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GASES ARTERIALES INTERPRETACION
Dr. JOE LOPEZ DIAZDr. JOE LOPEZ DIAZ
GASES ARTERIALES TOMA DE MUESTRA
GASES ARTERIALES
La interpretación de gases arteriales exige el La interpretación de gases arteriales exige el conocimiento de las bases fisiológicas de la conocimiento de las bases fisiológicas de la respiración y trastornos metabólicos asociados.respiración y trastornos metabólicos asociados.
Requiere sistematizar la recolección de Requiere sistematizar la recolección de información.información.
Debe establecer una correlación clínicaDebe establecer una correlación clínica Puede dar inicio a un plan terapéuticoPuede dar inicio a un plan terapéutico Es sólo un examen auxiliar susceptible de fallas Es sólo un examen auxiliar susceptible de fallas
técnicas. técnicas.
GASES ARTERIALES
PaCO2 HCO3
pH
PaO2
GASES ARTERIALES REGLA I
PaCO2 pHPaCO2 pH
AGUDOAGUDO 10 mmHg 10 mmHg 0.08 0.08
10 mmHg 10 mmHg 0.08 0.08
CRONICOCRONICO
(> 72 horas)(> 72 horas)
10 mmHg 10 mmHg 0.03 0.03
10 mmHg 10 mmHg 0.03 0.03
Existe una relación inversa entre pH y PaCO2. Por tanto; cada valor de PaCO2 tiene un valor de pH calculable o estimado
GASES ARTERIALES REGLA I
Permite determinar cuál es el trastorno primario
pHmpHc
Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria
Acidosis metabólica
GASES ARTERIALES REGLA I
EJEMPLOEJEMPLO La cinta de registro de AGA señala una PaCO2 de 20 La cinta de registro de AGA señala una PaCO2 de 20
mmHg y un pHm de 7.5 mmHg y un pHm de 7.5 El pHc será de 7.56 El pHc será de 7.56 ( 7.4 + ( 0.08 x 2 ) ( 7.4 + ( 0.08 x 2 ) Si el pHm es de 7.5 ; el trastorno de base es una Si el pHm es de 7.5 ; el trastorno de base es una alcalosis respiratoria.alcalosis respiratoria.
pHcpHm
7.4
GASES ARTERIALES REGLA I
La cinta de registro de AGA señala una PaCO2 de 20 La cinta de registro de AGA señala una PaCO2 de 20 mmHg y un pHm de 7.1 mmHg y un pHm de 7.1 El pHc es de 7.56 El pHc es de 7.56 Si el pHm es de 7.1; el trastorno de base es una acidosis Si el pHm es de 7.1; el trastorno de base es una acidosis metabólicametabólica
GASES ARTERIALES REGLA II
PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
AGUDOAGUDO 10 mmHg10 mmHg 1 – 2 mEq1 – 2 mEq
10 mmHg10 mmHg 2 – 3 mEq2 – 3 mEq
CRONICOCRONICO 10 mmHg10 mmHg 3 – 4 mEq3 – 4 mEq
10 mmHg10 mmHg 5 – 6 mEq5 – 6 mEq
Calcula el bicarbonato compensatorio en disturbios respiratorios
DISTURBIODISTURBIO PRIMARIOPRIMARIO COMPENSATORIOCOMPENSATORIO
ACIDOSIS ACIDOSIS METABOLICAMETABOLICA
HCO3HCO3 PaCO2PaCO2
ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA
PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
ACIDOSIS MIXTAACIDOSIS MIXTA PaCO2PaCO2 HCO3HCO3ALCALOSIS MIXTAALCALOSIS MIXTA PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
ALCALOSIS ALCALOSIS METABOLICAMETABOLICA
HCO3HCO3 PaCO2PaCO2
ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA
PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
GASES ARTERIALES REGLA II
EJEMPLOEJEMPLOEn un paciente con PaCO2 de 60 mmHg se espera En un paciente con PaCO2 de 60 mmHg se espera encontrar un HCO3 registrado en la cinta de AGA de encontrar un HCO3 registrado en la cinta de AGA de aproximadamente 26 a 28 mEq ( 24 + 2 a 4 mEq ) para aproximadamente 26 a 28 mEq ( 24 + 2 a 4 mEq ) para poder concluir que el cuadro corresponde a una poder concluir que el cuadro corresponde a una acidosis respiratoria pura. acidosis respiratoria pura. Si halláramos un valor de HCO3 menor de 26 mEq, Si halláramos un valor de HCO3 menor de 26 mEq, debemos asumir que hay una disminución de la reserva debemos asumir que hay una disminución de la reserva de bases por la presencia de acidosis metabólica. de bases por la presencia de acidosis metabólica. Si por contrario Si por contrario existe un valor de HCO3 mayor de 28 mEq; debe haber existe un valor de HCO3 mayor de 28 mEq; debe haber una alcalosis metabólica asociada.una alcalosis metabólica asociada.
GASES ARTERIALES REGLA III
Calcula el PaCO2 compensatorio en acidosis metabólica como trastorno primario
A c i d o s i s m e t a b ó l i c aA c i d o s i s m e t a b ó l i c a
PaCO2 = PaCO2 = [( HCO3¯ x 1.5 ) + 8 ] [( HCO3¯ x 1.5 ) + 8 ] 2 2
A l c a l o s i s M e t a b ó l i c aA l c a l o s i s M e t a b ó l i c a
Casos leves a moderados ( HCO3 < 40 Casos leves a moderados ( HCO3 < 40 mEq)mEq)
PaCO2 = ( HCO3 * 0.9 ) + 15 ) +/- 2PaCO2 = ( HCO3 * 0.9 ) + 15 ) +/- 2
Casos severos ( HCO3 > 40 mEq )Casos severos ( HCO3 > 40 mEq )
PaCO2 = [ ( HCO3 * 0.9 ) + 9 ] +/- 2PaCO2 = [ ( HCO3 * 0.9 ) + 9 ] +/- 2
GASES ARTERIALES REGLA III
Esta regla puede aplicarse obviando la regla II ; si se Esta regla puede aplicarse obviando la regla II ; si se demuestra con la I regla que el trastorno primario es demuestra con la I regla que el trastorno primario es una acidosis metabólica.una acidosis metabólica.
Puede citarse el caso particular de aquel paciente que Puede citarse el caso particular de aquel paciente que tiene un registro de HCO3 de 10 mEq. Se asume de tiene un registro de HCO3 de 10 mEq. Se asume de acuerdo a la fórmula, que su PaCO2 esperado sea de acuerdo a la fórmula, que su PaCO2 esperado sea de aproximadamente 23 +/- 2aproximadamente 23 +/- 2
PaCO2PaCO2 = ( 10 x 1.5 ) + 8 +/- 2 = ( 10 x 1.5 ) + 8 +/- 2Si nuestro paciente tiene una PaCO2 < de 23 , tendrá Si nuestro paciente tiene una PaCO2 < de 23 , tendrá una alcalosis respiratoria concomitante ( está una alcalosis respiratoria concomitante ( está hiperventilando ). Si tiene una PaCO2 > de 23 ; tendrá hiperventilando ). Si tiene una PaCO2 > de 23 ; tendrá una acidosis respiratoria ( está hipoventilando ).una acidosis respiratoria ( está hipoventilando ).
ANION GAP:
La reducciòn del HCO3- como carga negativa debe ser restituìda
A.G. = NaA.G. = Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = 8 a 12 mEq/L ) = 8 a 12 mEq/L
MIDA LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO
Na+ + (K+ + Ca2+ + Mg2+) = HCO3- + Cl - + (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgán)
Na+ - (HCO3- + Cl -) = (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgán) - (K+ + Ca2+ + Mg2+)
A.G.A.G. == Na Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = ) = 8 a 12 mEq/L 8 a 12 mEq/L A.G. = A.G. = ANIONES NO MEDIDOS ANIONES NO MEDIDOS --- --- CATIONES NO MEDIDOSCATIONES NO MEDIDOS
• PROTEINAS (15 mEq/L)PROTEINAS (15 mEq/L) CALCIO (5 mEq/L)CALCIO (5 mEq/L)
• ACID. ORG. (5 mEq/L)ACID. ORG. (5 mEq/L) POTASIO (4,5 mEq/L)POTASIO (4,5 mEq/L)
• FOSFATOS (2 mEq/L)FOSFATOS (2 mEq/L) MAGNESIO (1,5 mEq/L) MAGNESIO (1,5 mEq/L)
• SULFATOS (1 mEq/L)SULFATOS (1 mEq/L)
CORRECCIÓN DEL ANION GAP EN FUNCIÓN A LA ALBÚMINA:CORRECCIÓN DEL ANION GAP EN FUNCIÓN A LA ALBÚMINA:
A.G. CORREGIDO = A.G. CALCULADO + 2,5 x (4 – ALBÚMINA MEDIDA).A.G. CORREGIDO = A.G. CALCULADO + 2,5 x (4 – ALBÚMINA MEDIDA).
LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE PROTEINAS TOTALES PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G.LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE ALBUMINA SERICA PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G.
CALCULO DEL ANION GAP
PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP:
MECANISMO DE ACIDOSISMECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADOANION GAP ELEVADO ANION GAP NORMALANION GAP NORMAL
PRODUCCION ACIDA PRODUCCION ACIDA INCREMENTADAINCREMENTADA
Acidosis lácticaAcidosis láctica
Cetoacidosis: Diabétes, Cetoacidosis: Diabétes, Inanición, Alcohol.Inanición, Alcohol.
Ingestión: Metanol, etilenglicol, Ingestión: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial).aspirina, tolueno (inicial).
DISMINUCION DE DISMINUCION DE ELIMINACION RENAL DE ELIMINACION RENAL DE
ACIDOSACIDOSInsuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica
Algunos casos de IRCAlgunos casos de IRC
ATR tipo 1 (distal)ATR tipo 1 (distal)
ATR tipo 4 ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo)(hipoaldosteronismo)
PERDIDA DE BICARBONATO O PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE DE PRECURSORES DE
BICARBONATOBICARBONATO
Diarrea u otras pérdidas intestinalesDiarrea u otras pérdidas intestinales
ATR tipo 2 (proximal)ATR tipo 2 (proximal)
Post tratamiento de cetoacidosisPost tratamiento de cetoacidosis
Ingestión de ToluenoIngestión de Tolueno
Inhibidores de anhidrasa carbónicaInhibidores de anhidrasa carbónica
Derivación ureteral (Ej. Asa ileal)Derivación ureteral (Ej. Asa ileal)
DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:
HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)
SI HCO3 CORREGIDO (cg) SI HCO3 CORREGIDO (cg) > 26 mEq/L> 26 mEq/L ==>==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA.ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA.
SI HCO3 CORREGIDO (cg) SI HCO3 CORREGIDO (cg) < 22 mEq/L< 22 mEq/L==>==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.
¿EXISTE OTRO DISTURBIO ASOCIADO EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP?:
ANION GAP
ANION GAP
Anion Gap > 12
Na+ - ( Cl- + HCO3- )
123-(99+5)=19
HCO3- Corr = HCO3
- Med + (A.Gap-12)HCO3 Corr = 5 + (19 –12)HCO3 Corr = 12
ANION Gap
HCO3-
Corregido
< 22 mEq/L Ac. Metabólica No Anión Gap
> 26 mEq/L Alc. Metabólica
CASO CLINICO HCO3=5,Na=123,Cl=99
ANION GAP
ANION GAP
Anion Gap > 12
Na+ - (Cl- + HCO3-)
130-(80+10)=40
HCO3- Corr = HCO3
- Med + (A.Gap-12)HCO3 Corr = 10 + (40 –12)HCO3 Corr = 38
ANION Gap
HCO3-
Corregido
< 22 mEq/L Ac. Metabólica No Anión Gap
> 26 mEq/L Alc. Metabólica
CASO CLINICO HCO3=10,Na=130,Cl=80
OXIGENACION – PaO2
Constituye parte de la evaluación de los gases Constituye parte de la evaluación de los gases arteriales.arteriales.
Va implícita a una ventilación adecuadaVa implícita a una ventilación adecuada Proporciona información del intercambio gaseosoProporciona información del intercambio gaseoso Puede señalar el grado o severidad del daño Puede señalar el grado o severidad del daño
pulmonarpulmonar Permite valorar la necesidad del uso de Oxígeno Permite valorar la necesidad del uso de Oxígeno
suplementariosuplementario Puede establecer criterios de indicación de Puede establecer criterios de indicación de
asistencia ventilatoria ó ventilación mecánica.asistencia ventilatoria ó ventilación mecánica.
P.Atmosférica
760 mmHg
PpO2
21%
FiO2
0.21
150 mmHg
PAO2 PaO2 DA-aO2
PAO2PAO2 = FiO2 ( P.Atm – P. vapor H2O ) – PaCO2 / 0.8 = FiO2 ( P.Atm – P. vapor H2O ) – PaCO2 / 0.8 760 mmHg760 mmHg 47 mmHg 47 mmHg
DA – aO2DA – aO2 = PAO2 – PaO2 = PAO2 – PaO2
DA – aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5DA – aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5
PaO2 previstoPaO2 previsto = [ % ]O2 inspirado x 5 = [ % ]O2 inspirado x 5
Indice de ShuntIndice de Shunt = PaO2 / FiO2 = PaO2 / FiO2
DETERMINANTES GASOMETRICAS
L / minL / min % O2% O2 FiO2FiO2
AmbienteAmbiente 21 21 0.210.21Cánula binasalCánula binasal 1 1 24 24 0.240.24
22 28 28 0.280.28 33 32 32 0.320.32 44 36 36 0.360.36 55 40 40 0.400.40 66 44 44 0.440.44
Máscara de VenturiMáscara de Venturi 3 - 15 3 - 15 24 - 50 24 - 50 0.24 – 0.500.24 – 0.50Máscara c/reservorio Máscara c/reservorio 6 6 60 60 0.600.60
77 70 70 0.700.70 88 80 80 0.800.80 99 90 90 0.900.90 1010 95 95 0.950.95
RECURSOS DE OXIGENACION
PaO2 PaO2 < de 60 años< de 60 años
PaO2 PaO2 > de 60 años> de 60 años
HiperoxiaHiperoxia > 100 mmHg> 100 mmHg > 90 mmHg> 90 mmHg
NormalNormal 90 - 10090 - 100 80 – 9080 – 90
Hipoxemia leveHipoxemia leve 70 - 8970 - 89 60 – 7960 – 79
Hipoxemia Hipoxemia moderadamoderada
50 - 5950 - 59 40 – 5940 – 59
Hipoxemia Hipoxemia severasevera
< 50< 50 < 40< 40
En presencia de FiO2 ambiental
INDICE DE SHUNT ( PaO2 / FiO2 )
NORMAL : 450
VN : > 280
Lesión leve : 200 – 250
Moderada : 100 – 200
Severa : < 100
100
90
50
30 60 100
PaO2 mmHg
SATURACION
Hb
%
GASES ARTERIALES
OXIMETRO DE
PULSO
GASES ARTERIALES
La interpretación adecuada de gases arteriales La interpretación adecuada de gases arteriales debe ser capaz de responder las siguientes debe ser capaz de responder las siguientes preguntas :preguntas :
1. Trastorno primario1. Trastorno primario
2. Trastorno secundario2. Trastorno secundario
3. Estado de compensación3. Estado de compensación
4. Existencia de hipoxemia4. Existencia de hipoxemia
5. Valoración de gradiente A-a5. Valoración de gradiente A-a
6. Posibilidad de corrección con O26. Posibilidad de corrección con O2
La interpretación de gases arteriales, exige una correlación clínica
GASES ARTERIALES
GASES ARTERIALES
ACIDOSIS METABOLICA
PRE – RENAL RENAL CETOACIDOSIS DBT INANICION ACIDOSIS LACTICA
INTOX. SALICILATOS
ALCALOSIS METABOLICA
DIURETICOS ANTIACIDOS
CORTICOIDES HCO3 EXOGENO
GASES ARTERIALES
ACIDOSIS RESPIRATORIA
EXTRAPULMONAR
SNC NERVIOS PERIFERICOS MUSCULOS
CAJA TORACICA PLACA MIONEURAL
PULMONAR
PAQUIPLEURITIS FIBROSIS PULMONAR
ALCALOSIS RESPIRATORIA
EXTRAPULMONAR GESTACION
PULMONAR NEUMONIA
P.Atmosférica
760 mmHg
PpO2
21%
FiO2
0.21
150 mmHg
VD
VA
VT = 10 cc / Kg VT = VA + VD VD = 2 – 2.5 cc / Kg VD / VT = 0.3
VE = VT x FR VE = VT x FR VE = VT x FR
VE = VT x FR
VE = PaCO2
VE = PaCO2
GASES ARTERIALES
EJEMPLO
Paciente de 40 años, peso 60 Kg, que ingresa por emergencia con Paciente de 40 años, peso 60 Kg, que ingresa por emergencia con signos de deshidratación moderada, fiebre, tos con expectoración signos de deshidratación moderada, fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor torácico. mucopurulenta y dolor torácico.
EF : PA : 80 / 60 P : 120 Tº : 39ºC R : 28 Sat Hb : 80EF : PA : 80 / 60 P : 120 Tº : 39ºC R : 28 Sat Hb : 80
General : Deshidratado moderado, despierto, orientado.General : Deshidratado moderado, despierto, orientado.
Regional : CVC : RC rítmicos, taquicárdicos Regional : CVC : RC rítmicos, taquicárdicos
RESP : crepitos en base de HTDRESP : crepitos en base de HTD
ABD : Blando, depresible. Normal.ABD : Blando, depresible. Normal.
AGA : pH: 7.1 PaCO2 : 15 HCO3 : 10 PaO2 : 50 AGA : pH: 7.1 PaCO2 : 15 HCO3 : 10 PaO2 : 50
FiO2 : 0.50FiO2 : 0.50
Aplicando la regla I; observaremos que el PHc será 7.56 Aplicando la regla I; observaremos que el PHc será 7.56
7.40 + 2.5 ( 0.08 ) = 7.607.40 + 2.5 ( 0.08 ) = 7.60
Como el pH medido es de 7.1 ; asumiremos que el trastorno Como el pH medido es de 7.1 ; asumiremos que el trastorno primario es una acidosis metabólica probablemente debida a un primario es una acidosis metabólica probablemente debida a un componente prerenal ( deshidratación ) + acidosis láctica ( sepsis)componente prerenal ( deshidratación ) + acidosis láctica ( sepsis)
Aplicando la regla III ( por ser éste un trastorno primario de tipo Aplicando la regla III ( por ser éste un trastorno primario de tipo acidosis metabólica ) encontraremos que existe un valor de PaCO2 acidosis metabólica ) encontraremos que existe un valor de PaCO2 esperado para el valor de HCO3 de 10 ; que sería de 23 mmHg.esperado para el valor de HCO3 de 10 ; que sería de 23 mmHg.
PaCO2 : (HCO3 x 1.5) + 8 +/-2PaCO2 : (HCO3 x 1.5) + 8 +/-2 = = 23 mmHg23 mmHg
Como nuestro paciente tiene una PaCO2 de 15 podemos decir que Como nuestro paciente tiene una PaCO2 de 15 podemos decir que existe una alcalosis respiratoria concomitante; ( el paciente está existe una alcalosis respiratoria concomitante; ( el paciente está sobrecompensando ); probablemente debido a un disbalance V / Q sobrecompensando ); probablemente debido a un disbalance V / Q determinado por una neumonìa de base de HTD. determinado por una neumonìa de base de HTD.
El cuadro clínico se considera descompensado por hallarse el pH El cuadro clínico se considera descompensado por hallarse el pH fuera de los valores de normalidad ( 7.4 ).fuera de los valores de normalidad ( 7.4 ).
En relación a la hipoxemia; podemos decir que ésta es severa debido a que En relación a la hipoxemia; podemos decir que ésta es severa debido a que para una oferta de O2 en alveolo de 287.7 mmHg sólo se logra obtener para una oferta de O2 en alveolo de 287.7 mmHg sólo se logra obtener una PaO2 de 50. Así se explica porqué tenemos un GA-a de O2 elevado una PaO2 de 50. Así se explica porqué tenemos un GA-a de O2 elevado al igual que su índice de shunt.al igual que su índice de shunt.
PAO2PAO2 = 0.5 ( 713 ) – 15 / 0.8 = = 0.5 ( 713 ) – 15 / 0.8 = 337.75337.75GA-aO2GA-aO2 = 337.7 5 – 50= 337.7 5 – 50
= = 287.75287.75PaO2 / FiO2PaO2 / FiO2 = 50 / 0.50= 50 / 0.50
= = 100100este paciente reúne criterios de hipoxemia severa o refractaria , que este paciente reúne criterios de hipoxemia severa o refractaria , que obligaría a descartar con los exámenes de laboratorio pertinentes la obligaría a descartar con los exámenes de laboratorio pertinentes la posibilidad de :posibilidad de :
SDRASDRA TEPATEPA MetahemoglobinemiaMetahemoglobinemiaShunt AnatómicoShunt Anatómico
De acuerdo a su evolución , el paciente puede demandar su transferencia De acuerdo a su evolución , el paciente puede demandar su transferencia a UCI. por por la posibilidad de asistencia con ventilador mecánico.a UCI. por por la posibilidad de asistencia con ventilador mecánico.
PLAN TERAPEUTICO
DIAGNOSTICO GASOMETRICO
MECANISMO FISIOPATOLOGICO
TERAPEUTICA
ACIDOSIS METABOLICAPRERENAL ACIDOSIS LACTICA ( SEPSIS )
REPOSICION DE VOLUMEN CRISTALOIDES EXPANSORES PLASMATICOSINOTROPICOS
ALCALOSIS RESPIRATORIA DISBALANCE V/Q ( NEUMONIA )O2 SUPLEMENTARIO ANTIBIOTICOTERAPIA
DESCOMPENSADA pH : 7.1 ; HCO3 : 10 BICARBONATO EXOGENO
GRADIENTE A – a O2 elevado DISBALANCE V/Q ( V/Q < 1) O2 SUPLEMENTARIO
MUCHAS GRACIAS