SIÊU ÂM DOPPLER
MẠCH MÁU GAN
Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG
Tổng thƣ ký Chi hội Siêu âm Việt Nam
website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com
email: [email protected]
(Updated, 12/09/2017)
“Ngƣời ta chỉ thấy những gì ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy."
Ralph Waldo Emerson
12-09-2017 2
NỘI DUNG
• Giải phẫu và sinh lý.
• Kỹ thuật khảo sát.
• Tăng áp tĩnh mạch cửa.
– Tắc nghẽn trong gan (xơ gan).
–Điều trị chứng tăng áp lực TM cửa.
– Tắc nghẽn trƣớc gan (tắc tĩnh mạch cửa).
– Tắc nghẽn sau gan - hội chứng Budd-Chiari.
• Doppler và siêu âm có chích thuốc tƣơng phản trong khảo sát bƣớu gan.
• Kết luận.
12-09-2017 3
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
• Gan nhận máu từ 2 nguồn: Tĩnh mạch cửa và động
mạch gan, trong đó 75% lƣu lƣợng máu đến từ
tĩnh mạch cửa.
12-09-2017 4
• Bình thƣờng dòng chảy TMC tăng sau khi ăn và khi bệnh nhân hít vào, giảm khi thở ra và khi ở tƣ thế đứng.
• Dòng chảy TMC bình thƣờng hƣớng về gan (hepatopedal or hepatopetal flow), với vận tốc tối đa 15-20 cm/s (lúc đói) và thay đổi theo hô hấp (phổ gợn sóng).
• Sau khi ăn, vận tốc tối đa có thể gia tăng 50-100% .
Ronald H. Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and
Diagnostic Pitfalls.( Radiographics. 2002;22:123-140.)
TUẦN HOÀN BÌNH THƢỜNG CỦA HỆ TMC
12-09-2017 5
• Áp lực TMC bình thƣờng từ 5-10 mmHg.
• Ta gọi tăng áp lực TMC khi độ chênh áp lực TMC và
TMCD > 5 mmHg hoặc áp lực TM lách > 15 mmHg.
• Bình thƣờng chỉ số kháng (RI) của ĐM gan tăng ≥
20% sau ăn nhƣ một sự đáp ứng cho việc dòng chảy
tăng lên ở TMC. Khi có tăng áp TMC, RI của ĐM
gan tăng ít hơn 20%.
• Các dấu hiệu thứ phát bao gồm: Lách to, TDMB và
tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ.
12-09-2017 6
1. Tắc nghẽn trƣớc gan (prehepatic
obstruction): tắc TMC hoặc TM
lách, u ở các cơ quan kế cận (tụy, dạ
dày, tá tràng, túi mật…).
2. Tắc nghẽn trong gan (intrahepatic
obstruction):
- B1 (trƣớc xoang – presinusoidal):
gan nhiễm mỡ.
- B2 (sau xoang – postsinusoidal):
xơ gan (chiếm 90% trƣờng hợp).
3. Tắc nghẽn sau gan (posthepatic
obstruction): hội chứng Budd-
Chiari, viêm màng ngoài tim co thắt.
12-09-2017 7
KỸ THUẬT KHẢO SÁT
Các vị trí khảo sát Doppler xung
BN nhịn đói.
Với mạch máu gan ta thƣờng
dùng đầu dò convex, 3.5
MHz hoặc 3.75 MHz.
Các mặt cắt đƣợc sử dụng là
mặt cắt ngang bụng, mặt cắt
dƣới bờ sƣờn và mặt cắt kẽ
sƣờn. Ở mặt cắt kẽ sƣờn ta
thƣờng cho BN nằm nghiêng
trái.
Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic
Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675
12-09-2017 8
Khẩu kính TM gan đƣợc đo
ở vị trí cách hợp dòng với
TMCD 2 cm. Bình thƣờng
trị số này < 1cm.
Để giảm tối đa ảnh hƣởng
của TMCD, cửa sổ Doppler
cần đặt ở vị trí cách hợp
dòng tối thiểu là 3 cm.
Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic
Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675
12-09-2017 9
12 September 2017 11
12
TM cửa đƣợc đo ở vị trí có khẩu kính lớn nhất ngay sau chỗ hợp dòng của
TMMTTT và TM lách (các mũi tên). Khẩu kính TM cửa thay đổi theo nhịp
thở, bình thƣờng < 13 mm ở thì thở ra, < 16 mm ở thì hít vào.
R. Eugene Zierler et al. Strandness’s Duplex Scanning in Vascular Disorders. Fifth Edition. 2016 Wolters Kluwer. p686
12-09-2017 13
XƠ GAN (TẮC NGHẼN TRONG GAN)
• Tiến triển của bệnh sẽ làm cho mô gan xơ chai. Điều
này sẽ ảnh hƣởng đến dòng chảy của các mạch máu
trong nhu mô gan.
• Trong phạm vi bài này, chúng ta sẽ nghiên cứu những
thay đổi diễn ra ở:
– Các tĩnh mạch gan.
– Tĩnh mạch cửa.
– Tuần hoàn bàng hệ: đƣa máu từ hệ TM cửa về TM
hệ thống.
12-09-2017 14
THAY ĐỔI Ở CÁC TĨNH MẠCH GAN
- TM gan có thành mỏng, mềm mại sẽ bị ảnh hƣởng sớm khi có
sự thay đổi ở cấu trúc nhu mô gan.
- Khi xơ gan tiến triển, lòng TM gan sẽ bị hẹp lại, phổ Doppler
thay đổi: Phổ 3 pha bình thƣờng của TM gan sẽ bị thay bằng
phổ hai pha và cuối cùng là phổ một pha.
12-09-2017 15
Lòng TM gan bị hẹp lại, tăng vận tốc
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
12-09-2017 16
Phổ 3 pha bình thƣờng của TM gan
Phổ 2 pha của TM gan, mất phổ dội ngƣợc (reflux) sinh lý
Phổ 1 pha của TM gan
Phổ 3 pha bình
thƣờng của TM gan
sẽ bị thay bằng phổ
hai pha và cuối cùng
là phổ một pha.
12-09-2017 18
12-09-2017 19
Phổ 3 pha bình thƣờng của TM gan
Xơ gan: Phổ 2 pha của TM gan Xơ gan: Phổ 1 pha của TM gan
THAY ĐỔI Ở TĨNH MẠCH CỬA
- Khởi đầu TMC tăng kích thƣớc > 13mm (thở ra), > 16 mm
(hít vào) (specificity # 100%, sensitivity 45-50%)*.
- Khi tuần hoàn bàng hệ phát triển, khẩu kính TMC giảm trở lại.
- Khi áp lực TMC tăng, phổ mất hình ảnh gợn sóng
(monophasic).
- Khi áp lực tăng hơn, phổ trở nên hai pha (hƣớng về gan thì
hít vào, đi xa gan thì thở ra - biphasic) và cuối cùng là đảo
dòng (hƣớng xa gan-hepatofugal).
* Khi TMC gia tăng đƣờng kính thì vận tốc dòng chảy trong TMC
giảm, động mạch gan (HA) dãn lớn, ngoằn ngoèo, gia tăng vận tốc
(corkscrew appearance).
R. Eugene Zierler et al. Strandness’s Duplex Scanning in Vascular Disorders. Fifth Edition. 2016 Wolters Kluwer. p686
21
Lách to (splenomegaly)
khi chiều dài lách > 13 cm)
12-09-2017 22
Phổ TMC bình thƣờng hƣớng về
gan, gợn sóng theo nhịp thở.
12-09-2017 23
Xơ gan: mất phổ gợn sóng theo nhịp thở.
M Barakat, MD. Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with
liver cirrhosis: concordant and discordant relationships. British Journal of Radiology
(2004) 77, 547-550
12-09-2017 24
TMC (VP): vẫn còn phổ gợn sóng
theo nhịp thở.
C Görg, MD et al. Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous
system. British Journal of Radiology 75 (2002),919-929
TM gan (LV): phổ một pha
XƠ GAN
12-09-2017 25
Phổ hai pha trong tăng áp lực TMC
Ronald H. Wachsberg, MD et al. Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:
Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls. Radiographics. 2002;22:123-140
Phổ hai pha (to and fro flow) trong tăng áp lực TMC
12-09-2017 27
Hepatofugal flow
12-09-2017 28
12-09-2017 30
Phổ đảo dòng (hepatofugal) ở
nhánh (T) TMC Tăng áp TMC
Phổ thuận dòng (hepatopedal flow)
ở nhánh (T) TMC
12-09-2017 31
12-09-2017 32
12-09-2017 33
BỐN KIỂU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG Ở VÙNG HỢP LƢU TĨNH MẠCH CỬA
12-09-2017 34
Doppler TM cửa:
dòng chảy xa gan
(hepatofugal flow).
Doppler TMMTTT: dòng
chảy xa gan (hepatofugal
flow).
Doppler TM lách: dòng
chảy về gan (hepatopetal
flow).
12-09-2017 35
TM cửa TMMMTT
TM lách
Đoạn cuối
TM lách với
thông nối
lách-thận (T)
12-09-2017 36
TMC
TMC (T)
1. Bàng hệ dạ dày-thực quản
TM vành vị
TM thận (T)
TM lách
3. Bàng hệ
lách-thận T
4. Bàng hệ tụy-tá
tràng/sau phúc mạc
TMMTTT
TMMTTD
2. Bàng hệ TM
(cạnh) rốn
5. Bàng hệ trên-
giữa/dƣới trực tràng
12-09-2017 37
TUẦN HOÀN BÀNG HỆ ĐƢA MÁU TỪ TĨNH MẠCH CỬA VỀ
TĨNH MẠCH HỆ THỐNG
1. Bàng hệ TM dạ dày-thực quản: TM vành vị (coronary vein)
đảo dòng, dãn lớn > 4 mm*.
2. Bàng hệ TM rốn: Tái thông thƣơng TM rốn.
3. Bàng hệ lách-thận (T): Các TM ngoằn ngoèo vùng rốn lách và
rốn thận (T).
4. Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc: khảo sát chủ yếu trên CT.
5. Bàng hệ trên-giữa/dƣới trực tràng: Tạo nên búi trĩ.
* Nguy cơ vỡ đám rối tĩnh mạch thực quản (GE varices) khi đƣờng kính
tĩnh mạch vành vị > 7mm, khi vỡ gây xuất huyết tiêu hóa khá nặng nề.
12-09-2017 38
Ronald H. Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics. 2002;22:123-140.)(Modified)
Khi tăng áp TMC, TM này bị đảo
dòng, dãn lớn và thông nối với TM
thực quản.
TMDD (T)(vành vị) (coronary vein)
bình thƣờng dẫn lƣu máu từ vùng hang
vị, bờ cong nhỏ về TMC.
12-09-2017 39
Đảo dòng và dãn lớn TM
vành vị (TM dạ dày T).
12-09-2017 41
12-09-2017 42
Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in
the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics.
2002;22:1053-1061.)
12-09-2017 44
Elmar M. Merkle et al. Remnants of Fetal Circulation: Appearance on MDCT in Adults.
AJR 2005; 185:541-549
60 cm/s
15 cm/s
50% 50% Ductus venosus
12-09-2017 45
Sau khi sinh, TM rốn (umbilical vein) trở thành
dây chằng tròn (ligamentum teres) nối từ nhánh (T)
TMC đến rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và IV.
Dây chằng liềm (falciform ligament) nhƣ một tấm
vải bọc lấy dây chằng tròn treo lên thành bụng trƣớc.
12-09-2017 46
12-09-2017 47 Patrick W. Tank et al. Atlas of Anatomy. 1st Edition. 2009. Lippincott Williams & Wilkins
Sau khi sinh, ống TM (ductus venosus) trở thành dây chằng TM
(ligamentum venosum) chạy ở ranh giới phân thuỳ I và II.
12-09-2017 48
Phân thuỳ gan theo Couinaud với phân thuỳ 1 ở trung tâm và đánh số theo
chiều kim đồng hồ tƣơng tự nhƣ phân chia các quận ở thủ đô Paris.
R. Lencioni et al. Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation. 2005
12-09-2017 49
Phân thuỳ gan theo Couinaud: nhìn từ mặt dƣới
R. Lencioni et al. Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation. 2005
12-09-2017 50
12-09-2017 51
Dây chằng liềm, dây
chằng tròn
12-09-2017 52
Ronald H. Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics. 2002;22:123-140.)(Modified)
Khi tăng áp TMC, tuần hoàn TM rốn
có thể đƣợc tái lập và có hƣớng chảy
ngƣợc với thời kỳ bào thai.
Sau khi sinh, TM rốn trở thành dây
chằng tròn nối từ nhánh (T) TMC đến
rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và
IV, phía dƣới thành bụng trƣớc.
12-09-2017 53
12-09-2017 54
12-09-2017 55
12-09-2017 57
12-09-2017 58
Ronald H. Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics. 2002;22:123-140.)(Modified)
Khi tăng áp TMC, giữa TM lách và TM
thận (T) hình thành tuần hoàn bàng hệ. Bình thƣờng máu từ TM lách hợp lƣu
với TMMTTT để đổ về TMC.
12-09-2017 59
Ronald H. Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:
Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics. 2002;22:123-140.)
Đảo dòng ở TM lách
12-09-2017 60
Dãn TM vùng rốn lách
12-09-2017 61
12-09-2017 62
Phổ đảo dòng ở TMC
Dãn TM vùng rốn lách
12-09-2017 63
Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in
the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics.
2002;22:1053-1061.)
12-09-2017 64
Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in
the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics.
2002;22:1053-1061.)
12-09-2017 65
- TMMTTD khởi nguồn từ TM trực tràng trên và nhận máu từ ĐT sigma, ĐT xuống, nửa (T) ĐT ngang.
- 1/3 trƣờng hợp, chúng cắm vào TM lách, 1/3 trƣờng hợp cắm vào TMMTTT và 1/3 trƣờng hợp cắm vào chỗ hợp lƣu TMMTTT-TM lách.
12-09-2017 66
Ở lát cắt ngang vùng thƣợng vị:
- Chếch đầu dò về ¼ trên (T) ta
lấy đƣợc trục dọc TM lách.
- Chếch đầu dò về ¼ dƣới (T) ta
lấy đƣợc trục dọc TMMTTD.
12-09-2017 67
* Lƣu ý rằng, ta thƣờng thấy TM
thận (T) nằm sau và song song
với TMMTTD.
12-09-2017 68
TM thận (T) nằm sau và
song song với
TMMTTD.
12-09-2017 69
Xơ gan, tăng áp TMC (đảo
ngƣợc dòng chảy ở
TMMMTD).
12-09-2017 70
Left hydrosalpinx ?
12-09-2017 71
Ronald H. Wachsberg et al. Inferior Mesenteric Vein: Gray-Scale and Doppler
Sonographic Findings in Normal Subjects and in Patients with Portal Hypertension.
AJR 2005; 184:481-486
Nữ, 38 tuổi, tăng áp TMC với bàng hệ cửa-chủ giữa
TMMTTD và TM trực tràng gây dãn TM quanh trực tràng.
12-09-2017 72
TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
1. TMC tăng khẩu kính > 13 mm (thở ra), > 16 mm (hít vào).
- Phổ mất gợn sóng theo nhịp thở.
- Phổ hai pha (hƣớng về gan thì hít vào, đi xa gan thì thở ra).
- Phổ đảo dòng (đi xa gan).
2. Khi tuần hoàn bàng hệ hình thành, khẩu kính TMC có thể giảm trở
lại:
- Bàng hệ TM dạ dày-thực quản
- Bàng hệ TM rốn.
- Bàng hệ lách-thận.
- Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc (CT).
- Bàng hệ trên-giữa/dƣới trực tràng.
3. Các dấu hiệu phụ là lách to (chiều dài > 13 cm), TDMB.
12-09-2017 73
ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TĂNG ÁP TMC (TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)
• Để giảm áp lực trong hệ cửa, ngƣời ta tìm cách tạo thông nối tuần hoàn cửa-chủ.
• Ngày nay, phƣơng pháp phổ biến nhất là đặt shunt thông nối giữa TM gan và TM cửa, phƣơng pháp này đƣợc gọi là TIPS=transjugular intrahepatic portosystemic shunt): từ TM cảnh ta đi xuống TMCD rồi vào nhánh TM gan giữa hoặc TM gan phải, nhờ X quang hoặc Siêu âm hƣớng dẫn ngƣời ta đặt một thông nối giữa TM gan và TM cửa. Kích thƣớc của shunt # 10 mm.
• Đôi khi ngƣời ta kết hợp làm thuyên tắc bàng hệ giữa lách-thận trái.
12-09-2017 74
12-09-2017 75
TIPS: TMC có dòng
chảy hƣớng về gan
(hepatopedal flow),
các nhánh TM cửa
trong gan có dòng
chảy hƣớng về
shunt, dòng chảy
trong shunt từ hệ cửa
qua TM hệ thống.
12-09-2017 76
Ronald H. Wachsberg, MD et al. Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:
Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls. Radiographics. 2002;22:123-140
TIPS: TMC có dòng chảy hƣớng về gan (hepatopedal flow), các nhánh TM
cửa trong gan có dòng chảy hƣớng về shunt, dòng chảy trong shunt từ hệ cửa
qua TM hệ thống.
12-09-2017 77
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT - TIPS
Shunt đóng vai trò giải áp: máu từ nơi có áp lực cao (portal venous system)
chạy về nơi có áp lực thấp (hepatic venous system).
1. Shunt hoạt động tốt:
- TMC chính (main PV): dòng chảy hƣớng về gan (hepatopedal flow).
- Dòng chảy trong TMC chính có vận tốc ≥ 30 cm/s.
- Các nhánh TM cửa phải và trái có dòng chảy hƣớng về shunt.
- Vận tốc dòng chảy trong shunt cao hơn trong TMC, nằm trong khoảng 90-190
cm/s.
2. Chức năng shunt rối loạn:
- TMC chính: dòng chảy xa gan hoặc hai hƣớng (hepatofugal or bidirectional
flow).
- Các nhánh TM cửa phải và trái có dòng chảy không hƣớng về shunt.
- Dòng chảy trong TMC chính có vận tốc < 30 cm/s.
- Vận tốc dòng chảy trong shunt tại chỗ hẹp > 190 cm/s, chỗ không hẹp < 90
cm/s.
- Chỗ hẹp hoặc tắc hoàn toàn shunt thƣờng có thể thấy rõ trên Doppler màu.
- Tái lập dịch màng bụng, tái lập dãn TM (varices), tái lập trở lại thông
thƣơng tuần hoàn TM rốn.
12-09-2017 78
Dòng chảy trong TMC có
vận tốc 47 cm/s.
Dòng chảy trong shunt có
vận tốc 118 cm/s.
Shunt hoạt động tốt – Satisfactory function of shunt
12-09-2017 79
TIPS: dòng chảy hƣớng về tim, PSV=150cm/s.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
12-09-2017 80 C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
TDMB nhiều rối
loạn chức năng TIPS?
Dòng chảy trong
shunt có vận tốc
130cm/s.
Hƣớng dòng chảy từ
TM cửa chính qua TIPS
Hƣớng dòng chảy xa
gan ở nhánh (T) TM
cửa
TIPS HOẠT ĐỘNG TỐT
Cắt dọc kẽ sƣờn Cắt ngang thƣợng vị
12-09-2017 81
Chức năng shunt rối loạn – malfunction of shunt
TMC Đầu shunt phía TMC: 58 cm/s
(< 90 cm/s)
Đầu shunt phía TM gan Đầu shunt phía TM gan: 314
cm/s (> 190 cm/s)
TMC chính: 26 cm/s )
< 30 cm/s)
12-09-2017 82
Đầu shunt phía TM
gan: 376 cm/s
(> 190 cm/s)
Đầu shunt phía
TMC: 49 cm/s
(< 90 cm/s)
Dòng chảy ở TM
cửa T đi xa shunt
Chức năng shunt
rối loạn –
malfunction of
shunt
Hẹp TIPS: A. PSV tăng cao trong stent (231 cm/s), cuộn xoáy (vài tháng trƣớc bình thƣờng).
B: Chụp TMC cho thấy hẹp stent.
12-09-2017 84
12-09-2017 85
Hình thành huyết khối trong lòng
TIPS, dòng chảy TMC đi xa shunt
(mũi tên xanh).
12-09-2017 86
• Ngoài biến chứng thuyên tắc
shunt, phƣơng pháp này
cũng còn một số các biến
chứng khác liên quan đến
thủ thuật cũng nhƣ liên quan
đến các chất đƣợc hấp thu từ
ống tiêu hoá, không qua
“bộ lọc” của gan, gây nên
một số triệu chứng tâm-thần
kinh nhƣ lú lẫn, mất phƣơng
hƣớng, rối loạn giấc ngủ.
12-09-2017 87
BN đi tiểu ra máu sau thủ thuật, chụp chọn lọc ĐM thận phải cho
thấy shunt đã đâm qua túi mật và thận phải.
12-09-2017 88
Shunt dò vào đƣờng mật
12-09-2017 89
Side-to-side portocaval shunt
A. J. Sanyal et al. Portal Hypertension. 2005
12-09-2017 90
Partial portal systemic shunt
A. J. Sanyal et al. Portal Hypertension. 2005
12-09-2017 91
Distal splenorenal shunt
A. J. Sanyal et al. Portal Hypertension. 2005
12-09-2017 92
Splenectomy
A. J. Sanyal et al. Portal Hypertension. 2005
TEA - BREAK
12-09-2017 94
TẮC TĨNH MẠCH CỬA (TẮC NGHẼN TRƢỚC GAN)
• Lƣu ý rằng tắc TM cửa (portal vein occlusion) có thể
do:
– Huyết khối TM cửa.
– Xâm lấn TM cửa.
– Và có thể đƣa đến chuyển dạng xoang hang TM cửa.
• Ta cần phải phân biệt đƣợc các hình thái này của tắc TM
cửa.
12-09-2017 95
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS)
- Định nghĩa: Tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của
TMC do huyết khối, còn gọi là huyết khối lành tính TMC (benign
portal thrombus)
- Nhận biết: Lòng TM cửa có hồi âm nhƣ cấu trúc mô, Doppler không có
tín hiệu màu, SA tƣơng phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-)).
- Nguyên nhân: Gặp trong tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu,
bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), và nhất là HCC.
Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy trong HCC.
SA tƣơng phản không bắt thuốc
Okuda sign (-): benign portal thrombus
12-09-2017 96
U rất lớn ở gan (P)
Huyết khối TMC Huyết khối nhánh
(T) TMC
12-09-2017 97
Artère Hép.
12-09-2017 98
Okuda sign (-) benign portal thrombus / HCC
Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use
of Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152
Không có tín hiệu Doppler SA tƣơng phản: không tăng âm
12-09-2017 99
SA tƣơng phản thấy tăng âm (tăng âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất)
Okuda sign (+): malignant portal thrombus
XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION)
- Định nghĩa: Hình thành tổ chức mô u trong lòng TM cửa. Ta còn gọi là
huyết khối ác tính TM cửa (malignant portal thrombus).
- Nhận biết: Tăng khẩu kính TM cửa chỗ bị xâm lấn, hồi âm nhƣ cấu
trúc mô, Doppler có phổ động mạch ở mạch máu tân sinh, SA
tƣơng phản tăng âm (dấu hiệu Okuda (+)).
- Nguyên nhân: Thƣờng gặp nhất trong HCC, sau đó là
cholangiocarcinoma, di căn gan. Do vậy, nó cũng không phải là hình
ảnh đặc hiệu thấy trong HCC.
12-09-2017 100
12-09-2017 101
HCC đa ổ có hồi âm dày. Huyết
khối TM cửa.
Doppler cho thấy có phổ động
mạch U xâm lấn TM cửa.
Hisham Tchelepi, MD et al. Sonography of Diffuse Liver Disease. J
Ultrasound Med 2002 21:1023-1032
12-09-2017 102
12-09-2017 103
12-09-2017 104
Huyết khối TM cửa.
Doppler cho thấy có phổ
động mạch U xâm lấn
TM cửa.
CT có chích thuốc cho
thấy mạch máu tân sinh
trong khối u xâm lấn.
12-09-2017 105
Okuda sign (+) malignant portal thrombus / HCCs
Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of
Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152
12-09-2017 106
Okuda sign (+) malignant portal thrombus / HCC
Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of
Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152
Không có tín hiệu Doppler SA tƣơng phản: tăng âm
12-09-2017 107
Okuda sign (+) malignant portal thrombus / HCCs
Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of
Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152
Doppler: bắt đƣợc phổ động mạch SA tƣơng phản: tăng âm
12-09-2017 108
Flash contrast image Okuda sign (+) malignant portal thrombus
Sandro Rossi et al. Contrast-Enhanced Versus Conventional and Color Doppler
Sonography for the Detection of Thrombosis of the Portal and Hepatic Venous
Systems. AJR 2006; 186:763-773
12-09-2017 109
12-09-2017 110
12-09-2017 111
CHUYỂN DẠNG XOANG HANG TĨNH MẠCH CỬA
(PORTAL CAVERNOUS TRANSFORMATION)
- Định nghĩa: Dãn nở mạng lƣới tĩnh mạch nhỏ xung quanh đoạn TM cửa
bị tắc, hình thành tuần hoàn bàng hệ quanh TM cửa.
- Nhận biết: Hiện diện nhiều mạch máu nhỏ, ngoằn ngoèo quanh và
trong TM cửa bị tắc nghẽn, Doppler có phổ TM.
- Lƣu ý:
+ Phân biệt với ĐM gan dãn nở ở bệnh nhân xơ gan: chỉ có một
mạch máu dãn, Doppler phổ ĐM.
+ Phân biệt với xâm lấn TM cửa: Doppler phổ ĐM.
- Nguyên nhân: Thƣờng gặp sau huyết khối TM cửa, rất hiếm gặp sau
xâm lấn TM cửa. Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có
thời gian tối thiểu là 1 năm để hình thành.
12-09-2017 112 Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998.
Huyết khối TMC
Ba năm sau: chuyển dạng
xoang hang TMC
12-09-2017 113
Đƣờng cắt vai phải-rốn: TM cửa
thay thế bởi cấu trúc dạng nang có
vách ngăn ?
Chuyển dạng xoang hang TMC
C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.
12-09-2017 114
12-09-2017 115
BN nữ, 50 tuổi, xơ gan.
- 5/04: xơ gan-lách to-báng bụng.
- 1/06: tăng áp TM cửa (D: 16mm).
- 5/06: huyết khối TM cửa.
- 3/08: ?
Chuyển dạng xoang hang TM cửa
12-09-2017 116
12-09-2017 117
Huyết khối TM cửa Xấm lấn TM cửa
Chuyển dạng xoang hang TMC
12-09-2017 118
HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI (TẮC NGHẼN SAU GAN)
• Hội chứng hình thành do tắc nghẽn TM gan, có hoặc không tắc nghẽn TMCD.
• Hội chứng này ít gặp, thƣờng bị bỏ sót chẩn đoán, để lại hậu quả nặng nề nếu không đƣợc điều trị.
• Hội chứng đƣợc mô tả lần đầu vào năm 1845 bởi George Budd và sau đó bởi Hans Chiari (1899).
• Nguyên nhân bao gồm: rối loạn yếu tố đông máu, HCC xâm lấn, renal cell carcinoma xâm lấn, carcinoma vỏ thƣợng thận…
Nitin Chaubal, MD et al. Image Presentation Sonography in Budd-Chiari Syndrome.
J Ultrasound Med 2006 25:373-379.
12-09-2017 119
• Phụ nữ dùng thuốc ngừa thai dễ mắc hội chứng này.
• Đau bụng và gan to có ở hầu hết các bệnh nhân, đôi
khi thấy vàng da, lách to.
• Doppler gan với độ nhạy và độ chuyên biệt ≥ 85% là
phƣơng tiện khảo sát đƣợc lựa chọn đầu tiên.
• Điều trị triệu chứng giống nhƣ trong tắc nghẽn trong
gan (xơ gan): TIPS.
Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med
2006 25:373-379.
12-09-2017 120
HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI
1. Cấp tính:
- Gan to, nhất là phân thùy I.
- TM phân thùy I giãn (≥ 3mm) trong 50% trƣờng hợp.
- TM gan teo hẹp hoặc huyết khối biểu hiện bằng hình ảnh hồi âm dày trong
lòng TM gan.
2. Mạn tính: tuần hoàn bàng hệ trong gan (intrahepatic collaterals) hình thành.
- Tuần hoàn bàng hệ trong gan là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán hội chứng
Budd-Chiari, ngoại trừ tái lập tuần hoàn TM rốn cũng thấy trong tăng áp TM cửa.
3. Doppler:
- Không có phổ hoặc phổ đảo dòng ở TM gan.
- Có thể thấy phổ vận tốc cao tại vị trí TM gan bị hẹp.
- Bình thƣờng phổ ở TM gan và TMCD thay đổi theo chu kỳ tim và theo nhịp thở
(phasic). Trong hội chứng này, phổ có thể liên tục(continuous) (phổ giả TM
cửa-pseudoportal Doppler signal) do TMCD bị chèn ép hoặc tắc không hoàn
toàn.
4. Các dấu hiệu phụ: lách to, tràn dịch màng bụng. RETURN
12-09-2017 121
• Cơ chế:
– Phân thùy I đƣợc khảo sát chủ yếu bằng lát cắt dọc giữa, vùng thƣợng vị.
– Giãn TM phân thùy I (≥ 3mm) đƣợc thấy trong 50% trƣờng hợp, là dấu hiệu chuyên biệt của hội chứng Budd-Chiari.
– Vì phân thùy I là phân thùy duy nhất dẫn lƣu máu trực tiếp vào TMCD.
– Do vậy trong hội chứng Budd-Chiari, TM phân thùy I không chỉ nhận máu từ phân thùy I, mà còn nhận máu từ các phần khác của gan thông qua các nhánh tuần hoàn bàng hệ, đƣa đến sự nở lớn của cả TM lẫn kích thƣớc phân thùy I.
12-09-2017 122
Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med
2006 25:373-379.
Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị cho thấy phì đại
phân thùy I (**), chèn ép vào TMCD (mũi tên).
12-09-2017 123 C.M.Rumack.Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
Phì đại phân thùy I
Cắt dọc TM gan (P): hồi âm
trong lòng TM gan do huyết
khối, không có phổ Doppler.
12-09-2017 124
Huyết khối TMCD, TM gan, phì đại
phân thuỳ I, tăng tƣới máu phân thuỳ
I. Bắt thuốc ở gan không đồng nhất.
12-09-2017 125
Xavier Bargalló et al. Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari
Syndrome. AJR 2003; 181:1641-1645
Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: phân thùy I bình
thƣờng với TM mảnh mai.
12-09-2017 126
Xavier Bargalló et al. Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari
Syndrome. AJR 2003; 181:1641-1645
Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: dãn nhẹ TM phân
thùy I (3,7mm).
12-09-2017 127
Xavier Bargalló et al. Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari
Syndrome. AJR 2003; 181:1641-1645
Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: dãn vừa TM phân
thùy I.
12-09-2017 128
Xavier Bargalló et al. Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari
Syndrome. AJR 2003; 181:1641-1645
Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: dãn nhiều TM
phân thùy I (21mm).
12-09-2017 129
Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med
2006 25:373-379.
Lát cắt dƣới bờ sƣờn: không thấy các TM gan, TM gan
giữa đƣợc thấy nhƣ một đƣờng hồi âm dày (mũi tên).
12-09-2017 130
Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med
2006 25:373-379.
Lát cắt dƣới bờ sƣờn: huyết khối TM gan giữa và TM gan
(T) biểu hiện bằng vùng hồi âm dày trong lòng mạch, mũi
tên nhỏ chỉ chỗ hẹp của TM gan giữa.
12-09-2017 131
Huyết khối TM gan (P)
Huyết khối TMCD
12-09-2017 132
Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med
2006 25:373-379.
Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: huyết khối trong
lòng TMCD (mũi tên trắng), RA: nhĩ (T).
12-09-2017 133
Xavier Bargalló et al. Sonography of Budd-Chiari Syndrome.
AJR 2006; 187:W33-W41
BN nữ, 45 tuổi, bệnh 1 tháng, bụng to ra.
Lát cắt dƣới bờ: dải hồi âm dày thay thế
TM gan (P) và (T) (các đầu mũi tên).
Không thấy TM gan giữa. Nhu mô gan
(các mũi tên) có hồi âm không đồng nhất
do phù nề, xung huyết. Dịch tự do bao
quanh gan.
Một năm sau: tuần hoàn bàng hệ dƣới
bao gan.
12-09-2017 134
Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med
2006 25:373-379.
Lát cắt dƣới bờ sƣờn: nhánh bàng
hệ trong gan (mũi tên) thông nối
giữa 2 TM gan (mũi tên đôi).
Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng
vị: phì đại phân thùy I (**), với
một mạch máu bàng hệ bất
thƣờng (mũi tên)
12-09-2017 135 C.M.Rumack et al .Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
Tuần hoàn bàng hệ trong gan
12-09-2017 136
BN nữ, 40 tuổi, 1 năm sau
khởi phát hội chứng Budd-
Chiari: dải xơ hồi âm dày
thay thế TM gan (P) và
TM gan giữa (các đầu mũi
tên). Thông nối tiên phát
giữa TMC (P) và TMCD
với phổ không liên tục.
12-09-2017 137
Xavier Bargalló et al. Sonography of Budd-Chiari Syndrome.
AJR 2006; 187:W33-W41
BN nữ, 35 tuổi, BN đau bụng mơ hồ đã
1 năm: tuần hoàn bàng hệ trong gan
Tuần hoàn bàng hệ (shunt) cửa-chủ
(mũi tên)
12-09-2017 138
Xavier Bargalló et al. Sonography of Budd-Chiari Syndrome.
AJR 2006; 187:W33-W41
BN nữ, 50 tuổi, tràn dịch màng bụng
dai dẳng 2 tháng: lát cắt dọc khoang
liên sƣờn cho thấy huyết khối TM gan
(P) (các đầu mũi tên). Tuần hoàn bàng
hệ bắt đầu hình thành (các mũi tên nhỏ)
Lát cắt dọc khoang liên sƣờn: tuần
hoàn bàng hệ dƣới bao gan dẫn lƣu
máu về TMCD (các đầu mũi tên).
12-09-2017 139
Xavier Bargalló et al. Sonography of Budd-Chiari Syndrome.
AJR 2006; 187:W33-W41
BN nữ, 59 tuổi, ghép gan vì viêm
gan C mạn tính: lát cắt dọc khoang
liên sƣờn (P) cho thấy TM gan giữa
(mhv) thuận dòng, TM gan (P) (rhv)
đảo dòng.
Nghiêng nhẹ đầu dò ta thấy đƣợc
nhánh thông nối giữa 2 TM này
tắc hoặc hẹp TM gan (P).
12-09-2017 140
BN nam, 43 tuổi với hội
chứng Budd-Chiari: lát cắt
ở khoang liên sƣờn thấy
những đoạn mạch máu
ngoằn ngoèo (đặc trƣng
của tuần hoàn bàng hệ
trong gan).
Các TM bàng hệ này dẫn lƣu máu về
TMCD (các đầu mũi tên).
12-09-2017 141
BN nam, 36 tuổi bị bệnh tăng tiểu cầu
tiên phát (primary thrombocythemia)
đƣa đến hội chứng Budd-Chiari đã
đƣợc đặt thông nối cửa-chủ (TIPS-
transjugular intrahepatic
portosystemique shunt) (các mũi tên).
Tuần hoàn bàng hệ giữa TM gan (T) và
TM gan giữa (đầu mũi tên).
Lát cắt dọc giữa: phì đại thùy đuôi với
dãn TM thùy đuôi.
12-09-2017 142 C.M.Rumack.Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
Huyết khối TM gan (P), hƣớng dòng chảy TM gan
giữa bình thƣờng (xanh), đảo dòng ở TM gan (T) (đỏ).
12-09-2017 143
Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med
2006 25:373-379.
Lát cắt dƣới bờ: đảo ngƣợc dòng chảy ở TM gan giữa
(mũi tên). Dòng chảy thuận dòng ở TM gan (T)
12-09-2017 144
Hẹp khít TM gan (T) với dòng chảy tốc độ cao (140cm/s)
C.M.Rumack.Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
12-09-2017 145
Hẹp TM gan giữa (aliasing)
Phì đại thùy đuôi, TM dẫn lƣu
trực tiếp về TMCD
12-09-2017 146
Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med
2006 25:373-379.
Lát cắt dƣới bờ: aliasing tại hợp lƣu
TM gan và TMCD (mũi tên)
Phổ vận tốc cao do hẹp
12-09-2017 147
DOPPLER TRONG KHẢO SÁT BƢỚU GAN
• Bƣớu gan là loại bƣớu đƣợc gặp với tần suất khá cao trong quá
trình thăm khám bệnh hằng ngày.
• Siêu âm 2D đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán ban
đầu các bƣớu gan.
• Siêu âm có chích thuốc tƣơng phản có giá trị chẩn đoán không
thua gì CT có chích thuốc tƣơng phản. Thế nhƣng, vì nhiều lý
do khác nhau, cho đến nay, phƣơng pháp này vẫn chƣa đƣợc
đƣa vào trong khảo sát thƣờng quy ở VN.
• Siêu âm Doppler chỉ có giá trị rất khiêm tốn trong khảo sát
bƣớu gan.
12-09-2017 148
• Các bƣớu gan lành tính thƣờng gặp gồm có:
– Bƣớu máu ở gan (hepatic hemangioma).
– Tăng sản nốt khu trú (Focal nodular hyperplasia).
– Bƣớu tuyến ở gan (hepatic adenoma).
• Các bƣớu gan ác tính thƣờng gặp gồm có:
– Bƣớu tế bào gan nguyên phát (hepatocellular
carcinoma).
– Bƣớu di căn gan (hepatic metastasis).
12-09-2017 149
BƢỚU MÁU Ở GAN HEPATIC HEMANGIOMA
• Bƣớu máu là loại bƣớu lành tính thƣờng gặp nhất ở gan,
xảy ra với tần suất 4% dân số.
• Bệnh xảy ra ở tất cả các lứa tuổi, nhƣng thƣờng gặp hơn ở
ngƣời lớn, đặc biệt là phụ nữ (Nam/Nữ=1/5).
• Hầu hết bƣớu máu nhỏ, không triệu chứng và thƣờng
đƣợc phát hiện tình cờ.
• Bƣớu lớn đôi khi gây đau bụng cấp do xuất huyết hoặc
huyết khối trong bƣớu.
C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.
12-09-2017 150
• Kích thƣớc bƣớu thƣờng ổn định khi < 4 cm, có thể tăng theo thời gian khi > 4 cm.
• Có thể xuất huyết trong bƣớu vào thời kỳ thai nghén (ảnh hƣởng của estrogen).
• Thƣờng là bƣớu đơn độc (75%).
• Bƣớu giới hạn rõ nhƣng không có vỏ bao. Đôi khi có dạng đa thùy.
• Bƣớu thƣờng thấy ở các phân thùy sau gan (P), dƣới vỏ, cạnh TM gan.
• 10% có cuống.
C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.
12-09-2017 151
• Tổ chức học: bƣớu máu gồm nhiều kênh mạch máu đƣợc lót
bởi một lớp tế bào nội mô và đƣợc nâng đỡ bởi vách xơ,
khoang mạch máu có thể có huyết khối. Bƣớu đƣợc cấp máu
từ ĐM gan.
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BƢỚU MÁU Ở GAN (HEPATIC HEMANGIOMA)
- Siêu âm 2D:
+ Tổn thƣơng điển hình có hồi âm dày (do có nhiều cấu trúc vách
mạch máu), ranh giới rõ, tăng âm sau tổn thƣơng (do chứa nhiều
máu trong tổn thƣơng). Halo sign (-).
+ Nếu nằm nông thì có thể dùng Nghiệm pháp ép đầu dò để chẩn
đoán (lúc đó u có hồi âm tƣơng tự nhƣ nhu mô gan).
+ Dạng không điển hình có hồi âm kém (trên nền gan nhiễm mỡ).
+ Khi tổn thƣơng lớn thƣờng có hồi âm không đồng nhất với vùng
hồi âm kém ở trung tâm (xuất huyết hoặc sẹo).
+ Hình ảnh vôi hóa trong tổn thƣơng hiếm thấy.
- Siêu âm Doppler: Không có tín hiệu mạch máu trong tổn thƣơng (do
dòng chảy có vận tốc rất thấp).
12 September 2017 153
Hepatic vein: no hyperechoic wall.
Portal vein: hyperechoic wall.
Hemangioma: hyperechoic
nodule, no halo sign, posterior
acoustic enhancement.
12 September 2017 154
12 September 2017 155
12 September 2017 159
Contrast US: Hemangioma
Siêu âm 2D Contrast US:
Arterial phase
12-09-2017 160
TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ (FOCAL NODULAR HYPERPLASIA-FNH)
– Bƣớu gan lành tính thƣờng gặp thứ hai sau bƣớu máu
(hemangioma).
– Thƣờng thấy ở phụ nữ trẻ (Nữ/Nam=8/1), phát hiện tình cờ.
– Phụ nữ uống thuốc ngừa thai có thể làm bƣớu phát triển.
– 75% bƣớu đơn độc, đƣờng kính < 5cm, nằm gần bề mặt gan,
thƣờng là bờ dƣới.
– 20-25% FNH đa ổ.
– Bƣớu có bờ rõ, thƣờng đa cung (lobulated).
– FNH và Hemangioma kết hợp trong 20% trƣờng hợp.
– Gan (P)/Gan (T)=2/1.
CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD.
(Radiographics. 1999;19:431-451.)
12-09-2017 161
M.P.Federle.La Radiologie de poche-Abdomen.2004.p36
Shahid M. Hussain, MD.Focal Nodular Hyperplasia: Findings at State-of-the-Art
MR Imaging, US, CT, and Pathologic Analysis.Radiographics. 2004;24:3-17
12-09-2017 162
– Bƣớu là sự tăng sản lành tính bao
gồm các tế bào gan, TB Kupffer,
ống mật và mạch máu.
– Rất thƣờng có sẹo xơ ở trung tâm,
từ sẹo trung tâm có nhiều vách
ngăn hƣớng về ngoại vi theo hình
nan hoa.
– Thƣờng không thấy vôi hóa trong
bƣớu.
CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD.
(Radiographics. 1999;19:431-451.)
12-09-2017 163
TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ
(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA - FNH)
1. Siêu âm:
+ Dễ bỏ sót vì bƣớu thƣờng có hồi âm tƣơng tự nhƣ nhu
mô gan (50% trƣờng hợp), cần dựa vào sự xô đẩy mạch máu
hoặc biến dạng bờ gan để nhận biết.
+ 35% bƣớu có hồi âm kém, 15% có hồi âm dày.
+ Bƣớu thƣờng có sẹo trung tâm hồi âm kém.
2. Doppler: Dấu hiệu đặc hiệu.
Điển hình ta bắt đƣợc phổ động mạch ở trung tâm với
trở kháng thấp và cho các nhánh tỏa ra theo hình nan hoa.
12-09-2017 164
Khối hồi âm kém, có sẹo hồi âm
dày ở trung tâm.
Mạch máu trung tâm với các
nhánh tỏa ra theo hình nan hoa.
C. M. Rumack et al.Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
12-09-2017 165
Khối đồng hồi âm (isoecho), chèn ép
mạch máu, túi mật.
Mạch máu trung tâm với các
nhánh tỏa ra theo hình nan hoa.
12-09-2017 166
167
12 September 2017 168
Contrast US: FNH - focal nodular hyperplasia
12-09-2017 170
BƢỚU TUYẾN Ở GAN (HEPATIC ADENOMA)
• Bƣớu tuyến ở gan gặp chủ yếu ở phụ nữ uống thuốc ngừa thai, cá biệt ở đàn ông dùng steroid đồng hóa hoặc BN bị bệnh dự trữ glycogen.
• Thƣờng phát hiện do bƣớu xuất huyết.
• Trong bƣớu thƣờng có những vùng xuất huyết, nhồi máu, có thể vôi hóa, chứa mỡ.
• Bƣớu thƣờng đơn độc, ở vị trí dƣới bao gan (P) (75%).
• Bƣớu có kích thƣớc thƣờng lớn, từ 5-10 cm.
• Bƣớu có thể có vỏ bao giả (pseudocapsule) (25% trƣờng hợp) nhƣng không có sẹo trung tâm.
• Nguy cơ chuyển dạng ác tính khi bƣớu >10cm (10%).
CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD.
(Radiographics. 1999;19:431-451.)
12-09-2017 171
• Xử trí:
– Bƣớu < 6cm: Ngừng thuốc ngừa thai và theo dõi.
– Bƣớu > 6cm và dƣới bao gan: Mổ cắt bỏ.
– Khuyến cáo không mang thai (nguy cơ vỡ bƣớu do xuất
huyết).
CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD.
(Radiographics. 1999;19:431-451.)
12-09-2017 172
BƢỚU TUYẾN Ở GAN
(HEPATIC ADENOMA)
1. Siêu âm:
+ Bƣớu có hồi âm dày/đồng/giảm so với nhu mô gan, vỏ
bao giả có hồi âm kém bao quanh.
+ Khi có xuất huyết thì bƣớu có hồi âm không đồng nhất.
2. Doppler: Có thể thấy phổ mạch máu trong và quanh bƣớu.
12-09-2017 173
Bƣớu hồi âm dày với vỏ bao
giả bao quanh
C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
Bƣớu có hồi âm mỏng
12-09-2017 174
C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
Hai trƣờng hợp Adenoma xuất huyết
12-09-2017 175
Mạch máu bao quanh u
12-09-2017 176
Mạch máu bên trong u
12-09-2017 177
BƢỚU TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT HEPATOCELLULAR CARCINOMA - HCC
• HCC là bƣớu ác tính ở gan thƣờng gặp nhất. Nó cũng là bƣớu tạng tiên phát thƣờng gặp nhất.
• Bƣớu thƣờng thấy trên nền một gan xơ do viêm gan do virus B,C hoặc do rƣợu (90%). Các nguyên nhân khác hiếm gặp: Hemochromatosis (ứ đọng sắt), Wilson’s disease (ứ đọng đồng), Budd-Chiari Syndrome.
• Bƣớu phát triển trên nền một gan bình thƣờng cần nghĩ đến yếu tố thực phẩm (độc tố nấm Aspergillus flavus có trong ngũ cốc và hạt đậu phụng bảo quản không tốt) hoặc hormone (androgen,estrogen).
• 90% đơn độc, 10% đa ổ hoặc thâm nhiễm.
Henri Nahum et al. Traite d’imagerie medicale. p431-442. 2004
12-09-2017 178
M. P. Federle et al. La Radiologie de poche-Abdomen. p18-23.2004
12-09-2017 179
BƢỚU TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC
1. Siêu âm 2D:
- Bƣớu có thể đơn độc (90%), đa ổ hoặc thâm nhiễm.
- Bƣớu có hồi âm thay đổi (hồi âm kém, dày hoặc hỗn hợp).
- Rất thƣờng thấy vỏ bao xơ bao quanh bƣớu (viền mỏng có hồi
âm kém, còn gọi là halo sign (+) - đây đƣợc xem là dấu hiệu
khá chuyên biệt của HCC).
- Hoại tử và xơ hóa thƣờng xảy ra với bƣớu lớn làm cho hồi âm
không đồng nhất.
- Vôi hóa và lắng đọng mỡ trong bƣớu ít gặp.
- Vỡ bƣớu gây xuất huyết có thể gặp với bƣớu ở dƣới vỏ, tuy
rằng ít gặp.
- Huyết khối hoặc xâm lấn TM thƣờng thấy với HCC, TM
cửa thƣờng bị hơn các TM gan (50% trƣờng hợp).
12-09-2017 180
BƢỚU TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC
2. Siêu âm Doppler:
- Có thể thấy động mạch bao quanh bƣớu, đi vào bƣớu và những
cấu trúc mạch máu ngoằn ngoèo trong bƣớu (chaotic pattern
hoặc basket pattern).
- Doppler xung: Ngƣời ta nhận thấy PSV của ĐM trong bƣớu
thƣờng tăng cao so với PSV của ĐM gan phải hoặc trái.
+ Do có sự hiện diện của các shunt ĐM gan - TM cửa dòng
chảy tốc độ cao do máu từ nơi áp lực cao đổ về nơi áp lực thấp.
+ Mạch máu nuôi bƣớu thƣờng ngoằn ngoèo uốn khúc, những
uốn khúc sẽ làm cho dòng chảy có vận tốc tăng cao.
12-09-2017 181
Hepatocellular carcinoma: basket pattern
12 September 2017 182
12 September 2017 183
12 September 2017 184
Hemangioma in the right lobe.
12 September 2017 185
Infiltrated HCC with left portal
venous malignant thrombosis in
the left lobe.
12 September 2017 186
12 September 2017 187
12 September 2017 188
12-09-2017 189
Bƣớu gan với những mạch máu
ngoằn ngoèo bên trong.
PSV của ĐM trong bƣớu = 102cm/s.
PSV của ĐM gan phải = 65 cm/s. Angiography: bƣớu giàu tƣới máu.
Hepatocarcinogenesis: LGDN =
low-grade dysplastic nodule,
HGDN = high-grade dysplastic
nodule, EHCC = early
hepatocellular carcinoma (HCC),
WDHCC = well-differentiated
HCC, MD or PDHCC = moderate-
differentiated or poorly-
differentiated HCC.
Byung Ihn Choi. Radiology Illustrated: Hepatobiliary and Pancreatic Radiology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014.
Arterial phase
Portal venous phase Late phase
Washout phenomenon
12-09-2017 193
BƢỚU DI CĂN GAN HEPATIC METASTASIS
• Gan đứng thứ hai sau phổi là nơi di căn xa của nhiều loại bƣớu.
• Hình ảnh rất thay đổi, không đặc hiệu, có thể chồng lấp với các tổn thƣơng lành hoặc ác tính tiên phát của gan.
• Mặc dù sự hiện diện đa ổ là một đặc tính của di căn, nhƣng cần lƣu ý rằng có rất nhiều tổn thƣơng đa ổ trong: đa nang gan, hemangiomas, HCC đa ổ, abscesses, nấm, biliary hamartomas.
• Phần lớn bƣớu di căn nghèo tƣới máu (hypovascularisation).
• Các bƣớu di căn giàu tƣới máu (hypervascularisation) bao gồm: renal cell carcinoma, carcinoid tumor, pancreatic islet cell tumor, sarcomas, melanoma, adrenal tumors, breast carcinoma.
• Một số bƣớu di căn có vôi hóa: mucinous colon carcinoma, bƣớu buồng trứng, vú, tuyến giáp, phổi, thận.
• Doppler: không thấy tín hiệu màu và xung trong bƣớu.
12-09-2017 194
1. Di căn hồi âm dày:
- Bƣớu ống tiêu hóa.
- Renal cell carcinoma.
- Choriocarcinoma.
- Carcinoid tumor.
2. Di căn hồi âm kém:
- Bƣớu vú.
- Bƣớu phổi.
- Lymphoma.
3. Di căn hình bia (target pattern):
- Bƣớu phổi.
BƢỚU DI CĂN GAN – HEPATIC METASTASIS
4. Di căn vôi hóa:
- Mucinous adenocarcinoma.
- Osteogenic sarcoma.
5. Di căn dạng nang:
- Cystadenocarcinoma của
buồng trứng và tụy.
- Mucinous carcinoma của
đại tràng.
6. Di căn dạng thâm nhiễm:
- Bƣớu vú.
- Bƣớu phổi.
12-09-2017 195
Di căn từ Choriocarcinoma Di căn vôi hóa từ adenocarcinoma đại tràng
Di căn hình bia từ K phổi
12-09-2017 199
KẾT LUẬN
• Siêu âm Doppler đƣợc áp dụng chủ yếu trong đánh
giá tăng áp tĩnh mạch cửa. Nó cũng dùng trong khảo
sát thuyên tắc TM cửa.
• Doppler cũng đƣợc ứng dụng nhiều trong chẩn đoán
hội chứng Budd-Chiari.
• Ngoài ra, siêu âm cũng phần nào đƣợc ứng dụng
trong chẩn đoán bƣớu gan.
12-09-2017 200
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Ronald H. Wachsberg, MD et al. Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls. Radiographics. 2002;22:123-140
• Elmar M. Merkle et al. Remnants of Fetal Circulation: Appearance on MDCT in Adults. AJR 2005; 185:541-549
• Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med 2006 25:373-379.
• Xavier Bargalló et al. Sonography of Budd-Chiari Syndrome. AJR 2006; 187:W33-W41
• Xavier Bargalló et al. Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari Syndrome. AJR 2003; 181:1641-1645
• M Barakat, MD. Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with liver cirrhosis: concordant and discordant relationships. British Journal of Radiology (2004) 77, 547-550
• C Görg, MD et al. Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous system. British Journal of Radiology 75 (2002),919-929
• L. Arrive. Guide d'imagerie Abdominopelvienne. 2004. p44
• Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998.
• Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics. 2002;22:1053-1061.)