HYGIENE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE
25 SEPTEMBRE 2007Dr Daniel Talon / BesançonDr Géraldine Martin-Gaujard / Lyon
CLOSTRIDIUM DIFFICILECas clinique N°1
Agent responsable et pathogenèse
Bacille gram positif sporulé Responsable de 15 à 25% des diarrhées
post ATB Et plus de 95 % des CPM 1 ière cause des diarrhées infectieuses
nosocomiales
Infection digestive à CD dépend de 4 éléments associés, concomitants ou successifs:
Diminution de la résistance à la colonisation par CD induite par ATB
Acquisition d’une souche de CD Sécrétion de toxines Absence de réponses immunitaires Seules les souches toxinogénes sont
pathogènes
Formes cliniques
Diarrhées simplesLa diarrhée est modérée et les signes généraux
absentsGuérison en 3 jours dans 25% des cas après arrêt de
l’ATB responsable
CPM7 à 9 % des ICDDiarrhées liquides >à 7X par jourSelles hétérogènes Température (75 %)
CPM
Douleurs abdominales ( 70%) Hyperleucocytose Déshydratation extracellulaire Endoscopie présence de lésions
aphtoides jaunâtres éparses ou confluentes selon le stade
Complication : choc septique et mégacôlon toxique voire perforation colique
Formes sévères: de 7 à 18% Mortalité: 0.6 à 3% Si complication:de 35 à 50% Récidives: 20% dans les 2 mois liée à la
persistance de la souche sous forme sporulée (50%)
Ou à une réinfection Portage asymptomatique ou colonisation
3%(souvent non toxinogéne)
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
Mise en évidence des toxines dans les selles (A et B)
Test de cytotoxicité (méthode référence) très spécifique
Tests immuno-enzymatiques: (30 min) Sensibilité de 52 à 95%
Détection des 2 toxines simultanées recommandée
Technique de biologie moléculaire
Mise en évidence de CD dans les selles
Culture: 48 H
EN PRATIQUE
Le DG repose sur la mise en évidence de la toxine B dans les selles ou la mise en évidence d’une souche toxinogène
Isolement de la souche par culture : indispensable pour le clone 027
Facteurs de risque
Mode de transmissionContamination orofécaleTransmission manu portée ou à partir
d’un environnement contaminé
Autres facteurs de risque
Age sup à 65 ans Prescription d’ATB (C3G, macrolides
amox-ac clav, C2G quinolones) Tout ce qui modifie l’écosystème
digestif(Laxatifs ,IPP, ralentisseur du transit, anti acide,
Xie)
TRAITEMENT
Arrêt de l’ATB responsable Flagyl 1G/j
Ou Vancomycine 0.5 à 2G/j 10 jours Administration de pro biotique Pas de TT chez les porteurs sains
CAS CLINIQUE
MDR 3 étages de 25 chambres2ième étage: 6 cas de CD en 1 mois Mesures immédiates à mettre en place
pour la PEC et le contrôle-Des cas--Des autres résidents Mesures de surveillance ,d’organisation,
et signalement
Mesure à mettre en place en cas d’infection à CD
Patient infecté Traiter le patientÉviter le transport du patientPrévention de la transmission croisée
Précautions « contact » avec information des soignants, des patient, de tous les intervenants sur le risque manuporté
Signalisation claires sur les précautions Isolement géographique , cohorting. Renforcement de l’hygiène des mains
(action mécanique, gants) Port des surblouses Petits matériel de soins à usage unique
Entretien des locaux nettoyage, rinçage et désinfection à la
javel 2.6% diluée au 1/5 ième ( 1 litre d’eau de javel pour 4 l d’eau)
Utilisation de lavettes à usage unique 10 minutes de temps de contact 1 fois par jour Gestion des déchets souillés sous
emballage clos et imperméable Elimination circuit DASRI
Levée des mesures
Recommandations: Nord américaines :dés que le patient
est asymptomatiqueQuébécoise :72 h après la fin de la
diarrhéeRecommandations INVS : 48 h après la
fin de diarrhée
signalement
Si forme sévère ou épidémie :
Signalement CClin et à la DDASS
POUR LES AUTRES PATIENTS
Précautions standardsFaire un diagnostic rapide en cas de cas
suspectÉviter le contact avec le patient infectéPolitique du bon usage des ATB
•Note DHOS/E2/DGS/5C/2006/335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium Difficile dans les établissements de santé
•Annexe : Avis du CTINILS du 21 août 2006 •Conduite à tenir sur : diagnostic,investigation, surveillance, et principes de préventionet de maîtrise des infections à Clostridium Difficile(Source : l'InVS, site de l'Institut de Veille Sanitaire) •Fiche technique(Source : CCLIN Paris-Nord, site du Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales de l'interrégion Paris-Nord)
vvv
CAS CLINIQUE N°2ERV
Épidémiologie clinique des entérocoques
Commensal du tube digestif Répartition des espèces
E. faecalis: 80 à 90% E. faecium: 5 à 15% Autres espèces: 5%
Physiopathologie Flore endogène Transmission croisée/manuportage
4ème place en France parmi les IN Infection urinaire (morbidité), bactériémies et
endocardites (mortalité)
Épidémiologie de la résistance des entérocoques
Entérocoques naturellement résistants à de nombreux antibiotiques Céphalosporines, aminosides,
β-lactamines anti staph Aptitude naturelle à acquérir des
mécanismes de résistance acquise Amino-pénicillines (PBP5) Aminosides haut-niveau (enzymes) Vancomycine 1987
Proportion de résistance à la vancomycine chez les entérocoques, NNIS System, USA, 1989 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
03
USI
NonUSI
France, 2005
3ème rang des BMR1ères recommandations
1er bilan
Source : http://www.cdc.gov/
Avis du CTINILS 06/10/2005
Recommandations en l’ABSENCE DE CAS
GROUPÉS d’infection ou de colonisation
Mise en place dans tous les ES d’un système de surveillance et d’alerte des EOH et CLIN à partir du laboratoire de bactériologie (dépistage dans les services à risques)
Signalement externe systématique (critère 1a = profil de résistance particulier)
Précautions standards et contacts
Précautions contactBionettoyage quotidien de l’environnement
proche du patient
Isolement en chambre individuelle ou regroupement et sectorisation des patients
Réorganisation des soins et sectorisation des personnels paramédicaux
Recherche du portage dans les selles des patients « contact »
Information des professionnels de santé et du patient de son statut, et signalisation de ce portage lors des réadmission
Hygiène des mains/SHA
Politique de restriction raisonnée et efficace des antibiotiques)
Envoi des souches au CNR « mécanismes de résistances aux antibiotiques »
Identification patients et services à risques avec dépistage systématique à l’admission et hebdomadaire par écouvillonnage rectal
Identification des réadmissions des patients porteurs connus et isolement
Mise en place ou renfort des mesures de contrôle autour d’un cas (reco. pour la maîtrise des BMR)
Signalisation des patients porteurs
Formation renforcées aux précautions standard et contact des personnels de transfert (ambulanciers, brancardiers)
Réduction du nombre d’admission des services touchés
Évaluation du respect de ces mesures
Prise en compte de la dimension régionale de la gestion de l’épidémie par un suivi de la situation (antenne CCLIN, DDASS, DRASS, ARH)
Limitation des transferts des patients colonisés ou infectés à haut risque de dissémination et information des établissements d’aval (connaissance des procédures de prévention de la transmission)
Restreindre au maximum l’usage de certains antibiotiques les glycopeptides, C3G, Imipénème et anti-anaérobies
DANS TOUS LES CAS
27. Ne débuter un traitement antibiotique que sur des arguments objectifs d’infection clinique à ERV
Avis du CTINILS 06/10/2005
Enjeux : ERV et mortalité
Impact de la résistance sur la mortalité
Méta-analyse « Beaucoup d’études inadéquates, mais association des ERVavec plus forts taux de rechutes, de mortalité et coûts. »
Questions : facteurs de co-morbidité, fréquence des colonisations, mortalité attribuable ?
Source Mortalité (%)
ERV ESV
36,6 13,6
70,0 30,0
32,6 6,5
MMWR, 1995
Edmond et al, CID, 1995 (bactériémies)
Shay et al, JID, 1995
Salgado and Farr, ICHE, 2003
Émergence de VRSA?
A l’heure actuelle, le principal risque est« le risque ERV »
Pas d’impasse thérapeutique en vue Antibiotiques actifs disponibles
Rifampicine Linézolide Sulfaméthoxazole-triméthoprime Minocycline Gentamicine (en France)
Toutefois, la prudence est de mise…
Conclusion
ERV= BMR dont le réservoir est le tube digestif
PORTAGE LONG Clones épidémiogènes TRANSMISSION MANUPORTEE HYGIENE DES MAINS (SHA) Précautions STANDARD + CONTACT Signalisation BMR Éviter la propagation dans les autres
établissements de santé …
CAS CLINIQUE
LS patient de 72 ans à j4 d’un retour de l’hôpital avec SAD présente fièvre ECBU: Entérocoque vanco R
Mesures pour la PECDu patientDes autres patientsOrganisation surveillance et signalement
Concernant le patient
Précautions standards et contacts Dont
Hygiène des mains renforcéeIsolement
SignalisationExplications
Durée : 2 prélèvements négatifs à 48 h d’intervalle
Pour les autres patients
Précautions standardsDépistage des sujets contacts (selles)
organisation
Élimination des déchets DASRI (déchets d’activité de soins) Vidange dans les toilettes avec des gants Prélèvement et analyses dans la chambre (gants) Stokage des déchets moins de 24 hCircuit du lingePas d’entreposition dans la chambre circuit normalManipulation avec des gantsVaisselleLavage des mains du patient ou SHAManipulation du plateau avec des gants et lave vaisselleSinon vaisselle à usage unique
organisation
Nettoyage de la chambreQuotidiennement selon la procédure en vigueurTransport du patientGant et surblouse pour la manutentionAntisepsie des mains après manipulationEnvelopper le patient dans un drap propreDésinfection du brancard
SIGNALISATIONDossier patient/ infirmierÉquipe d’hygiène CCLINDDass
SurveillanceDe l’application des mesures d’hygièneDe la guérisonDu bon usage des ATBDu nombre de cas d’ERV dans la stucture
SARMET DEPISTAGE
GENERALITES
Les BMR concernent tous les types de structures de soins
SARM :BMR la plus fréquente Le dépistage des patients porteurs est
intégré dans le programme de lutte contre les BMR de plus en plus d’établissements (indicateur)
Agent Responsable:SARM
Cocci gram + Flore normale de la peau et du nez Impétigo, abcès, conjonctivite Bactériémie, endocardite,ostéomyélite Début de la résistance en 1960
Épidémiologie
Enquête RAISIN /IN 2003 Clin sud-est
SARM dans 31.9% des IN dont27.9 % en court séjours (23.9 en
réa)56.2 % en Longs séjours
A L’HOPITAL
Dépistage Fortement recommandé par les CClin
Patients à risque de portage de BMR
ATCD de colonisation et /ou infection à BMR Patients mutés d’un service à risques (Réa,
USIC Patients transférés d’un service à forte
prévalence(SSR SLD
A L’HOPITAL
Patients ayant une maladie chronique avec hospitalisation et/ou antibiothérapie itérative
Patients ayant été hospitalisé dans une unité à risque dans les 12 mois
HCL :quel dépistage à l’entrée
Réa : tous les patients Service à haut risque (chir spécialisée,
brulés hémato néphro..) seulement les patients à risque élevé
Autres services, gériatrie..: Selon stratégie locale d’établissement ou de service
EHPAD/ SLD
Le risque lié aux soins est différent car : Peu de dispositif invasifs mais nursing ++ Plus les patients seront fragiles et la
structure médicalisée plus on se rapprochera des recommandations hospitalières
EHPAD/ SLD
Cibler certains patients: ATB dans les 3 à 6 mois, venant de
services à risque, pathologies chroniques…
Réservoir important (40%) Portage prolongé Coût financier Qui dit dépistage, dit isolement et
désinfection
EHPAD/ SLD
Dans tous les cas respecter scrupuleusement les mesures d’hygiène de base
Hygiène des mains, tenues professionnelles et hygiène du patient
privilégier la socialisation des patients, pas d’isolement géographique
CAS CLINIQUE
SLD sur 6 mois , 3 cas d’infections urinaires à SARM
Intérêt du dépistage ? Éléments à prendre en compte
pour l’intérêt du dépistage Stratégie de dépistage
Cas clinique
Vérifier si il s’agit d’une situation épidémique(même type de BMR avec risque d’une transmission croisée)
Étudier le nombre de SARM du service Vérifier l’application des règles d’hygiène
standard Hygiène des mains +++ bijoux Coût et faisabilité Préserver la socialisation du patient patient en fin de vie
Cas clinique: Stratégie
Cibler les patients à dépister Prescription médicale Informations les soignants et les
patients Ecouvillonage nasal (1 écouvillonnage
pour les 2 narines) Travail en collaboration avec le labo de
bactériologie
Cas clinique
Définition des précautions à mettre en route
pour les patients infectés et les patients contaminés
précautions contact en plus des précautions standards
Décontamination des porteurs sains (mupirocine / décontamination cutanée par antiseptique)
Faisabilité à grande échelle? Surcroît de travail pour les soignants
Levée des précautions dés 2 prélèvements négatifs à une semaine
Signalement et suivi