PANCREATITIS

AGUDA

Elisabet. Quilez. FdzR2 MFyC

Hospital de Galdakao

RECUERDO ANATOMOPATOLOGICO

Órgano retroperitoneal cruza transversalmente el abdomen por delante de 1º-2º vértebra lumbar.

Conducto de Wirsung y Santorini Peso 75-100g. Longitud 15-20 cm largo. 4 Regiones: Cabeza, Cuello,

Cuerpo y Cola. Irrigación por tronco celiaco y

mesentérica superior. Glándula mixta

Páncreas exócrino 85% Páncreas endógeno 2%

Secreción 500-800ml jugo pancreático/día.

Acinos: AMILASA, LIPASA y PROTEASASConductos: agua y electrolitos

Islotes de Langerhans

Células principales: 1)ALFA (20%): Glucagon2)BETA (75%): Insulina3)DELTA: Somatostatina4)D: PP y VIP

PANCREATITIS AGUDA:

Proceso agudo inflamatorio del tejido pancreático secundario a la activación prematura de las enzimas pancreáticas digestivas. Produciendo respuesta inflamatoria sistémica variable.

En la mayoría de los casos es una enfermedad autolimitada; pero en los casos graves puede presentarse shock, fallo multiorgánico o complicaciones locales.

DEFINICIÓN

35-40 casos por cada 100.000 habitantes Supone el 2% de los ingresos urgentes No influencia estacional Varones entre 40-60 años; incidencia PA

biliar similar en ambos sexos Mortalidad global <5%; 20% de PA

evolucionan a formas graves (mortalidad del 30%)

INCIDENCIA

Pancreatitis Aguda: Pancreatitis Aguda Leve (80%) Pancreatitis Aguda Grave (20%)

Complicaciones locales: necrosis pancreática, pseudoquiste, absceso pancreático

Fallo orgánico

Definiciones del Consenso de Atlanta,

2002

CLASIFICACIÓN

Colecciones liquidas agudas: no pared, desaparecen espontáneamente.

Necrosis pancreática: tejido no viable, se diagnostica por TAC

Pseudoquiste agudo: colección liquida, delimitada por pared, contiene secreciones pancreáticas

Absceso pancreático: colección de pus, delimitada por pared,

DEFINICIONES

Litiasis biliar (50%) Alcoholismo crónico (25-30%) Múltiples causas (10%):

Metabólicas: Hipertrigliceridemia; Hipercalcemia Obstrucción:

Tumores del conducto pancreático, ampulares Páncreas divisum Disfunción del esfínter de Oddi Cuerpos extraños; Parásitos Coledococele Divertículo duodenal periampular

80%

ETIOLOGIA

Tóxicos: Alcohol etilíco, metanol, organofosforados, veneno escorpión

Yatrogenia: CPRE, cirugía abdominal Vascular: isquemia, émbolo, vasculitis Infecciones: parásitos (Áscaris); virus

(parotiditis); bacterias (Legionella, Mycoplasma) Traumatismos abdominales Patología congénita: fibrosis quística, hereditaria Fármacos: azatioprina, pentamidina, ranitidina,

metronidazol, tiazidas, furosemida, valproato, estrógenos, salicilatos, tetraciclinas…

ETIOLOGIA

ALCOHOLCOLELITASIS

OTROS

DAÑO PANCREÁTICO

Activación de Células inflamat.

Enzimas activadasRadicales libres de O2

Lesión endotelial

TNF, IL-1,IL-6, IL-10PAF, PG, otras citocinas

Lesión tisular

DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

FISIOPATOLOGÍA

SRIS

Tripsina

↓Fosfolipasa

A2Elastasa

CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal súbito, e intenso en epigastrio, que irradia hacia

espalda “en cinturón”, persistente, posterior a la ingesta de comidas abundantes, que mejora con la flexión ventral del tronco, no mejora con el vómito.

Náusea y vómitos 90%. Poliartritis, paniculitis o

tromboflebitis.

Asintomática en hemodiálisis,

transplante renal, cirugía reciente

EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES GENERALES PULMONAR ABDOMEN

Taquicardia.Taquipnea. Hipotensión. FebrículaOliguriaNivel de conciencia

Nauseas/vómitos Derrame pleural predominio izquierdo.

Distensión abdominalHipomotilidadDolor a la palpación de epigastrio. Signo de Cullen y de Grey Turner (1%). Nódulos eritematosos

Datos clínicos Pruebas de laboratorio

Amilasa → Amilasuria Lipasa Otras enzimas: Elastasa y Tripsina; tripsinógeno-

2 en orina Otras anomalías: hipocalcemia;

hemoconcentración; leucocitosis; hiperbilirrubinemia, función hepática…

DIAGNÓSTICO

Lipasa > Especificidad.

Amilasa > Sensibilidad.

Pruebas de imagen:

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO Eco abdominal: litiasis biliar TAC con contraste iv: gold standard para

diagnostico de necrosis pancreática Indicado en : Mala evolución clínica (72h)

Sospecha de complicaciones locales

Criterios de mal pronóstico (>3 Ranson)

Dudas en Diagnóstico diferencial

Criterios de Balthazar

Recomendable en las primeras 24h(en PA alcohólica con episodios

previos no es imprescindible)

En URGENCIAS: En 1º episodio de Pancreatitis En Ictericia

Dolor hemiabdomen superior: IAM Pericarditis Obstrucción intestino delgado Úlcera péptica Cólico biliar, colangitis

Hiperamilasemia: Colecistitis aguda Perforación de víscera hueca Macroamilasemia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Factores clínicos: Edad avanzada (>70a) Obesidad (IMC >30) Enfermedades asociadas Etiología postOP; postCPRE Ascitis; Signos de Cullen o Gray-Turner Alteraciones en Rx Tórax Datos de insuficiencia de órganos PCR > 150mg/L

Parámetros: Ramson: >3 pancreatitis grave Glasgow APACHE II: en el enfermo crítico (>8 PA grave) SOFA: fracaso de cada órgano

Otros: Elastasa PMN Liquido peritoneal hemorrágico

PRONÓSTICO

Criterios de Ramson: menor a 3 puntos : 0 – 1 % de mortalidad. 3 – 5 puntos : 10 – 20 % de mortalidad. mayor a 6 puntos : igual o mayor a 50 % de mortalidad.

Al ingreso A las 48 horas

Edad mayor a 55 años Calcio menor a 8 mg/dl

Leucocitos mayor a 16.000 PO2 menor a 60 mmHg

Glicemia mayor a 200 Aumento del BUN mayor a 5mg/dl

LDH mayor a 350 Exceso de base mayor a 4

GOT mayor a 250 Disminución del HTO 10%

Secuetro de líquidos de más de 6 litros

PRONÓSTICO

Criterios de Glasgow:

PRONÓSTICO

0-2 criterios: predice PA leve

>3 criterios: predice PA grave

Escala APACHE II:

PRONÓSTICO

COMPLICACIONES LOCALES Flemón pancreático Absceso pancreático (E.coli) Pseudoquiste pancreático Ascitis pancreática Hemorragia; Trombosis Infarto intestinal Ictericia obstructiva Fístula Obstrucción mecánica Necrosis pancreática

Medidas generales Profilaxis antibiótica en PA grave o sospecha

de complicaciones locales (antes recoger hemocultivos): Imipenem

CPRE en pancreatitis litiásicas Tratamiento de las complicaciones locales

TRATAMIENTO

Objetivo: disminuir secreciones pancreáticas y aliviar el dolor

ACTUACIÓN EN URGENCIAS Correcta Anamnesis y exploración física Monitorizar constantes EKG Bioquímica sérica; gasometria arterial; coagulación;

HFR; Amilasa sérica; iones; enzimas hepáticas; Bi total; LDH

Rx tórax y abdomen Eco abdominal en URG (1º episodio; Ictericia) TAC en URG: PA grave o sospecha complicaciones Tratamiento: dieta absoluta + buena reposición

hidroelectrolitica + muy importante analgesia Criterios pronósticos y valoración PA grave UCI

Gastroenterología y Hepatología; Tomo II. Miguel A. Montoro

Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas; 2º Edición.

UptoDate Medicina Interna. 15º edición. Volumen I. Farreras Manual de protocolos y Actuación en urgencias. 3º

edición 2010. CHT. Manual de Urgencias y Emergencias. 4º edición. L.

J. Murillo. SEMES EUSKADI

BIBLIOGRAFIA

Grado de Pancreatitis Aguda

Puntos

0 Páncreas normal

1 Aumento difuso del tamaño

2 Anomalías intrínsecas del páncreas asociadas a

cambios inflamatorios del tejido peripancreático

3 Colección líquida mal definida

4 2 ó + colecciones

Gas en páncreas o adyacente

Grado de Necrosis Pancreática

Puntos

0 Sin necrosis

2 Necrosis 1/3

4 Necrosis 1/2

6 Necrosis >1/2

Alta probabilidad de complicaciones cuando >7

MEDIDAS GENERALES Control de temperatura; PA; Glucemia; FC; FR Dieta absoluta ( si PA grave soporte nutricional)

hasta que ↓ amilasa. Sueroterapia i.v y reposición hidroelectrolitica

(35ml/kg/dia). Analgesia: 1º Nolotil /6h → Dolantina (opioides) Profilaxis TVP SNG (Si ileo o vómitos severos) Antieméticos Corrección de alteraciones metabólicas