1

KARAKTERISTIK IBU DAN JANIN PADA PERSALINAN PERVAGINAM SETELAH SESAR DAN SEKSIO SESAREA ULANG DI RSUP DR.

MOHAMMAD HOESIN Emelda1, Irawan Sastradinata2, dan Lusia Hayati3

1. Program Studi Pendidikan Dokter2. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya

Jl. dr. Moh. Ali Komplek RSMH Palembang Madang Sekip, Palembang, 30126, Indonesia

Email: emeldamelda3011@gmail.com

Abstrak

Pasien dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya, pada persalinan selanjutnya dapat dilakukan seksio sesarea kembali ataupun pervaginam. Belum ada data mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi serta luaran ibu dan janin setelah persalinan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik ibu dan janin pada persalinan pervaginam setelah sesar dan seksio sesarea ulang di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang periode Januari 2012-Desember 2012. Jenis penelitian adalah deskriptif observasional pada 168 pasien dengan riwayat persalinan seksio sesarea sebelumnya. Data diambil melalui rekam medik. Cara persalinan dibagi menjadi tiga yaitu seksio sesarea ulang elektif, seksio sesarea ulang emergensi dan persalinan pervaginam setelah sesar. Distribusi seksio sesarea ulang elektif adalah 54.8%, seksio sesarea ulang emergensi 23.2%, dan pervaginam setelah sesar 22%. Usia kehamilan, usia ibu, berat bayi lahir dan kelas yang dimasuki terbanyak pada ketiga cara persalinan adalah sama, masing-masing 37-42 minggu, 20-35 tahun, 2500-4000 gram dan kelas III. Indikasi terbanyak dilakukan seksio sesarea ulang elektif adalah indikasi sosial atas permintaan ibu sedangkan pada seksio sesarea ulang emergensi adalah ketuban pecah sebelum waktunya. Durasi tinggal dirumah sakit lebih lama pada persalinan dengan seksio sesarea ulang. Komplikasi terbanyak adalah pada seksio sesarea ulang emergensi. Kematian perinatal dan asfiksia berat tertinggi pada kelompok persalinan pervaginam setelah sesar akan tetapi hal ini lebih dipengaruhi oleh faktor-faktor lain seperti kondisi ibu dan janin.

Kata Kunci: Persalinan pervaginam setelah sesar, Seksio sesarea ulang.

Abstract

Patient with history of previous cesarean section in the next delivery can either repeat cesarean section or vaginal birth. Data about predictive factor, maternal and fetal otcome has not been reported and still controversy. This research was aimed to identify maternal and fetal characteristic in vaginal birth after cesarean and repeat cesarean section at RSUP dr.Mohammad Hoesien period Januari 2012-Desember 2012. This research was observational descriptive study using cross-sectional approach on 168 patients with history of previous cesarean section which divided into three ways of delivery, (elective repeat cesarean section, emergency repeat cesarean section and vaginal birth after cesarean). Data were obtained through medical records. Distribution of elective repeat cesarean section was 54.8%, emergency repeat cesarean section was 22% and vaginal birth after cesarean was 23.2%. The most common gestational and maternal age, birth weight and class of each group was aterm, 20-35 years old, 2500-4000, and 3rd class. The highest indication of elective repeat cesarean section was social indication and emergency cesarean section was premature rupture of membranes. Duration of maternal and newborn hospital stay was greater in repeat cesarean section group. The most frequent maternal complication is in emergency cesarean section group. Perinatal death and severe asphyxia was greater in vaginal birth after cesarean but this was more influenced by any other factor like maternal and fetal condition.

Keywords : repeat cesarean section, vaginal birth after cesarean

2

1. Pendahuluan

Seksio sesarea (caesarean section) adalah proses persalinan melalui pembedahan dimana dilakukan irisan sepanjang 6-7 inch pada dinding perut dan dinding uterus sepanjang 5-6 inch untuk mengeluarkan bayi. Saat ini seksio sesarea merupakan operasi mayor yang paling banyak dilakukan di dunia. Di Amerika Serikat, angka kejadian seksio sesarea pada tahun 1965 adalah 4.5%, meningkat menjadi 21.2% pada tahun 1998 dan 30.2% pada tahun 2005. Di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, angka seksio sesarea primer pada tahun 2008 adalah sebanyak 21.8% dan meningkat menjadi 27.4% pada tahun 2009, 30.8% pada tahun 2010 dan 37.6% pada tahun 2011.

Indikasi seksio sesarea terdiri dari indikasi ibu dan indikasi janin. Indikasi ibu diantaranya panggul sempit (Disproporsi Kepala Panggul), preeklampsia/eklampsia, plasenta previa, kontraksi uterus yang lemah dan tidak terkordinasi, kesulitan dalam persalinan atau distosia, riwayat persalinan seksio sesarea sebelumnya dan indikasi sosial seperti permintaan pasien. Sedangkan indikasi janin adalah kelainan letak janin (presentasi bokong), makrosomiadan gawat janin. Salah satu penyebab paling sering dilakukannya seksio sesarea adalah riwayat persalinan dengan seksio sesarea sebelumnya (30%). Pada kehamilan selanjutnya, wanita dengan riwayat seksio sesarea dapat melakukan persalinan dengan seksio sesarea kembali (Elective Repeat Cesarean Section) atau dengan persalinan pervaginam (Vaginal Birth After Cesareaan) sesuai dengan manfaat dan kemungkinan risiko yang didapat. Seksio sesarea terbagi dua yaitu seksio sesarea elektif (terencana) dan emergensi (darurat). Dari tahun 1980 akhir sampai pertengahan 1990 persalinan pervaginam setelah sesar (VBAC) meningkat di Amerika Utara sebagai respon terhadap peningkatan angka seksio sesarea dan adanya bukti bahwa persalinan pervaginam setelah sesar adalah pilihan yang aman apabila tidak ada kontraindikasi terhadap tindakan tersebut. Meskipun begitu, pada pertengahan tahun 1990, angka VBAC menurun secara dramatis di Kanada dengan peningkatan angka seksio sesarea ulangan 64.7% pada tahun 1995 dan 82.4% pada tahun 2008. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Agustina tahun 2012, angka persalinan pervaginam setelah sesar di RSUP dr. Kariadi Semarang pada tahun 2007 adalah 10 kejadian dan 11 kejadian pada tahun 2011. Penurunan angka persalinan pervaginam setelah sesar disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya terbatasnya rumah sakit yang melakukan partus percobaan (Trial of Labor) dan yang terbanyak adalah faktor kekhawatiran ibu terhadap keamanan persalinan pervaginam pasca bedah sesar.

Berdasarkan AOM Clinical Practice Guidline tahun 2011, faktor-faktor yang mempengaruhi cara persalinan pada pasien bekas seksio sesarea diantaranya

interval antarpersalinan, induksi persalinan, augmentasi persalinan, BMI maternal dan usia maternal. Adapun faktor-faktor lain yang belum diketahui secara pasti pengaruhnya diantaranya ketebalan segmen bawah uterus, teknik penutupan seksio sesarea, seksio sesarea multipel, skar pada uterus yang tidak diketahui, kehamilan multipel, kehamilan diatas 40 minggu dan makrosomia. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Guise,dkk pada tahun 2010 dengan sampel lebih dari 400.000 wanita yang telah memenuhi kriteria inklusi menunjukkan bahwa terdapat perbedaan manfaat dan kemungkinan risiko yang terjadi pada pasien bekas seksio sesarea dengan persalinan pervaginam dan seksio sesarea ulang. Ditinjau dari luaran ibu, mortalitas maternal adalah komplikasi yang sangat jarang terjadi dan tidak memiliki perbedaan signifikan antara VBAC dan ERCS, 4/100.000 pada VBAC dibandingkan 13/100.000 pada ERCS. Pada persalinan pervaginam setalah sesar (VBAC) manfaat yang bisa didapat diantaranya adalah meminimalisasi intervensi yang tidak perlu, bisa terjadi kontak langsung antara ibu dan janin, inisiasi menyusui dini dan meningkatkan eksklusif ASI pada 3-6 bulan kehidupan janin serta durasi tinggal dirumah sakit yang lebih sedikit. Komplikasi yang bisa didapatkan dari VBAC diantaranya peningkatan risiko terjadinya ruptur uteri serta mortalitas perinatal dan neonatal. Hal ini berbanding terbalik dengan seksio sesarea ulangan elektif atau ERCS yang cenderung menurunkan risiko terjadinya ruptur uteri dan mortalitas neonatal. Pada maternal, ERCS meningkatkan risiko morbiditas maternal sebagaimana seksio sesarea pada umumnya. Pada janin, ERCS juga meningkatkan risiko morbiditas respirasi neonatal minor seperti TTN (Transient Tachynea of Newborn) dan kecenderungan untuk masuk NICU (Newborn Intensive Care Unit). Wanita yang secara ekslusif melahirkan dengan seksio sesarea memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya inkontinensia urin dan prolaps organ panggul daripada wanita yang melakukan persalinan secara pervaginam dan seksio sesarea. Pada seksio sesarea multipel, wanita lebih berisiko untuk mengalami perdarahan, adhesi, trauma bedah, histerektomi, infeksi, plasenta previa dan plasenta akreta.

Meskipun demikian, metode persalinan yang paling sesuai pada pasien yang sebelumnya pernah melahirkan secara sesar masih menjadi perdebatan dan terus diteliti. Belum ada cukup data yang menjelaskan mengenai frekuensi cara persalinan, faktor-faktor prediktif serta luaran ibu dan janin pada pasien bekas seksio sesarea padahal data tersebut sangat penting dan dibutuhkan untuk menentukan prioritas tindakan dalam pengelolaan kesehatan masyarakat, perencanaan tindakan/intervensi maupun pemantauan efektivitas program. Untuk itu, diperlukan pengumpulan data dan penelitian mengenai karakteristik ibu dan janin pada persalinan pervaginam setelah sesar dan sekiso sesarea ulang di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang

3

periode Januari 2012-Desember 2012.

2. Metode Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian descriptive observational dengan menggunakan desain cross sectional untuk mengetahui karakteristik ibu dan janin pada persalinan pervaginam setelah sesar dan seksio sesarea ulang dengan sumber data sekunder hasil uji kepekaan yang diperoleh dari Bagian Rekam Medik Pusat RSUP dr.Mohammad Hoesin Palembang.

Populasi yang digunakkan pada penelitian ini adalah semua ibu melahirkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang pad Januari 2012 – Desember 2012 sedangkan sampelnya adalah ibu melahirkan dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya. Besar sampel tidak dihitung.

Pada penelitian ini, peneliti mengumpulkan data berupa: distribusi usia kehamilan, usia ibu, berat bayi lahir, kelas, indikasi, lama perawatan, komplikasi ibu, kematian janin dan asfiksia berdasarkan cara persalinan.

3. Hasil

Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 238 pasien melahirkan dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya di bagian Obstetri dan Ginekologi RSMH Palembang periode 1 Januari 2012 – 31 Desember 2012 dari total 1586 orang populasi. Dari 238 sampel, didapatkan 168 sampel (10.6%) yang memenuhi kriteria inklusi kemudian dikelompokkan sesuai dengan variabel yang diambil. Berdasarkan Tabel 1, didapatkan data cara persalinan yang paling banyak dilakukan pada pasien bekas seksio sesarea di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2012 adalah seksio sesarea ulang elektif yaitu tercatat sebanyak 92 kasus (5.8%). Jumlah persalinan pervaginam setelah sesar sebanyak 39 kasus (2.5%) dan seksio sesarea ulang emergensi sebanyak 37 kasus (2.3%).

Tabel 1. Distribusi Isolat Staphylococcus aureus pada Spesimen Klinis

Spesimen klinis Frekuensi (n)

Persen (%)

Cairan (Transudat/Eksudat)

56 5

Darah 220 19,7

Pus 191 17,1

Sputum 327 29,2

Swab 102 9,1

Urin 207 18,5

Lain-lain 15 1,3

Total 1118 100

Grafik 1. Distribusi Isolat Staphylococcus aureus pada Spesimen Klinis

Selain data mengenai sepesimen klinis didapatkan juga data frekuensi isolat Staphylococcus aureus, selama periode Oktober 2012-September 2013. Dari data tersebut, didapatkan hasil jumlah frekuensi Staphylococcus aureus terbanyak terdapat pada bulan Januari 2013 dan Juli 2013 dengan 119 spesimen. Sedangkan isolat paling sedikit didapatkan pada bulan September 2013 (50 isolat) dan April 2013 (55 isolat). Rincian lebih lengkap dapat dilihat pada Tabel 2 dan Grafik 2.

Tabel 2. Distribusi Frekuensi Isolat Staphylococcus aureus Periode Oktober 2012-September 2013

Periode Frekuensi (n) Persen (%)

Oktober 2012 118 10.6

November 2012 91 8.1

Desember 2012 108 9.7

Januari 2013 119 10.6

Februari 2013 99 8.9

Maret 2013 94 8.4

April 2013 55 4.9

4

Mei 2013 82 7.3

Juni 2013 110 9.8

Juli 2013 119 10.6

Agustus 2013 73 6.5

September 2013 50 4.5

Total 1118 100.0

Grafik 2. Distribusi Frekuensi Isolat Staphylococcus aureus Periode Oktober 2012-September 2013

Dari total keseluruhan spesimen Staphylococcus aureus yang berhasil diidentifikasi, dilakukan tes uji kepekaan antibiotik Vancomycin terhadap bakteri Staphylococcus aureus. Dari data yang diolah, didapatkan 19 isolat dengan S.aureus positif merupakan VRSA (1,7%) , 1 isolat VISA (0,1%) dan 1098 isolat VSSA (98,2%). Hasil dapat dapat diamati pada Tabel 3 dan Gambar 1.

Tabel 3. Pola Kepekaan Staphylococcus aureus terhadap

Vancomycin

Kategori Kepekaan Frekuensi (n) Persentase (%)

Resisten 19 1.7Intermediet 1 .1Sensitif 1098 98.2

Total 1118 100.0

Gambar 10. Diagram Pola Kepekaan Staphylococcus aureus terhadap Vancomycin

Kemudian, dengan metode Crosstab SPSS, dilakukan pengolahan data untuk mencari hubungan antara hasil uji Pola Kepekaan Vancomycin terhadap Staphylococcus aureus dengan spesimen klinis. Didapatkan jumlah VRSA terbanyak pada Sputum dan Urin dengan jumlah masing-masing 5. Hasil lengkapnya bisa dilihat pada Tabel 4.

Tabel 4. Hasil Uji Kepekaan Staphylococcus aureus terhadap Vancomycin berdasarkan Spesimen Klinis

Spesimen Klinis Pola Kepekaan Vancomycin

Total

ResistenIntermedietSensitif

Cairan (Transudat/Eksudat)

0 0 56 56

Darah 4 1 215 220

Lain-Lain 0 0 15 15

Pus 4 0 187 191

Sputum 5 0 322 327

Swab 1 0 101 102

Urin 5 0 202 207

Total 19 1 1098 1118

4. Pembahasan

Vancomycin merupakan obat pilihan utama (drug of choice) yang digunakan untuk terapi pada kasus infeksi yang disebabkan oleh Metichillin Resistan Staphylococcus

5

aureus (MRSA). Peningkatan penggunaan antibiotik Vancomycin untuk kasus MRSA menyebabkann terjadinya proses adaptasi yang dilakukan oleh bakteri Staphylococcus aureus. Hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya penurununan sensitifitas Vancomycin terhadap Staphylococcus aurueus, sehingga munculah dua galur strain Staphylococcus aureus yang menurun kepekaannya. Pertama, Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus (VISA), yang berkaitan dengan modifikasi tempat ikatan D-alanin-D-alaanin pada peptidoglikan, yang menyebabkan penebalan dinding sel dari Staphylococcus aureus. Galur yang kedua adalah Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus. Pada galur ini telah terjadi akusisi dari gen vanA dari Enterococcus spp yang dibawa oleh transposon Tn1546 melalui mekanisme Transfer Gen Horizontal, sehingga terjadilah resistensi (Pe’richon dan Courvalin, 2009). Strain VISA dan VRSA telah dilaporkan diberbagai tempat diseluruh penjuru dunia, sehingga pada bahasan ini peneliti akan membandingkan hasil penelitian ini dengan penelitian-penelitian lain di dunia selama 10 tahun terakhir.

Tabel 5. Perbandingan Hasil Uji Kepekaan Staphylococcus aureus terhadap Vancomycin antar penelitian

Pada Tabel 5 dapat kita lihat perbandingan hasil penelitian mengenai Hasil Uji Kepekaan Staphylococcus aureus terhadap Vancomycin antar penelitian di berbagai tempat. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Wang di Amerika pada tahun 2000-2004 menungkapkan bahwa tidak ada sama sekali kasus VRSA dari 6003 isolat. Sedangkan, pada penelitian yang dilakukan oleh Tiwari di India pada tahun 2002-2005 muncul kasus VRSA sebanyak 2 solat dari 783 isolat (0,25%). Di Indonesia, berdasarkan penelitian dari Anjarwati pada tahun 2010 di purwokerto, didapatkan hasil 10 isolat dari 64 isolat dikonfirmasi sebagai VRSA (15,6%). Di Palembang pun, pada tahun 2011-2012 telah dilakukan penelitian serupa di Rumah Sakit Muhammad Hoesin oleh Syaiful dan didapatkan hasil

38 isolat dari 1552 isolat termasuk dalam kategori VRSA (2,4%). Penelitian tersebut kemudian dilanjutkan kembali pada periode Oktober 2012-September 2013 yang didapatkan hasil 19 isolat dengan S.aureus positif merupakan VRSA (1,7%), 1 isolat termasuk VISA (0,1%) dan 1098 termasuk VSSA (98,2%).

Perbedaan-perbedaan yang terjadi dari hasil penelitian tersebut merupakan hal yang wajar terjadi. Hal tersebut dapat terjadi karena perbedaan manajemen penggunaan Vancomycin dirumah sakit. Di Purwokerto, didapatkan persentase VRSA yang cukup tinggi (15,6%) jika dibandingkan dengan Palembang pada tahun 2012-2013 (1,7%). Sehingga bisa dikatakan penggunaan Vancomycin di Purwokerto lebih tinggi daripada di Palembang. Di Palembang, jika dibandingkan jumlah VRSA pada periode Oktober 2011-September 2012 (2,4%) dengan penelitian terbaru pada periode Oktober 2012-September 2013 (1,7%), didapatkan penurunan presentase kejadian sebanyak 0,7%. Hal tersebut menunjukkan adanya peningkatan kualitas dalam manajemen penggunaan Vancomycin di Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang. Akan tetapi angka tersebut masih termasuk buruk jika dibandingkan dengan India (0,25%) dan Amerika (0%), yang berarti penggunaan Vancomycin di India dan Amerika lebih terkontrol dan lebih minimal bila dibandingkan dengan Indonesia.

Penurunan sensitifitas Vancomycin dapat disebabkan oleh manajemen penggunaannya yang kurang tepat sehingga memungkinkan bakteri Staphylococcus aureus untuk menjadi resisten. Untuhk mencegah resistensi, penggunaan Vancomycin sebaiknya digunakan pada indikasi kasus-kasus berat seperti sepsis endokarditis dan meningitis, serta pada pasien resiko tinggi seperti pasien yang menjalani dialisis, pasien dengan neotropenia dan pasien yang menggunakan vena sentral. Penggunaan Vancomycin sebagai terapi defenitif harus pada pasien dengan hasil uji laboratorium yang terbukti positif terinfeksi bakteri jenis Meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Coagulase-negative staphylococci dan Clostridium difficle. Oleh karena itu, pengetahuan yang mendalam mengenai indikasi penggunaan Vancomycin sangat dibutuhkan oleh para dokter untuk bisa mencegah manajemen penggunaannya yang kurang tepat.

Walaupun angka kejadian VISA dan VRSA di Palembang periode Oktober 2012-September 2013 cukup sedikit, masalah utama yang ditakutkan adalah terjadinya transfer gen horizontal dari VISA atau VRSA dari satu pasien ke pasien lainnya sehingga dapat terjadi endemik. Selain itu, masih sedikit sekali data mengenai epidemiologi ataupun faktor resiko untuk terjadinya transfer gen horizontal pada VISA dan VRSA, sehingga diperlukan penelitian lanjutan yang agar dapat menjelaskan mengenai mekanisme resistensi, faktor

6

resiko, penatalaksanaan yang tepat dan cara mencegah penyebaran kasus resistensi pada kasus resistensi Vancomycin terhadap Staphylococcus aureus.

5. Simpulan

Jumlah isolat Staphylococcus aureus dari berbagai jenis spesimen klinis yang berbeda adalah 1118 isolat dengan Vancomycin Sensitive Staphylococcus aureus (VSSA) ditemukan sebanyak 1098 isolat (98,2%), Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus (VISA) ditemukan sebanyak 1 isolat (0,1%) dan Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus (VRSA) ditemukan sebanyak 19 isolat (1,7%). Ditemukannya kasus VISA dan VRSA menunjukkan bahwa kepekaan Staphylococcus aureus terhadap Vancomycin telah menurun, sehingga sebaiknya penggunaan Vancomycin di Rumah Sakit mulai dibatasi dan hanya diindikasikan pada Staphylococcus aureus yang positif resisten terhadap antibiotik β-laktam dan indikasi kasus berat.

Daftar Acuan

1. DeLeo FR, Otto M, Kreiswirth BN, Chambers HF. Community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Laboratory of Human Bacterial Pathogenesis, Rocky Mountain Laboratories,National Institute of Allergy andInfectious Diseases, National Institutes of Health, Hamilton, MT 59840, USA

www.thelancet.com Published online March 5, 2010.

2. Syahrurachman A, Chatim A, Soebandrio A, Karuniawati A, et al. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Edisi revisi. Binarupa Aksara; 1993.

3. Oliveira DC, Tomasz A, Lencastre HD.Secrets of success of a human pathogen: molecular evolution of pandemic clones of meticillinresistant Staphylococcus aureus. THE LANCET Infectious Diseases Vol 2. March 2002.

4. Yuwono. 2012. Metichillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA). Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Halaman 1-3, 10, 15.

5. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997 (In press).

6. Anjarwati DU dan Dharmawan AB. 2010. IDENTIFIKASI VANCOMYCIN RESISTANT Staphylococcus aureus (VRSA) PADA MEMBRAN STETOSKOP DI RUMAH SAKIT MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO. Mandala of Health. Volume 4, Nomor 2, Mei 2010.hal 90

7. Syaiful I. 2013. Pola Kepekaan Bakteri Staphylococcus aureus terhadap antibiotik Vankomisin di RSMH Palembang periode oktober 2011- september 2012. FK Unsri. 4:50.

7