dan dapat memberikan gambaran piring. Makin dekat letaknya terhadap kapsul makin cepat bertambahnya katarak. Katarak ini sering sukar dibedakan dengan katarak komplikata.
Kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Pada katark senilis sebaiknya singkirkan penyakit mata lokal dan penyakit sistemik seperti Diabetes mellitus yang dapat menyebabkan katarak komplikata.
Katarak senilis secara klinik dibagi dalam 4 stadium :
Katarak insipiens
Pada stadium ini terlihat hal-hal berikut :
Mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat didalam korteks. Katarak subskapular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subskapular posterior celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipiens.
Kekeruhan ini mulai menimbulkan poliopia, karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.
Katarak Immatur
Kekeruhan yang belum mengenai seluruh lapisan lensa, sehingga masih ditemukan bagian-bagian yang jernih. Pada katarak immatur dapat menyebabkan bertambahnya volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa yang cembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi Glaukoma sekunder.
Katarak matur
Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak immatur atau katarak intumesens tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan menyebabkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif.
Katarak Hipermatur
Katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut dapat menjadi keras atau lembek atau mencair. Masa lensa berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nucleus yang terbenam didalam kortekslensa karena lebih berat, stadium katarak ini disebut katarak morgagni. Pada stadium ini juga terjadi degenerasi kapsul lensa sehingga bahan lensa atau korteks lensa yang cair keluar dan masuk kedalam bilik mata depan.
Akibat bahan lensa keluar dari kapsul, maka akan timbul reaksi jaringan uvea berupa uveitis. Bahan lensa ini juga dapat menutup jalan keluar cairan bilik mata sehingga menimbulkan glaukoma fakolitik. Pada stadium hipermatur akan terlihat lensa yang lebih kecil normal, yang akan mengakibatkan iris tremulans dan bilik mata depan terbuka. Pada ujian bayangan iris terlihat positif walaupun seluruh lensa telah keruh, sehingga pada stadium ini disebut uji bayangan iris pseudopositif. Bayangan iris yang terbentuk pada kapsul lensa anterior yang telah keruh dengan lensa yang mengecil.
Perbedaan stadium katarak senilis
Insipiens
Immatur
Matur
Hipermatur
Kekeruhan
Ringan
Sebagian
Seluruh
Masif
Besar lensa
Normal
Lebih besar
Normal
Kecil
Cairan lensa
Normal
Bertambah
(air masuk)
Normal
Berkurang
(air+massa lensa
keluar)
Iris
Normal
Terdorong
Normal
Tremulans
COA
Normal
Dangkal
Normal
Dalam
Sudut bilik mata
Normal
Sempit
Normal
Terbuka
Penyulit
(-)
Glaukoma
-
Uveitis, Glaukoma
Visus
(+)