Download - Gawat Darurat Anak Pada Praktek Sehari
TRIASE DAN KEGAWATDARURATAN ANAK PADA PRAKTEK SEHARI-HARIRirie Fachrina Malisie
Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Subdivisi Pediatri Gawat Daraurat
RSUD Arifin Achmad / FK UNRI Pekanbaru
TRIASE
Kata triase (triage) berarti memilih. Triase adalah proses skrining secara cepat terhadap semua anak sakit segera setelah tiba di rumah sakit. Triase atau pemilahan dibutuhkan agar dapat diberikan pelayanan yang tepat sekaligus mencegah terjadinya hal yang merugikan. Pemilahan ini mempunyai kekhususan sesuai fasilitas rumah sakit dan populasi. Pemilahan dapat berdasarkan tingkat kegawatan, usia, risiko penularan penyakit, trauma dan non-trauma. Yang akan dibahas dalam makalah ini adalah pemilahan sesuai identifikasi kegawatan, yang dapat dibagi dalam 3 kategori : tanda kegawatdaruratan (emergency signs), tanda prioritas (priority signs) dan tanpa tanda kegawatdaruratan maupun prioritas (no urgent).
Tanda kegawatdaruratan : memerlukan penanganan kegawatdaruratan segera
Tanda prioritas : harus diberikan prioritas untuk segera mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan tanpa ada keterlambatan
Tanpa tanda kegawatdaruratan : merupakan kasus non-urgent sehingga dapat menunggu pemeriksaan dan pengobatannya
Anak dengan tanda gawat-darurat memerlukan tidakan kegawatdaruratan segera untuk menghindari terjadinya kematian. Tanda prioritas digunak untuk mengidentifikasi anak dengan risiko kematian tinggi.
Kegawatdaruratan pada anak sering terjadi, dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas jika tidak ditanggulangi dengan benar. Diperlukan pemahaman anatomis dan patofisiologinya sehingga tatalaksana yang optimal akan dapat dicapai. Selain itu, kemampuan melakukan penilaian seorang anak dengan tanda dan gejala gawat darurat merupakan langkah penting dalam perawatannya.
LANGKAH TRIASE GAWAT DARURAT DAN PENANGANANNYA
Lakukan pemeriksaan tandakegawatdaruratan dalam 2 tahap :
Tahap 1 : periksa jalan napas dan pernapasan. Bila terdapat masalah, segera berikan tindakan untuk memperbaiki jalan napas dan berikan napas bantuan
Tahap 2: segera tentukan apakah anak dalam keadaan syok, tidak sadar, kejang atau diare dengan dehidrasi berat
TANDA KEGAWATDARURATAN
Bila terdapat tanda kegawatdaruratan berikan tindakan segera, panggil bantuan, ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan (hemoglobin, leukosit, hematokrit, hitung jenis, gula darah, malaria untuk daerah endemis).
PENILAIAN
TINDAKAN
Jangan menggerakkan leher bila ada dugaan trauma leher dan tulang belakang
Airway & breathing (Jalan napas & Pernapasan)Bila terjadi aspirasi benda asing:
Obstruksi jalan napas
Tatalaksana anak yang tersedak
atau
Sianosis
atau
Bila tidak tertelan benda asing
Sesak napas berat
Tatalaksana jalan napas
dan pernapasan
Berikan oksigen
Jaga anak tetap hangat
Circulation (Sirkulasi)
Akral dingin dengan:
Berikan oksigen
Capillary refill > 3 detik
Jaga anak tetap hangat
dan
Nadi cepat dan lemah
Bila tidak gizi buruk:
Pasang infus dan berikan cairan
secepatnya
Bila akses iv perifer tidak berhasil,
Pasang intraoseus atau jugularis eksterna
Bila gizi buruk:
Bila lemah atau tidak sadar:
Pasang infus dan berikan cairan
Berikan glukosa iv
Bila dalam 5 menit hasil glukosa belum ada, maka berikan glukosa iv
Bila tidak lemah atau sadar
(tidak yakin syok) Berikan glukosa oral atau per-NGT
Lanjutkan segera untuk pemeriksaan
dan terapi selanjutnyaComa/Convulsion (Koma/kejang)
Tatalaksana jalan napas
Koma (tidak sadar)
Bila kejang, beri diazepam rektal
Posisikan anak tidak sadar (bila diduga trauma kepala/leher, terlebih dulu stabilisasi leher Kejang (saat ini)
Dehydration (severe) [Dehidrasi berat]
Jaga anak tetap hangat
(khusus untuk anak dengan diare)
Bila tidak gizi buruk:
Diare + 2 tanda klinis di bawah ini:
Pasang infus, berikan cairan
Lemah
secepatnya
Mata cekung
Rencana Terapi C di rumah Turgor sangat menurun
sakit
Bila gizi buruk:
Jangan pasang infus (bila tanpa
syok/tidak yakin syok)
Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif
TANDA PRIORITAS
Anak ini perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan tatalaksana
Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan)
Temperature: panas
Trauma (trauma atau kondisi yang
perlu tindakan bedah segera)
Trismus
Pallor (sangat pucat)
Poisoning (keracunan)
Pain (nyeri hebat)
TIDAK GAWAT (NON-URGENT)
Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak
PENILAIAN TANDA KEGAWATDARURATAN DAN PRIORITAS
Menilai jalan napas (airway = A) dan pernapasan (breathing = B)
Apakah pernapasan anak kelihatan tersumbat? Lihat dan dengar apakah ada aliran udara napas yang tidak adekuat selama pernapasan. Apakah ada gangguan pernapasan yang berat? Pernapasan anak sangat berat, anak menggunakan otot bantu pernapasan (kepala yang mengangguk-angguk), apakah pernapasan terlihat cepat, dan anak kelihatan mudah lelah? Anak tidak dapat makan karena gangguan pernapasan.Apakah ada sianosis sentral? Terdapat perubahan warna kebiruan/keunguan pada lidah dan mukosa mulut. Menilai sirkulasi (circulation = C) (untuk syok)
Periksa apakah tangan anak teraba dingin? Jika demikian:
Periksa apakah capillary refill lebih dari 3 detik. Tekan pada kuku ibu jari tangan atau ibu jari kaki selama 3 detik sehingga nampak berwarna putih. Tentukan waktu dari saat pelepasan tekanan hingga kembali ke warna semula (warna merah jambu).
Jika capillary refill lebih dari 3 detik, periksa denyut nadi anak. Apakah denyut nadi anak tersebut lemah dan cepat? Jika denyut nadi pergelangan tangan (radius) kuat dan tidak terlalu cepat, anak tidak mengalami syok. Jika tidak dapat dirasakan adanya denyut nadi radius pada bayi (kurang dari 1 tahun), rasakan denyut nadi leher, atau jika bayi berbaring rasakan denyut nadi femoral. Jika tidak dapat dirasakan denyut nadi radius, cari karotis. Jika ruangan terlalu dingin, gunakan denyut nadi untuk menentukan apakah anak dalam keadaan syok.
Menilai koma (coma = C) atau kejang (convulsion = C) atau keadaan status mental lainnya
Apakah anak koma? Periksa tingkat kesadaran dengan skala AVPU:A: sadar (alert)V: memberikan reaksi pada suara (voice)
P: memberikan reaksi pada rasa sakit (pain)
U: tidak sadar (unconscious)Jika anak tidak sadar, coba untuk membangunkan anak dengan berbicara atau mengguncangkan lengan anak. Jika anak tidak sadar, tetapi memberikan reaksi terhadap suara, anak mengalami letargis. Jika tidak ada reaksi, tanyakan kepada ibunya apakah anak mempunyai kelainan tidur atau susah untuk dibangunkan. Lihat apakah anak memberikan reaksi terhadap rasa sakit atau tidak. Jika demikian keadaannya berarti anak berada dalam keadaan koma (tidak sadar) dan memerlukan pengobatan gawat darurat
Apakah anak kejang? Apakah ada kejang berulang pada anak yang tidak memberikan reaksi? Menilai dehidrasi (dehydration = D) berat pada anak diare Apakah mata anak cekung? Tanyakan kepada ibunya apakah mata anak terlihat lebih cekung daripada biasanya.
Apakah cubitan kulit perut (turgor) kembali sangat lambat (lebih lama dari 2 detik)? Cubit kulit dinding perut anak pertengahan antara umbilikus dan dinding perut lateral selama 1 detik, kemudian lepaskan dan amati.
Menilai tanda Prioritas
Pada saat melakukan penilaian tanda kegawatdaruratan, catat beberapa tanda prioritas yang ada:
Apakah ada gangguan pernapasan (tidak berat)?
Apakah anak tampak lemah atau rewel atau gelisah?
Keadaan ini tercatat pada saat menilai koma.
PENATALAKSANAAN ANAK TERSEDAK
Bayi (umur < 1 tahun)
Letakkan bayi pada lengan atau paha de-
ngan posisi kepala lebih rendah
Berikan 5 pukulan dengan menggunakan
tumit dari telapak tangan pada bagian be-
belakang bayi (interskapula)
Tindakan ini disebut Back blows
Anak (umur > 1 tahun)
Bila obstruksi masih tetap, berbaliklah
ke belakang anak dan lingkarkan ke -
dua lengan mengelilingi badan anak.
Pertemukan kedua tangan dengan sa-
lah satu mengepal dan letakkan pada
perut bagian atas (di bawah sternum)
anak, kemudian lakukan hentakan ke
arah belakang atas (lihat gambar).
Lakukan perasat Heimlich terse -
but sebanyak 5 kali.
Bila obstruksi masih tetap, evaluasi
mulut anak apakah ada bahan obstruk-
si yang bisa dikeluarkan.
Bila diperlukan bisa diulang dengan
kembali melakukan pukulan pada ba-
gian belakang anak
PENATALAKSANAAN JALAN NAPAS
a. Tidak ada dugaan trauma leher
Bayi/Anak sadar
Lakukan Head tilt (posisikan kepala
sedikit mendongak atau po-
sisi netral) dan Chin lift (angkat dagu ke
atas) seperti terlihat pada gambar
Lihat rongga mulut dan keluarkan
benda asing bila ada dan bersihkan
sekret dari rongga mulut
Biarkan bayi/anak dalam posisi yang
nyaman
Bayi/Anak tidak sadar
Lakukan Head tilt (posisikan kepala
mendongak atau Sniffing position)
dan Chin lift (angkat dagu ke atas)
seperti terlihat pada gambar
Lihat rongga mulut dan keluarkan
benda asing bila ada dan bersihkan
sekret dari rongga mulut
Evaluasi jalan napas dengan meli -
hat pergerakan dinding dada (Look),
dengarkan suara napas (Listen), dan
rasakan adanya aliran udara napas
(Feel) seperti terlihat pada gambar
b. Jika ada dugaan trauma leher dan tulang belakang Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt. Letakkan jari ke 4 dan 5 di belakang angulus mandibula dan gerakkan ke atas sehingga rahang terangkat ke atas membentuk sudut 90o terhadap badan
Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari
rongga mulut. Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada, dengarkan suara napas, dan rasakan udara napas
c. Penyangga jalan napas Orofaring (oropharyngeal airway atau Guedel)
- Digunakan untuk mempertahankan
jalan napas pada anak yang tidak
sadar bila tindakan Chin lift atau
Jaw thrust tidak berhasil (lidah jatuh)
- Tidak boleh digunakan pada anak
dengan kesadaran yang baik - Ukuran disesuaikan dengan jarak
antara gigi seri dengan angulus
mandibula (Gambar A)
- Posisi penyangga yang tepat seper-
ti gambar B
- Bila terlalu panjang epiglotis akan
terdorong dan menutup liang glotis
(Gambar C)
Bila terlalu pendek akan menekan lidah dan menyebabkan obstruksi
(Gambar D)
Nasofaring
- Untuk menjaga agar jalan napas antara
hidung dan faring posterior tetap terbuka
- Dilakukan pada anak yang tdak sadar
- Lebih mudah ditoleransi pasien diban -
ding yang orofaring
- Pemilihan dilakukan dengan mengukur
diameter lubang hidung, tidak boleh me-
nyebabkan peregangan alae nasi
- Panjang diukur dari ujung hidung ke
targus telinga
- Pemasangan dlakukan dengan menggu-
nakan pelumas, alat dimasukkan dengan
lembut melalui lubang hidung ke arah
posterior mengikuti dasar nasofaring
- Kontra indikasi pada kasus dengan fraktur dasar tengkorak
Setelah dilakukan penatalaksanaan jalan napas seperti di atas, maka
selanjutnya dievaluasi:
Anak dapat bernapas spontan dan adekuat.
Lanjutkan dengan pemberian oksigen
Anak bernapas spontan tetapi tidak adekuat
atau Anak tidak bernapas spontan
Lanjutkan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan bag
and maskPENATALAKSANAAN PEMBERIAN CAIRAN INFUS PADA ANAK SYOK TIDAK GIZI BURUK
Pada anak dengan gizi buruk, volume dan kecepatan pemberian cairan berbeda, oleh karena itu cek apakah anak tidak dalam keadaan gizi buruk
Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium gawat darurat)
Masukkan larutan Ringer's Lactate/Normal Salinepastikan aliran infus berjalan lancar
Alirkan cairan infus 20 ml/kgBB secepat mungkin
Umur/Berat Badan (20 ml/kgBB)Volume
Ringer's Lactate/Normal Saline
2 bulan (( 4 kg) 75 ml
2 ( 4 bulan (4 ( 6 kg) 100 ml
4 ( 12 bulan (6 ( 10 kg)150 ml
1 ( 3 tahun (10 ( 14 kg)250 ml
3 ( 5 tahun (1419 kg)350 ml
Nilai kembali setelah volume cairan infus yang sesuai telah diberikan
Jika tidak ada perbaikan, ulangi 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin
Nilai kembali setelah pemberian kedua
Jika tidak ada perbaikan, ulangi 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin
Nilai kembali setelah pemberian ketiga
Jika tidak ada perbaikan, periksa apakah ada perdarahan nyata yang berarti:
Bila ada perdarahan, berikan transfusi darah 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin (bila ada fasilitas) Bila tidak ada perdarahan, pertimbangkan penyebab lain selain hipovolemik.
PENATALAKSANAAN PEMBERIAN CAIRAN INFUS PADA ANAK SYOK DENGAN GIZI BURUK Pastikan anak menderita gizi buruk dan benar-benar menunjukkan tanda syok
Timbang anak untuk menghitung volume cairan yang harus diberikan
Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium gawat darurat) Masukkan larutan Ringer's Lactate dengan dekstrose 5% (RLD5%) atau Ringer's Lactate atau Normal Salinepastikan aliran infus berjalan lancar (bila gula darah tinggi maka Ringer's Lactate dengan dekstrose 5% (RLD5%) diganti dengan Ringer's Lactate atau Normal Saline)
Alirkan cairan infus 10 ml/kg selama 30 menit
Berat BadanVolume Cairan InfusBerat BadanVolume Cairan Infus
Berikan selama 30 menit
(10 ml/kgBB)Berikan selama 30 menit
(10 ml/kgBB)
4 kg40 ml12 kg120 ml
6 kg60 ml14 kg140 ml
8 kg80 ml16 kg160 ml
10 kg 100 ml18 kg180 ml
Hitung denyut nadi dan napas anak mulai dari pertama kali pemberian cairan dan setiap 5 10 menit
Nilai kembali setelah volume cairan infus yang sesuai telah diberikan
Jika ada perbaikan tapi belum adekuat (denyut nadi melambat, frekuensi napas anak melambat, dan capillary refill > 3 detik):
Berikan lagi cairan di atas 10 ml/kgBB selama 30 menit
Nilai kembali setelah volume cairan infus yang sesuai telah diberikan
Jika ada perbaikan dan sudah adekuat (denyut nadi melambat, frekuensi napas anak melambat, dan capillary refill < 2 detik):
-Alihkan ke terapi oral atau menggunakan NGT dengan ReSoMal 10 ml/kg/jam
- Mulai berikan anak makanan dengan F-75
Jika tidak ada perbaikan, lanjutkan dengan pemberian cairan rumatan 4 ml/kg/jam dan pertimbangkan penyebab lain selain hipovolemik
Transfusi darah 10 ml/kgBB selama 1 jam (bila ada perdarahan nyata yang signifkan dan darah tersedia).
Bila kondisi stabil rujuk ke rumah sakit dengan kemampuan lebih tinggi.
Jika kondisi anak menurun selama diberikan cairan infus (napas anak meningkat 5 kali/menit atau denyut nadi 15 kali/menit), hentikan infus karena cairan infus dapat memperburuk kondisi anak. Alihkan ke terapi oral atau menggunakan pipa nasogastrik dengan ReSoMal 10 ml/kgBB/jam hingga 10 jam;
PENATALAKSANAAN KEJANG
Berikan diazepam suppositoria 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB > 10 kg) Atau masukkan satu ampul diazepam ke dalam semprit 1 ml. Sesuaikan dosis dengan berat badan anak (lihat tabel), kemudian lepaskan jarumnya.
Masukkan semprit ke dalam rektum 4-5 cm dan injeksikan larutan diazepam
Rapatkan kedua pantat anak selama beberapa menit
Umur/Berat Badan AnakDiazepam diberikan secara rektal
(Larutan 10 mg/2ml)
Dosis 0,1ml/kg (0,4-0,6 mg/kg)
2 minggu s/d 2 bulan (( 4 kg)* 0,3 ml (1,5 mg)
2 ( 4 bulan (4 ( 6 kg) 0,5 ml(2,5 mg)
4 ( 12 bulan (6 ( 10 kg) 1,0 ml(5 mg)
1 ( 3 tahun (10 ( 14 kg) 1,25 ml(6,25 mg)
3 ( 5 tahun (1419 kg) 1,5 ml(7,5 mg)
Jika kejang masih berlanjut setelah 10 menit, berikan dosis kedua secara rektal atau berikan diazepam IV 0,05 ml/kg (0,25-0,5 mg/kgBB, kecepatan 0,5-1 mg/menit atau total 3-5 menit) bila infus terpasang dan lancar
Jika kejang berlanjut setelah 10 menit kemudian, berikan dosis ketiga diazepam (rektal/IV), atau berikan fenitoin IV 15 mg/kgBB (maksimal kecepatan pemberian 50 mg/menit, awas terjadi aritmia), atau fenobarbital IV atau IM 15 mg/kgBB (terutama untuk bayi kecil*)
Rujuk ke rumah sakit rujukan dengan kemampuan lebih tinggi yang terdekat bila dalam 10 menit kemudian masih kejang (untuk mendapatkan penatalaksanaan lebih lanjut status konvulsivus)
Jika anak mengalami demam tinggi: Kompres dengan air biasa (suhu ruangan) dan berikan parasetamol secara rektal (10-15 mg/kgBB)
Jangan beri pengobatan secara oral sampai kejang bisa ditanggulangi (bahaya aspirasi)
* Gunakan Fenobarbital (larutan 200 mg/ml) dalam dosis 20 mg/kgBB untuk menanggulangi kejang pada bayi berumur < 2 minggu:
BB 2 kg dosis awal: 0,2 ml, ulangi 0,1 ml setelah 30 menit bila kejang berlanjut
BB 3 kg dosis awal: 0,3 ml, ulangi 0,15 ml setelah 30 menit bila kejang berlanjut
PENATALAKSANAAN POSISI UNTUK ANAK TIDAK SADAR
Bila tidak ada dugaan trauma leher Miringkan anak ke samping untuk menghindari terjadinya aspirasi
Jaga leher dengan sedikit ekstensi dan stabilkan dengan menempatkan
pipi pada salah satu lengan
Tekuk salah satu tungkai untuk menstabilkan posisi badan
(Lihat gambar di atas)
Bila ada dugaan trauma leher Stabilkan leher anak dan jaga
anak tetap terlentang
Fiksasi dahi dan dagu anak
pada kedua sisi papan yang
kokoh untuk mengamankan
posisi ini
Cegah leher anak jangan sam-
pai bergerak dengan menyo -
kong kepala anak, misalnya
dengan menggunakan botol
infus di kedua sisi kepala
Bila muntah, miringkan anak
dengan menjaga kepala tetap
lurus dengan badan
KEPUSTAKAAN
1. WHO. Hospital Care for children guidelines for the management of common illnesses with limited sources. 2007.
2. Latief AA, Pudjiadi AH, Setiati TE, et al. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. 2008 ( Unpublished )
3. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Subdivisi Pediatri Gawat Darurat. Standar Pelayanan Medik (SPM). 2004.
4. Nichols DG, penyunting. Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care, edisi ke 4. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2008;303-22.Ya
Ya
Ya
Ya
Respiratory distress
Restless, irritable, or lethargic (gelisah, mudah marah, lemah)
Referral (rujukan segera)
Malnutrition (gizi buruk)
Oedema (edema kedua tungkai)
Burns (luka bakar luas)
EMBED Paint.Picture
Back blows
Bila obstruksi masih tetap, balikkan bayi
menjadi terlentang dan berikan 5 pijatan
dada dengan menggunakan 2 jari, satu
jari di bawah garis yang menghubungkan
kedua papila mamae (sama seperti mela-
kukan pijat jantung)
Tindakan ini disebut Chest thrusts
Bila obstruksi masih tetap, evaluasi mulut
bayi apakah ada bahan obstruksi yang bisa dikeluarkan
Bila diperlukan, bisa diulang dengan kembali melakukan pukulan pada bagian belakang bayi
EMBED Paint.Picture
Chest thrusts
Back blows
Letakkan anak dengan posisi tengku-
rap dengan kepala lebih rendah
Berikan 5 pukulan dengan mengguna-
kan tumit dari telapak tangan pada ba-
gian belakang anak (interskapula)
Perasat Heimlich
Bayi
Posisi netral untuk membuka jalan napas pada bayi
Anak > 1 tahun
Sniffing position untuk membuka jalan napas pada anak > 1 tahun
Look, listen and feel
untuk evaluasi pernapasan