(15) gases arteriales
TRANSCRIPT
INTERPRETACIÓN DE GASES ARTERIALES
CARLOS SALCEDO ESPINOZA
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS CRÌTICOS
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIÓN.CALLAO
Equilibrio ácido-base
La concentración de [H] está determinada por la PaCO2 y HCO3
[H]=24 (PCO2 )/ HCO3 (N= 40 nEq/L)
Ph es la expresión logarítmica negativa de [H]
A mayor concentración de [H] menor el Ph
A Menor concentración de [H] mayor Ph
CONCEPTOS BÁSICOSCONCEPTOS BÁSICOS
• DIETA INGRESA 1 mEq de H+/kg/día DIETA INGRESA 1 mEq de H+/kg/día (SO4PO4, ACIDOS ORGANICOS)(SO4PO4, ACIDOS ORGANICOS)
• RIÑON : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ díaRIÑON : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ día
• METABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000 METABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000 mMoles de CO2mMoles de CO2
• Pulmón : elimina 13,000 a 15,000 mMol de Pulmón : elimina 13,000 a 15,000 mMol de CO2/día regulado por el SNCCO2/día regulado por el SNC
Equilibrio ácido-base
Existe un balance de hidrogeniones entre los factores que aumentan (dieta, metabolismo) y los que lo eliminan (riñón, pulmón)
CONCEPTOS BÁSICOSCONCEPTOS BÁSICOS
• pH pH == 6.1 6.1 + + log [ HCO3 log [ HCO3]0.03 X Pa CO20.03 X Pa CO2
ECUACION HENDERSON -HASSELBACHECUACION HENDERSON -HASSELBACH
• [H] [H] == 24 x PaCO2 24 x PaCO2
[HCO3][HCO3]
FORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSONFORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSON
• BUFFER BUFFER = = HCO3 HCO3-
HH22CO3CO3
BICARBONATOBICARBONATO
ACIDO CARBONICOACIDO CARBONICO
CONCEPTOS BÁSICOSCONCEPTOS BÁSICOS
• [H] = 40 nm/lt a pH 7.40[H] = 40 nm/lt a pH 7.40
• Los mecanismos compensatorios no llevan a Los mecanismos compensatorios no llevan a normalizar el pH, el problema primario o normalizar el pH, el problema primario o fundamental es el que predomina en el pHfundamental es el que predomina en el pH
• Si encontramos pCO2 anormal o HCO3 anormal Si encontramos pCO2 anormal o HCO3 anormal y pH dentro de limites normales debemos de y pH dentro de limites normales debemos de pensar que existe un problema mixto.pensar que existe un problema mixto.
Buffer o amortiguadores
Son sustancias que equilibran en primera instancia los disturbios acido-base, actuando como acido o como base
Bicarbonato/acido carbónico Fosfato Ion proteinatoEl más importante es el bicarbonato, tiene más
reservas,altamente disfusible,constante de disociancion es cercano al ph humano (6.1)
Ph= Pk + log HCO3/CO2
Valores normales
• pH : 7.35 – 7.45
• paCO2 : 35 – 45 mm Hg
• paO2 : 70 – 100 mm Hg
• SaO2 : 90 – 98 mm
Hg
• HCO3 :22 – 26 mEq/L
Valores normales
• Exceso de base : - 2 a + 2 mEq/L
• CaO2 : 16 – 26 mL O2/dl
• %MetHb : < 2.0 %
• %COHb : < 3.0 %
Definicion acido-base
PCO2 = 40 +/- 4 mmhg
> 44 acidosis respiratoria
< 36 alcalosis respiratoria
HCO3 =24 +/- meq/l
26 alcalosis metabólica
< 22 acidosis metabólica
PH = 7.40 +/- 0,04
7.44 alcalemia
< 7.36 acidemia
Transtorno A-B primario y secundaria
Transt A-B Cambio primario
Cambio secundario
Acid. respirat PCO2 HCO3
Alcal respirat PCO2 HCO3
Acidosis metab HCO3 PCO3
Alcalosis metab HCO3 PCO3
Tres procesos fisiológicoscuatro ecuaciones
EcuaciÓn fisiologíapCO2 Vent. alveolar
Ecuación Gas alveolar Oxigenación
Contenido de O2 Oxigenación
Henderson-Hasselbach Equilibrio ácido-base
Evaluación del VD
1. DISPARIDAD ENTRE VM – PaCO2
VM (L) VA (L) paCO2 (mmHg)
3 2 80
6 4 40
12 8 30
24 16 20
V CO2 ANORMAL
• TEMPERATURA
• ACTIVIDAD MUSCULAR INTENSA
• ESTRÉS FISIOLÓGICO
• SEPSIS
• NPT
... RESPUESTA METABOLICA PARA UN TRASTORNO RESPIRATORIO:
• ACIDOSIS RESPIRATORIA:
AGUDA:
HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) ± 2
CRONICO:
HCO3c = 24 + 0,4(PCO2m - 40) ± 2
• ALCALOSIS RESPIRATORIA:
AGUDA:
HCO3c = 24 - 0,2(40 - PCO2m) ± 2
CRONICO:
HCO3c = 24 - 0,5(40 - PCO2m) ± 2
CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE AL PCO2 MEDIDO:
Seis pasos para INTERPRETACIÓN
de GASES ARTERIALES
(Aga)
Seis pasos para analisis de AGA
1. Está el paciente alcalémico o acidémico
Determinar el pH
2. Es el disturbio metabólico o respiratorio
Medir el CO2 y el HCO3
3. ¿ Si el disturbio es respiratorio, es agudo o crónico ?
Compara el pH medido con el pH esperado
(ver ecuación 1 a 4 )
4. ¿ Si el disturbio es metabólico hay aumento de anion gap ?
Medir niveles séricos de Cl, Na,HCO3 y aplicar fórmula de anion gap
Ecuación 5.
Seis pasos para analisis de AGA
5. Si es un disturbio es metabólico ¿ el sistema respiratorio está compensando adecuadamente ?
Comparar el CO2 medido con el CO2 esperado
Ver ecuación 6 – 8
6. ¿Otro disturbio metabólico está presente en el paciente con una acidosis metabólica anion gap?
Determinar el nivel de HCO3 corregido y comparar con el HCO3 medido
Seis pasos para analisis de AGA
Ecuación 1 a 4 Disminución pH esperada para Acidosis Respiratoria aguda
pH = 0.08 x CO2 – 40
10
Disminución pH esperada para Acidosis Respiratoria crónica
pH = 0.03 x CO2 – 40
10
Cambio esperado del pH para Alcalosis Respiratoria aguda
pH = 0.08 x 40 - CO2
10
Cambio esperado pH para Alcalosis Respiratoria crónica
pH = 0.03 x 40 – CO2
10
Seis pasos para analisis de AGA
Ecuación 5 : anion gapAnion gap = (Na + Cl) – HCO3 N= 8–12
Ecuación 6: Respuesta respiratoria pCO2 = [ (HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2
Ecuación 7: Bicarbonato corregido HCO3 corregido = HCO3 medido + Anion Gap - 12
Seis pasos para analisis de AGA
LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA PARA UN TRASTORNO METABOLICO:
ACIDOSIS METABÓLICA:
pCO2 = 12 - 14 mmHg.
ALCALOSIS METABÓLICA:
pCO2 = 55 mmHg.
PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP:
MECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADO ANION GAP NORMAL
PRODUCCION ACIDA INCREMENTADA
Acidosis láctica
Cetoacidosis: Diabética, por inanición, relacionada al alcohol.
Ingestión: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial).
ELIMINACION RENAL DE ACIDOS DISMINUIDA
Insuficiencia renal crónica
Algunos casos de IRC
ATR tipo 1 (distal)
ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo)
PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE
BICARBONATO
Diarrea u otras pérdidas intestinales
ATR tipo 2 (proximal)
Post tratamiento de cetoacidosis
Ingestión de Tolueno
Inhibidores de anhidrasa carbónica
Derivación ureteral (Ej. Asa ileal)
excepciones1) Pacientes hipoalbuminémicos pueden estar en acidosis metabólica anion gap elevado a pesar de tener un anion gap medido normal.
2) También, en pacientes en quienes el pH es cercano a 7.5, el anion gap
puede estar elevado secundariamente
a alcalosis metabólica y puede norepresentar una acidosis
metabólica subclínica.
• Si el pH está en límites normales (7.38 - 7.42) pero algún otro valor es anormal, es de ayuda provisoria observar el exceso de base; sí varía +/-2, evaluar problema metabólico. Si está dentro de +/-2 evaluar problema respiratorio.
• Recordar también que el exceso de base pierde valor si la CO2 está muy elevada.
excepciones
ETIOLOGIA DE LOS DESÓRDENES ÁCIDO
BÁSICOS RESPIRATORIOS Y METABÓLICOS DESORDEN : Acidosis Respiratoria
ETIOLOGÍA : DEPRESIÓN del SNC sedantes, enfermedad SNC,obesidad - hipoventilación, NEUMOPATÍA EPOC, SDRA, neumonía,TEP
DESORDEN MUSCULAR polimiositis,miasteniacifoescoliosis, Guillian Barré,botulismo
ETIOLOGIA DE LOS DESÓRDENES ÁCIDO
BÁSICOS RESPIRATORIOS Y METABÓLICOS DESORDEN : Alcalosis Respiratoria
ETIOLOGÍA : Catástrofe del SNC ASA, progesteronaEMBARAZO(3º trim)
Fibrosis pulmonar inters
ansiedadcirrosis hepática,
sepsis
ETIOLOGIA DE LOS DESÓRDENES ÁCIDO
BÁSICOS RESPIRATORIOS Y METABÓLICOS DESORDEN : Acidosis Metabòlica
Anion Gap elevado
ETIOLOGÍA : Falla renal severaCetoacidosis Supresión alcohólicaDrogas o venenos :
(metanol, salicilatos, paraldehído,
etilenglicol)Acidosis láctica
ETIOLOGIA DE LOS DESÓRDENES ÁCIDO
BÁSICOS RESPIRATORIOS Y METABÓLICOS
DESORDEN : Acidosis MetabòlicaNO Anion Gap
ETIOLOGÍA :• Pérdidas GI de HCO3( diarreas )• Compensación de alcalosis respiratoria• Inhibidores de anhidrasa carbónica• Derivación ureteral• Infusión de ácido.hipoclorhídrico o ClNH4• Hiperalimentación, Rehidratación• Inhalación de gas de cloro
ETIOLOGIA DE LOS DESÓRDENES ÁCIDO
BÁSICOS RESPIRATORIOS Y METABÓLICOS
DESORDEN : Alcalosis Metabòlica
ETIOLOGÍA :• Contracción del volumen de fluídos pérdida a
través del tracto gastrointestinal, riñones, piel, pulmones, ascitis postoperatoria......)
• Hipokalemia• Exceso de glucocorticoides o mineralocorticoides.• Síndrome de Bartters• Ingestión de alkalis (bicarbonato)
EJERCICIOS
Caso 1
pH sérico : 7.31
HCO3 : 5mEq/L
CO2 : 10 mm Hg
Na : 123 mEq/L
Cl : 99 mEq/L
K : 3.7 M Eq/L
EJERCICIOS
Caso 2
pH sérico : 7.20
HCO3 : 10 mEq/L
CO2 : 25 mm Hg
Na : 130 mEq/L
Cl : 80 mEq/L
K : 3.7 M Eq/L
EJERCICIOS
Caso 3
pH sérico : 7.07
HCO3 : 8 mEq/L
CO2 : 25 mm Hg
Na : 125 mEq/L
Cl : 100 mEq/L
K : 2.5 mEq/L
EJERCICIOS
Caso 4
pH sérico : 7.18
HCO3 : 30 mEq/L
CO2 : 80 mm Hg
Na : 135 mEq/L
Cl : 93 mEq/L
K : 3.2 mEq/L
PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL
PARA EL AGA:
• Preparación de la jeringa:– Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge.– Cargar 1 a 2 ml de solución salina heparinizada (1000 UI/ml),
bañar el barril y justo antes de tomar la muestra, eliminar el contenido.
• Alteraciones de los gases por la heparina:– 0,4 ml de solución salina de heparina para una muestra de 2 ml de
sangre (20%) disminuirá el PCO2 en 16%.
• Para evitar estos factores de error en jeringa preparada con heparina la cantidad mínima de sangre para la muestra debe ser 3 ml.
• En caso de Jeringas pre-preparadas comercialmente para este propósito, que contienen heparina en polvo, sólo es necesario 1 ml de sangre.
PRECAUCIONES TRAS LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA EVITAR ERRORES EN EL
PROCESAMIENTO DEL AGA:
• Elimine todas las burbujas de aire contenidas en la jeringa para evitar la falsa elevación de la PaO2.– El aire en la muestra incrementará significativamente la PaO2 (incremento
promedio de 11 mmHg) tras 20 minutos de almacenamiento, incluso si es mantenido a 4°C.
• Si la muestra no es procesada inmediatamente, entonces puede permanecer almacenada en agua helada por 1 hora sin alterar significativamente los resultados.
• La muestra puede permanecer almacenada hasta por 20 minutos si lo es en condiciones de anaerobismo, independientemente de la temperatura.– Si es almacenada más de 20 minutos, entonces la PCO2 se incrementará y el
pH disminuirá, probablemente como resultado del metabolismo leucocitario. La PaO2 varía impredeciblemente.
