Download - Clase 05 pancreatitis aguda
PANCREATITIS AGUDA 2011
1 Pancreatitis Aguda Lía Catalán
Javier González
Pancreatitis Aguda
Es bastante más común de lo que se piensa y todos
aquellos que se dedicarán a la urgencia deberán
saberlo como diagnóstico diferencial de abdomen
agudo, en chile tiene una alta frecuencia debido a
nuestro consumo etílico en aumento, es una
patología bastante diversa.
Se define como un proceso inflamatorio que
se caracteriza por dolor abdominal y aumento de las
enzimas pancreáticas en sangre y orina, siendo estas
dos condiciones la base de su diagnóstico. Los
episodios de pancreatitis pueden ser únicos o
recurrentes y en este último caso la recidiva puede
deberse tanto a la persistencia de la causa que
motivó el primer brote, como a la existencia de
pancreatitis crónica. El mecanismo exacto con el
que se desencadena la enfermedad no está
completamente dilucidado y se conocen múltiples
asociaciones etiológicas.
PATOGENIA
Básicamente ustedes saben que las enzimas
pancreáticas están hechas para digerir. Está todo
bien hasta que algún desencadenante, ya sean
cálculos biliares, obstrucción de la vía biliar, hacen
que el pepsinógeno se transforme en pepsina y con
esto se activan todas las enzimas pancreáticas. No
se sabe muy bien porque la litiasis biliar, el reflujo
biliar, la hipercalcemia, la hiperglicemia, la isquemia
o el trauma llevan a esta hiperactividad de las
enzimas pancreáticas y autodigerirse. Hay
activación enzimática intraglandular, lo cual lleva a
desencadenar una cascada inflamatoria brutal, que
en algunos casos puede llevar a la mortalidad.
Provoca daño microvascular, trombosis, necrosis
tisular, saponificación (degradación) del tejido
graso, liberación de radicales libres y esto va a
desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica
aguda y que puede ser mortal. El mecanismo como
se activa no se sabe, si se sabe que si hay cálculos
en la vesícula, una colelitiasisque tapa el colédoco,
puede aumentar el reflujo biliar y con eso activarse
la cascada enzimática, pero porque pasa eso, no se
ha descubierto aún. Lo que sí sabe es que lo que
inhibe la acción de la tripsina sobre el tripsinógeno
no está activo totalmente, hay algunos factores
genéticos que predisponen, por ejemplo la molécula
conocida como stinc 1, la cual en algunas personas
viene predispuesta para que este inhibidor del
tripsinógeno no actúe, pero no sabemos más de
esto, se supone que en el futuro se sabrá que
desencadena esta hiperactividad de la tripsina y
que todos sus antiinflamatorios no actúen.
DEFINICIONES
En Atlanta se lograron consensar algunas
definiciones como de pancreatitis aguda leve y
grave, siendo la leve la más frecuente.
• PA Leve: (80%) Edema intersticial de la
glándula. Sin compromiso sistémico ni
complicaciones locales. Terapia mínima de
ayuno, hidratación y analgesia y si uno
determina en el informe como está la glándula
pancreática generalmente se encuentre en B,
pero pudiendo estar en Balthazar A o B, o sea,
no hay necrosis.
• PA Grave: Asociada con falla orgánica y/o
complicaciones locales. 3 o + criterios de
Ranson, 8 o + puntos APACHE II. Balthazar C, D o
E.
• Necrosis: Zonas localizadas o difusas de
parénquima no viable. Se asocia a necrosis
grasa peripancreática. TAC dinámico Gold Std.
Estériles o infectadas, y estas van a ser las que
compliquen la condición de pancreatitis, el no
manejo de las necrosis puede llevar finalmente
a la muerte.
• Colecciones líquidas agudas: Colecciones de
densidad líquida que carecen de pared y se
presentan precozmente en el páncreas o cerca
de él.
2 Pancreatitis Aguda
CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR: VAMORFOLÓGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS SEGÚN LA TAC (PARA EL QUE NO LA CONOZCA)• Grado A Páncreas normal • Grado B Aumento del páncreas, normal y difuso, que
incluye: -irregularidades de la glándula -dilatación del ducto pancreático -colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de enfermedad peripancreática
• Grado C Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa peripancreática
• Grado D Colección líquida o flemón único bien definido
• Grado E Dos o más colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del páncreas
• Pseudoquiste: Colección de jugo pancreático
envuelto por una pared de tejido fibroso o
granulatorio (TAC o Ecografía) que aparece no
antes de 4 semanas desde el inicio de la
pancreatitis. Son Estériles.
• Absceso pancreático: Colección circunscrita de
pus, en el páncreas o su vecindad, que
aparece como consecuencia de una
pancreatitis aguda y contiene escaso tejido
necrótico en su interior.
Los pseudoquistes y las colecciones liquidas pueden
no estar infectados, pero cuando se infectan es una
de las complicaciones
ETILOGIA
Las más frecuentes son: la patología biliar,
sobre todo en chile, donde hay una alta colelitiasis;
la transgresión al OH; idiopática hasta un 25% incluso
más en algunas zonas y microlitiasis, siendo una de
las más graves ya que se define como pequeños
cálculos, los cálculos grandes no pueden salir de la
vesícula, en cambio cálculos pequeños pueden salir
mucho más fácil de la vesícula, por ejemplo de
menos de 5mm fácilmente pueden atravesar la vía
biliar porque son más pequeños que el diámetro de
la vía biliar y que el colédoco e irse al
pancreático y taparlo.
CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR: VALORACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS
(PARA EL QUE NO LA CONOZCA)
Aumento del páncreas, normal y difuso, que
uidas pequeñas sin evidencia de
Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa
Colección líquida o flemón único bien
ciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del páncreas
: Colección de jugo pancreático
envuelto por una pared de tejido fibroso o
granulatorio (TAC o Ecografía) que aparece no
antes de 4 semanas desde el inicio de la
Colección circunscrita de
s o su vecindad, que
aparece como consecuencia de una
pancreatitis aguda y contiene escaso tejido
Los pseudoquistes y las colecciones liquidas pueden
no estar infectados, pero cuando se infectan es una
Las más frecuentes son: la patología biliar,
sobre todo en chile, donde hay una alta colelitiasis;
la transgresión al OH; idiopática hasta un 25% incluso
más en algunas zonas y microlitiasis, siendo una de
las más graves ya que se define como pequeños
no pueden salir de la
vesícula, en cambio cálculos pequeños pueden salir
por ejemplo de
menos de 5mm fácilmente pueden atravesar la vía
biliar porque son más pequeños que el diámetro de
e irse al conducto
Como causas ocasionales tenemos las post CPRE
(Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
la cual es una endoscopía con rayos, que se hace
generalmente en pabellón y con la cual a tr
endoscopio llegas a la ampolla de váter e
introduces por la vía biliar medio de contraste, y así
se ve dónde está el cálculo, tumores, etc.,
actualmente la CPRE es más terapéutica que
diagnóstica, ya que tiene muchos riesgos
secundarios, si estoy en la vía biliar puedo
desencadenar una pancreatitis
ocasionales son: la hipertrigliceridemia (HTG), la cual
frecuentemente está asociada a hipertrigliceridemia
familiar, la post cirugía abdominal, el uso de drogas,
trauma abdominal e hiperca
infrecuente tenemos el cáncer pancreático, fibrosis
quística, parotiditis, vasculitis y pancreatitis
autoinmune idiopática.
Si ustedes se fijan la pancreatitis de origen
biliar y alcohólica son las más frecuentes
Cuales medicamentos
asocian a pancreatitis aguda, una enorme
cantidad, y hay algunos que no tienen una función
tan definida pero igual se asocian, por ejemplo
Lía Catalán
Como causas ocasionales tenemos las post CPRE
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
la cual es una endoscopía con rayos, que se hace
generalmente en pabellón y con la cual a través del
endoscopio llegas a la ampolla de váter e
introduces por la vía biliar medio de contraste, y así
se ve dónde está el cálculo, tumores, etc.,
actualmente la CPRE es más terapéutica que
, ya que tiene muchos riesgos
en la vía biliar puedo
desencadenar una pancreatitis. Otras causas
ocasionales son: la hipertrigliceridemia (HTG), la cual
frecuentemente está asociada a hipertrigliceridemia
familiar, la post cirugía abdominal, el uso de drogas,
trauma abdominal e hipercalcemia. Como causa
infrecuente tenemos el cáncer pancreático, fibrosis
quística, parotiditis, vasculitis y pancreatitis
Si ustedes se fijan la pancreatitis de origen
biliar y alcohólica son las más frecuentes
Cuales medicamentos se han visto que se
asocian a pancreatitis aguda, una enorme
cantidad, y hay algunos que no tienen una función
tan definida pero igual se asocian, por ejemplo
3 Pancreatitis Aguda
antibióticos de uso bastante cotidiano (lee el
cuadro), diuréticos y algunos fármacos de uso más
raro como los citotóxicos
TIPOS PANCREATITIS AGUDA
Las dos formas de pancreatitis aguda se
definen por los cambios que producen en el
páncreas, una puede ser muy grave y la otra más
leve. La pancreatitis intersticial solo se caracteriza
por edema e inflamación del parénquima
pancreático sin producir destrucción del páncreas
(necrosis). En la pancreatitis necrotizante
inflamación del parénquima es grave llevando a la
necrosis grasa peripancreática. Respecto a la
pancreatitis intersticial puede ser un 85
pancreatitis agudas, puede ser de duración
pequeña, entre 5, 7 a 10 días, el paciente en general
no desarrolla una falla orgánica múltiple, si no que
una pequeña falla orgánica transitoria. Baja
mortalidad casi inexistente, generalmente los
pacientes con pancreatitis leve andan bastante bien
en el tiempo. Respecto a la pancreatitis necrotizante
tiene una incidencia del 15% al 20%, un 33% puede
tener infección en la necrosis, falla multiorgánica
muy manifiesta con 54% de incidencia. La
mortalidad por fallo orgánico único un 3% y
multiorgánica un 47%, es decir que la pa
necrotizante desencadena una falla en todos los
órganos, una vez que se activa la cascada es
irremediable, ha ido mejorando con uci, pero aún
sigue siendo súper elevado. En g
complicaciones se producen después de las dos
semanas de evolución, cuando ya se infecta la
necrosis, por lo mismo la mortalidad por infección de
antibióticos de uso bastante cotidiano (lee el
, diuréticos y algunos fármacos de uso más
Las dos formas de pancreatitis aguda se
definen por los cambios que producen en el
páncreas, una puede ser muy grave y la otra más
solo se caracteriza
mación del parénquima
pancreático sin producir destrucción del páncreas
pancreatitis necrotizante la
inflamación del parénquima es grave llevando a la
. Respecto a la
puede ser un 85% de las
pancreatitis agudas, puede ser de duración
pequeña, entre 5, 7 a 10 días, el paciente en general
no desarrolla una falla orgánica múltiple, si no que
una pequeña falla orgánica transitoria. Baja
mortalidad casi inexistente, generalmente los
tes con pancreatitis leve andan bastante bien
pancreatitis necrotizante
tiene una incidencia del 15% al 20%, un 33% puede
tener infección en la necrosis, falla multiorgánica
muy manifiesta con 54% de incidencia. La
r fallo orgánico único un 3% y
multiorgánica un 47%, es decir que la pancreatitis
necrotizante desencadena una falla en todos los
órganos, una vez que se activa la cascada es
irremediable, ha ido mejorando con uci, pero aún
sigue siendo súper elevado. En general las
complicaciones se producen después de las dos
semanas de evolución, cuando ya se infecta la
necrosis, por lo mismo la mortalidad por infección de
la necrosis o complicaciones es sobre las dos
semanas de evolución.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia es bien frecuente, es de 5 a 11
casos por cada 100.000 habitantes al año. Se
presenta en general en la edad media de la vida (55
años) aunque pueden entre muy jóvenes hasta
gente muy mayor.
SINTOMAS
En la clínica los síntomas más importante
por supuesto, y ustedes lo deben haber visto en sus
clases de abdomen agudo, el dolor abdominal
dolor es prolongado, puede ser en el epigastrio, en el
hipocondrio derecho e irradiado a los flancos,
característico en cinturón, es un dolor
en el sentido de que parte y no baja más, se le
pueden colocar analgésicos, etc. pero no pasa.
Rápidamente alcanza el dolor máximo, aumenta al
comer, dolor e irradiación a dorsal, esto nos va a
orientar pero no tiene una alta sensibilidad
¿que otro dolor puede ser irradiado al dorso? Un
aneurisma, cólico renal,
derrame pleural, etc. y todos estos pueden
confundirse con una pancreatitis
diverticulitis en el colon transverso
con lo que se puede confundir es con un infarto
pared abdominal. Entonces, dolor intenso,
constante, que va aumentando en el tiempo, en el
epigastrio, que no cede con un analgésico habitual,
permanente, es un síntoma cardinal
vómitos, los pacientes vomitan tod
la historia es siempre la misma, paciente que ha
comido mucho, al tercer día
aumenta al comer, puede tener fiebre y puede
haber, cuando hay necrosis, nódulos eritematosos en
la piel, pero es muy raro, nunca lo he
EXAMEN FISICO
Podemos encontrar
ictericia, signos de derrame pleural, posición
antiálgica, compromiso hemodinámico
abdominales con ruidos disminuidos, sensible a la
palpación, resistencia muscular,
Lía Catalán
la necrosis o complicaciones es sobre las dos
La incidencia es bien frecuente, es de 5 a 11
casos por cada 100.000 habitantes al año. Se
presenta en general en la edad media de la vida (55
años) aunque pueden entre muy jóvenes hasta
En la clínica los síntomas más importantes son
por supuesto, y ustedes lo deben haber visto en sus
clases de abdomen agudo, el dolor abdominal. El
dolor es prolongado, puede ser en el epigastrio, en el
hipocondrio derecho e irradiado a los flancos,
característico en cinturón, es un dolor muy agudo,
en el sentido de que parte y no baja más, se le
pueden colocar analgésicos, etc. pero no pasa.
Rápidamente alcanza el dolor máximo, aumenta al
comer, dolor e irradiación a dorsal, esto nos va a
orientar pero no tiene una alta sensibilidad, porque
tro dolor puede ser irradiado al dorso? Un
aneurisma, cólico renal, espasmos esofágicos,
etc. y todos estos pueden
confundirse con una pancreatitis, y más raro una
diverticulitis en el colon transverso, lo más importante
e confundir es con un infarto de
pared abdominal. Entonces, dolor intenso,
constante, que va aumentando en el tiempo, en el
epigastrio, que no cede con un analgésico habitual,
permanente, es un síntoma cardinal. Náuseas y
vómitos, los pacientes vomitan todo lo que comen, y
la historia es siempre la misma, paciente que ha
día hay dolor, vomita todo,
, puede tener fiebre y puede
haber, cuando hay necrosis, nódulos eritematosos en
, pero es muy raro, nunca lo he visto.
Podemos encontrar hipotensión, taquicardia,
ictericia, signos de derrame pleural, posición
antiálgica, compromiso hemodinámico, signos
abdominales con ruidos disminuidos, sensible a la
resistencia muscular, signo de Grey Turner
4 Pancreatitis Aguda
GREY TURNER
CULLEN
(coloración del flanco), Cullen Cullen
periumbilical). Es un paciente que en general se verá
mal, hipotenso, pulso débil, abdomen silencioso, etc.
Puede haber hemorragia retroperitoneal, y se ve
generalmente 2 a 3 días después de que parte el
cuadro, y estos son signos de una pancreatitis grave
Respecto a los síntomas y signos más
sensibles y que más sirven para realizar un
diagnóstico diferencial.
LABORATORIO
Al examen de laboratorio vamos a encontrar
leucocitosis, no porque haya infección si no que por
respuesta inflamatoria, recuerden que la infección se
genera después de una semana, por lo que en un
comienzo es solo respuesta inflamatoria.
Hiperglicemia por falla en la insulina. Las hepáticas
(pruebas) GPT y GOT van a estar aumentadas por
alcohol, imagínense alguien que tomó 18 piscos sour,
puede hacer además una hepatitis alcohólica y los
valores pueden estar aumentados hasta 3 veces del
Cullen (coloración
mbilical). Es un paciente que en general se verá
, hipotenso, pulso débil, abdomen silencioso, etc.
Puede haber hemorragia retroperitoneal, y se ve
de que parte el
cuadro, y estos son signos de una pancreatitis grave.
Respecto a los síntomas y signos más
sensibles y que más sirven para realizar un
Al examen de laboratorio vamos a encontrar
haya infección si no que por
, recuerden que la infección se
genera después de una semana, por lo que en un
comienzo es solo respuesta inflamatoria.
Hiperglicemia por falla en la insulina. Las hepáticas
r aumentadas por
alcohol, imagínense alguien que tomó 18 piscos sour,
puede hacer además una hepatitis alcohólica y los
hasta 3 veces del
valor normal, en general entre 300 y 400 UI/lt,
cuando es mayor uno tiene que pensar e
pancreatitis aguda biliar
aumentada hasta 150 Ul/lt, y para pancreatitis de
origen virales puede tener un valor predictivo de un
95%.
Las enzimas son más específicas y es lo que
uno va a pedir en urgencia
amilasa, no todos los hospitales tienen lipasa de
urgencia, pero amilasa sí. La lipasa tiene un valor
predictivo de hasta un 98% cuando tiene
veces el valor normal, y la gracia de la lipasa es que
se mantiene alta por varios
aumentar también otras patologías, pero es más
específica que la amilasa, puede aumentar en falla
renal, en inflamación y en perforación intestinal. La
amilasa en general dura poco, aumenta pocas
horas después del inicio del cuadro y dura 3 a 4 días,
y hasta en un 19% de los pacientes puede no
elevarse, poco especifico, porque hay una enorme
cantidad de patologías que la elevan, por lo que la
lipasa es más específica, además de que es más
frecuente que se eleve en patologías pancreáticas
Lía Catalán
valor normal, en general entre 300 y 400 UI/lt,
cuando es mayor uno tiene que pensar en una
pancreatitis aguda biliar. La GPT puede estar
aumentada hasta 150 Ul/lt, y para pancreatitis de
origen virales puede tener un valor predictivo de un
son más específicas y es lo que
uno va a pedir en urgencia, que son la lipasa y la
, no todos los hospitales tienen lipasa de
sí. La lipasa tiene un valor
predictivo de hasta un 98% cuando tiene más de 3
veces el valor normal, y la gracia de la lipasa es que
se mantiene alta por varios días, ojo, puede
ntar también otras patologías, pero es más
, puede aumentar en falla
renal, en inflamación y en perforación intestinal. La
amilasa en general dura poco, aumenta pocas
horas después del inicio del cuadro y dura 3 a 4 días,
n un 19% de los pacientes puede no
elevarse, poco especifico, porque hay una enorme
cantidad de patologías que la elevan, por lo que la
lipasa es más específica, además de que es más
frecuente que se eleve en patologías pancreáticas
5 Pancreatitis Aguda
• RX TORAX
• RX ABDOMEN SIMPLE
• ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL
• TAC DE ABD Y PELVIS
• RESONANCIA DE ABDOMEN
• COLANGIORESONANCIA
• ERCP
Las imágenes que nos ayudarán en el
diagnostico serán:
radiografía de tórax podemos ver derrame pleural,
aire que esté atrapado si se perforó
ejemplo en una pancreatitis muy rápida por acción
de las enzimas como lipasas, elastasas, proteasas,
etc. las cuales pueden perforar todo lo que esté
alrededor. En la rx de abdomen simple
descartar otras causas, y en pancreatitis
podemos ver calcificaciones en el
todo en los alcohólicos, también veremos signos de
íleo. La ecografía es un buen examen porque es muy
bueno para ver vía biliar, bueno para ver cálculos a
la vesícula y tiene además una gran ventaja, no
necesita medios de contraste, no necesita
preparación y a la colelitiasis tiene un 95% de
sensibilidad, para la colédoco litiasis, un poco menor,
50%. Si ustedes pidieran un examen para ver cuál es
la procedencia que sea la ecografía abdominal.
resonancia y la colangioresonancia, las resonancias
son bastante buenas para ver necrosis y colecciones
mejor que el TAC y sirve para los pacientes que son
alérgicos al medio de contraste, para las
embarazadas y los que tienen falla renal, ya que el
medio de contraste no es tan nefrotóxico
todos los pacientes pueden hacérselo porque
después de cierto grado de falla renal la
afecta. La colangioresonancia es una resonancia sin
contraste y sirve para ese porcentaje de cálculos
que yo no vi en la vía biliar, la colangioresonancia no
requiere contrate y es bastante buena,
porcentaje que no se puede ver con una eco lo que
hace es usar la misma bilis como medio de
contraste, por lo que se ve solo la vía biliar
ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL
que nos ayudarán en el
En la
podemos ver derrame pleural,
é atrapado si se perforó colon por
ejemplo en una pancreatitis muy rápida por acción
de las enzimas como lipasas, elastasas, proteasas,
las cuales pueden perforar todo lo que esté
rx de abdomen simple podemos
descartar otras causas, y en pancreatitis crónica
calcificaciones en el páncreas, sobre
también veremos signos de
es un buen examen porque es muy
bueno para ver vía biliar, bueno para ver cálculos a
la vesícula y tiene además una gran ventaja, no
cesita medios de contraste, no necesita
preparación y a la colelitiasis tiene un 95% de
sensibilidad, para la colédoco litiasis, un poco menor,
50%. Si ustedes pidieran un examen para ver cuál es
la procedencia que sea la ecografía abdominal. La
, las resonancias
son bastante buenas para ver necrosis y colecciones
mejor que el TAC y sirve para los pacientes que son
alérgicos al medio de contraste, para las
as y los que tienen falla renal, ya que el
te no es tan nefrotóxico, pero no
todos los pacientes pueden hacérselo porque
cierto grado de falla renal la resonancia
La colangioresonancia es una resonancia sin
contraste y sirve para ese porcentaje de cálculos
biliar, la colangioresonancia no
re contrate y es bastante buena, para el
porcentaje que no se puede ver con una eco lo que
hace es usar la misma bilis como medio de
contraste, por lo que se ve solo la vía biliar. En la
imagen lo que zona negra que n
tremendo cálculo impactado en la
colangioresonancia tiene tridimensionalidad (gira)
el problema es que es operador dependiente, o sea
que
depende
de un
buen
radiólogo
par hace
un
correcto
diagnóstico.
En el TAC de abd
contraste endovenoso y oral, aumentando la
sensibilidad, tiene un 87% a un 90% de sensibilidad y
un 90% a un 92% de especificidad
ver la estructura del páncreas, cual es el estado de
la vía biliar, complicaciones. Hay
cuando realizar uno, ya que por ejemplo si ya tengo
un paciente que después del 18 de septiembre
comió mucho, tiene una amilasa, lipasa
puedo hacerle una eco, a lo mejor no necesito
hacerle un TAC, porque en un comienzo no voy
tener necrosis y voy a exponerlo a radiación y al
medio de contraste que es nefrotóxic
muy precoz no va a haber tanta lesión y uno tiene
que saber definir en qué momento hay que hacer el
diagnóstico. El momento oportuno es relativo, es
dado por clínica, lipasa por
pero tengo una coledocolitiasis, debo esperar 72
horas, porque ahí ya pueden empezar a haber
colecciones y necrosis. Si por ejemplo el paciente
llegó súper bien y a las 48 horas se ve mal a lo mejor
necesito hacerlo para ver qué es lo que está
pasando. Si me preguntan cuál es el mejor examen
para la pancreatitis es el TAC pero el momento
que va a definir.
Lía Catalán
imagen lo que zona negra que no se contrastó es un
tremendo cálculo impactado en la vía biliar. La
colangioresonancia tiene tridimensionalidad (gira) y
el problema es que es operador dependiente, o sea
TAC de abdomen se usa medio de
contraste endovenoso y oral, aumentando la
sensibilidad, tiene un 87% a un 90% de sensibilidad y
un 90% a un 92% de especificidad, y nos sirve para
ver la estructura del páncreas, cual es el estado de
la vía biliar, complicaciones. Hay que ser autos de
cuando realizar uno, ya que por ejemplo si ya tengo
un paciente que después del 18 de septiembre
tiene una amilasa, lipasa elevadas y
puedo hacerle una eco, a lo mejor no necesito
en un comienzo no voy a
voy a exponerlo a radiación y al
medio de contraste que es nefrotóxico, además si es
muy precoz no va a haber tanta lesión y uno tiene
que saber definir en qué momento hay que hacer el
diagnóstico. El momento oportuno es relativo, es
o por clínica, lipasa por un eco que es normal
pero tengo una coledocolitiasis, debo esperar 72
horas, porque ahí ya pueden empezar a haber
. Si por ejemplo el paciente
llegó súper bien y a las 48 horas se ve mal a lo mejor
acerlo para ver qué es lo que está
pasando. Si me preguntan cuál es el mejor examen
para la pancreatitis es el TAC pero el momento es lo
6 Pancreatitis Aguda
Existen unos criterios que son los criterios de
Balthazar, que básicamente son como se ve el
páncreas, si está edematoso, si hay derrame, si hay
una colección (lee el cuadro), hasta A y B tal vez
puede ser una pancreatitis leve.
Entonces se le asigna un puntaje a cada
grado de Balthazar que se suma con otro score que
es el de necrosis (el de abajo). Estos dos scores
sumados en total pueden
llegar a sumar 10 puntos.
Más de 5 puntos en el score
es una pancreatitis grave y
esa pancreatitis grave
puede tener hasta un 50%
de mortalidad
de Balthazar a pesar de
haber siempre sido usados por radiólogos se han
vuelto a usar como uno de los principales
diagnósticos de gravedad a largo plazo, entonces
estos dos scores sumados nos van a hablar de que
tan grave puede ser la evolución de
En la colangiopancreatoscopia retró
(ERCP) tenemos la imagen con rayos, donde con el
endoscopio se inyectó medio de contraste. A través
del endoscopio uno puede meter una pi
realizar una papilotomía, que es cortar la papila,
abrirla lo máximo para poder decantar
se queda abierta para que salga nuevamente
cálculos si es que se vuelven a formar
acumulen.
Existen unos criterios que son los criterios de
Balthazar, que básicamente son como se ve el
s, si está edematoso, si hay derrame, si hay
, hasta A y B tal vez
Entonces se le asigna un puntaje a cada
que se suma con otro score que
es el de necrosis (el de abajo). Estos dos scores
sumados en total pueden
llegar a sumar 10 puntos.
Más de 5 puntos en el score
es una pancreatitis grave y
esa pancreatitis grave
puede tener hasta un 50%
de mortalidad. Los criterios
de Balthazar a pesar de
haber siempre sido usados por radiólogos se han
vuelto a usar como uno de los principales
diagnósticos de gravedad a largo plazo, entonces
estos dos scores sumados nos van a hablar de que
ese paciente.
ncreatoscopia retrógrada
tenemos la imagen con rayos, donde con el
endoscopio se inyectó medio de contraste. A través
del endoscopio uno puede meter una pinza para
a, que es cortar la papila,
rirla lo máximo para poder decantar los cálculos,
se queda abierta para que salga nuevamente los
cálculos si es que se vuelven a formar y no se
PANCREATITIS AGUDA IDIOPATICA
En un estudio de 86 pacientes el 75% mostró
barro biliar que es suspen
estudio de sedimento, el cual a través de una sonda
se extrae contenido duodenal, una sonda que pasa
el bulbo, incluso llega a la segunda porción donde
está la papila (duodenal) y saca
bilis, donde al microscopio se ve
así, muy bonito. De estos
pacientes ya había barro biliar
en el 50% de ellos en el eco.
Generalmente este examen se
llama sondeo duodenal y lo que
hace es ir a buscar bilis y ver si esa bilis tiene
microcristales. 2/3 y 3/4 de los pacientes son de
etiología biliar, y se evitarían con
esfinterotomía o con URSO, lo que significa que de
esta pancreatitis aguda idiopática
más puedo encontrar barro biliar, puedo encontrar
microlitiasis y podría sacar la vesícula para que no se
forme barro ahí.
Las microlitiasis son cálculos menores a 3mm.
Y son responsables entre el 37% y el 89% de las
pancreatitis agudas idiopáticas
sensibilidad de un 85%, la idea es hacer un estudio
microscópico 24hrs a 5 días del episodio. Hay
muchos pacientes que tienen una pancreatitis de
origen idiopático que uno
episodios a repetición realizando estos estudios.
PANCREATITIS AGUDA POST ERCP
2% a un 7% de las pancreatitis, y de estas un
5% a un 10% son severas. Dolor
a los analgésicos o que requiere hospitalización o
Lía Catalán
PANCREATITIS AGUDA IDIOPATICA
En un estudio de 86 pacientes el 75% mostró
barro biliar que es suspensión de cristales en el
estudio de sedimento, el cual a través de una sonda
se extrae contenido duodenal, una sonda que pasa
el bulbo, incluso llega a la segunda porción donde
está la papila (duodenal) y saca
, donde al microscopio se ve
. De estos
pacientes ya había barro biliar
en el 50% de ellos en el eco.
este examen se
llama sondeo duodenal y lo que
hace es ir a buscar bilis y ver si esa bilis tiene
microcristales. 2/3 y 3/4 de los pacientes son de
e evitarían con colecistectomía,
esfinterotomía o con URSO, lo que significa que de
esta pancreatitis aguda idiopática si uno la estudia
más puedo encontrar barro biliar, puedo encontrar
microlitiasis y podría sacar la vesícula para que no se
Las microlitiasis son cálculos menores a 3mm.
Y son responsables entre el 37% y el 89% de las
pancreatitis agudas idiopáticas y hay una
sensibilidad de un 85%, la idea es hacer un estudio
microscópico 24hrs a 5 días del episodio. Hay
ue tienen una pancreatitis de
origen idiopático que uno puede prevenir sus
episodios a repetición realizando estos estudios.
PANCREATITIS AGUDA POST ERCP
2% a un 7% de las pancreatitis, y de estas un
5% a un 10% son severas. Dolor abdominal refractario
a los analgésicos o que requiere hospitalización o
7 Pancreatitis Aguda Lía Catalán
prolonga la hospitalización. En aquellos pacientes
que llegan del pabellón luego del ERCP y se quejan
de dolor el cual sigue persistentemente uno tiene
que sospechar y pedir amilasa y lipasa, ahora el
problema es que por el ERCP puede haber una
reacción pancreática leve (sin ser pancreatitis
aguda) entonces en el contexto de un paciente con
dolor post ERCP uno debe sospechar. La amilasa
aumenta post ERCP en un 16,5% y 3,3% de estos
aumentos eran por pancreatitis aguda clínica. Hay
un probable rol de la pancreatitis aguda post ERCP y
tripsinógeno donde se pueden buscar marcadores
en la orina. La prevención básicamente es una
buena técnica, aunque a veces ni con la mejor de
las técnicas uno puede evitarlo. Como profilaxis se
ha inventado muchas cosas pero no hay nada que
sirva (alopurinolvo, diclofenaco rectal, inhibidores de
proteasas como gabexate o ulinastatin e inhibidores
de la secreción pancreática como octreotideo y
somatostatina) para prevenir la pancreatitis post
ERCP.
PANCREATITIS AGUDA POR HIPERCALCEMIA
Rara pero existe, generalmente se encuentra
en hiperparatiroidismo primario, es muy pequeño el
porcentaje, menos de un 5% de las pancreatitis
agudas y principalmente cuando uno toma una
calcemia, ve que está aumentada y hay un
hiperparatiroidismo primario. La patogenia es por
depósitos de calcio en el conducto pancreático y
activación del tripsinógeno inducida por el calcio.
PANCREATITIS AGUDA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA
Poco, es un 2% de las pancreatitis agudas,
esto es importante, deben saber cuánto tienen que
ser los triglicéridos para que de una pancreatitis
aguda, más de 1000 mg/dl como sospecha, y como
diagnóstico más de 2000 mg/dl. No es más severa
que otras causas de pancreatitis y lo que pasa es
que hay una disminución genética de las
lipoproteínas, hay familias enteras que tienen
hiperlipidemia por disminución de la lipoproteinlipasa
(LPL) y esto va a generar hipertrigliceridemia y esto
llevar a pancreatitis aguda crónica. Los factores
desencadenantes la hiperlipidemia congénita tipo I,
II y V, alcoholismo, obesidad, diabetes,
hipotiroidismo, drogas.
PANCRATITIS AGUDA POR TUMOR
Cáncer de vía biliar, cáncer de páncreas,
cáncer de vesícula pueden obstruir la vía biliar y por
lo tanto desencadenar una pancreatitis aguda,
generalmente es en pacientes añosos, los tumores
de vía biliar no son los más frecuentes, los más
frecuentes son las neoplasias mucinosas papilares
intraductales que son tumores de la vía pancreática
misma. Neoplasias de ampolla más común y menos
común los adenocarcinomas.
Aquí se puede observar lo que genera la
obstrucción (no lo explica más que leer la imagen):
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Sirven para ver cómo llega nuestro paciente
y como va evolucionando, existen muchos (Ranson,
Glasgow, Apache) pero a pesar de esto no ha
habido un buen criterio para determinar la
gravedad.
Los criterios de Ranson sirven porque nos dan
una idea de cómoestá el paciente al ingreso.
Principalmente son la edad, el recuento de glóbulos
blancos, la glicemia, LDH y AST. Básicamente estos
números sirven para predecir la mortalidad a lo largo
de la evolución del paciente. A las 48 hrs. Uno tiene
que buscar el hematocrito, como está el BUN, como
cae la presión de oxígeno, el déficit de base, el
déficit de volumen y el calcio. El número de factores
8 Pancreatitis Aguda
nos va a indicar la mortalidad, de 0 a 2 mortalidad
pequeña, de 3 a 4 = 15%, de 5 a 6 = 40% y mayor a 6
= 100% de mortalidad.
Los criterios de Glasgow son un poco distintos
recuento de glóbulos blancos, glucosa, LDH, AST,
urea, la PaO2, el calcio y la albúmina. En estos se ha
visto que hay algunos trabajos que indican que
como está la función renal dada por la urea es buen
valor predictivo a largo plazo.
Los criterios de Apache, hay apache I, II y se
miden al ingreso, luego se repiten y se vuelven a
medir todos los días, o día por medio y lo que hacen
nos va a indicar la mortalidad, de 0 a 2 mortalidad
de 5 a 6 = 40% y mayor a 6
son un poco distintos: edad,
blancos, glucosa, LDH, AST,
urea, la PaO2, el calcio y la albúmina. En estos se ha
visto que hay algunos trabajos que indican que
renal dada por la urea es buen
y apache I, II y se
miden al ingreso, luego se repiten y se vuelven a
medir todos los días, o día por medio y lo que hacen
básicamente es lo mismo, es categorizar cuanto es
el riesgo de mortalidad. También se dan puntajes, se
asigna un puntaje por edad y p
uno puede ir calculando cuales el riesgo de
mortalidad (lee la tabla)
C) PUNTAJE POR PATOLOG
Por insuficiencias orgánicas graves: cardiaca,
respiratoria, renal o hep
inmunodeficiencia demostrada.
estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en
un contexto no quirúrgi
intervención de urgencia y 2 puntos si se presentan
postoperatorio de una intervenci
Lía Catalán
es lo mismo, es categorizar cuanto es
el riesgo de mortalidad. También se dan puntajes, se
asigna un puntaje por edad y por patología crónica,
uno puede ir calculando cuales el riesgo de
(lee la tabla).
C) PUNTAJE POR PATOLOGÍAS CRÓNICAS
ánicas graves: cardiaca,
respiratoria, renal o hepática, o bien por
odeficiencia demostrada. Si existe alguna de
estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en
úrgico o posterior a una
ón de urgencia y 2 puntos si se presentan
postoperatorio de una intervención electiva.
9 Pancreatitis Aguda
TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnostico obviamente
viene el tratamiento. Idealmente las pancreatitis
leves podrían ir a una sala de agudo, podrían ir a
unas sala básica pero con vigilancia, idealmente
intermedia o UCI los primeros días. Tiene que ser un
manejo médico, un manejo nutricional y un manejo
quirúrgico, es decir es un manejo multidisciplinario, a
lo mejor no va a estar el cirujano inmediatamente
operando, pero hay que tenerlo avisado
si ya es una pancreatitis grave. El manejo de
pacientes con pancreatitis desatada consta de
suero, puede ser glucosa, analgesia, régimen
ya que no se le puede dar más
régimen va a depender de la evolución
dejarlo solo con agua y sin comer? Si el páncreas
está inflamado, el paciente vomita, es
deshidratándose lo primero que voy a hacer va a ser
hidratarlo y ponerlo a régimen, y podré dejarlo en
régimen cero todo lo que yo quiera pero tengo que
suplirlo porque a la semana ya empieza a perder
proteínas, así que debo alimentarlo cuando ya esté
mejor de la pancreatitis. Las teorías antiguas decían
que uno siempre tenía que tener nutrición
parenteral, y nada por vía enteral, eso se decía en el
2006, actualmente en el 2011 se dice que debe
alimentarse lo más rápido posible, apenas se pase la
enfermedad yo tengo que volver a la vía enteral
porque la vía parenteral puede presentar
infecciones por el catéter, etc. En una pancreatitis
leve puedo partir con régimen hídrico, pero en una
pancreatitis grave se privilegia la vía enteral con lo
que tú quieras darle porque disminuyes la atrofia
vellositaria y disminuyes la agrupación bacteriana;
cuando yo tengo el intestino mucho tiempo sin
funcionar hay atrofia vellositaria, entonces si ya estoy
mejor puedo empezar la alimentación lo más rápido
posible, incluso en pacientes graves.
Una vez hecho el diagnostico obviamente
viene el tratamiento. Idealmente las pancreatitis
leves podrían ir a una sala de agudo, podrían ir a
unas sala básica pero con vigilancia, idealmente
los primeros días. Tiene que ser un
, un manejo nutricional y un manejo
es un manejo multidisciplinario, a
lo mejor no va a estar el cirujano inmediatamente
operando, pero hay que tenerlo avisado, sobre todo
. El manejo de
creatitis desatada consta de
suero, puede ser glucosa, analgesia, régimen cero
más comida, este
régimen va a depender de la evolución. ¿Puedo
dejarlo solo con agua y sin comer? Si el páncreas
está inflamado, el paciente vomita, está
deshidratándose lo primero que voy a hacer va a ser
hidratarlo y ponerlo a régimen, y podré dejarlo en
régimen cero todo lo que yo quiera pero tengo que
suplirlo porque a la semana ya empieza a perder
proteínas, así que debo alimentarlo cuando ya esté
. Las teorías antiguas decían
que uno siempre tenía que tener nutrición
parenteral, y nada por vía enteral, eso se decía en el
, actualmente en el 2011 se dice que debe
alimentarse lo más rápido posible, apenas se pase la
dad yo tengo que volver a la vía enteral
porque la vía parenteral puede presentar
En una pancreatitis
leve puedo partir con régimen hídrico, pero en una
pancreatitis grave se privilegia la vía enteral con lo
darle porque disminuyes la atrofia
vellositaria y disminuyes la agrupación bacteriana;
cuando yo tengo el intestino mucho tiempo sin
funcionar hay atrofia vellositaria, entonces si ya estoy
mejor puedo empezar la alimentación lo más rápido
En el manejo sintomático me sirve que lo
descomprima porque así ya no vomito más y no me
siento tan mal, sobre todo si tengo retención
gástrica, si tengo íleo, si tengo
usan antiespasmódicos, analgésicos, aines
hay que tener ojo con la función renal, opiáceos que
disminuyen el riesgo de daño y no producen tanta
hemorragia digestiva y se pueden usar en bolo o
difusión continua dependiendo del
del dolor. La morfina está contraindicada porque
contrae más el esfínter de Oddi, eso era un dogma
hace algún tiempo, ahora uno sabe que puede usar
algunos derivados opiáceos, antes se prohibían
todos los opiáceos, ahora sabemos que podemos
usar algunos otros como la petidina o metadona
que no producen espasmo en el esfínter de O
pero si ya nada funciona y hay mucho dolor, se
podrían dar algunos toques de morfina
idealmente ocupar otros opiáceos. Con técnicas
invasivas a veces hay que llegar cuando el dolor es
mucho, analgesia epidural, bloqueo d
celiaco.
Lía Catalán
En el manejo sintomático me sirve que lo
descomprima porque así ya no vomito más y no me
siento tan mal, sobre todo si tengo retención
, si tengo vómitos, también se
usan antiespasmódicos, analgésicos, aines donde
hay que tener ojo con la función renal, opiáceos que
disminuyen el riesgo de daño y no producen tanta
y se pueden usar en bolo o
difusión continua dependiendo dela categorización
del dolor. La morfina está contraindicada porque
ontrae más el esfínter de Oddi, eso era un dogma
hace algún tiempo, ahora uno sabe que puede usar
algunos derivados opiáceos, antes se prohibían
, ahora sabemos que podemos
usar algunos otros como la petidina o metadona
pasmo en el esfínter de Oddi,
pero si ya nada funciona y hay mucho dolor, se
podrían dar algunos toques de morfina, pero
idealmente ocupar otros opiáceos. Con técnicas
invasivas a veces hay que llegar cuando el dolor es
mucho, analgesia epidural, bloqueo del plexo
10 Pancreatitis Aguda
La asistencia nutricional como dijimos en una
pancreatitis leve la retroalimentación oral en un
plazo máximo de una semana, y por mientras lo voy
a tener con ayuno y lo voy a mantener con suero
fisiológico. Tengo que estar consiente eso s
tengo que controlar hematocrito, tengo que
controlar glicemia. En una pancreatitis grave la
realimentación oral un plazo mayor a una semana
pero tiene que ser como dijimos, con nutrición
enteral precoz, por sonda nasoyeyunal,
yeyunostomia, esto disminuye la atrofiavellositaria y
disminuye la translocación bacteriana.
Contraindicación para la nutrición enteral es el íleo
persistente y en ese caso tendríamos que usar
nutrición parenteral con todos los riesgos que ello
implica. Las recomendaciones en general cada vez
tienden más a que no es la hiperalimentación que
enseñaban en el año 2000, 40 –
actualmente se va yendo a una que no tiene
requerimiento pero igual tiene un poquito más, entre
25 y 36 kcal/kg/día, también hay que apo
proteínas de alto valor biológico, carbohidratos,
pocos lípidos pero hay que aportar. Hay que dar de
acuerdo a lo que se va viendo. Tengo que ir
controlando la dieta, lo que significa que si tengo un
paciente grave tengo que hacerle monitoreo de
albumina, de crea, electrolitos, albumina para ver si
estoy bien porque a lo mejor me falta ya que el
paciente está quemando mucha proteína y está
con una albumina de 1.
Como recomendaciones en pancreatitis
agudas leves la nutrición parenteral no es necesaria
y puede aumentar la mortalidad. Y si uno compara
en pancreatitis la nutrición enteral con la parenteral
la nutrición enteral tiene menos riesgos de infección,
menos intervenciones quirúrgicas, menos estancia en
el hospital, se recupera más rápido, no hay ca
en la mortalidad. La nutrición enteral debe ser de
elección en pancreatitis agudas tanto leves como
graves.
ROL DE LA INFECCION
40 Al 70% de las pancreatitis agudas
necrosantes van a ir a infectar, pero yo sé que no va
a ser inmediatamente, generalmente a la segunda
La asistencia nutricional como dijimos en una
pancreatitis leve la retroalimentación oral en un
, y por mientras lo voy
a tener con ayuno y lo voy a mantener con suero
fisiológico. Tengo que estar consiente eso sí de que
tengo que controlar hematocrito, tengo que
controlar glicemia. En una pancreatitis grave la
realimentación oral un plazo mayor a una semana
pero tiene que ser como dijimos, con nutrición
enteral precoz, por sonda nasoyeyunal,
isminuye la atrofiavellositaria y
disminuye la translocación bacteriana.
Contraindicación para la nutrición enteral es el íleo
persistente y en ese caso tendríamos que usar
con todos los riesgos que ello
general cada vez
tienden más a que no es la hiperalimentación que
45 kcal/kg/día,
actualmente se va yendo a una que no tiene tanto
requerimiento pero igual tiene un poquito más, entre
25 y 36 kcal/kg/día, también hay que aportar
proteínas de alto valor biológico, carbohidratos,
pocos lípidos pero hay que aportar. Hay que dar de
acuerdo a lo que se va viendo. Tengo que ir
controlando la dieta, lo que significa que si tengo un
paciente grave tengo que hacerle monitoreo de
ina, de crea, electrolitos, albumina para ver si
estoy bien porque a lo mejor me falta ya que el
paciente está quemando mucha proteína y está
Como recomendaciones en pancreatitis
agudas leves la nutrición parenteral no es necesaria
puede aumentar la mortalidad. Y si uno compara
en pancreatitis la nutrición enteral con la parenteral
la nutrición enteral tiene menos riesgos de infección,
menos intervenciones quirúrgicas, menos estancia en
el hospital, se recupera más rápido, no hay cambios
en la mortalidad. La nutrición enteral debe ser de
elección en pancreatitis agudas tanto leves como
70% de las pancreatitis agudas
, pero yo sé que no va
nte a la segunda
semana estará la infección, entonces
antibióticos si tengo pancreatitis leve, si tengo un SRIS
(síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
evidencia de necrosis y tengo falla orgánica única
(un solo órgano) yo sé que voy a
tener leucocitosis, voy a tener PCR aumentada
uno va a pensar que está infectado, pero aguanten,
no den antibióticos de inmediato, por ultimo hagan
imágenes, porque todo esto es lo mismo que si
estuviera infectado porque está inflam
mientras más tratamientos antibióticos le dé puede
crear resistencia y crear más problemas
antibióticos si es que estoy en urgencias por ejemplo
y llega un paciente con ictericia, fiebre, leucocitosis,
una PCR de 200, está con compromiso de
hemodinamia y tiene un tremendo cálculo en el
colédoco, eso es una colangitis
ir a cubrirlo con antibióticos e ir a destapar esa vía
biliar. También doy antibióticos si tengo una necrosis
infectada o un cultivo positivo documentado
La infección en las necrosis puede aumentar
la mortalidad hasta en un 40%, generalmente
siempre se dan después del 7 día y en general el
peak a los 14 días.
COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS
Se pueden dividir en local y sistémica, la
local puede ser todo lo que a ustedes se les ocurra,
recuerden que el páncreas se auto digiere, es como
si estuviese comiéndose un bistec pero por todos
lados. (Lee el cuadro)
Lía Catalán
semana estará la infección, entonces no le doy
antibióticos si tengo pancreatitis leve, si tengo un SRIS
(síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) sin
y tengo falla orgánica única
yo sé que voy a tener fiebre, puede
tener leucocitosis, voy a tener PCR aumentada, y
uno va a pensar que está infectado, pero aguanten,
no den antibióticos de inmediato, por ultimo hagan
imágenes, porque todo esto es lo mismo que si
estuviera infectado porque está inflamado, y
mientras más tratamientos antibióticos le dé puede
crear resistencia y crear más problemas. Si doy
antibióticos si es que estoy en urgencias por ejemplo
y llega un paciente con ictericia, fiebre, leucocitosis,
una PCR de 200, está con compromiso de
y tiene un tremendo cálculo en el
colédoco, eso es una colangitis y esto yo tengo que
ir a cubrirlo con antibióticos e ir a destapar esa vía
. También doy antibióticos si tengo una necrosis
un cultivo positivo documentado.
infección en las necrosis puede aumentar
la mortalidad hasta en un 40%, generalmente
siempre se dan después del 7 día y en general el
COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS
Se pueden dividir en local y sistémica, la
o que a ustedes se les ocurra,
recuerden que el páncreas se auto digiere, es como
si estuviese comiéndose un bistec pero por todos
11 Pancreatitis Aguda Lía Catalán
Los pseudoquistes por definición no son
fragmentados pero lo pueden hacer, y esto fue que
a través del estómago se metieron y sacaron todo el
contenido, que es achocolatado, un poco
hemorrágico.
Las necrosis tienen tratamientos médicos,
doy antibióticos,
controlan al paciente
pero no se opera de
inmediato, se trata de
evitar el máximo la
cirugía y para no
operarla si yo tengo
dudas de si está
infectada, el
tratamiento puede ser endoscópico, percutáneo o
quirúrgico. Sospecho de la infección cuando hay
fiebre persistente, signos de actividad inflamatoria
(leucocitosis, PCR elevada), signos de crecimiento
de la necrosis, alteraciones del tránsito intestinal
(nauseas, vómitos) por compresión. El tratamiento
puede ser endoscópico o puede ser una
necrosectomía quirúrgica, pero el problema de este
último es que es una cirugía abierta en lo cual yo voy
a ir a disecar todo lo que se ve a sin vida, todo lo
que se vea necrótico, aumenta la mortalidad,
aumenta la morbimortalidad, idealmente ojalá una
sola vez, ojalá lo menos posible, lo menos extraño,
como el drenaje percutáneo (primera imagen), esto
no es lo ideal (segunda imagen). En la nefrosectomia
se deja el abdomen abierto porque si tengo mucho
líquido y mucha presión se puede hacer un síndrome
compartimental, aumenta la presión intrabdominal y
eso puede ser súper grave.
La punción bajo eco o tac es el método de
elección, hay que elegir un buen momento, sobre
todo si empeoran los síntomas o aparece fiebre. Si es
negativa se puede repetir ya que no es muy
invasiva. Se deben dar buenos antibióticos como
imipenem o meropenem mientras se esperan los
cultivos, si aparece Gram + debe darse
vancomicina. Necrosectomía y drenaje lo más tarde
posible, no antes de la tercera semana, idealmente
técnicas mínimamente invasivas.
Estos son los fármacos de elección.
Esto es súper importante, si yo tengo una pancreatitis
de origen biliar, que suelen ser las más frecuentes
tengo que drenar la vía biliar a través el ERCP. Un
paciente que llega con fiebre, amarillo ictérico,
shokeado es un paciente séptico y además tiene
una lipasa elevada, este paciente va a tener un
algoritmo distinto, tengo que definir SI o NO, si es SI
tengo que ir a ver la vía biliar si está obstruida o no
para destaparla por ERCP, si no tengo la colangitis
puedo ir a ver las pruebas hepáticas, una
colangioresonancia, como esta mi vía biliar, si
esta normal puedo repetir, si está alterada ERCP
de nuevo. Si tengo una pancreatitis con una
colédoco litiasis, una colangitis la ERCP es de
urgencia y debe ser antes de 48 horas. Si después
que yo vi en el eco que tengo coledocolitiasis o
colelitiasis lo voy a ir a operar, si tengo una
pancreatitis leve puedo operar inmediatamente,
si es una pancreatitis grave, no, solo cuando se
resuelva las complicaciones.
12 Pancreatitis Aguda
Aquí vemos una papilotomía y cómo sale un
enorme cálculo.
Para el diagnóstico diferencial les vuelvo a
recalcar que en la pancreatitis aguda tienen que
pensar en la historia, antecedentes y en la clínica.
Aquí vemos una papilotomía y cómo sale un
Para el diagnóstico diferencial les vuelvo a
recalcar que en la pancreatitis aguda tienen que
pensar en la historia, antecedentes y en la clínica.
Lía Catalán