Tumeurs des glandes salivaires:stratégie et protocoles
d’exploration
Sophie EspinozaSophie Espinoza
Philippe HalimiPhilippe Halimi
Sophie CouchonSophie Couchon
Service de Radiologie, HEGP
Glandes salivaires
• Principales:Principales:• Parotide ++ Parotide ++ 90% des tumeurs salivaires• SubmandibulaireSubmandibulaire• SublingualeSublinguale
• Accessoires:Accessoires:• Espace parapharyngé (5-8 %)Espace parapharyngé (5-8 %)• Muqueuse de la sphère ORL (pharynx, Muqueuse de la sphère ORL (pharynx,
voile, sinus, etc.)voile, sinus, etc.)
• Veines rétrocondyliennesVeines rétrocondyliennes• Ganglion intraparotidienGanglion intraparotidien
• < 1cm< 1cm• Pôle sup/pôle infPôle sup/pôle inf• SuperficielSuperficiel
• Canaux intra-glandulairesCanaux intra-glandulaires
Techniques d’imagerie
• EchographieEchographie• IRMIRM
• Le meilleur examen, Le meilleur examen, • En pratique premier et le seul +++En pratique premier et le seul +++
• Antenne multiéléments NV-H&N (gg) Antenne multiéléments NV-H&N (gg)
Cytoponction
• Largement pratiquée systématiquement Largement pratiquée systématiquement • Performances diagnostiques discutées:Performances diagnostiques discutées:
• Bénin/malin possible dans 82à 91% des casBénin/malin possible dans 82à 91% des cas• Type histologique dans 25 à 40% des casType histologique dans 25 à 40% des cas• Prbl du LNH?Prbl du LNH?
• Chirurgie indispensable si matériel insuffisantChirurgie indispensable si matériel insuffisant• Limite: cytopathologiste entraînéLimite: cytopathologiste entraîné
• Seulement 2 équipes performantes à ParisSeulement 2 équipes performantes à Paris
Echographie• Pas d’indication en première intentionPas d’indication en première intention
• Lésion très superficielle• Siège intraparotidien vs sous-cutané• Ganglion normal (architecture)
• Nature kystique/tissulaire• En dehors du kyste simple, non remanié ++• Technique très perfectible:
• Kystes complexes plus hypoéchogènes qu’anéchogènes• Tumeurs solides myxoïdes avec composantes anéchog.
• Exploration incomplète (portion profonde, EPP)• Pas de caractérisation
• Guidage de cytoponction +++Guidage de cytoponction +++
IRM• Avantages:Avantages:
• Topographie exacte, extension profondeTopographie exacte, extension profonde• Kystique-nécrotique: Gd SET1 > SE T2Kystique-nécrotique: Gd SET1 > SE T2• Caractérisation:Caractérisation: facile dans 70-80% facile dans 70-80%
• unique/multiple, uni/bilatérale unique/multiple, uni/bilatérale • limites, signal, homogénéité de la lésion limites, signal, homogénéité de la lésion • Bénin vs malin: Bénin vs malin:
• 1. signal 1. signal • 2. courbe de perfusion en T12. courbe de perfusion en T1• 3. cartographie de CDA avec calcul 3. cartographie de CDA avec calcul
rCDArCDA• Limites:Limites:
• Topographie / N. Facial (+/-)Topographie / N. Facial (+/-)• Tumeur parotide vs EPPTumeur parotide vs EPP
(limite de toute imagerie en coupe)(limite de toute imagerie en coupe)
CAT actuelle
• Tumeur parotidienne affirmée par l’imagerie Tumeur parotidienne affirmée par l’imagerie (IRM) qui guide aussi la conduite thérapeutique(IRM) qui guide aussi la conduite thérapeutique
• N’opérer que les lésions chirurgicalesN’opérer que les lésions chirurgicales• Eviter de laisser évoluer une lésion maligne ou à Eviter de laisser évoluer une lésion maligne ou à
potentiel malinpotentiel malin• ---------->Fiabiliser le dgc de nature:---------->Fiabiliser le dgc de nature:
• Séquences classiquesSéquences classiques• Séquences de perfusion et de diffusion Séquences de perfusion et de diffusion • Cytoponction à l’aiguille fineCytoponction à l’aiguille fine
Objectifs
• Caractérisation tumorale avant chirurgieCaractérisation tumorale avant chirurgie• Information patient / pronostic (bénin/malin)Information patient / pronostic (bénin/malin)• Risque pour le nerf facial (bénin/malin)Risque pour le nerf facial (bénin/malin)
• Sursoir à l’interventionSursoir à l’intervention• tumeurs non chirurgicales tumeurs non chirurgicales à priori:à priori:
• Tumeur de WarthinTumeur de Warthin• Kyste épidermoïdeKyste épidermoïde• LNHLNH
IRM: séquences constantes
• Axial FSE T1 : • 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 256x256
• Axial FSE T2 sans FS : • 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 288x224 ;
• Axial diffusion : b1000, b0• FOV 24, épaisseur 5mm , 96x128. • Si tumeur solide : cartographie d’ADC,• calcul rCDA: tumeur/glande saine
• Séquence de perfusion: • centrée sur lésion; SPGR 3D; 8 coupes de 4mm;• 40 phases; 2-3 s entre chaque phase ; 192x192
• Axial FSE T1 Fat Sat après injection• Coronal FSE T1 Fat Sat après injection
IRM: séquences constantesT1 axial FSE
2/ Signal
Hypersignal T1 spontané1. Composante protidique
(Warthin)
2. Composante hémorragique
spontanée (Warthin)
ou post cytoponction?
Douleur?
1/ Anatomie
Profonde ou superficiellePar rapport au ramus mandibulaire
De l’espace parapharyngé
Lésion postérieureIntraglandulaire vs adp sous digastrique:
s’aider des coupes coronalesEspace carotidien en dehors du ventre
postérieur du digastrique
IRM: séquences constantesAxial T2 sans FS
Signal T2 sans Fat Sat
signal lésion / signal parenchyme sain
Sans Sat Graisse Avec Sat Graisse
IRM: séquences constantesAxial T2 sans FS
Signal• signal lésion / signal parenchyme sain• franc hypersignal T2:
• tumeur bénigne• adénome pléomorphe
• franc hyposignal T2: • tumeur maligne
• Signal T2 intermédiaire • adénome pléomorphe cellulaire• tumeur de malignité intermédiaire
IRM: séquences constantesDiffusion b1000
A/ Importance du choix de la ROI:
1. dans portion solide seulement:
à vérifier sur T1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T1
2. hors des zones hémorragiques
absence d’hypersignal T1 spontané
IRM: séquences constantesDiffusion b1000
A/ Importance du choix de la ROI:
1. dans tumeur solide seulement:
à vérifier sur T1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T1
2. hors des zones hémorragiques
absence d’hypersignal T1 spontané
B/ Cartographie d’ADC:Calcul du rCDA: tumeur/glande saine
DIFFUSION et TUMEURS SOLIDES • Objectif: caractérisation bénin/malin• Différence significative :
rCDA moyen adénome pléomorphe (2,06)
rCDA des tumeurs malignes (0,83)• Absence de recouvrement des valeurs
Plus le rCDA est élevé, moins le risque de malignité existe
rCDA < 1: Tumeur malignerCDA > 1,3 :Adénome pléomorpherCDA entre 1 et 1,3: Adénome pléomorphe cellulaire outumeur de malignité intermédiairerCDA autour de 0,5: lymphome
Une exception,
la tumeur de Warthin:
rCDA autour de 1
IRM: séquences constantesLa perfusion en T1
A/ Importance du choix de la ROI:
1. dans tumeur solide seulement:
zone en hyposignal T2
2. hors des zones hémorragiques
absence d’hypersignal T1 spontané
B/ Courbe de perfusion T1
IRM: séquences constantesLa perfusion en T1
Courbe de perfusion T1:
a) Plateau ascendant:
adénome pléomorphe
cellulaire ou non
b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%:
tumeur de Warthin
IRM: séquences constantesLa perfusion en T1
Courbe de perfusion T1:
a) Plateau ascendant:
adénome pléomorphe
cellulaire ou non
b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%:
tumeur de Warthin
c) Prise de contraste avec plateau: horizontal
ou descendant et wash out < 30%
tumeur maligne
Grille de lecture de l’IRM
Hypersignal T1?
Non Oui
Perfusion : Wash out > 30%
Tumeur de Warthin
T2 (sans Fat Sat)
Hypersignal franc?
Oui
Diffusion: rCDA >1.3
Perfusion: Plateau ascendant
Adénome
Pléomorphe
Non
Diffusion: rCDA: 1 à 1.3
Perfusion: Plateau descendant
Perfusion: Plateau ascendant
Adénome Pléomorphe
cellulaire
Tumeur de malignité
intermédiaire
Diffusion: rCDA: <1
Perfusion: Plateau descendant
Tumeur de haut grade
de malignité
Tumeur parotidienne
Non kystique, Bien limitée, N0*
Douleur? Cytoponction avant IRM?
Non
Oui
Tumeur de Warthin
Saignement: Refaire l’IRM
à 1 mois
Perfusion : Wash out > 30%
Grille de lecture de l’IRM
Grille de lecture de l’IRM
T2Rapport
de CDAPerfusion Autres
Tumeur de Warthin
Hypo ou Iso Autour de 1Wash-out
> 30%
HyperT1
Bilatérale
Pôle inférieur
Homme > 50 ans
Tabac
Adénome Pléomorphe
Hyper >1,3Plateau
ascendant
Adénome pléomorphe
cellulaireIso 1 à 1,3
Plateau ascendant
Tumeur de malignité
intermédiaireIso ou Hypo 1 à 1,3
Wash-out
< 30%
Tumeur de haut grade de malignité
Hypo <1Plateau
descendantMal limitée
IRM: séquences optionnelles
• 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré :• Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T2. • Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui peuvent
sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM)
• 2/ Suspicion de tumeur maligne :• séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires
cervicales• 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient
HIV connu: • séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires
cervicales (kystes lympho-épithéliaux)• 4/ Suspicion de lésion “vasculaire”
• séquence angio-dynamique (type TRICKS)
rCDA 0,8
rCDA 1,44
rCDA 0,5
IRM: séquences optionnelles
• 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré :• Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale
FSE T2. • Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui
peuvent sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM)
• 2/ Suspicion de tumeur maligne :• séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires
cervicales• 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou
patient HIV connu: • séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires
cervicales (kystes lympho-épithéliaux)
Compte-rendu
Indication: IRM avant ou après cytoponction?
Technique:T2, Diffusion, Perfusion
Résultats:Forme, topographie, T1, T2, prise de contraste, adénopathiesrCDACourbe de perfusion
Conclusion:Lésion typique: adénome pléomorphe, adénome pléomorphe cellulaire
tumeur de Warthin, tumeur maligneLésion atypique avec discordances
Conclusions• L’IRM est au premier plan:L’IRM est au premier plan:
• Bilan topographique loco-régionalBilan topographique loco-régional• Caractérisation dans 80% des cas: AP, AL, tumeur Caractérisation dans 80% des cas: AP, AL, tumeur
malignemaligne• CAD si tumeurs solides pour caractériser t.malignes CAD si tumeurs solides pour caractériser t.malignes
d’apparence bénignes (-----> cytoponction)d’apparence bénignes (-----> cytoponction)• Résultats de l’IRM comparables à la cytoponctionRésultats de l’IRM comparables à la cytoponction
• Grâce à l’IRM, Grâce à l’IRM, la parotidectomie totale de principe est la parotidectomie totale de principe est remise en causeremise en cause +++ (abstention et surveillance, geste +++ (abstention et surveillance, geste limité dans les AL; dgc de kyste épidermoïde)limité dans les AL; dgc de kyste épidermoïde)
• Suivi IRM systématique après chirurgie Suivi IRM systématique après chirurgie (AP +++)(AP +++)