ElektrolyteElektrolyte imim UrinUrinWarumWarum solltensollten wirwir HarnelektrolyteHarnelektrolyte beachtenbeachten ??
D. KissAbt. für Nephrologie
KantonsspitalCH-4410 Liestal
Wann Harnelektrolyte messen ?Wann Harnelektrolyte messen ?
1. Abklärung von Elektrolytstörungen2. Beurteilung des Salzkonsums3. Abklärung von rezidivierender Nephrolithiasis4. Beurteilung des Volumenzustandes
Rose et al Meaning of Urine Electrolytes - UpToDate 2007Glück Electrolyte quintet Lancet 1998;352:474-479
AbklAbkläärung von Strung von Stöörungen des Wasserrungen des Wasser-- und und ElektrolythaushaltesElektrolythaushaltes
1. Warum hat der Patient diese Störung ?2. Was ist die Ursache dieser Störung ?3. Ist der Patient symptomatisch ?4. Was ist die rationale Abklärung dieser Störung ?5. Welche Therapie ist sinnvoll ?
Urin
Wasser Feste Bestandteile Gelöste Bestandteile
ZusammensetzungZusammensetzung des des UrinsUrins
• Mineralstoffe (Elektrolyte)• Säure-Basen (pH)• Niedermol. org. Bestandteile• AS und org. Säuren• Proteine• Porphyrine• Hormone• Medikamente• Giftstoffe• Enzyme
• Erythrozyten• Leukozyten• Renale Zellen• Extrarenale Zellen• Bakterien• Trichomonaden• Parasiten• Pilze• Kristalle• Salze
Na Cl K Ca P
Ort 97%EZR
97%EZR
10%EZR
90%Knochen
80%Knochen
Zufuhr°in mmol/d
90-180* 100-240* 50-150 25(ca.1g)
20-50(0.5-1.5g)
Ausscheidungvia Nieren
(50-)90%** (50-)90%** 90% 20-30% 90%
Kritische Konz. im Urin in mmol/l
< 20 < 25 < 15 < 1.0 < 10
FraktionelleExkretion in %
1-3% 1-3% 3-30% 1-5% 5-20%
° Zufuhr nicht = resorbierte Menge* Entspricht Na+Cl ca. 8-12g Kochsalz** Verlust über Schweiss sehr variabel
„Einnahme“ und renale Ausscheidung
B.D. Rose Clinical Physiology of Acid-Baseand Electrolyte Disorders, Mc Graw-Hill
FE-Na = (U-Na x P-Krea / P-Na x U-Krea) x 100 = %
Extrarenale Probleme: Verlust über starkes SchwitzenVerlust von Magensaft bei Erbrechen oder via MagensondeGallensaft bei chirurgischer Ableitung oder KurzdarmsyndromDünndarmflüssigkeit infolge Stomaanlage oder IleumblaseDickdarmflüssigkeit infolge DurchfallAszites nach Entlastungspunktion
Renale Probleme: Vielfalt verschiedener Regulationsstörungen, welche zu einer nicht adäquatenAusscheidung von Wasser und Elektrolyten führen.Medikamente (z.B. Diuretika)Hormone (z.B. Hyperaldosteronismus)Gestörte Nierenfunktion (z.B. Niereninsuffizienz)
Extrarenale und Renale Verluste
ExtrarenaleExtrarenale VerlusteVerluste von von ElektrolytenElektrolyten
Natriummmol/l
Kaliummmol/l
Chroridmmol/l
Bikarbonatmmol/l
Schweiss 65-100 8 50-80 16
Magensaft 20-100 5-10 120-160 0
Galle 150 5-10 40-80 20-40
Dünndarmsekret 140 5 105 40
Dickdarmsekret 140 5 85 60
Aszites / Transsudat 140 5 100 40
B.D. Rose Clinical Physiology of Acid-Baseand Electrolyte Disorders, Mc Graw-Hill
Fall Nr. 1Fall Nr. 1
Hilfe, ich bin so schwach
–
Ich habe sicher Eisenmangel ?
Fall Nr. 1Fall Nr. 1
• 22-j Sekretärin sucht HA wegen ausgeprägter Muskelschwäche und zunehmender, allgemeiner Müdigkeit.
• Unauffällige klinische Untersuchung • BP 100/70 mmHg, P 94/min, BMI 18 kg/m2
• Blutchemie: Blutbild normal Na 141 mmol/lK 2.0 “Cl 85 “Bic 45 “
Fall Nr. 1: DiagnoseFall Nr. 1: Diagnose
• Schwäche infolge Hypokaliämie(K = 2.0 mmol/l Norm: 3.7-5.3)
• Metabolische Alkalose(Bikarbonat = 45 mmol/l Norm: 21-25)
Warum hat Patientin Hypokaliämie und Alkalose ?
Diagnose und DD: Diagnose und DD: UrinelektrolyteUrinelektrolyte
•• UUKK: 70 mmol/l: 70 mmol/l•• HypokaliHypokaliäämiemie wegen wegen renalemrenalem KK++-- VerlustVerlust
UUClCl < 25mmol/l< 25mmol/l
•• DiuretikaDiuretika--AbususAbusus ErbrechenErbrechen
Kommentar Kommentar
• hohe Urin K+ Konzentration deutet auf einen renalen Verlust -infolge Diuretika-Missbrauch
• niedrige Urin Cl- Konzentration und die metabolische Alkalosisweist auf rezidivierendes Erbrechen hin
• Die ausführliche Anamnese bestätigt die vermutete Anorexie mit Erbrechen.
Fall Fall NrNr 22
Herr S.H. 66j – kommt in die Sprechstunde -
weil
„Ich noch viele Jahre segeln möchte !!!“
Fall Fall NrNr 22
• Schwere arterielle Hypertonie seit > 20 Jahren• Trotz 4-er Kombination HT-Werte• Vater des Patienten ist 67j. an Hypertoniefolgen verstorben !
• 66-j. Patient in gutem AZ, 81 kg bei 177cm, BMI 26BD 195/100mmHg, P 68/min
• Routinelabor: unauffällig
Warum wirken die 4 Antihypertensiva nicht ?
Herr S.H. geb. 1940 Herr S.H. geb. 1940 UrinelektrolyteUrinelektrolyte
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
1 Wo 2 Wo 3 Wo 4 Wo
Syst.Diast.Gew.
Woche 1Na im 24h-Urin 238Salz in g/d (Urin) 14Gewicht in kg 81
Woche 4
102676
KommentarKommentar
• Wahrscheinlich familiäre, salz-sensitive Hypertonie.
• Pat. hatte 4-er Kombination ohne Diät und Diuretikum.
• Nach Salzrestriktion und Schleifendiuretikumnormoton ohne weitere Medikamente.
Fall Fall NrNr: 3: 3
Hilfe ich verdurste
-
„Ich habe sicher Zucker !“
Fall Fall NrNr: 3: 3
• 42-j Frau mit unstillbarem Durst und anamnestisch rezidivierendeNierensteine – 5 Episoden (Ca-Ox-P)
• Nykturie 3-4x• Zunehmende Gelenkprobleme
• 42-j Frau in gutem AZ, 65 kg / 174cm, BMI 22, BD 160/90mmHg, P 96/min, Status mit Normalbefund
• BZ 5.1 mmol/l, Ca 2.90mmol/l (2.1-2.6), P 0.25mmol/l (0.8-1.5)
Na Ca P
mmol/l 47.8 1.0 3.3
11.6
0.35(0.5-1.5)
49.6(5-15%)
mmol/d 170 3.6
g/d 10 (Salz)(< 10)
0.15(> 0.2)
FE in % 1.23(1-3%)
1.59(1-5%)
24h-Urin = 3550ml mit 6.5mmol Kreatinin
Fall Fall NrNr: 3 : 3 UrinelektrolyteUrinelektrolyte
i-PTH 368 pg/ml(10-60)
KommentarKommentar
• Abklärung ergibt schweren primären Hyperparathyreoidismus
• Grosses Adenom eines Epithelkörperchens (d=1cm)
• Nach operativer Entfernung des Adenoms tritt rasch eine Hypocalcämie auf („hungry bone syndrome“)
• Nach 2 Wochen unter Vit. D-Substitution beschwerdefrei
Fall Fall NrNr: 4: 4
„Der Hans hat doch zuviel getrunken !“
-
Ambulanz bringt verwirrten 68-j Mann
um 23.45h auf die Notfallstation !
Fall Fall NrNr 4 Befunde 4 Befunde
• BD 140/90mmHg P 96/min, BMI 32 kg/m2, afebril• Somnolenter Zustand und hat „typischen“ Foetor.
• Chemie: Na 115 mmo/l K 3.6 “Krea 100 mcmo/lHst. 3.5 mmol/l Osm 254 mosm/l
Warum hat Patient Hyponatriämie ?
B.D. Rose Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, Mc Graw-Hill
U-Osmolal. ?
U-Na Konz. ?
A: < 100 mosmol/l PolydipsieB : > 100 mosmol/l Reduzierte Wasser-exkr.
A: < 25 mmol/l = Volumen depletionB : > 40 mmol/l = SIADH, NI, Diuretika
Urin: Na 12 mmol/lOsm 80 mosmol/l
Fall Fall NrNr 4 4 UrinelektrolyteUrinelektrolyte
Regulation Regulation derder ss--OsmolalitOsmolalitäätt
Grenzen der KompensationGrenzen der Kompensation
ADHADH
270 270 -- 290 290 mosmmosm/l/l > 290> 290< 270< 270
HyponatriHyponatriäämiamia
WasserintoxikationWasserintoxikation
DurstDurst
DehydratationDehydratation
• Inadäquates Sensing• Bei alten Menschen +• Reduzierte Konzentrations-
Kapazität der Nieren
• Grenzen der maximalen Dilution 5-15lit.
• Kein physiologisches Sensing• Salzhunger ?
KommentarKommentar
• 68-j Mann besuchte eine lokale Messe, bzw. das Bierzelt für mehrere Stunden
• Wegen Übergewicht und erhöhtem Cholesterin riet Hausarztzur Gewichtsreduktion, weshalb er den ganzen Tag nicht ass
• Im Laufe des Abends langsam zunehmende Verwirrung, deshalbEinweisung ins lokale Krankenhaus
Nicht vergessen -
Sonst gibt es eine Wasserintoxikation !!!Vie
lenVie
lenDan
k Dan
k ffüürr
die
die Au
fmerks
amkeit
Aufme
rksamk
eit