dr. İbrahim ali Özemİr · 2017. 3. 1. · ata 2014 - tiroid nodüllerineyaklaşım; dr. İbrahim...

Dr. İbrahim Ali ÖZEMİRİstanbul Medeniyet Üniversitesi

Göztepe Eğitim ve Araştırma Hstanesi

Genel Cerrahi Kliniği

ATA 2014 - Tiroid Nodüllerine Yaklaşım;

ATA 2009;

• 18 ana başlık altında

• 20 tavsiye kararı

Dr. İbrahim Ali Özemir – 7. Endokrin Cerrahi Kongresi, Antalya 2015


ATA 2009;


• 20 tavsiye kararı

ATA 2014;


• 31 tavsiye kararı mevcut



Yeni eklenenler bölüm ve öneriler*;

• A2 - R1; Ailesinde foliküler-hücreden türeyen diferansiye tiroid kanseriolanlarda taramanın rolü?

• A7 - R5; 18FDG-PET scan?

• A16 ; İİAB örneklerinde moleküler test uygulama ilkeleri nelerdir?

• A20 - R18; İİAB sonucunda sitolojisi belirsiz grupta FDG-pet taramanınmalign/benign ayrımında kullanımı,

• A25 – R23D; İki adet İİAB sonucu benign saptanan hastalarda takipönerileri,

• A26 – R24; İİAB kriterlerine uymayan nodüllerin takipleri.



Değişiklik yapılan bölüm ve öneriler**;• A10 – R8; Ultrasonografi bulgularına göre tanısal İİAB uygulama önerileri,

• A11 – R9; İİAB, sitoloji yorumu ve moleküler testlerin tiroid nodüllühastalardaki rolü,

• A15; Belirsiz sitoloji grubu

• A17 – R15; Önemi belirsiz atipi / önemi belirsiz foliküler lezyon sitolojileri;

• A18 – R16; Foliküler neoplazi / Neoplazi şüphesi sitolojileri,

• A19 – R17; Malignite şüphesi sitolojisi.

• A21 – R19-20; Sitolojisi belirsiz hastalarda uygun cerrahi yöntem?

• A24 – R23A-C; Benign İİAB sonucu olan nodüllerde takip önerileri.



ATA 2014’te terapötik girişim önerileri için“American College of Physicians” kanıt düzeyive öneri kuvveti derecelendirme sistemimodifiye edilerek kullanılmıştır.


[A1] Tiroid Nodül Kılavuzları;

• Daha yüksek malignite potansiyeli taşıdıklarından sadece >1 cm nodüller değerlendirmeye alınmalıdır.

• <1cm nodüller ancak ultrasonografik (US) olarak süpheli bulgular, lenfadenopati, klinik olarak yüksek risk faktörleri varsadeğerlendirilmelidir.

• Çok nadiren <1cm bazı nodüller bu bulgular olmadan morbidite vemortaliteye yol açmaktadır.

• FDG PET ile ilgili öneriler bu bölümden çıkartılmış.





[A2]* Ailede foliküler kaynaklı diferansiye tiroid kanseri(DTK) olanlarda tiroid kanser taramasının rolü nedir?

• Onkolojik hastalıklarda tarama programları;

- Ailesel hastalıkların daha agresif seyretmesi

- Tarama ile erken evrede yakalama ihtimalinin artması

- Erken tanının nüks ve sağkalıma etkileri nedeniyleönerilmektedir.

• DTK’lerinin %5-10’u ailesel hikayeye sahiptir, ancak çoğundasadece 2 aile üyesi etkilenmiş >>> rastlantısal?



[A2] Ailede foliküler kaynaklı diferansiye tiroid kanseri(DTK) olanlarda tiroid kanser taramasının rolü nedir?

Ailesel öykü varlığında;

• Moses et al.; Hastalığın daha erken yaşlarda ortaya çıktığını,

• Capezzone et al.; Daha ileri evre hastalık ve daha kötü sonuçlarıolduğunu,

• Ito et al.; Multisentrik hastalığın daha sık olduğunu ancak hastalıksız vegenel sağkalım açısından sporadiklerle fark olmadığını,

• Park et al.; Daha yüksek nüks oranlarına sahip olduklarını ayrıca 2. kuşakta, 1. kuşağa göre nüks oranlarının daha fazla olduğunu,

• Mazeh et al.; Hastalığın daha agresif olduğunu,

• Robenshtok et al.; Evre, tanı ve sonuçlar açısından fark olmadığınısaptamışlar.

Bu bilgiler ışığında taramanın nüks ve mortaliteyi azaltacağınısöylemek mümkün değil,

Aile bireylerindeki riski araştıran yayınlanmış tarama programıverileri mevcut değil,

[R1]* Bu grupta tarama yapmak erken tanıya yol açabilir, ancakmorbidite veya mortaliteyi azaltacağına dair lehte veya alehteyeterli kanıt yok.

(Öneri yok, Yetersiz kanıt)



[A3] Klinik veya rastlantısal olarak saptanan tiroidnodüllerinde uygun laboratuvar ve görüntülemeyöntemleri nelerdir?



[A3] Klinik veya rastlantısal olarak saptanan tiroidnodüllerinde uygun laboratuvar ve görüntülemeyöntemleri nelerdir?

[A4] Serum TSH ölçümü;

[R2] A) Tiroid nodülü saptanan hastada ilk değerlendirmede TSH düzeyi

bakılmalıdır.B) Serum TSH düşük saptanırsa sintigrafi istenmelidir.C) Serum TSH normal veya yüksek ise sintigrafi istenmemelidir.

(Kuvvetli öneri, Orta nitelikte kanıt)



[A5] Serum Tiroglobulin (Tg) ölçümü;

• Serum Tg seviyeleri birçok tiroid hastalığında artmaktadır.

[R3] Tiroid nodüllerinin ilk değerlendirilmesinde Tg ölçümüönerilmemektedir.




[A6] Serum Kalsitonin ölçümü;• Prospektif, non-randomize çalışmalarda rutin serum kalsitonin

ölçülmesinin Medüller tiroid kanserini (MTK) erken evredeyakalamayı sağladığını ve bu yolla genel sağkalımı arttırdığısaptanmış.

• Ancak bu çalışmaların çoğunda spesifisiteyi arttırmak içinpentagastrin sitümülasyonu uygulanmış. Bu ilaç ABD’de mevcutdeğil.

• Costante et al. ve Karga et al.; yaptıkları retrospektif çalışmalardarutin kalsitonin bakılmasının MTK saptanan hastalarda sağkalımıarttırdığını ortaya koymuşlar.

• ABD’de yapılan çalışmalarda rutin kalsitonin bakmanın uygunmaliyetli olacağı tespit edilmiş.



[A6] Serum Kalsitonin ölçümü;

• Pentagastrinin Kuzey Amerika’da bulunmayışı, maliyet uygunluğuçalışmalarındaki muhtemel biaslar ve tahlil performansı gibiçözümlenmemiş konular mevcut.

• Bu nedenle belli subgruplarda kalsitonin bakılması önerilebilir;

- Totalden az tiroidektomi planlanan hastalara,

- Papiller tiroid kanser (PTK) ile uyumsuz şüpheli sitolojisi olanlara,

• Sitümile edilmemiş bazal kalsitonin seviyesi >100 pg/mL ise MTK büyük sıklıkla mevcuttur.

• Bazal kalsitonin seviyesi 20-100 pg/mL ise nodülden İİAB ilewashout yapılması yararlı olabilir.

[R4] Tiroid nodülü olan hastalarda kalsitonin ölçülmesine dair lehteveya alehte bir öneri bulunmamaktadır.




[A7]* 18FDG-PET scan;

• Başka patolojiler nedeniyle çekilen FDG-PET insidental olarak;

- %1-2 Fokal FDG-PET uptake

- %2 Diffüz FDG-PET uptake saptanmaktadır.Nishimori H et al. 2011

• Fokal tutulum olan nodüllerin 1/3 (%35)’ünün kanser olduğusaptanmış.

• Malign nodüllerde ortalama SUVmax değerlerinin benign nodüllere göre istatistiksel olarak daha yüksek olduğu tespitedilmiş (6.9 vs. 4.8, p<0.001).

Soelberg et al 2012

• Diffüz tutulum olasılığında USG ile nodül varlığı ekarte edilmelidir.

[R5]*

A) USG ile tasdiklenmiş ve “Fokal” FDG-PET tutulumu olan nodülleryüksek kanser riski taşır >>> İİAB önerilir.

A) “Diffüz” FDG-PET tutulumu olan, USG ve klinik ile uyumlu kroniktiroidit olgularında ileri tetkik veya İİAB gerekmez.




[A8] Tiroid USG;• Tiroid USG nodül şüphesi olan, nodüler guatrı olan veya diğer

görüntüleme yöntemlerinde anormal bulgular rastlanan tümhastalara yapılmalıdır.

• Tiroid USG şu noktalara açıklık getirmelidir;

- Gerçekten nodül var mı?

- Nodül boyutları,

- Nodül paterni (ekojenite, vaskülarite, kalsifikasyon varlığı)

- Şüpheli lenfadenomegali varlığı,

- Posterior yerleşimli mi?

- Kistik komponenti >%50 mi?Alexander EK et al. 2002

[R6] Tiroid ultasonografisi şüpheli veya bilinen nodülü olan tümhastalara yapılmalıdır.

(Kuvvetli öneri, Yüksek nitelikli kanıt)



[A9] İİAB uygulamasında USG’nin rolü;

• Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde İİAB doğruluk oranı en yüksek ve maliyet-etkinliği en iyi olan yöntemdir.

• USG eşliğinde yapıldığında yanlış negatiflik ve yetersiz tanıoranlarını azalmaktadır.

• Bu nedenle özellikle;

- Posterior yerleşimli nodüllerde

- Kistik komponenti olan (>%25-50) nodüllerde İİAB USG eşliğinde yapılmalıdır.

Danese D et al. 1998

[R7] A) Tiroid nodülünün değerlendirilmesinde klinik olarak endike

hastalarda tercih edilen yöntem İİAB’dir. B) Nonpalpabl, kistik komponent ağırlıklı olan veya posterior yerleşimli nodüllerde İİAB USG eşliğinde yapılmalıdır.




[A10]** Tiroid nodülünde USG bulgularına göre tanısal İİAB endikasyonu önerileri;

• Mikrokalsifikasyon varlığı

• Düzensiz sınır olması >%90 spesifisite, sensitivite

• Yüksekliğin genişlikten fazla olması

• Mikrolobule sınırlı olması

• Hipoekoik yapıda olmasıKwak JY et al. 2011

Salmaslioglu et al 2009

• Makrokalsifikasyonlar tek başına olduğunda PTK’I açısından anlamlıdeğil.

Kwak JY et al. 2011

• Kesintiye uğramış periferik kalsifikasyonu olan nodüller ise yüksekmalignite ihtimali taşımaktadırlar.

Park YJ et al. 2014



[A10]** USG bulgularına göre tanısal İİAB önerileri;• PTK ağırlıklı (>%98) hasta grubu içeren bir çalışmada “intranoduler

vaskularite” bağımsız prediktif bir faktör olarak değer bulamazken, Foliküler kanser (FTK) oranı yüksek olan (%10-22) diğer iki çalışmadamalignite ilişkili olarak saptanmış.

Moon HJ et al. 2010

• Tiroid kanserlerinin büyük çoğunluğu (%82-91) “solid” yapıdadır.

-%9 ------<%50 kistik

-%3 ------>%50 kistikHenrichsen TL et al. 2010

• Miks solid-kistik nodüllerde “spongiform görünüm” ile benign hastalıkarasında korelasyon mevcuttur.

Bonavita et al. 2009

• Tüm tiroid lezyonlarının yaklaşık %2 kadarını oluşturan “Pür kistik” lezyonlar oluşturur ve yüksek oranda benigndir.

Horvath E et al. 2009



[A10]** USG bulgularına göre tanısal İİAB önerileri;




USG bulgularına göre nodülün değerlendirilmesi;

• Yüksek malignite şüpheli nodül-----------Malignite riski >%70-90

• Orta düzeyde şüpheli nodül---------------Malignite riski %10-20

• Düşük düzeyde şüpheli nodül-------------Malignite riski %5-10

• Çok düşük düzeyde şüpheli nodül--------Malignite riski <%3

• Benign nodül-----------------------------------Malignite riski <%1



[A10]** USG bulgularına göre tanısal İİAB önerileri; Yüksek malignite şüpheli nodül (>%70-90);

• Solid hipoekoik nodül veya solid hipoekoik komponentli parsiyelkistik nodül + aşağıdakilerden en az 1 tanesi olması;

İrregüler sınır

Mikrokalsifikasyon

Parçalanmış çevresel kalsifikasyon

Nodülün longitudinal çapının transvers çaptan uzun olması

• ≥ 1 cm nodüllerde İİAB yapılmalıdır.

• Ekstratiroidal yayılım, servikal veya uzak metastaz yapmamışmikropapiller kanserler tembel bir seyir gösterdiklerinden hasta yaşı ve tercihlerine göre karar verilmelidir.




Orta düzeyde malignite şüpheli nodül (%10-20);

• Düzenli sınırlara sahip solid hipoekoik nodüller (diğer malignitebulgularını taşımayan).

• Bu görünüm PTK’I için yüksek sensitivite(%60-80) ancak düşükspesifiteye sahiptir.





Düşük düzeyde malignite şüpheli nodül (%5-10);

• İso veya hiperekoik solid nodüler veya uniform solid alan içerenparsiyel kistik nodüller (diğer malignite bulgularını taşımayan).

• Tiroid kanserlerinin sadece %15-20’si iso veya hiperekoiktir.

• Düşük kanser riski nedeniyle 1.5 cm boyutlara kadar takipedilebilirler.

• ≥ 1.5 cm nodüllerde İİAB yapılmalıdır.



[A10]** USG bulgularına göre tanısal İİAB önerileri; Çok düşük düzeyde malignite şüpheli nodül (<%3);

• Spongiform veya parsiyel kistik nodüller (diğer malignitebulgularını taşımayan).

• Düşük kanser riski nedeniyle 2 cm boyutlara kadar takipedilebilirler.


Benign nodül (<%1);

• Pür kistik nodüller (diğer malignite bulgularını taşımayan).

• İİAB endikasyonu yok.

• Büyük kistlerde tedavi amaçlı aspirasyon uygulanmışsa sitolojikinceleme yapılmalıdır.




• USG’de süpheli santral lenf nodu saptanması durumunda İİAB yapılıpsitolojik inceleme ve Tg washout ölçümü yapılmalıdır.

• Hastada fikse nodül, ağrı, öksürük, ses değişikliği, lenfadenopati, çocukluk çağı radyoterapi öyküsü veya ailesel tiroid kanser öyküsüvarlığında daha küçük boyutlarda da İİAB düşünülebilir.

Hamming JF et al. 1990

• Ultrasonografik Elastografi:

- Pozitif prediktif değeri------%36

- Negatif prediktif değeri-----%97 (kanser prevalansı %9 olan grupta)

- Operator bağımlı olarak performansta önemli değişiklikler oluyor

- ATA komitesi tarafından kullanılması yönünde herhangi bir tavsiye yok.Azizi et al 2013




[R8]** İİAB’si önerilen durumlar;

A) Yüksek malignite şüpheli sonografik bulgular + Nodül ≥ 1 cm, (Kuvvetli öneri, Orta nitelikli kanıt)

B) Orta seviyede şüpheli sonografik bulgular + Nodül ≥ 1 cm, (Kuvvetli öneri, Düşük nitelikli kanıt)

C) Düşük seviyede şüpheli sonografik bulgular + Nodül ≥ 1.5 cm, (Zayıf öneri, Düşük nitelikli kanıt)

D) Çok düşük seviyede şüpheli sonografik bulgular + Nodül ≥ 2 cm, (Zayıf öneri, Orta nitelikli kanıt)




[R8]** İİAB’si önerilmeyen durumlar;

E) Yukarıda saydığımız kriterlere uymayan nodüller(Kuvvetli öneri, Orta nitelikli kanıt)

F) Pür kistik nodüller(Kuvvetli öneri, Orta nitelikli kanıt)



[A11]** Tiroid nodülü olan hastalarda İİAB, sitolojiyorumu ve moleküler testlerin rolü;

• 2007 yılında tiroid sitopatoloji raporlamasında Bethesda Sisteminin tanımlanmasından sonra geniş serilerde uygulanmış veuyumlu sonuçlar elde edildiği tespit edilmiştir.

• Uygulayıcıların ortak bir dil kullanmasını ve malignite riskinin dahaiyi saptanmasını sağlamıştır.

Bongiovanni M et al. 2012

• Uyumsuzluk en çok “Önemi belirlenemeyen atipi / Önemibelirlenemeyen foliküler lezyon” grubunda yaşanmaktadır.

Cibas ES et al. 2013

[R9]** Tiroid nodülünün İİAB sitolojisi Bethesda Sistemindebelirtilen tanı gruplarına göre raporlanmalıdır.

(Kuvvetli öneri, Orta nitelikli kanıt)



[A12] Nondiagnostik (yetersiz) sitoloji;

• Sitolojik yeterlilik; tek slaytta en az 6 adet foliküler hücre grubu(10 hücre) bulunması.

Crothers BA et al. 2010

• Tekrarlanacak İİAB yanlış pozitifliği engellemek için en az 3 ay sonra yapılmalıdır.

Layfield LJ et al. 2008

• USG eşliğinde yapılan tekrar İİAB’sinde özellikle de kistikkomponent <%50 ise diagnostik sitoloji oranları %60-80 civarındaolmaktadır. Kistik komponent genişledikçe nondiagnostik tanıoranı artmaktadır.

Choi YS et al. 2011



[A12] Nondiagnostik (yetersiz) sitoloji;

• %2-16 Nondiagnostik sitoloji %7-26 Rezeksiyon %2-4 MalignLulu MH et al, 2011

• Kalın iğne biyopsisi - Yüksek yeterlilik oranı

- Papiller kanser için düşük sensitiviteYeon JS et al. 2013

• Moleküler testler (BRAF veya mutasyon paneli) ile ilgili çalışamalarmevcut; hücre miktarı yetersiz ise mutasyon testlerinden faydasağlamayacaktır

[R10]A) İlk sitolojisi “Nondiagnostik” olarak saptanan nodülde İİAB tekrarı USG eşliğinde yapılmalıdır, ve bu mümkünse hasta başında sitolojik incelemeile yapılmalıdır.

(Kuvvetli öneri, Orta nitelikli kanıt)B) Tekrarlanmış nondiagnostik sitolojisi olan nodüller ultrasonografikolarak yüksek şüphe içermiyorsa yakın takip ya da cerrahi kararı alınabilir.

(Zayıf öneri, Düşük nitelikli kanıt)C)** Cerrahi aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir;

-Ultrasonografide yüksek şüphe varlığında

-Takipte büyüme gösteren nodül varlığında-Klinik risk faktörleri varsa

(Zayıf öneri, Düşük nitelikli kanıt)



[A13] Benign sitoloji;

• Sitoloji sonucu “Benign” olan lezyonlarda malignite oranı %1-2 olarak tespit edilmiştir.

Oertel YC et al. 2007

• USG eşliğinde yapılan İİAB’nin “Benign” sitolojideki yanlış negatiflikoranlarını azalttığı tespit edilmiş.

Cesur M et al. 2006

• Nodül boyutu >3cm olan 1400 benign nodül yanlış negatiflikküçük nodüller ile benzer bulunmuş (<%1.5)

Yoon JH et al. 2011

• 2000 civarında benign sitoloji 8.5 yıl takip 18 malignite(%0.9), hastalığa bağlı mortalite yok.

Nou E et al. 2014

[R11] “Benign” olarak raporlanmış nodüllerde tedavi veya ileritanısal inceleme gerekmemektedir.




[A14] Malign sitoloji;

• Papiller mikrokanser (PMK) saptanıp cerrahi uygulananhastalarda;

- Hastalığa bağlı mortalite <%1

- Loko-regional nüks %2-6

- Uzak metastaz %1-2 oranında saptanmaktadır.

Mazzaferri EL et al. 2007




• Ito et al. 340 PMK hastasında 10 yıllık cerrahisiz takip sonuçları;

⦰ Tiroid arka yüze veya trakeaya yakın komşuluktaki nodüller

⦰ Yüksek gradlı maligniteler

⦰ Lenf nodu metastaz varlığı

⦰ Takipte progresyon olan nodüllere takip uygulanmadı.

- 5 yıl takip Tümör progresyonu %6, Lenf nod metastazı %1.4,

- 10 yıl takip Tümör progresyonu %16, Lenf nod metastazı %3.4,

- 10 yıl sonunda cerrahi kararı alınan 109 hasta (%32).

Ito Y et all. 2010




• Sugitani et al. 230 asemptomatik PMK hastasına ortalama 5 yıllık takip sonuçları;

- Tümör boyutunda büyüme hastaların %7’sinde,

- Lenf nod metastazı %1’inde,

- 1-12 yıllık takiplerde hastaların %7’sine cerrahi kararı alınmış.

- Gecikmiş cerrahinin sonuçları etkilemediğini ortayakoymuşlar.

Sugitani I et all. 2010




• Ito et al. 1235 PMK hastasının ortalama 60 ay takip sonuçları;

- Klinik olarak tümör progresyonu sadece 43 hastada (%3.5) saptanmış. (tümör boyutu >12mm veya lenf nod metastazı)

<40 yaş hastalarda progresyon oranı %8.9

40-60 yaş arasında %3.5

>60 yaş hastalarda ise %1.6 olarak tespit edilmiş.

Ito Y et all. 2014




• PMK olgularında BRAF V600e mutasyonunun lenf nodu metastazıile ilişkili olduğu tespit edilmiş (%65-77).

Niemeier LA et al. 2012

• Genetik mutasyonların eşlik ettiği küçük boyutlu tümörler, klinikaçıdan anlamlı PTK’in erken evre görünümü olarak düşünülmelidir.

• Moleküler profilin PMK yönetimi üzerine etkilerinideğerlendirmek için gelecekteki çalışmalar beklenmelidir.




• Tiroid kanserinde “Aktif Gözetim” Yaklaşımı ;

- Düşük riskli tümörü olan hastalarda ( Papiller mikrokarsinom (PMK) saptanan metastaz veya lokal invazyonu olmayan, sitolojik veya moleküleragresif hastalığı olmayan),

- Ko-morbidite nedeniyle cerrahi riski yüksek olan hastalar,

- Göreceli olarak kısa yaşam beklentisi olan hastalar (diğer maligniteler,

- Tiroid cerrahisinden önce yönlendirilmesi gereken eşlik eden hastalığıolması

Oertel YC et al. 2007

[R12]** Nodül sitolojisi tiroid malignitesi tanısı almışsa genelolarak cerrahi tedavi önerilmektedir.




[A15]** Belirsiz sitoloji;

Önemi belirlenemeyen atipi (ÖBA) / Önemi belirlenemeyen folikülerlezyon (ÖBFL)

Foliküler neoplazi (FN) / Foliküler neoplazi şüphesi (FNŞ)

Malignite şüphesi (MŞ)



[A16]* İİAB örneklerinde moleküler test uygulama ilkeleri;

• Moleküler testlerin “Belirsiz sitoloji” grubunda temel kullanımamacı malignite varlığını dışlayabilmektir.

• NCCN tümör belirteçleri çalışma grubu; moleküler testlerin klinikkullanıma girebilmesi için hastanın sonuçlarını yeterincegeliştiridiğine dair güçlü kanıtlar sağlanması gerekmektedir.

Febbo PG et al.2011

• AACE / ACE tiroid bilimsel komitesi tarafından; “Belirsiz sitoloji” grubunda moleküler marker testleri, diğer bilgi kaynakları veyaklinik yargının yerini alacak şekilde kullanılmamalıdır.

Bernet V et al. 2014

[R13]* Eğer moleküler test yapılması düşünülüyorsa, hastalar testinpotansiyel yararları, kısıtlılıkları, terapötik etkileri ve uzun vadeliklinik etkilerinin belirsizlikleri hakkında bilgilendirilmelidir.

(Kuvvetli öneri, Düşük nitelikli kanıt)



[A16]* İİAB örneklerinde moleküler test uygulama ilkeleri nelerdir?;

• Genetik mutasyon paneli; BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPAR, NRAS, HRAS VE KRAS.

• GEC (Genetik ekspresyon sınıflandırıcı- 167 genin mRNA ekspresyonları)

• İmmünhistokimyasal (İHK) boyamalar (galectin-3, HBME-1)

• “Belirsiz sitoloji” grubunda genetik mutasyon testleri yüksek pozitif prediktifdeğer ve spesifisitesi nedeniyle hüküm verici (rule-in) test olarak uygulanırken, sensitivitesi daha düşüktür (%48-63). Bu nedenle negatif test sonucu ile buhastalarda malignite ekarte edilemez.

Beaudenon-Huibregtse S et al. 2014

Nikiforov YE et al. 2011

• “Belirsiz sitoloji” grubunda GEC kullanımı ise göreceli olarak daha yükseksensitivite ve negatif prediktif değere sahip olduğundan ekarte edici (rule-out) test olarak kullanılır, spesifitesi göreceli olarak daha düşüktür (%48-53).

Alexander EK et al.2012



[A16]* İİAB örneklerinde moleküler test uygulama ilkelerinelerdir?;

• Yapılan çalışmalarda “Belirsiz sitoloji” grubunda GEC sonucu

“şüpheli” olan olgularda malignite oranları %33-80 arasında

değişiyor,

- ÖBA / ÖBFL grubunda %33-80

- FN /FNŞ grubunda %33-67

• GEC sonucu “benign” olan 174 hastada; 15 (%8) hasta malignite

saptanması üzerine opere edilmiş. Alexander EK et al. 2014



[A16]* İİAB örneklerinde moleküler test uygulama ilkelerinelerdir?;

• Galectin-3 ve HBME-1 gibi İHK boyamalar çeşitli çalışmalarda“Belirsiz sitoloji” grubunda çalışılmış;

- Spesifisitesi yüksek ancak sensitivitesi düşük olarak saptanmış.Fadda G et al. 2011

• mRNA markers

• miRNA markers

• Periferk kanda tirotropin reseptör mRNA analizi

Moleküler temelli tanısal testlerin klinik kullanıma girmesi içinuzun dönem sonuçlarına ihtiyaç duyulmaktadır.

Laboratuvar işlemleri kalite güvenliği skorlarının CLIA/CAP sertifikasyonu varlığı ile ilişkili olduğu tespit edilmiş.

McGovern MM et al. 2007

[R14]* Moleküler testler klinikte uygulanacaksa kalite güvenliğiaçısından CLIA/CAP sertifikalı laboratuvarlarda yapılmalıdır.




[A17]** ÖBA / ÖBFL sitolojisi;

Yapısal veya nükleer atipinin eşlik ettiği lezyonlardır.

Sıklığı %7 (1-27)

Malignite riski %16 (%6-48)Bongiovanni M et al. 2012

• İİAB tekrarı çoğu hastada kesin tanıya giderken, %10-30 hastalartekrar ÖBA/ÖBFL tanısı alabilmektedir.

Yang J et al. 2007

• Tekrarlanacak İİAB yerine kalın iğne biopsisinin daha çok bilgivereceği yönünde yayınlar mevcut. Ancak morbidite daha yüksek. Rutin uygulama için daha ileri araştırmalar gerekmektedir.

Na DG et al. 2012




• Genetik testler yorumu kompleks olan ancak kanser prevalansı ilekuvvetli etkileşim gösteren testlerdir.

- BRAF yüksek spesifisiteye sahip, sensitivitesi düşük,

- Mutasyon panelinin spesifisitesi biraz daha yüksek (%63-80).Kim SK et al. 2011

- GEC analizlerinde; -Sensitivite %90,

-NPV %95

-Spesifitesi %53

-PPV %38

-Negatif test sonuçları bu gruptaki malignite riskini%24’ten %5’e düşürmektedir.

• Negatif GEC analizli nodüller cerrahi yapılmaksızın takip edilebilir.Alexander EK et al. 20112




• ÖBA/ÖBFL olgularında kanser riskini tahmin etmek için sonografik

risk paternini kullanan çalışmalar mevcut;

- Kore çalışmasında bu grupta yüksek risk paterni ile kanser ilişkisi

%90-100 olarak saptanmış.Yoo WS et al. 2014

- USG‘de tek şüpheli bulgu olması bile kanser riskini %60-90’a

çıkartmaktadır.

Yeni çalışmalar; Bu hasta grubunda USG bulguları ve mutasyon

analizlerini içeren çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

[R15]** A) İİAB sonucu ÖBA/ÖBFL olarak saptanan hastalarda takip veya

tanısal cerrahi girişim yerine İİAB tekrarı veya moleküler testlermalignite riskini değerlendirmede tamamlayıcı olarakkullanılabilir.

(Zayıf öneri, Orta nitelikli kanıt)

A) Eğer İİAB tekrarı veya moleküler testler yapılamadı veyasonuçsuz kaldıysa; klinik risk faktörleri, USG paterni ve hasta tercihi göz önüne alınarak takip veya cerrahi uygulanabilir.




[A18]** FN / FNŞ sitolojiler;

Değişmiş yapısal patern içine sıralanmış foliküler hücre gruplarıveya mikrofoliküler formasyonla karakterizedir.

Hemen hemen sadece onkositik hücrelerden oluşabilir.

Sıklığı %10 (1-25)


• GEC analizleri ile; NPV: %94, PPV: %37 olarak tespit edilmiş.

• Mutasyon panel testi (-) olan hastalarda bile %14 kanser riskisaptanmıştır. Panele eklenecek mutasyonlar ile NPV’ungeliştirilmesi gerekmektedir.

Nikiforova et al.2013

[R16]** A) FN/FNŞ saptanan nodüller için tanısal cerrahi girişimler standartyaklaşımdır. Ancak klinik ve sonografik bulgular değerlendirildiktensonra, malignite risk değerlendirilmesinde direkt cerrahi kararıyerine moleküler testler uygulanabilir.


B) Moleküler testler yapılamadıysa veya sonuçsuz kaldıysa, kesintanı için cerrahi tedavi düşünülmelidir.




[A19]** Malignite şüpheli (MŞ) sitolojiler;

Bu kategoride sitolojik özellikler malignite açısından kuvvetlişüphe taşımakla birlikte kesin tanı için yeterli değildir.

Sıklığı %1-6


• Moleküler testler; şayet (+) sonuç uygulayacağımız cerrahiyietkileyecekse yapılabilir.

• Moleküler testlerin günümüzde bu grup hastada katkısı net olarak gösterilememiştir.

Alexander EK et al. 2012

[R17]**

A) MŞ’li nodüllere yaklaşım malign sitoloji gibi olmalıdır. (Kuvvetli öneri, Düşük nitelikli kanıt)

B) **Klinik ve sonografik veriler değerlendirildikten sonra şayetcerrahi kararımızda değişikliğe yol açacağını düşünüyorsak BRAF mutasyon testi veya mutasyon paneli bakılması düşünülebilir.




[A20]* “Belirsiz sitoloji” grubunda benign/malign hastalıktahmininde FDG-PET’in yararları nelerdir?;

• FDG-PET hakkında yapılmış 7 çalışmayı içeren metaanaliz;

- Sesitivite: %89

- Spesifisite: %55

- PPV: %41

- NPV: %93 olarak tespit edilmiş. Wang N et al. 2013

• “Belirsiz sitolojili” nodüllere yönelik FDG-PET ve USG’ninfaydalarını kıyaslayan çalışmada FDG-PET’in tanısal olarak veya risk değerlendirilmesinde ek bir faydası saptanmamış.

Daendreis D et al. 2012

[R18]* FDG-PET görüntülemesi “Belirsiz sitoloji” saptanan tiroidnodüllerinin değerlendirilmesinde rutin olarak önerilmemektedir.




[A21]** Belirsiz sitolojili nodüllerde uygun ameliyat tipi ne olmalıdır?

• Belirsiz sitoloji grubunda (ÖBA/ÖBFL, FN/FNŞ, MŞ) cerahiseçenekler;

-Lobektomi (+/- istmektomi)-Near-total Tiroidektomi (Berry ligamanı civarında <1 gr doku)-Total Tiroidektomi

Duren M et al. 2000

• Cerrahinini genişliğinde etkili faktörler;-Klinik risk faktörleri (>4cm, aile öyküsü, radyasyon öyküsü)-Sonografik patern-Sitolojik kategori (ÖBA/ÖBFL, FN/FNŞ, MŞ) -Moleküler testler-Hasta tercihi-Kontralateral nodül varlığı-Eşlik eden hipertiroidizm veya diğer ko-morbiditeler

Mehta RS et al. 2013




Moleküler test sonuçlarına göre tahmini kanser riskleri;

• ÖBA/ÖBFL/FN + “benign” GEC %5-6

• ÖBA/ÖBFL + “negatif” mutasyon paneli %5-6

• FN + “negatif” mutasyon paneli %14

• ÖBA/ÖBFL/FN + “şüpheli” GEC %37-44

• MŞ + “benign” GEC %15-28

• ÖBA/ÖBFL/FN + “pozitif” RAS mutasyonu %84

• ÖBA/ÖBFL/FN/MŞ + “pozitif” BRAFV600E, RET/PTC, PAX8/PPAR mutasyonları >%95

Alexander EK et al. 2012

Moon HJ et al. 2009

McCoy KL et al. 2012




Sonografik paterne göre tahmini kanser riskleri;

• ÖBA/ÖBFL + Sonografik “benign” veya “çok düşük” risk %8

• ÖBA/ÖBFL + Sonografik “düşük” veya “orta” risk %58

• ÖBA/ÖBFL + Sonografik “yüksek” risk ～%100Gweon HM et al. 2013

Sonografik olarak “yüksek” risk bulguları taşıyan nodüllerde kansersaptanması açısından spesifisite ve PPV >%90 olarak tespit edilmiş.

Yoo WS et al. 2014




Total tiroidektomi vs. Lobektomi;

• Geçici Rekürren sinir hasarı RR:1.7

• Kalıcı Rekürren sinir hasarı RR:1.9

• Geçici hipokalsemi RR:10.7

• Kalıcı hipokalsemi RR:3.2

• Kanama RR:2.6Kandil E et al. 2013

Cerrahın vaka volümü ve deneyimi komplikasyonları etkilemektedir.Loyo M et al. 2013

Lobektomi sonrası Subklinik hipotiroidizm %22, Aşikar hipotiroidizmise%4 oranında saptanmaktadır. Otoimmun tiroidit varlığında bu oranlarartmaktadır.

Verloop H et al. 2012

Eşlik eden hipertiroidizm etyolojisine göre Total tiroidektomi içinendikasyon oluşturabilir.




İntraoperatif Frozen Section;

• Bu grupta bazen maligniteyi tespit etmemize yardımcı olabilirTotal tiroidektomiye geçişi sağlayabilir.

[R19]** “Sitolojisi Belirsiz” ve Soliter nodüllerde önerilen ilk cerrahiyaklaşım Lobektomi’dir.

(Kuvvetli öneri, Orta nitelikli kanıt)[R20]** A) “Malignite Şüpheli” grupta yer alan nodüllerde, Kanser spesifik mutasyonu pozitif olanlarda, Sonografik olarak şüpheli nodüllerde, >4 cm nodüllerde, Ailesel tiroid kanserleri veya radyasyon öyküsü olan hastalarda

artmış malignite riski nedeniyle Total Tiroidektomi tercihedilebilir.


[R20]** B) Bilateral nodüler hastalığı olan hastalarda, Mevcut komorbiditeleri veya hastanın tercihi olarak

gerekebilecek 2. ameliyatı önlemek amacıyla Total veya Near-total Tiroidektomi uygulanabilir.

• “Belirsiz Sitoloji” nedeniyle lobektomi uygulanan hastalardamalignite saptanması durumunda da Tamamlayıcı Tiroidektomiönerilir.




[A22] Multinodüler Tirod bezi malignite açısından nasıldeğerlendirilmelidir?;

• Multipl nodüllü hastalar soliter nodülü olanlarla benzer maligniteriskine sahiptirler.

Papini E et al. 2002

• Bazı çalışma ve metaanlizlerde soliter nodüllerde kanser riskinindaha fazla olduğu da gösterilmiş.

Frates MC et al. 2006

• Tanısal USG ile nodül tariflenmeli ve Sonografik paterne uygunolarak gerekli olan >1cm nodüllere İİAB uygulanmalıdır.

• Hipofonksiyone nodülleri tespit etmek için özellikle TSH seviyesidüşük veya normal alt sınırda olan hastalarda Sintigrafidüşünülebilir.

[R21] A) Multinodüler veya soliter olarak var olan >1cm her nodül bağımsızolarak malignite riski taşır, bu nedenle çok sayıda İİAB gerekebilir.

(Kuvvetli öneri, Orta nitelikli kanıt)B) >1 cm’den büyük multiple nodül varlığında tercihen şüpheli sonografikpaterni olan nodüllere İİAB yapılmalıdır. İİAB sonografik patern ve boyutcut-off değerlerine göre uygulanmalıdır.

(Kuvvetli öneri, Orta nitelikli kanıt)C) Eğer hiçbir nodülde yüksek veya orta şüpheli sonografik patern yoksa, düşük veya çok düşük şüphe içeren nodüllerde sadece en büyük nodülden(>2cm) aspirasyon yapılıp diğerleri seri ultrasonografi takibine alınabilir.




[A22] Multinodüler Tirod bezi malignite açısından nasıldeğerlendirilmelidir?;

[R22] • Serum TSH seviyesinin düşük veya normal alt sınırda olması bazı

nodüllerin otonom çalıştığınığını düşündürür.• Bu vakalarda “Teknisyum 99m Perteknetat” veya “Iyot 123” tiroid

sintigrafisi yapılıp, USG’de saptanmış olan >1cm nodüllerinfonksiyonları belirlenmelidir.

• Sonrasında İİAB sadece izo-fonksiyonel veya non-fonksiyonelolup sonografik yüksek şüpheli patern içeren nodüllerdenyapılmalıdır.




[A23] Tiroid nodülü olan hastalarda uzun süreli takipte en iyimetod nedir?

[A24]** Benign İİAB sitolojisi olan nodüllerde takip önerileri;

[A26]* İİAB kriterlerini karşılamayan nodüllerin takipleri;



[A23] Tiroid nodülü olan hastalarda uzun süreli takipte en iyimetod nedir?


Benign İİAB sitolojisi saptanan nodüllerde “yalancı negatiflik” düşük olmakla beraber, takip esnasında atlanmış malignitelerisaptamak için optimal yol nedir?

• Nodül boyut artışı?

• Nodül sonografik paterni?

İkinci İİAB sonucunun da “benign” gelmesi ile malignite riskiaslında sıfırlamaktadır.

Kwak JY et al. 2010



[A23] Tiroid nodülü olan hastalarda en iyi uzun süreli takip metodları nelerdir?


• Nodülde %50 volum artışı, nodülün 2 boyutunda %20 artışa denkgelmektedir.

Brauer et al.

• Bazı yazarlar %15’lik volum artışını önermektedir ancak pratikteuygulanabilirliği düşüktür.

• Nodüllerin %32-50’si 5 yıllık periyotta boyut artışı göstermektedir.





• Güncel çalışmalarda sonografik yüksek şüphe paterninin atlanmışmalignitelerin yakalanmasında boyut artışından daha değerliolduğu saptanmış.

- Hipoekojenite, irregüler sınır veya mikrokalsifikasyon varlığındamalignite riski %20.4

- %15 volum artışı olan ama yukarıdaki sonografik kriterlerbulunmayan nodüllerdemalignite riski %1.4.

Kwak et al.

• Rosario et a.;

- Şüpheli USG %17.4

- %50 boyut artışı %1.3





• Sonografik şüphe varlığında USG ve İİAB tekrarı 12 ay içindeyapılmalıdır.

• İlk USG takibinde boyut artışı yoksa 2. USG takibi ilk intervaldenuzun olmalıdır.

• Büyük nodüller “benign olsalar da büyüyüp semptomatikolabilecekleri için izleme alınmalıdır.

1369 hasta 8.5 yıl takip 18 yalancı negatiflik (%1.3)

Hastalığa bağlı mortalite (%0)Nou E et al. 2014

[R23]*/**

Benign sitolojili hastalarda atlanmış malignitelerin yakalanmasında“sonografik patern” “nodül boyut artışından” daha önemlidir.

Bu nedenle risk değerlendirilmesi USG paternine göre yapılmalıdır.

A)** Yüksek şüpheli USG paterni USG ve USG eşliğinde İİAB tekrarı(Zayıf öneri, Düşük nitelikli kanıt)





• USG eşliğinde İİAB tekrarı 12 ay içinde yapılmalıdır.

• İlk USG takibinde boyut artışı yoksa 2. USG takibi ilk intervaldenuzun olmalıdır.

• Büyük nodüller “benign olsalar da büyüyüp semptomatikolabilecekleri için izleme alınmalıdır.

1369 hasta 8.5 yıl takip 18 yalancı negatiflik (%1.3)

Hastalığa bağlı mortalite (%0)Nou E et al. 2014

[R23]*/** B)**Düşük veya Orta şüpheli USG paterni USG’yi 12-24 ay sonratekrarla en az 2 boyutta ve en az 2mm olmak üzere büyüme veyavolümde %50’den fazla artış varsa İİAB tekrarlanabilir veya takipedevam edilebilir (tekrar USG ve gerekirse İİAB’si ile)


C)** Çok düşük şüpheli USG paterni USG takibinin veya nodülbüyümesi saptandığında İİAB tekrarının faydası bilinmiyor. Eğer USG yapılacaksa >24 ayda yapılmalıdır.




[A23] Tiroid nodülü olan hastalarda en iyi uzun süreli takipmetodları nelerdir?


[A25]* İki benign sitolojisi olan nodüllerde takip önerileri;

[R23]*/**

D)*Eğer USG eşliğinde tekrarlanan ve iki benign sitoloji sonucu olanhastalarda malignite riski açısından USG takibine devam etmeendikasyonu yoktur.




[A26]* İİAB kriterlerini karşılamayan nodüllerin takipleri;

• Erişkilerin yaklaşık %50’sinde tiroid nodülü bulunmaktadır.

• Sonografik patern ve boyutlar göz önüne alındığında çoğunda İİAB gerekmemektedir.

• Bu nodüllerde takip aralıkları da yine sonografik patern göz önünealınarak yapılmalıdır.

• Takip esnasında 8 no’lu öneri bölümündeki kriterleri karşılayannodüllerde İİAB yapılmalıdır.

[R24]* USG ile tespit edilen nodüller İİAB kriterleri ileuyuşmayabilir. Bu durumda takip aralığının nasıl olacağınasonografik paterne göre karar vermeliyiz.

A) Yüksek şüpheli USG paterni olan nodüllerde; 6-12 ay sonra(Zayıf öneri, Düşük nitelikli kanıt)

B) Orta veya düşük şüpheli USG paterni olan nodüllerde; 12-24 ay(Zayıf öneri, Düşük nitelikli kanıt)



[A26]* İİAB kriterlerine uymayan nodüllerin takipleri;

• Erişkilerin yaklaşık %50’sinde tiroid nodülü bulunmaktadır.

• Sonografik patern ve boyutlar göz önüne alındığında çoğunda İİAB gerekmemektedir.

• Bu nodüllerde takip aralıkları da yine sonografik patern göz önünealınarak yapılmalıdır.

• Takip esnasında 8 no’lu öneri bölümündeki kriterleri karşılayannodüllerde İİAB yapılmalıdır.

[R24]* USG ile tespit edilen nodüller İİAB kriterleri ileuyuşmayabilir. Bu durumda takip aralığına sonografik paterne görekarar vermeliyiz.

C) Çok düşük şüpheli USG paterni olan veya pür kistik nodüllerde; malignite riski için USG takip aralığının süresi veya yararı hakkındayeterli bilgi yok. USG tekrarlanacaksa ≥24 ay sonra


D) Nodül <5mm ve yüksek şüpheli patern eşlik etmiyorsa, rutin USG takibi gerekmemektedir. Eğer tekraralanacaksa ≥24 ay sonra




[A27]Benign tiroid nodüllerinde medikal veya cerrahi tedavininrolü nedir?;

• TSH seviyesini subnormal seviyede tutacak olan tiroid hormonreplasmanı, özellikle iyottan fakir diyetle beslenen bölgelerde nodülboyutunda küçülmeye veya yeni nodül oluşumunu engellemeyeyarayabilir.

Castro MR et al. 2002

• TSH süpresyon tedavisi ile (TSH <0.2 veya <0.1 mlU/L) 6-18 ay içindenodül volümunda ortalama %5-15 azalma saptanmaktadır.

• Bu derecelerdeki hipertiroidi kardiyak aritmi ve osteoporoz riskiniarttırmaktadır.

• Diette yeterli iyot alımının (150 mcg/gün) da nodül buyutunu azalttığıgösterilmiş.

Grussendorf M et al. 2011



[A27]Benign tiroid nodüllerinde medikal veya cerrahitedavinin rolü nedir?;

• Kistik nodüllerde aspirasyon sonrası tekrar sıvı birikimi %60-90 oranında görülmektedir.

Valcavi R et al. 2004

• Bu hastalarda hemitiroidektomi veya perkütan etanol enjeksiyonu(PEE) uygulanabilir.

- PEE ile başarı oranı %75-85

- Basit aspirasyon veya saline enjeksiyonu ile %7-38 olarak tespitedilmiş.

[R25] • İyot alımı yeterli toplumlarda TSH süpresyon tedavisi

önerilmemektedir.• Tedaviye sınırlı cevap tespit edilmesine rağmen, çoğu hastada

potansiyel zararları yararlarında fazladır.(Kuvvetli öneri, Yüksek nitelikli kanıt)

[R26] • Benign solid ya da çoğunluğu solid olan nodüle sahip kişiler

yeterli miktarda iyot almalıdırlar.• Eğer diet ile alamıyorlarsa günlük (150 mcg/gün) tamamlayıcı

iyot tedavisi önerilir. (Kuvvetli öneri, Orta nitelikli kanıt)

[R27] A) Tekrarlayan İİAB’lerinde benign olarak saptanan ancak büyüme

gösteren nodüllerde;-Büyük nodül (>4cm)-Bası semptomları olması-Klinik kaygı varlığında cerrahi tedavi uygulanabilir.


B) Büyüme gösteren benign nodüller monitorize edilmelidir. Çoğuasemptomatik olan ve ılımlı büyüme gösteren nodüller girişimyapılmaksızın takip edilmelidir.




[A27]Benign tiroid nodüllerinde medikal veya cerrahitedavinin rolü nedir?;

[R28] • Nüks kistik nodüllerde bası semptomları ve kozmetik kaygılar göz

önüne alınarak, cerrahi veya PEE tedavileri uygulanabilir.(Zayıf öneri, Düşük nitelikli kanıt)

[R29] • Benign İİAB sitolojisi sonrası büyüyen nodülü olan hastalarda

tiroid hormon tedavisi hakkında öneri oluşturacak yeterli data yok.




[A28] Hamile kadınlarda Tiroid nodülü nasıl yönetilmelidir?;



[A28] Hamile kadınlarda Tiroid nodülü nasıl yönetilmelidir?


• Sitolojik değerlendirmede standart tanısal kriterler geçerlidir(Sintigrafi kullanımı hariç).

• Gebelik boyunca nodüllerde büyüme görülebilmektedir, ancak bumalign transformasyon anlamına gelmemektdir.

• Hamilelik esnasında DTK tespit edilmesi durumunda cerrahidoğum sonrasına ertelenebilir. Hastalıkla ilişkili sonuçlardaetkilenme olmaz.

• Hamilelik esnasında yapılacak cerrahi ile komplikasyonriski, hastanede kalış süresi ve maliyet artmaktadır.

[R30] A) Hipotiroidi veya ötiroidi gebelerde; daha önce beliritlenkriterlere göre İİAB uygulanmalıdır.


B) Gebeliğin 16. hafta sonrasına dek devam eden baskılanmış TSH seviyeleri olan hastalarda İİAB doğum veya laktasyon bitiminekadar ertelenebilir. Böylece sintigrafi yapılmasına olanaksağlanabilir.





[A30] Malign veya Belirsiz sitolojisi olan hamile hastalarayaklaşım;

• İİAB’sinde PTK tespit edilen hamile hastalara genellikle cerrahi tedaviönerilmiştir;

- Hamilelik esnasında Konsensus yok.- Doğum sonrasında

• Hamilelik esnasında yapılacaksa düşük riskini azaltmak için 2. trimestırdave 24.haftadan önce yapılmalıdır.

• DTK varlığında, gebelik esnasında veya sonrasında cerrahi uygulanmasıarasında; nüks veya sağkalım oranları açısından fark bulunmamaktadır.

Moosa M et al. 1997

• DTK tanısı sonrası tedavinin <1 yıl geciktirilmesinin sonuçlar açısındanolumsuz etkisi görülmemiş.

Mazzaferri EL et al. 1994

[R31] A) Erken hamilelik döneminde saptanan PTK USG ile takip edilmeli;

- Nodül büyümeye devam ederse- Servikal şüpheli lenf nodlar varsa cerrahi tedavi düşünülmelidir.Erken hamilelik döneminde hastalık stabil ise veya geç hamilelik

döneminde saptanmışsa cerrahi doğum sonrasına ertelenmelidir.(Zayıf öneri, Düşük nitelikli kanıt)

B) Gebe kadınlarda İİAB ile MŞ veya PTK tanısı saptamışsa; TSH değerleri 0.1-1.0 mU/L olacak şekilde tiroid hormon tedavisiuygulanmalıdır.


dr. İbrahim ali Özemİr · 2017. 3. 1. · ata 2014 - tiroid nodüllerineyaklaşım; dr. İbrahim...

Documents