Die primär idiopathische Achalasie ist eine seltene Motilitätsstörung der Speise­röhre, mit einer Häufigkeit von 1 pro 100.000 Einwohner pro Jahr [1]. Sie ist charakterisiert durch eine gestörte Rela­xation des unteren Ösophagussphinkters (UÖS), mit meist auch erhöhtem Sphink­terdruck und Abwesenheit von Peristal­tik (nicht notwendigerweise Abwesen­heit von Kontraktionen) in der tubulä­ren Speise röhre [2]. Die Achalasie wird nach den Kriterien der „Pandolfino­Klas­sifikation“ [2], die auch in die neue HRM (High­resolution­Manometrie)­basierte Chicago­Klassifikation der Ösophagus­motilitätsstörungen Eingang gefunden hat [3], in drei verschiedene Typen, mit

mutmaßlich klinischer Relevanz, einge­teilt (. Abb. 1).

Die Ursache der Achalasie ist nur un­vollständig verstanden. Pathophysiolo­gisch soll ein Verlust von Neuronen im myenterischen Plexus eine Rolle spielen [4, 5]. Hierfür ursächlich ist wahrschein­lich ein genetisch­getriggerter autoimmu­nologischer Prozess, dessen genetische Si­gnatur eine aktuell laufende multiinstitu­tionale genomweite Assoziationsstudie (GWAS) untersucht [4].

Eine kurative Therapie der Achalasie existiert bislang nicht. Allerdings stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung, mit denen eine gute Symp­tomkontrolle erzielt werden kannF  die laparoskopische Myotomie nach

Heller (LHM), kombiniert mit einer Antirefluxoperation,

F  die pneumatische Dilatation (PD) – die sog. „Kardiasprengung“ und

F  die endoskopische Injektion von Bo­tulinum­Toxin (BTx) in den UÖS [7].

Primärziel all dieser Behandlungsoptio­nen ist die Beseitigung der ösophagealen Ausflussobstruktion und damit die Auf­hebung der Dysphagie. Sekundärziel ist

möglichst die Vermeidung von gastroöso­phagealem Reflux als Folge des Eingriffs.

BTx hat als definitive Therapie der Achalasie kaum mehr einen Stellenwert, da der Effekt meist unzureichend bzw. passager ist [7]. Die PD soll gemäß Ergeb­nissen der europäischen Multicenterstu­die [8] – mit einem Mehrstufenprotokoll in mehreren Therapiesitzungen durch­geführt – ähnlich gute Ergebnisse liefern wie die LHM, bei allerdings höherer Rate transmuraler Läsionen (33% in der Initial­serie und 4% in der Studiengruppe). Die LHM, kombiniert mit einer Antireflux­operation (zumeist anteriore Fundoplika­tion nach Dor), ist aktuell weitestgehend als Therapiestandard akzeptiert [7].

Auch ein neues, rein endoskopisches Therapieverfahren, die perorale endo­skopische Myotomie (POEM), bedient sich des Prinzips der Myotomie. Es han­delt sich bei dieser Methode um ein ech­tes NOTES(„natural orifice translumi­nal endoscopic surgery“)­Verfahren mit dem flexiblen Standardendoskop über die transoral­transösophageale Route unter Vermeidung von Inzisionen,

Die POEM­Prozedur umfasst (. Abb. 2 und 3):

B.H.A. von Rahden1 · J. Filser1 · S. Reimer2 · H. Inoue3 · C.-T. Germer1

1  Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, 

Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg2  II. Med.Klinik, Sektion Gastroenterologie, Zentrum für Innere Medizin (ZIM), 

Universitätsklinikum Würzburg3 Digestive Disease Center, Showa University Northern Yokohama Hospital, Yokohama

Perorale endoskopische Myotomie zur Therapie der AchalasieLiteraturüberblick  und eigene initiale Erfahrung

AbkürzungenDES distaler Ösophagospasmus

EPT ösophageale Drucktopographie (esophageal pressure topography)

ESD endoskopisch submuköse  Dissektion

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POEM perorale endoskopische Myotomie

UÖS unterer Ösophagussphinkter

Chirurg 2013 DOI 10.1007/s00104-013-2639-0© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

1Der Chirurg 2013  | 

Originalien

F  Anlage einer mukosalen Längsinzi­sion („mucosal entry“) auf ca. 1 cm Länge, zumeist an der ösophagealen Vorderwand, unterhalb der Aorten­bogenimpression,

F  Präparation eines submukosalen Tun­nels bis über den ösophagogastra­len Übergang, unter Verwendung der sog. ESD (endoskopisch submuköse Dissektion) ­Technik,

F  Myotomie der zirkulären Muskel­schicht – ebenfalls in oral­aboraler Richtung,

F  schrittweiser Clipverschluss des „mu­cosal entry“.

Im Folgenden werden die historische Ent­wicklung des POEM­Verfahrens, die bis­her verfügbaren publizierten Ergebnis­se sowie die Originaltechnik nach Haru­hiro Inoue/Yokohama, die wir in unse­rer Klinik anwenden, beschrieben. Wir berichten über unsere eigenen Erfahrun­gen in einer initialen Serie von 14 Patien­ten.

Aktuelle und historische Entwicklung

Pionier des Verfahrens ist Haruhiro Inoue von der Showa­Universität in Yokohama/Japan, der diese Methode als Ers ter im Menschen angewendet und die ers ten 17 Fälle im Jahr 2008 in Endoscopy pub­lizierte hat [9]. Eine weitere Publikation aus dem Jahr 2011 [10] umfasst 100 Fälle. Inzwischen hat H. Inoue über 350 POEM­Prozeduren in Yokohama und ca. weite­re 100 Fälle weltweit bei Demonstratio­nen auf Fachkongressen und in verschie­denen Kliniken durchgeführt (persönli­che Mitteilung, unpubliziert). Auch aus China wurden mittlerweile große Fallzah­len vorgelegt [11, 12]. Die Methode findet weltweit zunehmend Beachtung ([13–27], . Tab. 1). Insgesamt wurden etwa 1500 Patienten mit POEM behandelt (H. Inoue, persönliche Mitteilung, unveröffentlicht). Eine aktuell publizierte fragebogenbasier­te Untersuchung, in der weltweit 16 Zen­tren (7 in Nordamerika, 5 Asien, 4 Euro­pa) Auskunft zu ihren Forschungsbemü­hungen zu POEM gaben, umfasst 841 Fäl­le [27].

Obwohl die mittlerweile rasante welt­weite Verbreitung der POEM eine Ent­

Abb. 1 8 Klassifikation der Achalasie nach Pandolfino [2]. a Typ I: klassische Achalasie (Beispiel Patient Nr. 1 – vgl. . Tab. 2, 3), b Typ II: Achalasie mit panösophagealer Kompression (Beispiel Patient Nr. 6 – vgl. . Tab. 2, 3), c Typ III: Achalasie mit spasmodischen Kontraktionen (Beispiel Patient Nr. 4 – vgl. . Tab. 2, 3)

2 |  Der Chirurg 2013

Originalien

wicklung der letzten 2 bis 3 Jahre ist, lie­gen die Wurzeln der POEM in den 1980er Jahren: 1980 wurde erstmalig eine Serie von 17 Patienten mit einer endoskopi­schen Myotomie über eine komplet­te Mukosainzision publiziert [28]. Al­lerdings wurde das Verfahren wegen der durch den Eingriff provozierten formalen langstreckigen Ösophagusperforation als zu risikoreich befunden und nicht weiter verfolgt.

In einer tierexperimentellen Untersu­chung sind 2007 dann von Pasricha und Kollegen [29] aus Galveston, Texas/U.S.A. die Grundzüge der heute verwendeten Technik im Schwein erprobt worden, be­vor dann Haruhiro Inoue die Pionierleis­tung der Anwendung im Menschen ge­lungen ist [9, 10].

Technik der peroralen endoskopischen Myotomie

Für die POEM verwenden wir ein flexib­les Gastroskop der Firma KARL STORZ („Silverscope“, Typ 13821PKS, 9,3 mm Außendurchmesser). Die gesamte Pro­zedur wird ausschließlich mit CO2­Gas, welches über den CO2­Insufflator (UCR, OLYMPUS) appliziert wird, durchge­führt.

Zunächst wird beim auf dem Rücken gelagerten Patienten erneut eine diagnos­tische Endoskopie vorgenommen und die „endoskopischen Landmarken“ definiert (Lokalisation des oberen Ösophagus­sphinkters [OÖS], des Aortenbogens, des rechten Hauptbronchus, der Wirbelsäule, des UÖS). Dann erfolgt die Mukosa­inzision („mucosal entry“), wobei zumeist eine Lokalisation an der Vorderwand der Speiseröhre unterhalb der Impression des Aortenbogens und des rechten Haupt­bronchus gewählt wird.1 Die Inzision er­folgt strikt longitudinal mit einer Länge von ca. 1 cm, um das Einführen des mit dem geraden Cap­Attachment (DH15GR oder DH28GR, Fa. Fuji) ausgestatteten Endoskops zu ermöglichen und eine gute

1   Im Falle einer langstreckigen ösophagealen Myotomie (Fall 3, . Tab. 3) wurde die  Inzision an der rechtsseitigen ösophagealen Wand, knapp unterhalb des oberen Ösophagussphink-ters gewählt. Im Falle des posterioren POEM (Fall 4, . Tab. 3) wurde die Inzision an der Hin-terwand gewählt.

Wiederverschließbarkeit mit Clips zu ge­währleisten. Für die Inzision, die mit dem Triangle Tip Knife (TT­Knife, OLYM­PUS, KD­640L) und dem Energiegene­rator ERBE VIO300D (Cut Modus, 80 W, Effekt 2) durchgeführt wird, erfolgt zu­nächst die Injektion von 10 ml Indigokar­min­gefärbter NaCl­Lösung mit der In­

jektionsnadel (OLYMPUS, InjectorFor­ceMax, NM­401L­0425) zum Zwecke des Abhebens der Mukosa. Dann wird in den submukosalen Raum vorgegangen und schrittweise die Submukosa mit dem TT­Knife disseziert (Spraystrom, 50 W, Effekt 2). Hierzu wird wiederholt die Submuko­sa mit Indigokarmin­gefärbter NaCl­Lö­

Zusammenfassung · Abstract

Chirurg 2013 · [jvn]:[afp]–[alp]   DOI 10.1007/s00104-013-2639-0© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

B.H.A. von Rahden · J. Filser · S. Reimer · H. Inoue · C.-T. Germer

Perorale endoskopische Myotomie zur Therapie der Achalasie. Literaturüberblick und eigene initiale Erfahrung

ZusammenfassungDie perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist ein neues, rein endoskopisches Therapieverfahren zur Behandlung der  Achalasie. Durch den Verzicht auf Inzisio-nen ist POEM als echte NOTES („natural ori-fice endoscopic surgery“) -Verfahren zu be-zeichnen. Mit POEM wird eine zum bisheri-gen Standardverfahren – der laparoskopi-schen Heller-Myotomie (LHM) – weitestge-hend analoge Myo tomie angelegt. Als Vorteil kann unter anderem die nahezu freie Wähl-barkeit von  Länge und Lokalisation der Myo-tomie angesehen werden. Bei der Durchfüh-rung der POEM wird eine Mukosainzision („mucosal entry“) angelegt, ein submukosa-ler Tunnel bis über den ösophagogastralen Übergang präpariert, die schrittweise anteg-rade Myotomie vorgenommen und schließ-lich die Mukosainzision mit endoskopischen Clips wieder verschlossen. Seit der Erstbe-schreibung der Anwendung am Menschen 

im Jahr 2010 durch den Pionier der Methode, Haruhiro Inoue, Yokohama, Japan, wird die Methode zunehmend mit vielversprechen-den Ergebnissen an verschiedenen Zentren in Asien, U.S.A. und Europa erprobt. Obwohl technisch anspruchsvoll, ist die Prozedur gut und mit geringer Komplikationsrate durch-führbar. Die Dysphagiekontrolle kann als sehr gut bezeichnet werden (95–100%). Zur Häu-figkeit von Reflux nach POEM, der mit Proto-nenpumpeninhibitoren gut kontrollierbar ist, liegen noch sehr unterschiedliche Daten vor. Wir präsentieren in diesem Beitrag einen Li-teraturüberblick zur aktuellen Datenlage und unsere eigenen initialen Ergebnisse von 14 mit POEM behandelten Patienten.

SchlüsselwörterAchalasie · Laparoskopische Myotomie ·  Heller · Gastroösophagealer Reflux · Perorale endoskopische Myotomie

Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia. Literature review and own initial experience

AbstractPeroral endoscopic myotomy (POEM) is a new, purely endoscopic procedure for treat-ment of achalasia. Due to the lack of inci-sions POEM can be regarded as a true NOTES procedure. With POEM a myotomy is creat-ed in a similar fashion to the previous stan-dard treatment, laparoscopic Heller myoto-my (LHM). The relatively free choice of length and localization of the myotomy may be re-garded as advantages of POEM. The proce-dure starts with a mucosal incision (mucosal entry) followed by preparation of a submuco-sal tunnel crossing the esophagogastric junc-tion and creation of a myotomy in an ante-grade direction before the mucosal access is closed with endoscopic clip placement. Since the first description of the application of PO-EM in humans in 2010 by the pioneer Haruhi-

ro Inoue, Yokohama, Japan, it has been used increasingly and investigated in some centers in Asia, the U.S.A. and also Europe. The results are very promising. Although the procedure is technically demanding it can be performed safely with low complication rates. The POEM procedure achieves very good control of dys-phagia and gastroesophageal reflux witch is only a rare side-effect witch is well-controlla-ble with proton pump inhibitors (PPI). We re-view the currently available data from the lit-erature and present our own initial series of 14 patients treated with POEM.

KeywordsAchalasia · Laparosopic myotomy ·  Heller · Gastroesophageal reflux ·  Peroral endoscopic myotomy

3Der Chirurg 2013  | 

sung mit einem stumpfen Spray­Katheter (OLYMPUS, PW­205 V) „aufgespritzt“.

Der submukosale Tunnel wird bis über den ösophagogastralen Übergang (ÖGÜ) präpariert. Zur Blutstillung und ggf. erfor­derlichen Koagulation submuköser Ge­fäße wird die Koagulationszange (Coa­grasper, FD­410LR, OLYMPUS) mit dem Energiegenerator im „Soft­Coag“­Modus (30 W, Effekt 2) verwendet. Bei der Dis­sektion muss auf die Vermeidung von Lä­sionen der Rückseite der Mukosa geachtet werden. Insbesondere im Bereich der Kar­dia ist auf die Vermeidung der Verletzung dort bisweilen aufzufindender großlumi­ger Palisadengefäße zu achten.

Nach Komplettierung des submuko­salen Tunnels wird ca. 2–3 cm aboral des

Mukosaeinstiegs mit der Myotomie be­gonnen, die ebenfalls in antegrader Rich­tung vorgenommen wird. Schrittweise werden die Fasern der ösophagealen Zir­kulärmuskulatur mit dem TT­Knife auf­geladen und mit Spraystrom (80 W, Ef­fekt 2) durchtrennt. Die Längsmusku­latur kommt hier zur Ansicht und wird als „Sicherheitsschicht“ geschont. Die Myo tomie wird bis über die Kardia hin­aus in den Magen hinein fortgeführt. Die Penetra tion der ösophagealen Längsmus­kulatur und damit die Eröffnung des Me­diastinums bzw. der Peritonealhöhle wird möglichst vermieden. Nach Komplettie­rung der Myotomie wird die problemlose Passage des Endoskops durch den ÖGÜ „ ohne wesentlichen Widerstand“ über­

prüft. Nach abschließender Kontrolle auf Bluttrockenheit im submukosalen Tunnel und an der Myotomie wird abschließend 10 ml Gentamicin­Lösung in den Tun­nel appliziert, bevor dann der Mukosa­verschluss durch Applikation eng neben­einander von aboral nach oral platzierter Endoclips (OLYMPUS, HX­610­090L) mit dem Clipapplikator (OLYMPUS, HX110QR) vorgenommen wird. Hierfür wird ein schräges Cap­Attachment am Endoskop verwendet (OLYMPUS, MH­588).

Abb. 2 9 Schemazeich-nungen zu den einzelnen Schritten des POEM-Ver-fahrens. a Beginn der Myo-tomie nach Dissektion des submukösen Tunnels bis über den ösophagogastra-len Übergang. b Fortführen der Myotomie. c Clipver-schluss der Mukosainzision

Abb. 3 8 Intraoperative Bilder. a Submukosale Injektion von Blaulösung. b Mukosainzision („mucosal entry“). c, d Dissektion des submukösen Tunnels: Die zirkuläre Muskulatur wird sichtbar. e, f Myotomie. g, h Clipverschluss der Mukosainzision

4 |  Der Chirurg 2013

Originalien

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, Hau

tem

phys

em 

55,5

%, M

edia

stin

alem

phys

em 

29,4

%, N

achb

lutu

ng 0

,8%

, Ple

ura-

ergu

ss 4

8,7%

, Pne

umon

ie/s

egm

en-

tale

 Ate

lekt

asen

 der

 Lun

gen 

49,6

%, 

Pneu

mop

erito

neum

 39,

5%; V

erw

en-

dung

 von

 Luf

tinsu

fflat

ion 

stat

t CO

2!

Kein

e An

gabe

Kein

e An

gabe

Kein

e An

gabe

Kein

e An

gabe

1 M

onat

5Der Chirurg 2013  | 

Tab.

1 

Pero

rale

 end

osko

pisc

he M

yoto

mie

: Lite

ratu

rübe

rblic

k (F

orts

etzu

ng)

Publ

ika-

tion

(n)

Ort

Mit

tler

e  

Ope

rati

onsz

eit

Kom

plik

atio

nen

Dys

phag

ie- 

kont

rolle

UÖ

S-D

ruck

Bess

erun

g Br

usts

chm

erz

Reflu

xM

ittl

ere 

Nac

h- 

beob

acht

ungs

zeit

(mm

Hg)

Zhon

g et

 al

. [16

]n=

20Sh

angh

ai, 

Chin

aKe

ine 

Anga

be 

im A

bstr

act

Kein

e An

gabe

 im A

bstr

act

Kein

e An

gabe

 im 

Abst

ract

Senk

ung 

des 

UÖ

S-D

ruck

s von

 29

,1±

17,0

 auf

 14

,6±

4,9

Kein

e An

gabe

 im

 Abs

trac

tKe

ine 

Anga

be im

 Ab

stra

ctKe

ine 

Anga

be im

 Ab

stra

ct

Swan

s-tr

öm e

t al. 

[17]

n=18

n=13

 (72,

2%) m

it Vo

rbeh

andl

ung:

 n=

4 PD

, n=

5 Bo

u-gi

erun

g, n

=2 

Bo-

tox,

 n=

2 Bo

tox+

PD

Port

land

, U.

S.A.

135 

min

 [9

0–26

0]n=

2 (1

1,2%

) gas

tral

e M

ukos

aläs

io-

nen;

 n=

1 (5

,6%

) Vol

lwan

döso

pha-

goto

mie

; n=

1 (5

,6%

) Pne

umop

erito

-ne

um; n

=1 

(5,6

%) P

neum

otho

rax

Alle

 Pat

ient

en 

(100

%) A

uf-

hebu

ng d

er 

Dys

phag

ie; s

igni

-fik

ante

 (p=

0,00

2) 

Verb

esse

rung

 des

 Ec

kard

t-Sc

ores

 vo

n 6 

(2–9

) auf

 0 

(0–2

)

Sign

ifika

nte 

(p=

0,01

) Sen

kung

 de

s mitt

lere

n U

ÖS-

Dru

cks v

on 

17 a

uf 7

,3; N

or-

mal

isie

rung

 des

 IR

P <

15 m

it sig

ni-

fikan

ter (

p=0,

005)

 Re

dukt

ion 

von 

29 

auf 8

,5

88,9

% B

esse

-ru

ng d

es S

ym-

ptom

s Bru

st-

schm

erze

n

Reflu

xsym

ptom

e be

i 6/1

8 (3

3,3%

) de

r Pat

ient

en; 

Reflu

xöso

pha-

gitis

 4/1

4 (2

8%); 

 du

rch 

pH-M

etrie

 ob

jekt

ivie

rter

 Re

flux 

bei 6

/13 

unte

rsuc

hten

 Pa-

tient

en (4

6%)

11,4

 Mon

ate

Chiu

 et a

l. [1

8]n=

16n=

2 vo

rang

egan

-ge

ner O

pera

tion:

 (n

=1 

LHM

, n=

1 of

fene

 Hel

ler-

Myo

-to

mie

)

Hon

gkon

g, 

Chin

a11

7,0±

34,1

 min

n=2 

(12,

6%) H

aute

mph

ysem

; n=

1 (6

,3%

) Asp

iratio

nspn

eum

onie

Sign

ifika

nte 

Redu

ktio

n de

s Ec

kard

t-Sc

ores

 vo

n 5,

5 [0

–8] a

uf 0

 [0

–3]; 

sign

ifika

nte 

Verb

esse

rung

 der

 Le

bens

qual

ität 

nach

 6 M

onat

en 

(gem

esse

n m

it de

m S

F-36

)

Sign

ifika

nte 

(p=

0,00

5) S

en-

kung

 des

 UÖ

S-D

ruck

s mit 

mitt

le-

rer R

eduk

tion 

von 

13,9

±14

,5; s

igni

-fik

ante

 (p<

0,00

1) 

Senk

ung 

des I

RP, 

mitt

lere

 Red

uk-

tion 

10,1

±7,

4

Sign

ifika

nte 

Verb

esse

rung

 de

s Sym

ptom

s Br

usts

chm

erz 

bei a

llen 

Pa-

tient

en

Bei 3

/15 

Patie

n-te

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-Met

rie 

mit 

path

olo-

gisc

her S

äure

-ex

posit

ion 

in 

der S

peise

röhr

e (2

0%)

6 M

onat

e (3

–8) 

Hun

gnes

s et

 al. 

[19]

Verg

leic

h PO

EM 

(n=

18) m

it LH

M 

(n=

55)

Chic

ago,

 U.

S.A.

113 

min

 (8

8–22

0)M

ajor

kom

plik

atio

nen:

n=

1 (6

%) P

er-

fora

tion 

am Ö

GÜ

;  M

inor

kom

plik

atio

nen:

n=

1 (6

%) 

Hau

tem

phys

em, n

=1 

(6%

) Vor

hof-

flim

mer

n, n

=1 

(6%

) Har

nsta

u, n

=7 

(39%

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umop

erito

neum

, ent

last

et 

mit 

Vere

ss-N

adel

Sign

ifika

nte 

Redu

zier

ung 

des 

Ecka

rdt-

Scor

e vo

n 7 

(5–1

2) a

uf 1

 (0

–9) (

p<0,

01); 

2 D

ysph

agie

rezi

di-

ve, n

=2 

(11%

) mit 

Ecka

rdt_

Scor

e ≥

4; 

Beha

ndlu

ng m

it LH

M

Sign

ifika

nte 

(p<

0,01

) Sen

kung

 de

s IRP

 von

 23 

(10–

59) a

uf 1

2 (6

–18)

Kein

e An

gabe

n=4 

(22%

) Re-

fluxs

ympt

ome;

 n=

7 (3

9%) R

e-flu

xöso

phag

itis

1,5 

Mon

ate

Zhou

 et a

l. [2

0]PO

EM a

ls R

eope

ra-

tion 

nach

 LH

Mn=

12 V

orop

e-ra

tione

n: n

=3 

Lapa

roto

mie

, n=

3 Th

orak

otom

ie, n

=4 

Lapa

rosk

opie

, n=

2 Th

orak

osko

pie

Shan

ghai

, Ch

ina

36,4

 min

 (3

0–60

) Ke

ine 

schw

eren

 Kom

plik

atio

nen;

 n=

1 (8

,3%

) Muk

osal

äsio

n m

it Cl

ip 

vers

orgt

; n=

3 (2

5,0%

) Pne

umop

eri-

tone

um; n

=4 

(33,

3%) P

neum

otho

-ra

x; n

=4 

(33,

3%) M

edia

stin

alem

phy-

sem

; n=

2 (1

6,7%

) Hau

tem

phys

em

Ther

apie

erfo

lg 

11/1

2 (9

1,7%

); si

gnifi

kant

e Se

n-ku

ng d

es D

ysph

a-gi

e-Sc

ores

 von

 9,2

 au

f 1,3

 (p<

0,00

1)

Sign

ifika

nte 

Senk

ung 

des m

itt-

lere

n U

ÖS-

Dru

cks 

von 

29,4

 auf

 13,

5 (p

<0,

001)

Kein

e An

gabe

Mild

e Re

flux-

sym

ptom

e be

i 1 

Patie

nten

, be

hand

elt m

it be

darf

swei

ser 

PPI-M

edik

atio

n

10,4

 Mon

ate 

(5–1

4) 

6 |  Der Chirurg 2013

Originalien

Tab.

1 

Pero

rale

 end

osko

pisc

he M

yoto

mie

: Lite

ratu

rübe

rblic

k (F

orts

etzu

ng)

Publ

ika-

tion

(n)

Ort

Mit

tler

e  

Ope

rati

onsz

eit

Kom

plik

atio

nen

Dys

phag

ie- 

kont

rolle

UÖ

S-D

ruck

Bess

erun

g Br

usts

chm

erz

Reflu

xM

ittl

ere 

Nac

h- 

beob

acht

ungs

zeit

(mm

Hg)

Kuria

n et

 al

. [21

]n=

40n=

27 A

chal

asie

n=4 

DES

n=9 

Nus

s-kn

acke

r (ei

gtl. 

ÖG

Ü-A

usflu

ss-

obst

rukt

ion)

67,5

% m

it Vo

r-be

hand

lung

: n=

10 

Boto

x, n

=17

 PD

Port

land

, U.

S.A.

126±

41 m

inn=

7 Pn

eum

oper

itone

um (1

7,5%

); n=

1 Pn

eum

otho

rax 

(2,5

%); 

n=19

 M

ukos

aläs

ione

n (4

7,5%

); si

gnifi

kan-

te R

eduk

tion 

der K

ompl

ikat

ione

n m

it zu

nehm

ende

r Erf

ahru

ng, r

efle

k-tie

rt d

urch

 kür

zere

 Ope

ratio

nsze

it

Sign

ifika

nte 

Bess

erun

g de

s D

ysph

agie

-Sco

res 

von 

6 au

f 0

Kein

e An

gabe

Bess

erun

g vo

n Br

usts

chm

er-

zen

Kein

e An

gabe

6 M

onat

e; 9

 Mo-

nate

Verla

an e

t al

. [22

]n=

10n=

3 (3

3%) m

it Vo

r-be

hand

lung

Amst

er-

dam

, Nie

-de

rland

e; 

Ham

burg

Kein

e An

gabe

Kein

e An

gabe

100%

; sig

nifik

ante

 Se

nkun

g de

r Dys

-ph

agie

-Sco

res 

(p=

0,00

5)

Sign

ifika

nte 

Sen-

kung

 des

 UÖ

S-D

ruck

s von

 19,

0 au

f 6,0

 (p=

0,00

8)

Kein

e An

gabe

60%

 Ref

luxö

so-

phag

itis; 

30%

 Re

fluxs

ympt

ome

3 M

onat

e

Min

ami e

t al

. [23

]n=

28n=

11 m

it Vo

rbe-

hand

lung

: n=

10 

PD, n

=1 

LHM

n=6 

sigm

oida

le 

Acha

lasie

Nag

asak

i, Ja

pan

99,1

 min

 (6

1–16

0) 

Kein

e sc

hwer

en in

trao

pera

tiven

 Ko

mpl

ikat

ione

n; n

=1 

Muk

soap

erfo

-ra

tion 

am Ö

GÜ

 (beh

ande

lt m

it Cl

ips)

; n=

2 N

achb

lutu

ng im

 Inte

rvat

ll

Mitt

lere

r Eck

ardt

-Sc

ore 

war

 6,7

 (3

–12,

 med

ian 

7) u

nd 0

,7 (0

–3, 

med

ian 

1) v

or 

und 

3 M

onat

e na

ch P

OEM

, res

p. 

(p<

0,05

)

Sign

ifika

nte 

Senk

ung 

des m

itt-

lere

n U

ÖS-

Dru

cks 

von 

71,2

 auf

 21,

0 (p

<0,

05)

24/2

8 Fä

llen 

(85,

7%) 

Sym

ptom

 Br

usts

chm

erz:

 Sy

mpt

om a

uf-

geho

ben 

in 1

5 Fä

llen 

und 

ver-

bess

ert i

n al

len 

Fälle

n

Reflu

xsym

ptom

e 21

,4%

; gut

 kon

t-ro

llier

bar m

it PP

I

6 M

onat

e

Shar

ata 

et 

al. [

24]

Verg

leic

h PO

EM 

mit 

(n=

12) v

s. oh

ne 

(n=

28) e

ndos

kopi

-sc

he V

orbe

hand

-lu

ngn=

40

Port

land

, U.

S.A.

 Ke

in si

gnifi

kant

er U

nter

schi

ed d

er 

Gru

ppen

 hin

sich

tlich

 Kom

plik

atio

-ne

n (1

7 vs

. 3%

, p=

0,2)

Sign

ifika

nte 

Senk

ung 

des 

Ecka

rdt-

Scor

es; 

kein

 Unt

ersc

hied

 zw

isch

en d

en 

Gru

ppen

 (p=

0,4)

  

 6 

Mon

ate

Lee 

et a

l. [2

5]n=

13n=

6 m

it Vo

rbe-

hand

lung

 (46,

2%): 

n=3 

PD, n

=2 

Boto

x, 

n=1 

LHM

n=1 

sigm

oida

le 

Form

Soon

chun

-hy

ang,

 Ko

rea

Kein

e An

gabe

Kein

e sc

hwer

en K

ompl

ikat

ione

nD

ysph

agie

kon-

trol

le b

ei a

llen 

(13 

von 

13) P

a-tie

nten

 (100

%); 

sign

ifika

nte 

Ver-

bess

erun

g de

s Ec

kard

t-Sc

ores

 vo

n 6,

4±1,

9 au

f 0,

4±0,

7 (p

=0,

001)

Sign

ifika

nte 

Senk

ung 

des m

itt-

lere

n U

ÖS-

Dru

cks 

von 

30,3

 auf

 15,

3 (p

=0,

007)

; sig

ni-

fikan

te S

enku

ng 

des I

RP v

on 2

6,0 

auf 1

0,8 

(p=

0,00

8)

Kein

e An

gabe

Kein

e Re

fluxs

ym-

ptom

e be

i alle

n Pa

tient

en (1

3/13

; 10

0%)

6,9 

Mon

ate 

(1–1

4)

7Der Chirurg 2013  | 

Tab.

1 

Pero

rale

 end

osko

pisc

he M

yoto

mie

: Lite

ratu

rübe

rblic

k (F

orts

etzu

ng)

Publ

ika-

tion

(n)

Ort

Mit

tler

e  

Ope

rati

onsz

eit

Kom

plik

atio

nen

Dys

phag

ie- 

kont

rolle

UÖ

S-D

ruck

Bess

erun

g Br

usts

chm

erz

Reflu

xM

ittl

ere 

Nac

h- 

beob

acht

ungs

zeit

(mm

Hg)

von 

Rent

-el

n et

 al. 

[26]

Mul

tiins

titut

iona

le 

Serie

n=70

n=14

 mit 

Vorb

e-ha

ndlu

ng (3

4,3%

)

Ham

burg

 (n

=33

); Fr

ankf

urt 

(n=

12); 

Amst

erda

m 

(n=

14); 

Zu-

rich 

(n=

7); 

Mon

trea

l (n

=4)

105 

min

  (9

5,1–

114,

2)Cl

ipdi

slok

atio

n am

 Muk

osav

er-

schl

uss 4

%; P

erfo

ratio

n in

 das

 M

edia

stin

um a

m „m

ucos

al e

ntry

“ 1%

; Muk

osav

erle

tzun

g du

rch 

Ther

-m

osch

aden

 ode

r Laz

erat

ion 

4%; 

Inte

rven

tions

bedü

rftig

e Bl

utun

g 1%

; Ver

lust

 der

 Kap

pe im

 subm

uko-

sale

n Tu

nnel

 1%

; Nac

hblu

tung

 mit 

med

iast

inal

em H

ämat

om 1

%; P

neu-

mop

erito

neum

 und

 Hau

tem

phys

em 

(kei

ne k

onkr

ete 

Anga

be)

97%

 nac

h 3 

Mo-

nate

n; 8

9% n

ach 

6 M

onat

en; 8

2% 

nach

 nac

h 12

 M

onat

en

Sign

ifika

nte 

Senk

ung 

des 

mitt

lere

n U

ÖS-

Dru

cks v

on 2

8 au

f 9 

(p<

0,00

1)

Kein

e An

gabe

Reflu

xsym

ptom

e:

33%

 (3  M

onat

e) 

30%

 (6  M

onat

e) 

37%

 (12 

Mon

ate)

;  PP

I Geb

rauc

h:

34%

 (3 M

onat

e), 

39%

 (6 M

onat

e), 

29%

 (12 

Mon

ate)

;  Re

fluxö

soph

agiti

s: 42

% (3

 Mon

ate)

6 M

onat

e

Stav

ro-

poul

os e

t al

. [27

]

Inte

rnat

iona

le 

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8 |  Der Chirurg 2013

Originalien

Indikation, präoperative Diagnostik, perioperatives Management

Als Indikation für POEM sehen wir aktu­ell jede Form der Achalasie. Auch Vorbe­handlungen (PD, Botox) sehen wir nicht als Kontraindikation an. Gleiches gilt für vorangegangene Operationen. Im Falle einer vorangegangenen Heller­Myotomie ändern wir die Route und führen ein post­eriores POEM durch.

Die Diagnosestellung der Achalasie er­folgt mit der hochauflösenden Manome­trie (HRM/EPT – Manoscan/Sierra Ins­truments/Promedia), die Analyse der D­aten mit der ManoView Analysis Soft­ware. Die Klassifikation erfolgt mit der von Pandolfino vorgeschlagenen Klassi­fikation bzw. der Chicago­Klassifikation [2, 3]. Zusätzlich wird bei allen Patien­ten eine Ösophagusbreischluckuntersu­chung durchgeführt. Diese dient vor al­lem der exakteren Beschreibung der Spei­seröhrenmorphologie, insbesondere dem Erkennen der siphonartigen Transforma­tion des distalen Ösophagus und der sig­moidalen Achalasie. Bei Patienten über 45

Jahre werden zum sicheren Malignom­ausschluss zusätzlich zur Ösophagogas­troduodenoskopie eine Endosonographie und eine Computertomographie durch­geführt.

Patienten mit verminderter Clearan­ce der Speiseröhre, müssen 2 Tage vor der Operation nüchtern bleiben. Am Tag vor der Operation erfolgt eine Ösophago­gastroduodenoskopie zur Vorbereitung und Absaugen/Reinigen der Speiseröh­re. Postoperativ werden die Patienten auf der Normalstation behandelt. Die Patien­ten bleiben nüchtern bis zur Kontrollen­doskopie am Folgetag und erhalten Cefur­oxim zur Infektionsprophylaxe.

Postoperative bleiben die Patienten nüchtern bis zur Kontrollendoskopie am Folgetag. Dann beginnen wir die Enter­alisierung mit Tee, dann Tee, Suppe, Jo­ghurt und dann weiche Kost für weitere 2 Wochen. Am Tag 2 erfolgt ein Breisch­luck zur Kontrolle der Kontrastmittelpas­sage durch die Speiseröhre und den ÖGÜ.

Ergebnisse der POEM in der Literatur

Die mit POEM erzielten Ergebnisse, über die in der Literatur berichtet werden, sind sehr vielversprechend (. Tab. 1).

Technische Machbarkeit und Komplikationen

Die technische Machbarkeit ist sehr gut, obwohl die Methode anspruchsvoll ist. Die Komplikationsraten sind niedrig. Ty­pische Nebenwirkungen durch die Gasin­sufflation sind das Auftreten eines Pneu­moperitoneums, eines Pneumomedia­stinums oder eines Pneumothorax. Sehr häufig treten diese gasbedingten Kompli­kationen auf, wenn die Endoskopie mit Luft durchgeführt wird [12]. Es besteht heute Konsens darüber, dass die Verwen­dung von CO2 im Rahmen der POEM mandatorisch ist und die Verwendung von Raumluft obsolet, da bei der Verwen­dung des schnell resorbierbaren CO2 die­se Nebenwirkungen wesentlich geringer ausgeprägt bzw. unproblematisch sind.

Tab. 2  Perorale endoskopische Myotomie – eigene Serie: Patienten- und Manometriedaten

Fall Nr.

Patient Diagnose UÖS-Mitteldruck (13–43 mmHg)

IRP UÖS (>15,0)

Simultan- kontraktionen (%)

Vorbehandlung Präoperativer Eckart-Score [32]

1 56 J., m. Achalasie Typ 1 57,2 36,5 100 Keine 9

2 24 J., m. Achalasie Typ 3 30,7 20,5 100 2-mal PD (ex domo) 12

3 73 J., w. Achalasie Typ 3 29,9 10,5 100 Lap. Nissen vor 7 J. (ex domo)lap. Nissen-Toupet-Umwand-lung 2,5 J. zuvor

7

4 70 J., w. Achalasie Typ 3 46,5 42 89 2-mal PD (ex domo) 4

5 67 J., m. ÖGÜ-Ausfluss-obstruktion/Achalasie Typ 3

20,1 13 60 Z. n. lap. Heller vor 6 Monaten 6

6 51 J., w. Achalasie Typ 2 15,1 19,1 90 Keine 6

7 47 J., m. Achalasie Typ 2 22,0 17 80 Keine 8

8 68 J., m. Achalasie Typ 1 45,7 18,0 100 Keine 6

9 58 J., w. Achalasie Typ 3 28,9 15,1 100 Keine 7

10 45 J., m. Achalasie Typ 2 43,6 39,0 91 Keine 4

11 54 J., m. Achalasie Typ 1 23,7 14,1 100 Keine 8

12 10 J., m. Achalasie Typ 1 17,5 15,5 100 Keine 8

13 57 J., w. Achalasie Typ 1 19,5 17,1 100 Z. n. lap. Thoraxmagenreposi-tion + Toupet (ex domo)Z. n. lap. Rehiatoplastik und Netzaugmentation des Hiatus

8

14 47 J., w. ÖGÜ-Ausfluss-obstruktion/Frühform der Achalasie

30,9 20,9 30 1-mal Botox (mit passager gutem Ansprechen)

9

IRP integrierter Relaxationsdruck, J. Jahre, lap. laparoskopisch, m. männlich, ÖGÜ ösophagealer Übergang, PD pneumatische Dilatation, UÖS unterer Ösophagussphinkter, w. weiblich, Z. n. Zustand nach

9Der Chirurg 2013  | 

Gelegentlich kann ein Pneumoperito­neum auftreten (Fälle 3 und 6 in unserer Serie, siehe . Tab. 2, 3) und es kann er­forderlich sein, ein Pneumoperitoneum durch Punktion zu entlasten (s. Fall 3, . Tab. 2, 3).

Andere schwere Komplikationen werden in der Literatur kaum berich­tet. Swanström et al. [17, 30] haben über einen Fall mit längerstreckiger Mukosa­lazeration berichtet, der aber gut endos­kopisch therapiert werden konnte. Auch kleinere Mukosaläsionen am ÖGÜ lassen sich zumeist gut durch Clips verschließen [10, 17, 26].

Dysphagiekontrolle

Die mit POEM erzielten Ergebnisse in der Achalasiebehandlung hinsichtlich Dysphagiekontrolle sind als sehr gut zu bezeichnen. Die verfügbaren Publika­tionen berichten durchweg über An­sprechraten von 95–100% in der kurz–zeitigen Nachbeob achtung (12 Monate; s. . Tab. 1). Langzeitdaten (>12 Mona­te) sind allerdings bislang nicht verfügbar.

Reflux nach POEM

Die publizierten Serien berichten über sehr geringe Raten an gastroösophagea­lem Reflux nach POEM (s. . Tab. 1). Al­lerdings müssen diese optimistischen Be­richte möglicherweise etwas korrigiert werden, angesichts neu vorgelegter Zah­len [17, 26]. Möglicherweise liegen aller­dings auch Unterschiede zwischen den in Asien behandelten und US­amerikani­schen Patientenkollektiven vor [17].

Eine dezidierte Analyse von Reflux­symptomen nach POEM liefert einer jüngst publizierte multiinstitutionale Serie mit 70 Patienten [26]: Die Präva­lenz von Refluxsymptomen nach 12 Mo­naten betrug 37%. Eine PPI­Bedarfs­ oder Dauer medikation hatten 29% der Patien­ten nach 12 Monaten. Eine Refluxösopha­gitis wurde nach 3 Monaten bei 42% der Patienten nachgewiesen. In einer kleine­ren Serie (n=18) aus den USA zeigte sich ein durch pH­Metrie objektivierbarer Re­flux von 46% [17].

Eigene initiale Serie

Wir haben aktuell insgesamt 14 Patien­ten (8 Männer, 6 Frauen; mittleres Alter 52 Jahre; Spanne 10 bis 73 Jahre) bei ver­schiedenen Formen der primär idiopathi­schen Achalasie (n=5 Typ I; n=4 Typ III; n=4 Typ II; n=2 ÖGÜ­Ausflussobstrukti­on als Achalasievariante) mit POEM be­handelt (s. . Tab. 2, 3). Bei 7 Patienten handelte es sich um den Ersteingriff. Zwei der Patienten waren hinsichtlich ihrer Achalasie mit jeweils 2­maliger PD vor­behandelt. Bei 2 Patienten (Nr. 3 und Nr. 14) war eine Botox­Injektion erfolgt, bei letztgenannter Patientin als diagnostische Maßnahme bei ÖGÜ­Ausflussobstrukti­on, die als Achalasiefrühform zu interpre­tieren war.

Bei 3 Patienten lag eine chirurgische Vorgeschichte vor:

Bei einem 67­jährigen männlichen Pa­tienten (s. . Tab. 2, 3, Fall 5) handelte es sich um einen Patienten mit Dysphagie­rezidiv und erneuter Erhöhung des IRP des unteren Ösophagussphinkters nach 6 Monate zuvor durchgeführter laparos­kopischer Heller­Myotomie. Die HRM/

Tab. 3  Ergebnisse der peroralen endoskopischen Myotomie – eigene Serie

POEM Fall Nr.

Patient Prozedur Länge der Myotomie 

Myotomie Ösophagus 

Myotomie Kardia 

Clips Nebenwirkungen/ Komplikationen

Dysphagie-kontrolle

Reflux PPI

(cm) (cm) (cm)

1 56J., m. Anteriore POEM 13 13 4 7 Keine Sehr gut Nein Nein

2 24J., m. Anteriore POEM 16 16 4 10 Keine Sehr gut Nein Nein

3 73J. w. Anteriore POEM 9 9 3 7 Keine Sehr gut Nein Nein

4 70J., w. Langstreckige POEM

20 20 2 7 Intraoperativ Pneumo-peritoneum (punktiert), postoperativ Pleurareguss (punktiert)

Sehr gut Nein Nein

5 67J., m. Posteriore POEM 8 8 3 6 Keine Sehr gut Ja Ja

6 51J., w. Anteriore POEM 10 10 3 13 Pneumoperitoneum (spontan remittiert)

Sehr gut Nein Nein

7 47J., m. Anteriore POEM 13 13 2 7 Keine Sehr gut gele-gent-lich

Ja

8 68J., m. Anteriore POEM 8 8 2 8 Keine Sehr gut Nein Nein

9 58J., w. Anteriore POEM 12 12 2 9 Keine Sehr gut Nein Nein

10 45J., m. Anteriore POEM 16 16 2 10 Keine Sehr gut Nein Nein

11 54J., m. Anteriores POEM 12 12 3 12 Keine Sehr gut Nein Nein

12 10J., m. Anteriore POEM 9 6 2 7 Keine Sehr gut Nein Nein

13 57J., w. Anteriore POEM 9 9 3 0 Venöse Blutung im  submukosalen Tunnel (endoskopische Therapie)

Sehr gut Nein Ja

14 47J., w. Anteriore POEM 8 6 2 7 Keine Sehr gut Nein NeinJ. Jahre, m. männlich, POEM peroralen endoskopischen Myotomie, PPI Protonenpumpenihibitor, w. weiblich.

10 |  Der Chirurg 2013

Originalien

EPT­Studie hatte initial eine ösophago­gastrale Ausflussobstruktion gezeigt (er­höhter IRP mit teilweise erhaltener Peris­taltik). Die nach im Verlauf wiederaufge­tretenen Dysphagiebeschwerden durch­geführte HRM zeigte dann aber eine Typ­III­Achalasie. Die POEM­Prozedur wur­de bei diesem Patienten als „posteriores POEM“ durchgeführt.

Bei einer zweiten Patientin (Fall 3, s. . Tab. 2, 3) war in der Vorgeschichte vor 7 Jahren eine laparoskopische Nissen­Fundoplikation angelegt wor­den, ohne vorangegangene Funktions­diagnostik und laut Patientin, ohne dass jemals Refluxbeschwerden vorgele­gen hätten – führend seien auch damals schon die Schluckbeschwerden gewe­sen. Vor 2,5 Jahren war dann eine Nissen­nach­ Toupet­Umwandlung durchgeführt worden, bei ösophagogastraler Ausfluss­obstrution durch die hyperkontinente Nissen­Manschette. Hiernach kam es zu einer Besserung der Dysphagie, die sich im Verlauf weiter verschlechterte. Schließ­lich wurde in einer HRM/EPT­Untersu­chung die Typ­III­Achalasie mit spasmo­dischen Kontraktionen diagnostiziert. Die Patientin wurde erfolgreich mit POEM behandelt. Hierbei wurden keine Schwie­rigkeiten durch die Voroperationen be­obachtet.

Bei einer dritten Patientin (Fall 13, s. . Tab. 2, 3) war in der Vorgeschichte im vorangegangenen Jahr eine laparos­kopische Thoraxmagenreposition und Anlage einer Toupet­Fundoplikation ex domo erfolgt. Dann war ein halbes Jahr später bei ausgedehntem Hiatushernien­rezidiv eine laparoskopische Rehiatoplas­tik mit Netzaugmentation in unserer Kli­nik durchgeführt worden. Eine Dilatation der Speiseröhre und rezidivierendes Er­brechen waren als Folge des Thoraxma­genrezidivs interpretiert worden. Eine in weiterer Folge durchgeführte HRM/EPT­Studie legte dann jedoch die Diagno­se einer Typ­I­Achalasie nahe. Aufgrund des hohen Leidensdrucks bei persistieren­den Schluckstörungen und rezidivieren­dem Erbrechen wurde auch hier die Indi­kation zur POEM gestellt. Dieses Verfah­ren wurde wegen der stattgehabten Vor­operationen bevorzugt.

Schwere Komplikationen traten in unserer Serie bei letztgenannter Patienten

(Fall 13, . Tab. 2, 3) auf. Im Rahmen der Myotomie kam es zur Blutung aus einer ösophagealen Vene, die durch direkte endo skopische Maßnahmen (Koagula­tion) nicht zu stillen war und schließlich durch Kompression beherrscht wurde (Sengstaken­Sonde). Es wurden 5 Ery­throzytenkonzentrate transfundiert. Im weiteren Verlauf ereigneten sich kardia­le Komplikationen ohne direkten Zusam­menhang zur POEM­Prozedur.

Minorkomplikationen ereigneten sich in 2 Fällen. In einem Fall (Nr. 4 – langstre­ckiges POEM) musste ein Pneumoperito­neum durch Punktion entlastet werden, während bei einer anderen Patientin (Nr. 6) ein Pneumoperitoneum ohne Rele­vanz blieb und spontan wieder resorbiert wurde. Bei diesen Patientinnen trat auch ein diskretes Hautemphysem auf.

Der Operationszeit betrug im Mittel 131 min (56–215). Der Krankenhausauf­enthalt betrug im Mittel 5 Tage.

Alle Patienten (einschließlich Patientin Nr. 13) berichteten postoperativ über eine vollständig aufgehobene Dysphagie. Dies war bei allen Patienten mit Besserung der Beschwerden bereits beim Schlucken kleiner Wassermengen bereits unmittel­bar postoperativ zu beobachten. Auch die Schluckfunktion für feste Speisen war bei allen Patienten postoperativ sehr gut.

Sechs der Patienten berichteten über keinerlei subjektive Refluxbeschwerden. Nur bei einem Patienten (Nr. 5 – post­eriore POEM nach vorangegangener LHM) kam es im postoperativen Ver­lauf zu schweren Refluxbeschwerden, die aber inzwischen gut durch PPI beherrscht werden. Möglicherweise werden wir nach einer Objektivierung des Refluxes mit Im­pedanz­pH­Metrie diesem Reflux durch laparoskopische Komplettierung der an­terioren Dor­Manschette zur Nissen­Fun­doplikation begegnen.

Diskussion

(Potenzielle) Vorteile der POEM gegen­über der LHM sind:1. Ein operativer Eingriff im Bauchraum

wird vermieden (keine Inzisionen, kein Zugangstrauma, keine Narben).

2. Die Lokalisation der Myotomie ist wei-testgehend frei wählbar (vorne, hinten, seitlich rechts, links). Dies kann ins­

besondere im Fall eines Wiederho­lungseingriffs von Bedeutung sein (posteriore POEM, s. Fall 5, . Tab. 2, 3). Obwohl bislang bevorzugt die an­teriore Myotomie verwendet wird, könnten zukünftige Forschungsbe­mühungen verschiedene Lokalisatio­nen und „Routen“ der Myotomie mit­einander vergleichen und potenziel­le Vorteile von Modifikationen her­ausarbeiten.

3. Ebenfalls ist die Länge der Myoto-mie weitestgehend frei wählbar. Dies könnte insbesondere bei Patien­ten mit begleitenden Brustschmer­zen vorteilhaft sein. Wir streben im­mer eine Myotomie aller Speiseröh­renabschnitte mit endoskopisch er­kennbaren oder in der HRM/EPT­Unter suchung verifizierbaren spas­modischen Kontraktionen (bei Typ­III­Achalasie) an. Dies macht POEM potenziell auch zur vielversprechen­den Methode für die Ultima­Ratio­Behandlung anderer medikamentös therapierefraktärer Ösophagusmo­tilitätsstörungen, wie z. B. des dista­len Ösophagospasmus (DES) [30, 32] oder primäre ösophagealer Hyper­kontraktilität (Jackhammer­Ösopha­gus) [3, 32].

4. Die Mobilisation der Speiseröhre im Hiatus wird vermieden. Dies erklärt wahrscheinlich die beobachtete nied­rige Refluxrate nach POEM im Ver­gleich zur LHM. Möglicherweise blei­ben natürliche Antirefluxmechanis­men durch Erhalt der phrenoösopha­gealen Membran und des His­Win­kels erhalten. Entscheidend für den Reflux nach Therapie der Achalasie scheint die Mobilisation des Ösopha­gus und nicht die Myotomie zu sein. Die Objektivierung des Refluxes bei unseren Patienten steht bislang aus und wird im Rahmen der 3­Monats­Nachbeobachtung durchgeführt.

5. Auch bei Voroperationen im Bauch-raum ist POEM problemlos durchzu-führen, ein Konflikt mit Verwachsun­gen wird vermieden. Dies ist insbe­sondere wichtig nach Voroperation im Oberbauch und vor allem nach vorangegangener Antirefluxchirur­gie (s. Fall 4 nach vorangegangener la­paroskopischer Nissen­Fundoplika­

11Der Chirurg 2013  | 

tion und nachfolgender laparoskopi­scher Nissen­nach­Toupet­Umwand­lung). Auch in der Literatur herrscht weitestgehend Einigkeit darüber, dass POEM auch bei stattgehabten Vor­operationen und nach Vorbehand­lung mit anderen Behandlungsme­thoden sicher durchgeführt werden kann [20, 24, 27].

(Potenzielle) Nachteile der POEM im Ver­gleich zur LHM sind:1. Da POEM im Gegensatz zur LHM

nicht routinemäßig mit einer Anti­refluxprozedur kombiniert wird, kann gastroösophagealer Reflux auf­treten. Allerdings zeigen die bishe­rigen Ergebnisse und publizierten Daten (s. . Tab. 1, 2, 3), dass Re­flux nach POEM wesentlich selte­ner ist als angenommen und – wenn er auftritt – gut medikamentös the­rapierbar ist. Bedarfsweise könnte – im Falle des Auftretens eines relevan­ten Refluxes – immer noch in einem zweiten Eingriff eine Antirefluxproze­dur durchgeführt werden. Zu Beden­ken ist auch, dass auch nach LHM – auch wenn in Kombination mit einer Anti refluxoperation durchgeführt – hohe Refluxraten (z. B. 33,3% [34] bis 41,7% [35]) mit der pH­Metrie objek­tivierbar sind.

2. Es besteht die Gefahr der Kontami-nation und damit einhergehend der (potenziellen) Infektion. Der saubere Eingriff (LHM) wird in einen sauber­kontaminierten Eingriff (POEM) um­gewandelt. Aus diesem Grunde wird nach Komplettierung der Myotomie im Rahmen der POEM ein topisch wirksames Antibiotikum appliziert (Gentamicin) und auch perioperativ zur Infektionsprophylaxe ein Antibio­tikum verabreicht. In der Literatur werden Infektionen nach POEM bis­lang nicht berichtet, sodass es sich mit dem geschilderten Prozedere um ein vernachlässigbares Problem zu han­deln scheint.

3. Bei Blutung im submukosalen Tunnel (s. Patientin Nr. 13) können die endo­skopischen Blutstillungsmaßnahmen möglicherweise sehr anspruchsvoll sein. Neben der direkten Blutstillung über das TT­Knife (OLYMPUS) oder

den Coagrasper (OLYMPUS) kann eine Kompression von außen oder gar die operative Revision erforder­lich sein. Allerdings muss dies nicht zwingend als Nachteil der POEM dis­kutiert werden, da auch bei jeder an­deren operativen Therapie Blutungs­komplikationen auftreten können.

4. Es fehlen Langzeitergebnisse.5. Es fehlen höherrangige kontrollierte

wissenschaftliche Vergleiche (prospek­tiv randomisierte Studien) mit dem bisherigen Standardverfahren LHM.

Auch muss sicherlich noch differenziert untersucht werden, ob POEM für al­le Stadien der Achalasie gleichermaßen geeignet ist. Technisch schwieriger ist die POEM­Prozedur bei weit fortge­schrittener Achalasie mit sigmoida­ler Transformation der Speiseröhre oder auch nur siphonartiger Transformation des distalen Ösophagus. In diesen Fällen könnte ein operatives Verfahren wie die LHM von Vorteil sein, bei dem es mög­lich ist, die Speise röhre zu begradigen/“in Streckung“ zu bringen. Aber auch dies ist mehr eine theo retische Überlegung, die in Studien untersucht werden könnte.

Fazit

Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist eine sehr vielversprechende Methode zur Behandlung der  Achalasie, die mit geringen Komplikationsraten und guten Ergebnissen (gute Dysphagie-kontrolle, wenig klinisch nachweisbarer Reflux) angeboten werden kann. Über-legen ist das Verfahren der LHM im Hin-blick auf die freie Wählbarkeit von  Länge und evtl. auch Lokalisation der Myoto-mie. Durch längere Myotomien ist POEM möglicherweise auch hinsichtlich der Be-handlung des Symptoms Thoraxschmerz überlegen. Wahrscheinlich ist der The-rapieeffekt dauerhaft, obwohl Langzeit-daten, die dies belegen, bislang fehlen.

Korrespondenzadresse

PD Dr. B.H.A. von RahdenKlinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und  Kinderchirurgie, Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg,Oberdürrbacherstr. 6, 97080 WürzburgRahden_B@chirurgie.uni-wuerzburg.de 

Danksagung.  Wir danken Frau Martina Ohr und  ihrem Team der chirurgischen Endoskopie für ihre ex-zellente Arbeit hinsichtlich Logistik und Infrastruktur für POEM, weiter den Opertionsschwestern Frau  Julia Conrad und Frau Marina Zimin sowie der Funktions-assistentin Frau Kathrin Hohl für ihre exzellente Tätig-keit im chirurgischen Labor für gastrointestinale Funk-tionsdiagnostik.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  B.H.A. von Rahden, J. Filser, S. Reimer, H. Inoue, C.-T. Germer geben an, dass kein In-teressenkonflikt besteht. Die klinische Einführung der POEM wurde finanziell durch die Firma KARL STORZ/Tuttlingen unterstützt, einschließlich einer präklini-schen Trainingsphase im Schweinemodell (Bereitstel-lung der Gerätschaften und des Verbrauchsmaterials).

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. 

Literatur

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12 |  Der Chirurg 2013

Originalien

10.  Inoue H, Tianle KM, Ikeda H et al (2011) Peroral en-doscopic myotomy for esophageal achalasia: tech-nique, indication, and outcomes. Thorac Surg Clin 21:519–525

11.  Zhou PH, Cai MY, Yao LQ et al (2011) Peroral endo-scopic myotomy for esophageal achalasia: report of 42 cases. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 14:705–708

12.  Ren Z, Zhong Y, Zhou P et al (2012) Perioperati-ve management and treatment for complicati-ons during and after peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia (EA) (data from 119 cases). Surg Endosc 26:3267–3272

13.  Swanstrom LL, Rieder E, Dunst CM (2011) A step-wise approach and early clinical experience in per-oral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia and esophageal motility disorders. J Am Coll Surg 213:751–756

14.  Renteln D von, Inoue H, Minami H et al (2012) Pe-roral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol 107:411–417

15.  Costamagna G, Marchese M, Familiari P et al (2012) Peroral endoscopic myotomy (POEM) for oesopha-geal achalasia: preliminary results in humans. Dig Liver Dis 44:827–832

16.  Zhong YS, Li L, Zhou PH et al (2012) Effects of per-oral endoscopic myotomy on esophageal dy-namics in patients with esophageal achalasia. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 15:668–670

17.  Swanstrom LL, Kurian A, Dunst CM et al (2012) Long-term outcomes of an endoscopic myoto-my for achalasia: the POEM procedure. Ann Surg 256:659–667

18.  Chiu PW, Wu JC, Teoh AY et al (2013) Peroral endo-scopic myotomy for treatment of achalasia: from bench to bedside (with video). Gastrointest En-dosc 77:29–38

19.  Hungness ES, Teitelbaum EN, Santos BF et al (2013) Comparison of perioperative outcomes bet-ween peroral esophageal myotomy (POEM) and laparoscopic Heller myotomy. J Gastrointest Surg 17:228–235

20.  Zhou PH, Li QL, Yao LQ et al (2013) Peroral en-doscopic remyotomy for failed Heller myoto-my: a prospective single-center study. Endoscopy 45:161–166

21.  Kurian AA, Dunst CM, Sharata A et al (2013) Peroral endoscopic esophageal myotomy: defining the le-arning curve. Gastrointest Endosc 77:719–725

22.  Verlaan T, Rohof WO, Bredenoord AJ et al (2013) Ef-fect of peroral endoscopic myotomy on esophago-gastric junction physiology in patients with acha-lasia. Gastrointest Endosc 78(1):39–44

23.  Minami H, Isomoto H, Yamaguchi N et al (2013) Pe-roral endoscopic myotomy for esophageal acha-lasia: clinical impact of 28 cases. Dig Endosc. doi:10.1111/den.12086 (Epub ahead of print)

24.  Sharata A, Kurian AA, Dunst CM et al (2013) Pero-ral endoscopic myotomy (POEM) is safe and effec-tive in the setting of prior endoscopic intervention. J Gastrointest Surg 17:1188–1192

25.  Lee BH, Shim KY, Hong SJ et al (2013) Peroral en-doscopic myotomy for treatment of achalasia: in-itial results of a korean study. Clin Endosc 46:161–167

26.  von Renteln D, Fuchs KH, Fockens P et al (2013) Pe-roral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: an international prospective multicenter study. Gastroenterology 145:309–311

27.  Stavropoulos SN, Modayil RJ, Friedel D, Savides T (2013) The International Per Oral Endoscopic Myo-tomy Survey (IPOEMS): a snapshot of the global POEM experience. Surg Endosc 27:3322–3338

28.  Ortega JA, Madureri V, Perez L (1980) Endoscopic myotomy in the treatment of achalasia. Gastroin-test Endosc 26:8–10

29.  Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I et al (2007) Submu-cosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of acha-lasia. Endoscopy 39:761–764

30.  Kurian AA, Bhayani NH, Reavis K et al (2013) Endo-scopic suture repair of full-thickness esophagoto-my during per-oral esophageal myotomy for acha-lasia. Surg Endosc 27:3910

31.  Swanström LL, Rieder E, Dunst CM (2011) A step-wise approach and early clinical experience in per-oral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia and esophageal motility disorders. J Am Coll Surg 213:751–756

32.  Shiwaku H, Inoue H, Beppu R et al (2013) Success-ful treatment of diffuse esophageal spasm by per-oral endoscopic myotomy. Gastrointest Endosc 77:149–150

33.  Eckardt VF (2001) Clinical presentations and com-plications of achalasia. Gastrointest Endosc Clin N Am 11:281–292 vi

34.  Khajanchee YS, Kanneganti S, Leatherwood AE et al (2005) Laparoscopic Heller myotomy with Tou-pet fundoplication: outcomes predictors in 121 consecutive patients. Arch Surg 140:827–833

35.  Rawlings A, Soper NJ, Oelschlager B et al (2012) Laparoscopic Dor versus Toupet fundoplication following Heller myotomy for achalasia: results of a multicenter, prospective, randomized-controlled trial. Surg Endosc 26:18–26

13Der Chirurg 2013  |