VAKA SUNUMU

Dr. Arif Alper KIRKPANTURHacettepe Üniversitesi

Tıp Fakültesi HastanesiNefroloji Ünitesi

ÖYKÜ

58 yaşında, erkek hasta, emekli memur, Ankara1989: Tip 2 DM tanısı konularak, oral anti-diyabetik tedavi başlanmış (Serum kreatinin: 1.0 mg/dl)1989-1998 arasında düzensiz kontrol 1998: Hipertansiyon teşhisi (Serum Kreatinin:1.4 mg/dl) ve tuzsuz diyet ve Amlodipine 1x10 mg/gün ve Atenolol 1x100 mg/gün başlanması1998-2004 arasında düzensiz kontrol

Ekim 2004’de,Son 6 aydır mevcut olan ve ilerleyici özellikte intermittent claudication,Kan basıncı yüksekliği (Atenolol 100 mg/gün ve amlodipine 10 mg/gün alırken 150/100 mm Hg), Bilateral bacaklarda şişlik,Sıkıştırıcı tarzda göğüs ağrısı ve nefes darlığınedeniyle HÜTF Kalp ve Damar Cerrahisi Plk’nebaşvuruyor

FİZİK MUAYENE

44 paket.yıl sigara içme öyküsü olan ve alkol kullanmayan hastanın başvurusu sırasında yapılan fizik muayenesinde:TA: 155/100 mm Hg, taşikardik, takipneik, ortopneik,Göz dibinde arteriolar daralma, ileri düzeyde proliferatif retinopatiS2 sert, ventriküler gallop ritmi mevcut,Bilateral bazallerde raller,Bilateral 2-3 pozitif gode bırakan ödeme rastlanıyor.

LABORATUVAR

SERUM PARAMETRELERİ

Hb: 11.4 g/dl, Kreat: 3.0 mg/dl, BUN: 43 mg/dl,Na: 136 mEq/l, K: 4.1 mEq/l,Glu: 383 mg/dl, HbA1c: 11.7%,Alb: 3.1 g/dL,T Kol: 137 mg/dl,TG: 100 mg/dl,LDL: 86 mg/dl,HDL: 31 mg/dl.

İDRAR ANALİZLERİ

Tam İdrar Tetkiki:Dansite : 1009PH : 5.5Protein : 100 mg/dlGlukoz : 50 mg/dlMikroskopi: 1-2 wbc24 saatlik Proteinüri: 3410 mg/gün24 saatlik İdrar miktarı: 1200 ml

DİĞER TETKİKLERPA-AC grafisinde,

Kardiyo-torasik oranda artma Bilateral plevral effüzyon;

EKG’de Sol ventrikül hipertrofisi ile uyumlu voltaj kriteri yanısıraSol ventrikülde yüklenme ve/veya iskemiile uyumlu olabilecek değişiklikler saptanıyor.

EKOKARDİYOGRAFİEkokardiyografik değerlendirmede:

EF: %37 ve azalmış LV sistolik fonksiyonuDiyastolik disfonksiyon2° Mitral YetmezlikSol ventrikül hipertrofisiKoroner arter hastalığını telkin eden duvar hipokinezileri

İLERİ GÖRÜNTÜLEMEHastanın yapılan alt extremite, abdominalaorta distali ve dallarına yönelik MR Anjiyografisinde:

Yüzeyel femoral arterin addüktör kanala girişlokalizasyonunda bilateral hemodinamikanlamlı darlık, Sağ popliteal arterde total oklüzyon veSağ renal arter orijini düzeyinde hemodinamikolarak anlamlı olabilecek stenoz ve sol renalarterde totale yakın oklüzyon tespit ediliyor.

KLİNİK SEYİR-SERVİS İZLEMİ

Kalp Damar Cerrahisi servisine yatışıitibariyle hipervolemik tablodaki hastaya

Diüretik tedavisi önerilmiş, Yeterli yanıt alınamaması üzerine hastaya jügüler kateter takılıp, ultrafiltrasyon tedavisi uygulanmıştır.

KARDİYOLOJİK GİRİŞİM

Kardiyoloji bölümü tarafından değerlendirilen hastaya:

Koroner anjiyografi yapılmış, LAD arterde plak ve düzensizlikler ileRCA’de önemli lezyon tespit edilmişolup,RCA’daki önemli lezyona stentyerleştirilmiştir.

RENAL ARTERİYEL GİRİŞİMKoroner anjiyografi ve stent uygulamasından 10 gün sonra 18 Ekim 2004’de sağ ve sol renal arter proksimal kesimdeki darlıklara:

Perkütan Translüminal Anjiyoplasti ve takiben Bilateral stent yerleştirilmiştir. İşlemden hemen sonra yapılan kontrol amaçlı anjiyografide rezidü darlık izlenmemiştir.

GİRİŞİMLER SONUNDA…Hastaya, almakta olduğu beta blokörtedavisine ek olarak ACE İnhibitörübaşlanmıştır.Anti-ht tedavi rejimi ile TA: 120-125/75-80 mm Hg düzeyine ulaşılmıştır.Hipervolemi yatışmış olup, diüretik ve UF ihtiyacı ortadan kalkmıştır. Hasta Evre 4 Kronik Böbrek Hastası olarak taburcu edilmiştir (Serum Kreat:3.3 mg/dl)

KLİNİK TAKİP-1

Taburcu edilen hasta Ekim 2004-Kasım 2005 tarihleri arasında Evre 4 Kronik Böbrek Hastalığı olarak takip edilmiştirTA: 125-130/75 mm Hg, Kreat: 3.3-3.5 mg/dl, K: 4.5 mEq/L, Alb: 3.9 g/dl, 24 saatlik proteinüri: 1250 mg/gün

KLİNİK TAKİP-2

Hastaya Mart 2005’de dolaşım bozukluğu ve osteomyelit nedeniyle intravenözantibiyotik ve sağ el amputasyonu ve Kasım 2005’de sol ayak amputasyonuuygulanmıştırHasta Kasım 2005’de düzenli hemodiyaliz tedavisine alınmaya başlanmıştır.

TEŞEKKÜR EDERİM..