Die primär idiopathische Achalasie ist eine seltene Motilitätsstörung der Speiseröhre, mit einer Häufigkeit von 1 pro 100.000 Einwohner pro Jahr [1]. Sie ist charakterisiert durch eine gestörte Relaxation des unteren Ösophagussphinkters (UÖS), mit meist auch erhöhtem Sphinkterdruck und Abwesenheit von Peristaltik (nicht notwendigerweise Abwesenheit von Kontraktionen) in der tubulären Speise röhre [2]. Die Achalasie wird nach den Kriterien der „PandolfinoKlassifikation“ [2], die auch in die neue HRM (HighresolutionManometrie)basierte ChicagoKlassifikation der Ösophagusmotilitätsstörungen Eingang gefunden hat [3], in drei verschiedene Typen, mit
mutmaßlich klinischer Relevanz, eingeteilt (. Abb. 1).
Die Ursache der Achalasie ist nur unvollständig verstanden. Pathophysiologisch soll ein Verlust von Neuronen im myenterischen Plexus eine Rolle spielen [4, 5]. Hierfür ursächlich ist wahrscheinlich ein genetischgetriggerter autoimmunologischer Prozess, dessen genetische Signatur eine aktuell laufende multiinstitutionale genomweite Assoziationsstudie (GWAS) untersucht [4].
Eine kurative Therapie der Achalasie existiert bislang nicht. Allerdings stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung, mit denen eine gute Symptomkontrolle erzielt werden kannF die laparoskopische Myotomie nach
Heller (LHM), kombiniert mit einer Antirefluxoperation,
F die pneumatische Dilatation (PD) – die sog. „Kardiasprengung“ und
F die endoskopische Injektion von BotulinumToxin (BTx) in den UÖS [7].
Primärziel all dieser Behandlungsoptionen ist die Beseitigung der ösophagealen Ausflussobstruktion und damit die Aufhebung der Dysphagie. Sekundärziel ist
möglichst die Vermeidung von gastroösophagealem Reflux als Folge des Eingriffs.
BTx hat als definitive Therapie der Achalasie kaum mehr einen Stellenwert, da der Effekt meist unzureichend bzw. passager ist [7]. Die PD soll gemäß Ergebnissen der europäischen Multicenterstudie [8] – mit einem Mehrstufenprotokoll in mehreren Therapiesitzungen durchgeführt – ähnlich gute Ergebnisse liefern wie die LHM, bei allerdings höherer Rate transmuraler Läsionen (33% in der Initialserie und 4% in der Studiengruppe). Die LHM, kombiniert mit einer Antirefluxoperation (zumeist anteriore Fundoplikation nach Dor), ist aktuell weitestgehend als Therapiestandard akzeptiert [7].
Auch ein neues, rein endoskopisches Therapieverfahren, die perorale endoskopische Myotomie (POEM), bedient sich des Prinzips der Myotomie. Es handelt sich bei dieser Methode um ein echtes NOTES(„natural orifice transluminal endoscopic surgery“)Verfahren mit dem flexiblen Standardendoskop über die transoraltransösophageale Route unter Vermeidung von Inzisionen,
Die POEMProzedur umfasst (. Abb. 2 und 3):
B.H.A. von Rahden1 · J. Filser1 · S. Reimer2 · H. Inoue3 · C.-T. Germer1
1 Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Kinderchirurgie,
Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg2 II. Med.Klinik, Sektion Gastroenterologie, Zentrum für Innere Medizin (ZIM),
Universitätsklinikum Würzburg3 Digestive Disease Center, Showa University Northern Yokohama Hospital, Yokohama
Perorale endoskopische Myotomie zur Therapie der AchalasieLiteraturüberblick und eigene initiale Erfahrung
AbkürzungenDES distaler Ösophagospasmus
EPT ösophageale Drucktopographie (esophageal pressure topography)
ESD endoskopisch submuköse Dissektion
IRP integrierter Relaxationsdruck
HRM High-resolution-Manometrie
ÖGÜ ösophagogastraler Übergang
PD pneumatische Dilatation
POEM perorale endoskopische Myotomie
UÖS unterer Ösophagussphinkter
Chirurg 2013 DOI 10.1007/s00104-013-2639-0© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
1Der Chirurg 2013 |
Originalien
F Anlage einer mukosalen Längsinzision („mucosal entry“) auf ca. 1 cm Länge, zumeist an der ösophagealen Vorderwand, unterhalb der Aortenbogenimpression,
F Präparation eines submukosalen Tunnels bis über den ösophagogastralen Übergang, unter Verwendung der sog. ESD (endoskopisch submuköse Dissektion) Technik,
F Myotomie der zirkulären Muskelschicht – ebenfalls in oralaboraler Richtung,
F schrittweiser Clipverschluss des „mucosal entry“.
Im Folgenden werden die historische Entwicklung des POEMVerfahrens, die bisher verfügbaren publizierten Ergebnisse sowie die Originaltechnik nach Haruhiro Inoue/Yokohama, die wir in unserer Klinik anwenden, beschrieben. Wir berichten über unsere eigenen Erfahrungen in einer initialen Serie von 14 Patienten.
Aktuelle und historische Entwicklung
Pionier des Verfahrens ist Haruhiro Inoue von der ShowaUniversität in Yokohama/Japan, der diese Methode als Ers ter im Menschen angewendet und die ers ten 17 Fälle im Jahr 2008 in Endoscopy publizierte hat [9]. Eine weitere Publikation aus dem Jahr 2011 [10] umfasst 100 Fälle. Inzwischen hat H. Inoue über 350 POEMProzeduren in Yokohama und ca. weitere 100 Fälle weltweit bei Demonstrationen auf Fachkongressen und in verschiedenen Kliniken durchgeführt (persönliche Mitteilung, unpubliziert). Auch aus China wurden mittlerweile große Fallzahlen vorgelegt [11, 12]. Die Methode findet weltweit zunehmend Beachtung ([13–27], . Tab. 1). Insgesamt wurden etwa 1500 Patienten mit POEM behandelt (H. Inoue, persönliche Mitteilung, unveröffentlicht). Eine aktuell publizierte fragebogenbasierte Untersuchung, in der weltweit 16 Zentren (7 in Nordamerika, 5 Asien, 4 Europa) Auskunft zu ihren Forschungsbemühungen zu POEM gaben, umfasst 841 Fälle [27].
Obwohl die mittlerweile rasante weltweite Verbreitung der POEM eine Ent
Abb. 1 8 Klassifikation der Achalasie nach Pandolfino [2]. a Typ I: klassische Achalasie (Beispiel Patient Nr. 1 – vgl. . Tab. 2, 3), b Typ II: Achalasie mit panösophagealer Kompression (Beispiel Patient Nr. 6 – vgl. . Tab. 2, 3), c Typ III: Achalasie mit spasmodischen Kontraktionen (Beispiel Patient Nr. 4 – vgl. . Tab. 2, 3)
2 | Der Chirurg 2013
Originalien
wicklung der letzten 2 bis 3 Jahre ist, liegen die Wurzeln der POEM in den 1980er Jahren: 1980 wurde erstmalig eine Serie von 17 Patienten mit einer endoskopischen Myotomie über eine komplette Mukosainzision publiziert [28]. Allerdings wurde das Verfahren wegen der durch den Eingriff provozierten formalen langstreckigen Ösophagusperforation als zu risikoreich befunden und nicht weiter verfolgt.
In einer tierexperimentellen Untersuchung sind 2007 dann von Pasricha und Kollegen [29] aus Galveston, Texas/U.S.A. die Grundzüge der heute verwendeten Technik im Schwein erprobt worden, bevor dann Haruhiro Inoue die Pionierleistung der Anwendung im Menschen gelungen ist [9, 10].
Technik der peroralen endoskopischen Myotomie
Für die POEM verwenden wir ein flexibles Gastroskop der Firma KARL STORZ („Silverscope“, Typ 13821PKS, 9,3 mm Außendurchmesser). Die gesamte Prozedur wird ausschließlich mit CO2Gas, welches über den CO2Insufflator (UCR, OLYMPUS) appliziert wird, durchgeführt.
Zunächst wird beim auf dem Rücken gelagerten Patienten erneut eine diagnostische Endoskopie vorgenommen und die „endoskopischen Landmarken“ definiert (Lokalisation des oberen Ösophagussphinkters [OÖS], des Aortenbogens, des rechten Hauptbronchus, der Wirbelsäule, des UÖS). Dann erfolgt die Mukosainzision („mucosal entry“), wobei zumeist eine Lokalisation an der Vorderwand der Speiseröhre unterhalb der Impression des Aortenbogens und des rechten Hauptbronchus gewählt wird.1 Die Inzision erfolgt strikt longitudinal mit einer Länge von ca. 1 cm, um das Einführen des mit dem geraden CapAttachment (DH15GR oder DH28GR, Fa. Fuji) ausgestatteten Endoskops zu ermöglichen und eine gute
1 Im Falle einer langstreckigen ösophagealen Myotomie (Fall 3, . Tab. 3) wurde die Inzision an der rechtsseitigen ösophagealen Wand, knapp unterhalb des oberen Ösophagussphink-ters gewählt. Im Falle des posterioren POEM (Fall 4, . Tab. 3) wurde die Inzision an der Hin-terwand gewählt.
Wiederverschließbarkeit mit Clips zu gewährleisten. Für die Inzision, die mit dem Triangle Tip Knife (TTKnife, OLYMPUS, KD640L) und dem Energiegenerator ERBE VIO300D (Cut Modus, 80 W, Effekt 2) durchgeführt wird, erfolgt zunächst die Injektion von 10 ml Indigokarmingefärbter NaClLösung mit der In
jektionsnadel (OLYMPUS, InjectorForceMax, NM401L0425) zum Zwecke des Abhebens der Mukosa. Dann wird in den submukosalen Raum vorgegangen und schrittweise die Submukosa mit dem TTKnife disseziert (Spraystrom, 50 W, Effekt 2). Hierzu wird wiederholt die Submukosa mit Indigokarmingefärbter NaClLö
Zusammenfassung · Abstract
Chirurg 2013 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00104-013-2639-0© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
B.H.A. von Rahden · J. Filser · S. Reimer · H. Inoue · C.-T. Germer
Perorale endoskopische Myotomie zur Therapie der Achalasie. Literaturüberblick und eigene initiale Erfahrung
ZusammenfassungDie perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist ein neues, rein endoskopisches Therapieverfahren zur Behandlung der Achalasie. Durch den Verzicht auf Inzisio-nen ist POEM als echte NOTES („natural ori-fice endoscopic surgery“) -Verfahren zu be-zeichnen. Mit POEM wird eine zum bisheri-gen Standardverfahren – der laparoskopi-schen Heller-Myotomie (LHM) – weitestge-hend analoge Myo tomie angelegt. Als Vorteil kann unter anderem die nahezu freie Wähl-barkeit von Länge und Lokalisation der Myo-tomie angesehen werden. Bei der Durchfüh-rung der POEM wird eine Mukosainzision („mucosal entry“) angelegt, ein submukosa-ler Tunnel bis über den ösophagogastralen Übergang präpariert, die schrittweise anteg-rade Myotomie vorgenommen und schließ-lich die Mukosainzision mit endoskopischen Clips wieder verschlossen. Seit der Erstbe-schreibung der Anwendung am Menschen
im Jahr 2010 durch den Pionier der Methode, Haruhiro Inoue, Yokohama, Japan, wird die Methode zunehmend mit vielversprechen-den Ergebnissen an verschiedenen Zentren in Asien, U.S.A. und Europa erprobt. Obwohl technisch anspruchsvoll, ist die Prozedur gut und mit geringer Komplikationsrate durch-führbar. Die Dysphagiekontrolle kann als sehr gut bezeichnet werden (95–100%). Zur Häu-figkeit von Reflux nach POEM, der mit Proto-nenpumpeninhibitoren gut kontrollierbar ist, liegen noch sehr unterschiedliche Daten vor. Wir präsentieren in diesem Beitrag einen Li-teraturüberblick zur aktuellen Datenlage und unsere eigenen initialen Ergebnisse von 14 mit POEM behandelten Patienten.
SchlüsselwörterAchalasie · Laparoskopische Myotomie · Heller · Gastroösophagealer Reflux · Perorale endoskopische Myotomie
Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia. Literature review and own initial experience
AbstractPeroral endoscopic myotomy (POEM) is a new, purely endoscopic procedure for treat-ment of achalasia. Due to the lack of inci-sions POEM can be regarded as a true NOTES procedure. With POEM a myotomy is creat-ed in a similar fashion to the previous stan-dard treatment, laparoscopic Heller myoto-my (LHM). The relatively free choice of length and localization of the myotomy may be re-garded as advantages of POEM. The proce-dure starts with a mucosal incision (mucosal entry) followed by preparation of a submuco-sal tunnel crossing the esophagogastric junc-tion and creation of a myotomy in an ante-grade direction before the mucosal access is closed with endoscopic clip placement. Since the first description of the application of PO-EM in humans in 2010 by the pioneer Haruhi-
ro Inoue, Yokohama, Japan, it has been used increasingly and investigated in some centers in Asia, the U.S.A. and also Europe. The results are very promising. Although the procedure is technically demanding it can be performed safely with low complication rates. The POEM procedure achieves very good control of dys-phagia and gastroesophageal reflux witch is only a rare side-effect witch is well-controlla-ble with proton pump inhibitors (PPI). We re-view the currently available data from the lit-erature and present our own initial series of 14 patients treated with POEM.
KeywordsAchalasia · Laparosopic myotomy · Heller · Gastroesophageal reflux · Peroral endoscopic myotomy
3Der Chirurg 2013 |
sung mit einem stumpfen SprayKatheter (OLYMPUS, PW205 V) „aufgespritzt“.
Der submukosale Tunnel wird bis über den ösophagogastralen Übergang (ÖGÜ) präpariert. Zur Blutstillung und ggf. erforderlichen Koagulation submuköser Gefäße wird die Koagulationszange (Coagrasper, FD410LR, OLYMPUS) mit dem Energiegenerator im „SoftCoag“Modus (30 W, Effekt 2) verwendet. Bei der Dissektion muss auf die Vermeidung von Läsionen der Rückseite der Mukosa geachtet werden. Insbesondere im Bereich der Kardia ist auf die Vermeidung der Verletzung dort bisweilen aufzufindender großlumiger Palisadengefäße zu achten.
Nach Komplettierung des submukosalen Tunnels wird ca. 2–3 cm aboral des
Mukosaeinstiegs mit der Myotomie begonnen, die ebenfalls in antegrader Richtung vorgenommen wird. Schrittweise werden die Fasern der ösophagealen Zirkulärmuskulatur mit dem TTKnife aufgeladen und mit Spraystrom (80 W, Effekt 2) durchtrennt. Die Längsmuskulatur kommt hier zur Ansicht und wird als „Sicherheitsschicht“ geschont. Die Myo tomie wird bis über die Kardia hinaus in den Magen hinein fortgeführt. Die Penetra tion der ösophagealen Längsmuskulatur und damit die Eröffnung des Mediastinums bzw. der Peritonealhöhle wird möglichst vermieden. Nach Komplettierung der Myotomie wird die problemlose Passage des Endoskops durch den ÖGÜ „ ohne wesentlichen Widerstand“ über
prüft. Nach abschließender Kontrolle auf Bluttrockenheit im submukosalen Tunnel und an der Myotomie wird abschließend 10 ml GentamicinLösung in den Tunnel appliziert, bevor dann der Mukosaverschluss durch Applikation eng nebeneinander von aboral nach oral platzierter Endoclips (OLYMPUS, HX610090L) mit dem Clipapplikator (OLYMPUS, HX110QR) vorgenommen wird. Hierfür wird ein schräges CapAttachment am Endoskop verwendet (OLYMPUS, MH588).
Abb. 2 9 Schemazeich-nungen zu den einzelnen Schritten des POEM-Ver-fahrens. a Beginn der Myo-tomie nach Dissektion des submukösen Tunnels bis über den ösophagogastra-len Übergang. b Fortführen der Myotomie. c Clipver-schluss der Mukosainzision
Abb. 3 8 Intraoperative Bilder. a Submukosale Injektion von Blaulösung. b Mukosainzision („mucosal entry“). c, d Dissektion des submukösen Tunnels: Die zirkuläre Muskulatur wird sichtbar. e, f Myotomie. g, h Clipverschluss der Mukosainzision
4 | Der Chirurg 2013
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8 | Der Chirurg 2013
Originalien
Indikation, präoperative Diagnostik, perioperatives Management
Als Indikation für POEM sehen wir aktuell jede Form der Achalasie. Auch Vorbehandlungen (PD, Botox) sehen wir nicht als Kontraindikation an. Gleiches gilt für vorangegangene Operationen. Im Falle einer vorangegangenen HellerMyotomie ändern wir die Route und führen ein posteriores POEM durch.
Die Diagnosestellung der Achalasie erfolgt mit der hochauflösenden Manometrie (HRM/EPT – Manoscan/Sierra Instruments/Promedia), die Analyse der Daten mit der ManoView Analysis Software. Die Klassifikation erfolgt mit der von Pandolfino vorgeschlagenen Klassifikation bzw. der ChicagoKlassifikation [2, 3]. Zusätzlich wird bei allen Patienten eine Ösophagusbreischluckuntersuchung durchgeführt. Diese dient vor allem der exakteren Beschreibung der Speiseröhrenmorphologie, insbesondere dem Erkennen der siphonartigen Transformation des distalen Ösophagus und der sigmoidalen Achalasie. Bei Patienten über 45
Jahre werden zum sicheren Malignomausschluss zusätzlich zur Ösophagogastroduodenoskopie eine Endosonographie und eine Computertomographie durchgeführt.
Patienten mit verminderter Clearance der Speiseröhre, müssen 2 Tage vor der Operation nüchtern bleiben. Am Tag vor der Operation erfolgt eine Ösophagogastroduodenoskopie zur Vorbereitung und Absaugen/Reinigen der Speiseröhre. Postoperativ werden die Patienten auf der Normalstation behandelt. Die Patienten bleiben nüchtern bis zur Kontrollendoskopie am Folgetag und erhalten Cefuroxim zur Infektionsprophylaxe.
Postoperative bleiben die Patienten nüchtern bis zur Kontrollendoskopie am Folgetag. Dann beginnen wir die Enteralisierung mit Tee, dann Tee, Suppe, Joghurt und dann weiche Kost für weitere 2 Wochen. Am Tag 2 erfolgt ein Breischluck zur Kontrolle der Kontrastmittelpassage durch die Speiseröhre und den ÖGÜ.
Ergebnisse der POEM in der Literatur
Die mit POEM erzielten Ergebnisse, über die in der Literatur berichtet werden, sind sehr vielversprechend (. Tab. 1).
Technische Machbarkeit und Komplikationen
Die technische Machbarkeit ist sehr gut, obwohl die Methode anspruchsvoll ist. Die Komplikationsraten sind niedrig. Typische Nebenwirkungen durch die Gasinsufflation sind das Auftreten eines Pneumoperitoneums, eines Pneumomediastinums oder eines Pneumothorax. Sehr häufig treten diese gasbedingten Komplikationen auf, wenn die Endoskopie mit Luft durchgeführt wird [12]. Es besteht heute Konsens darüber, dass die Verwendung von CO2 im Rahmen der POEM mandatorisch ist und die Verwendung von Raumluft obsolet, da bei der Verwendung des schnell resorbierbaren CO2 diese Nebenwirkungen wesentlich geringer ausgeprägt bzw. unproblematisch sind.
Tab. 2 Perorale endoskopische Myotomie – eigene Serie: Patienten- und Manometriedaten
Fall Nr.
Patient Diagnose UÖS-Mitteldruck (13–43 mmHg)
IRP UÖS (>15,0)
Simultan- kontraktionen (%)
Vorbehandlung Präoperativer Eckart-Score [32]
1 56 J., m. Achalasie Typ 1 57,2 36,5 100 Keine 9
2 24 J., m. Achalasie Typ 3 30,7 20,5 100 2-mal PD (ex domo) 12
3 73 J., w. Achalasie Typ 3 29,9 10,5 100 Lap. Nissen vor 7 J. (ex domo)lap. Nissen-Toupet-Umwand-lung 2,5 J. zuvor
7
4 70 J., w. Achalasie Typ 3 46,5 42 89 2-mal PD (ex domo) 4
5 67 J., m. ÖGÜ-Ausfluss-obstruktion/Achalasie Typ 3
20,1 13 60 Z. n. lap. Heller vor 6 Monaten 6
6 51 J., w. Achalasie Typ 2 15,1 19,1 90 Keine 6
7 47 J., m. Achalasie Typ 2 22,0 17 80 Keine 8
8 68 J., m. Achalasie Typ 1 45,7 18,0 100 Keine 6
9 58 J., w. Achalasie Typ 3 28,9 15,1 100 Keine 7
10 45 J., m. Achalasie Typ 2 43,6 39,0 91 Keine 4
11 54 J., m. Achalasie Typ 1 23,7 14,1 100 Keine 8
12 10 J., m. Achalasie Typ 1 17,5 15,5 100 Keine 8
13 57 J., w. Achalasie Typ 1 19,5 17,1 100 Z. n. lap. Thoraxmagenreposi-tion + Toupet (ex domo)Z. n. lap. Rehiatoplastik und Netzaugmentation des Hiatus
8
14 47 J., w. ÖGÜ-Ausfluss-obstruktion/Frühform der Achalasie
30,9 20,9 30 1-mal Botox (mit passager gutem Ansprechen)
9
IRP integrierter Relaxationsdruck, J. Jahre, lap. laparoskopisch, m. männlich, ÖGÜ ösophagealer Übergang, PD pneumatische Dilatation, UÖS unterer Ösophagussphinkter, w. weiblich, Z. n. Zustand nach
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Gelegentlich kann ein Pneumoperitoneum auftreten (Fälle 3 und 6 in unserer Serie, siehe . Tab. 2, 3) und es kann erforderlich sein, ein Pneumoperitoneum durch Punktion zu entlasten (s. Fall 3, . Tab. 2, 3).
Andere schwere Komplikationen werden in der Literatur kaum berichtet. Swanström et al. [17, 30] haben über einen Fall mit längerstreckiger Mukosalazeration berichtet, der aber gut endoskopisch therapiert werden konnte. Auch kleinere Mukosaläsionen am ÖGÜ lassen sich zumeist gut durch Clips verschließen [10, 17, 26].
Dysphagiekontrolle
Die mit POEM erzielten Ergebnisse in der Achalasiebehandlung hinsichtlich Dysphagiekontrolle sind als sehr gut zu bezeichnen. Die verfügbaren Publikationen berichten durchweg über Ansprechraten von 95–100% in der kurz–zeitigen Nachbeob achtung (12 Monate; s. . Tab. 1). Langzeitdaten (>12 Monate) sind allerdings bislang nicht verfügbar.
Reflux nach POEM
Die publizierten Serien berichten über sehr geringe Raten an gastroösophagealem Reflux nach POEM (s. . Tab. 1). Allerdings müssen diese optimistischen Berichte möglicherweise etwas korrigiert werden, angesichts neu vorgelegter Zahlen [17, 26]. Möglicherweise liegen allerdings auch Unterschiede zwischen den in Asien behandelten und USamerikanischen Patientenkollektiven vor [17].
Eine dezidierte Analyse von Refluxsymptomen nach POEM liefert einer jüngst publizierte multiinstitutionale Serie mit 70 Patienten [26]: Die Prävalenz von Refluxsymptomen nach 12 Monaten betrug 37%. Eine PPIBedarfs oder Dauer medikation hatten 29% der Patienten nach 12 Monaten. Eine Refluxösophagitis wurde nach 3 Monaten bei 42% der Patienten nachgewiesen. In einer kleineren Serie (n=18) aus den USA zeigte sich ein durch pHMetrie objektivierbarer Reflux von 46% [17].
Eigene initiale Serie
Wir haben aktuell insgesamt 14 Patienten (8 Männer, 6 Frauen; mittleres Alter 52 Jahre; Spanne 10 bis 73 Jahre) bei verschiedenen Formen der primär idiopathischen Achalasie (n=5 Typ I; n=4 Typ III; n=4 Typ II; n=2 ÖGÜAusflussobstruktion als Achalasievariante) mit POEM behandelt (s. . Tab. 2, 3). Bei 7 Patienten handelte es sich um den Ersteingriff. Zwei der Patienten waren hinsichtlich ihrer Achalasie mit jeweils 2maliger PD vorbehandelt. Bei 2 Patienten (Nr. 3 und Nr. 14) war eine BotoxInjektion erfolgt, bei letztgenannter Patientin als diagnostische Maßnahme bei ÖGÜAusflussobstruktion, die als Achalasiefrühform zu interpretieren war.
Bei 3 Patienten lag eine chirurgische Vorgeschichte vor:
Bei einem 67jährigen männlichen Patienten (s. . Tab. 2, 3, Fall 5) handelte es sich um einen Patienten mit Dysphagierezidiv und erneuter Erhöhung des IRP des unteren Ösophagussphinkters nach 6 Monate zuvor durchgeführter laparoskopischer HellerMyotomie. Die HRM/
Tab. 3 Ergebnisse der peroralen endoskopischen Myotomie – eigene Serie
POEM Fall Nr.
Patient Prozedur Länge der Myotomie
Myotomie Ösophagus
Myotomie Kardia
Clips Nebenwirkungen/ Komplikationen
Dysphagie-kontrolle
Reflux PPI
(cm) (cm) (cm)
1 56J., m. Anteriore POEM 13 13 4 7 Keine Sehr gut Nein Nein
2 24J., m. Anteriore POEM 16 16 4 10 Keine Sehr gut Nein Nein
3 73J. w. Anteriore POEM 9 9 3 7 Keine Sehr gut Nein Nein
4 70J., w. Langstreckige POEM
20 20 2 7 Intraoperativ Pneumo-peritoneum (punktiert), postoperativ Pleurareguss (punktiert)
Sehr gut Nein Nein
5 67J., m. Posteriore POEM 8 8 3 6 Keine Sehr gut Ja Ja
6 51J., w. Anteriore POEM 10 10 3 13 Pneumoperitoneum (spontan remittiert)
Sehr gut Nein Nein
7 47J., m. Anteriore POEM 13 13 2 7 Keine Sehr gut gele-gent-lich
Ja
8 68J., m. Anteriore POEM 8 8 2 8 Keine Sehr gut Nein Nein
9 58J., w. Anteriore POEM 12 12 2 9 Keine Sehr gut Nein Nein
10 45J., m. Anteriore POEM 16 16 2 10 Keine Sehr gut Nein Nein
11 54J., m. Anteriores POEM 12 12 3 12 Keine Sehr gut Nein Nein
12 10J., m. Anteriore POEM 9 6 2 7 Keine Sehr gut Nein Nein
13 57J., w. Anteriore POEM 9 9 3 0 Venöse Blutung im submukosalen Tunnel (endoskopische Therapie)
Sehr gut Nein Ja
14 47J., w. Anteriore POEM 8 6 2 7 Keine Sehr gut Nein NeinJ. Jahre, m. männlich, POEM peroralen endoskopischen Myotomie, PPI Protonenpumpenihibitor, w. weiblich.
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Originalien
EPTStudie hatte initial eine ösophagogastrale Ausflussobstruktion gezeigt (erhöhter IRP mit teilweise erhaltener Peristaltik). Die nach im Verlauf wiederaufgetretenen Dysphagiebeschwerden durchgeführte HRM zeigte dann aber eine TypIIIAchalasie. Die POEMProzedur wurde bei diesem Patienten als „posteriores POEM“ durchgeführt.
Bei einer zweiten Patientin (Fall 3, s. . Tab. 2, 3) war in der Vorgeschichte vor 7 Jahren eine laparoskopische NissenFundoplikation angelegt worden, ohne vorangegangene Funktionsdiagnostik und laut Patientin, ohne dass jemals Refluxbeschwerden vorgelegen hätten – führend seien auch damals schon die Schluckbeschwerden gewesen. Vor 2,5 Jahren war dann eine Nissennach ToupetUmwandlung durchgeführt worden, bei ösophagogastraler Ausflussobstrution durch die hyperkontinente NissenManschette. Hiernach kam es zu einer Besserung der Dysphagie, die sich im Verlauf weiter verschlechterte. Schließlich wurde in einer HRM/EPTUntersuchung die TypIIIAchalasie mit spasmodischen Kontraktionen diagnostiziert. Die Patientin wurde erfolgreich mit POEM behandelt. Hierbei wurden keine Schwierigkeiten durch die Voroperationen beobachtet.
Bei einer dritten Patientin (Fall 13, s. . Tab. 2, 3) war in der Vorgeschichte im vorangegangenen Jahr eine laparoskopische Thoraxmagenreposition und Anlage einer ToupetFundoplikation ex domo erfolgt. Dann war ein halbes Jahr später bei ausgedehntem Hiatushernienrezidiv eine laparoskopische Rehiatoplastik mit Netzaugmentation in unserer Klinik durchgeführt worden. Eine Dilatation der Speiseröhre und rezidivierendes Erbrechen waren als Folge des Thoraxmagenrezidivs interpretiert worden. Eine in weiterer Folge durchgeführte HRM/EPTStudie legte dann jedoch die Diagnose einer TypIAchalasie nahe. Aufgrund des hohen Leidensdrucks bei persistierenden Schluckstörungen und rezidivierendem Erbrechen wurde auch hier die Indikation zur POEM gestellt. Dieses Verfahren wurde wegen der stattgehabten Voroperationen bevorzugt.
Schwere Komplikationen traten in unserer Serie bei letztgenannter Patienten
(Fall 13, . Tab. 2, 3) auf. Im Rahmen der Myotomie kam es zur Blutung aus einer ösophagealen Vene, die durch direkte endo skopische Maßnahmen (Koagulation) nicht zu stillen war und schließlich durch Kompression beherrscht wurde (SengstakenSonde). Es wurden 5 Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Im weiteren Verlauf ereigneten sich kardiale Komplikationen ohne direkten Zusammenhang zur POEMProzedur.
Minorkomplikationen ereigneten sich in 2 Fällen. In einem Fall (Nr. 4 – langstreckiges POEM) musste ein Pneumoperitoneum durch Punktion entlastet werden, während bei einer anderen Patientin (Nr. 6) ein Pneumoperitoneum ohne Relevanz blieb und spontan wieder resorbiert wurde. Bei diesen Patientinnen trat auch ein diskretes Hautemphysem auf.
Der Operationszeit betrug im Mittel 131 min (56–215). Der Krankenhausaufenthalt betrug im Mittel 5 Tage.
Alle Patienten (einschließlich Patientin Nr. 13) berichteten postoperativ über eine vollständig aufgehobene Dysphagie. Dies war bei allen Patienten mit Besserung der Beschwerden bereits beim Schlucken kleiner Wassermengen bereits unmittelbar postoperativ zu beobachten. Auch die Schluckfunktion für feste Speisen war bei allen Patienten postoperativ sehr gut.
Sechs der Patienten berichteten über keinerlei subjektive Refluxbeschwerden. Nur bei einem Patienten (Nr. 5 – posteriore POEM nach vorangegangener LHM) kam es im postoperativen Verlauf zu schweren Refluxbeschwerden, die aber inzwischen gut durch PPI beherrscht werden. Möglicherweise werden wir nach einer Objektivierung des Refluxes mit ImpedanzpHMetrie diesem Reflux durch laparoskopische Komplettierung der anterioren DorManschette zur NissenFundoplikation begegnen.
Diskussion
(Potenzielle) Vorteile der POEM gegenüber der LHM sind:1. Ein operativer Eingriff im Bauchraum
wird vermieden (keine Inzisionen, kein Zugangstrauma, keine Narben).
2. Die Lokalisation der Myotomie ist wei-testgehend frei wählbar (vorne, hinten, seitlich rechts, links). Dies kann ins
besondere im Fall eines Wiederholungseingriffs von Bedeutung sein (posteriore POEM, s. Fall 5, . Tab. 2, 3). Obwohl bislang bevorzugt die anteriore Myotomie verwendet wird, könnten zukünftige Forschungsbemühungen verschiedene Lokalisationen und „Routen“ der Myotomie miteinander vergleichen und potenzielle Vorteile von Modifikationen herausarbeiten.
3. Ebenfalls ist die Länge der Myoto-mie weitestgehend frei wählbar. Dies könnte insbesondere bei Patienten mit begleitenden Brustschmerzen vorteilhaft sein. Wir streben immer eine Myotomie aller Speiseröhrenabschnitte mit endoskopisch erkennbaren oder in der HRM/EPTUnter suchung verifizierbaren spasmodischen Kontraktionen (bei TypIIIAchalasie) an. Dies macht POEM potenziell auch zur vielversprechenden Methode für die UltimaRatioBehandlung anderer medikamentös therapierefraktärer Ösophagusmotilitätsstörungen, wie z. B. des distalen Ösophagospasmus (DES) [30, 32] oder primäre ösophagealer Hyperkontraktilität (JackhammerÖsophagus) [3, 32].
4. Die Mobilisation der Speiseröhre im Hiatus wird vermieden. Dies erklärt wahrscheinlich die beobachtete niedrige Refluxrate nach POEM im Vergleich zur LHM. Möglicherweise bleiben natürliche Antirefluxmechanismen durch Erhalt der phrenoösophagealen Membran und des HisWinkels erhalten. Entscheidend für den Reflux nach Therapie der Achalasie scheint die Mobilisation des Ösophagus und nicht die Myotomie zu sein. Die Objektivierung des Refluxes bei unseren Patienten steht bislang aus und wird im Rahmen der 3MonatsNachbeobachtung durchgeführt.
5. Auch bei Voroperationen im Bauch-raum ist POEM problemlos durchzu-führen, ein Konflikt mit Verwachsungen wird vermieden. Dies ist insbesondere wichtig nach Voroperation im Oberbauch und vor allem nach vorangegangener Antirefluxchirurgie (s. Fall 4 nach vorangegangener laparoskopischer NissenFundoplika
11Der Chirurg 2013 |
tion und nachfolgender laparoskopischer NissennachToupetUmwandlung). Auch in der Literatur herrscht weitestgehend Einigkeit darüber, dass POEM auch bei stattgehabten Voroperationen und nach Vorbehandlung mit anderen Behandlungsmethoden sicher durchgeführt werden kann [20, 24, 27].
(Potenzielle) Nachteile der POEM im Vergleich zur LHM sind:1. Da POEM im Gegensatz zur LHM
nicht routinemäßig mit einer Antirefluxprozedur kombiniert wird, kann gastroösophagealer Reflux auftreten. Allerdings zeigen die bisherigen Ergebnisse und publizierten Daten (s. . Tab. 1, 2, 3), dass Reflux nach POEM wesentlich seltener ist als angenommen und – wenn er auftritt – gut medikamentös therapierbar ist. Bedarfsweise könnte – im Falle des Auftretens eines relevanten Refluxes – immer noch in einem zweiten Eingriff eine Antirefluxprozedur durchgeführt werden. Zu Bedenken ist auch, dass auch nach LHM – auch wenn in Kombination mit einer Anti refluxoperation durchgeführt – hohe Refluxraten (z. B. 33,3% [34] bis 41,7% [35]) mit der pHMetrie objektivierbar sind.
2. Es besteht die Gefahr der Kontami-nation und damit einhergehend der (potenziellen) Infektion. Der saubere Eingriff (LHM) wird in einen sauberkontaminierten Eingriff (POEM) umgewandelt. Aus diesem Grunde wird nach Komplettierung der Myotomie im Rahmen der POEM ein topisch wirksames Antibiotikum appliziert (Gentamicin) und auch perioperativ zur Infektionsprophylaxe ein Antibiotikum verabreicht. In der Literatur werden Infektionen nach POEM bislang nicht berichtet, sodass es sich mit dem geschilderten Prozedere um ein vernachlässigbares Problem zu handeln scheint.
3. Bei Blutung im submukosalen Tunnel (s. Patientin Nr. 13) können die endoskopischen Blutstillungsmaßnahmen möglicherweise sehr anspruchsvoll sein. Neben der direkten Blutstillung über das TTKnife (OLYMPUS) oder
den Coagrasper (OLYMPUS) kann eine Kompression von außen oder gar die operative Revision erforderlich sein. Allerdings muss dies nicht zwingend als Nachteil der POEM diskutiert werden, da auch bei jeder anderen operativen Therapie Blutungskomplikationen auftreten können.
4. Es fehlen Langzeitergebnisse.5. Es fehlen höherrangige kontrollierte
wissenschaftliche Vergleiche (prospektiv randomisierte Studien) mit dem bisherigen Standardverfahren LHM.
Auch muss sicherlich noch differenziert untersucht werden, ob POEM für alle Stadien der Achalasie gleichermaßen geeignet ist. Technisch schwieriger ist die POEMProzedur bei weit fortgeschrittener Achalasie mit sigmoidaler Transformation der Speiseröhre oder auch nur siphonartiger Transformation des distalen Ösophagus. In diesen Fällen könnte ein operatives Verfahren wie die LHM von Vorteil sein, bei dem es möglich ist, die Speise röhre zu begradigen/“in Streckung“ zu bringen. Aber auch dies ist mehr eine theo retische Überlegung, die in Studien untersucht werden könnte.
Fazit
Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist eine sehr vielversprechende Methode zur Behandlung der Achalasie, die mit geringen Komplikationsraten und guten Ergebnissen (gute Dysphagie-kontrolle, wenig klinisch nachweisbarer Reflux) angeboten werden kann. Über-legen ist das Verfahren der LHM im Hin-blick auf die freie Wählbarkeit von Länge und evtl. auch Lokalisation der Myoto-mie. Durch längere Myotomien ist POEM möglicherweise auch hinsichtlich der Be-handlung des Symptoms Thoraxschmerz überlegen. Wahrscheinlich ist der The-rapieeffekt dauerhaft, obwohl Langzeit-daten, die dies belegen, bislang fehlen.
Korrespondenzadresse
PD Dr. B.H.A. von RahdenKlinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg,Oberdürrbacherstr. 6, 97080 Wü[email protected]
Danksagung. Wir danken Frau Martina Ohr und ihrem Team der chirurgischen Endoskopie für ihre ex-zellente Arbeit hinsichtlich Logistik und Infrastruktur für POEM, weiter den Opertionsschwestern Frau Julia Conrad und Frau Marina Zimin sowie der Funktions-assistentin Frau Kathrin Hohl für ihre exzellente Tätig-keit im chirurgischen Labor für gastrointestinale Funk-tionsdiagnostik.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. B.H.A. von Rahden, J. Filser, S. Reimer, H. Inoue, C.-T. Germer geben an, dass kein In-teressenkonflikt besteht. Die klinische Einführung der POEM wurde finanziell durch die Firma KARL STORZ/Tuttlingen unterstützt, einschließlich einer präklini-schen Trainingsphase im Schweinemodell (Bereitstel-lung der Gerätschaften und des Verbrauchsmaterials).
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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