Download - Status Ujian
STATUS UJIAN
Oleh:
Rahmi Dwi Winarsih 2010730087
Pembimbing: dr. Rini Febrianti, Sp.THT-KL
Kepaniteraan Klinik THT-KL
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Banjar
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015
BAB II
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Tani
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Alamat : Dusun Memengger
Tanggal Pemeriksaan : 9 Maret 2015
B. Anamnesis
Keluhan Utama
Os mengeluh keluar cairan dari telinga kanan sejak ± 3 tahun SMRS.
Keluhan Tambahan
Pendengaran berkurang, nyeri telinga, nyeri kepala.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke poliklinik THT mengeluh keluar cairan terus menerus dari telinga
kanan sejak ± 3 tahun SMRS disertai keluarnya cairan kuning dan berbau yang hilang
timbul dari lubang belakang telinga kanan. Cairan yang keluar dari telinga awalnya
sedikit dan berwarna bening, yang lama kelamaan menjadi berwarna kuning keabu-
abuan dan berbau tidak sedap sejak ± 1 tahun. Os merasa cairan yang keluar dari telinga
kanan banyak bila terserang batuk dan pilek atau saat telinganya terpapar air. Os juga
merasa pendengaran telinga kanan semakin lama semakin berkurang, dan mengeluh
nyeri telinga kanan dan nyeri kepala sisi kanan yang dirasakan hilang timbul. Os
mengaku sering mengorek telinga kanannya dengan cutton bud. Os menyangkal adanya
penglihatan ganda, pusing berputar, nyeri kepala hebat, nyeri telinga hebat, demam
disertai menggigil, kejang, dan muntah menyemprot.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pernah mengalami keluhan keluarnya cairan hilang timbul dari telinga kanan saat usia
11 tahun.
- Riwayat tonsilitis (-).
- Riwayat sinusitis (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti ini.
- Riwayat diabetes melitus (-).
- Riwayat alergi (-).
Riwayat Alergi
Alergi obat (-), makanan (-), cuaca (-), bulu (-), debu (-).
Riwayat Psikososial
Riwayat Pengobatan
- Pasien belum pernah berobat ke dokter.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : tidak dilakukan
Nadi : 88 x/menit, kuat, reguler
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : tidak dilakukan
Status Generalis
Kepala : normochepal
Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-
Telinga : (status lokalis THT)
Hidung : (status lokalis THT)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Tenggorokan : (status lokalis THT)
Thorax : normochest
Paru-paru
- Inspeksi: pergerakan dada simetris
- Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri teraba sama
- Perkusi: sonor kedua lapang paru
- Auskultasi: vesikuler +/+ , rhonchi -/- , wheezing -/-
Jantun g
- Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi: tidak dilakukan
- Perkusi: tidak dilakukan
- Auskultasi: BJ I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : scar (-), distensi (-)
- Auskultasi : bising usus normal
- Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 detik
Status Lokalis THT-KL
1. Telinga
AD AS
Normotia
Heliks sign (-)
Tragus sign (-)
Aurikula
Normotia
Heliks sign (-)
Tragus sign (-)
Kulit tenang (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Serumen (-)
Sekret kuning keabu-
abuan, berbau dan sedikit
(+)
CAE
Kulit tenang (+)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Serumen (-)
Sekret (-)
Intak (-)
Refleks cahaya (-)
Hiperemis (-)
Perforasi sub total (+)
Membran timpani Intak (+)
Refleks cahaya (+)
Hiperemis (-)
Perforasi (-)
Jaringan granulasi (-)
Kolesteatoma (+)
Jaringan granulasi (-)
Kolesteatoma (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Sikatriks (-)
Fistula (+)
Retroaurikula
Edema (-)
Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Sikatriks (-)
Fistula (-)
Tes Garpu Tal a
- Rinne: tidak dilakukan
- Weber: tidak dilakukan
- Schwabach: tidak dilakukan
2. Hidung
CN dextra CN sinistra
Deformitas (-)
Nyeri tekan (-)Hidung luar
Deformitas (-)
Nyeri tekan (-)
Rinoskopi anterior
Mukosa tenang (+)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Massa (-)
Cavum nasi
Mukosa tenang (+)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Massa (-)
Hiperemis (-)
Furunkel (-)
Vestibulum
nasi
Hiperemis (-)
Furunkel (-)
Eutrofi
Edema (-)
Hiperemis (-)
Konka nasi
Eutrofi
Edema (-)
Hiperemis (-)
Septum nasi Deviasi (-)
(+) Passase udara (+)
Sinus paranasal
- Inspeksi: pembengkakan pada wajah (-/-), pembengkakan pada kelopak mata atas
dan bawah (-/-)
- Palpasi: nyeri tekan pada pipi (-/-), nyeri ketuk pada gigi (-), nyeri tekan pada medial
atap orbita (-), nyeri tekan pada kantus medius (-)
- Transiluminasi: tidak dilakukan
3. Tenggorok
- Gigi: caries (-)
- Lidah: stomatitis (-), geographic tongue (-)
- Nasofaring: rinoskopi posterior tidak dilakukan
- Orofaring: mukosa hiperemis/granulasi/massa (-), tonsil T2a-
T2a/hiperemis/detritus/perlengketan (-/-)
- Laringofaring: laringoskopi indirek tidak dilakukan
4. Maksilofasial
N. I : normosmia/normosmia
N. II : asies visus (tidak dilakukan)
N. III, IV, VI : diplopia (-/-), pupil bulat isokor (+/+)
N. V : menggerakkan rahang (+), membuka mulut (+), menguyah/menggigit
(+)
N. VII : wajah simetris, senyum simetris, angkat alis simetris
N. VIII : tinitus (-/-), tes garpu tala (tidak dilakukan)
N. IX, X : suara baik, refleks menelan baik, refleks faring (+)
N. XI : mengangkat bahu (+/+), menoleh kanan/kiri (+/+)
N. XII : deviasi lidah (-), gerak lidah normal
5. Leher
Pembesaran KGB
- Pre aurikuler (-/-)
- Post aurikuler (-/-)
- Submental (-/-)
- Submandibula (-/-)
- Jugularis superior, media, inferior (-/-)
- Supraklavikula (-/-)
- Suprasternal (-/-)
Pembesaran kel. tiroid (-)
D. Resume
Perempuan, 21 tahun, datang ke poliklinik THT mengeluh keluar cairan terus
menerus dari telinga kanan sejak ± 3 tahun SMRS disertai keluarnya cairan kuning dan
berbau yang hilang timbul dari lubang belakang telinga kanan. Cairan yang keluar dari
telinga lama kelamaan menjadi berwarna kuning keabu-abuan dan berbau tidak sedap
sejak ± 1 tahun. Os merasa cairan yang keluar dari telinga kanan banyak bila terserang
batuk dan pilek atau saat telinganya terpapar air. Os juga merasa pendengaran telinga
kanan semakin lama semakin berkurang, dan mengeluh nyeri telinga kanan dan nyeri
kepala sisi kanan yang dirasakan hilang timbul. Os mengaku sering mengorek telinga
kanannya dengan cutton bud. Os menyangkal adanya penglihatan ganda, pusing
berputar, nyeri kepala hebat, nyeri telinga hebat, demam disertai menggigil, kejang, dan
muntah menyemprot.
Pada pemeriksaan status lokalis auricula dextra didapatkan fistula retroaurikula (+)
dan pemeriksaan otoskop: CAE sekret kuning keabu-abuan, berbau dan sedikit (+) dan
MT perforasi sub total (+), jaringan granulasi (-), kolesteatoma (+).
E. Diagnosis
Otitis Media Supuratif Kronis tipe Maligna Auricula Dextra
1. Pemeriksaan Penunjang
1. Rontgen mastoid proyeksi Schuller.
2. Audiometri.
3. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas.
2. Penatalaksanaan
1. Non-medikamentosa.
- Edukasi: tidak terlalu sering mengorek telinga dengan cutton bud, hindari paparan
air masuk ke dalam telinga dengan menggunakan penyumbat telinga (kapas),
hindari berenang.
2. Medikamentosa.
- Rencana operasi mastoidektomi + timpanoplasti.
- Pre-operasi: chloramphenicol caps. 250 mg, 3 x 1, ofloxacin 2 x 6-10 gtt.