dr.berge ede
TRANSCRIPT
T.CSağlık Bakanlığı
Bakırköy Dr. Sadi KonukEğitim ve Araştırma Hastanesi
Genel Cerrahi Kliniği
TİROİT CERRAHİSİNDE
TİROİT HORMONLARININ PEROPERATİF DEĞİŞİMLERİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr.Berge EDE
İstanbul, 2006
T.CSağlık Bakanlığı
Bakırköy Dr. Sadi KonukEğitim ve Araştırma Hastanesi
Genel Cerrahi KliniğiKlinik şefi: Prof Dr. Erşan Aygün
TİROİT CERRAHİSİNDE
TİROİT HORMONLARININ PEROPERATİF DEĞİŞİMLERİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr.Berge EDE
Tez Danışmanı: Op. Dr. Halil Alış
İstanbul, 2006
2
Tüm deneyim ve bilgisini bizlere aktardığı, kliniğimizin yeniden yapılanması sırasında bize yol gösterip desteklediği ve eğitimimiz süresince en iyi olmamız için sarfettiği çabadan dolayı klinik şefimiz, Prof. Dr. Erşan Aygün’e saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Tez çalışmamda desteklerini esirgemeden katkıda bulunan, tez danışmanım Op. Dr. Halil Alış’a, ayrıca Dr. Berin Dodur’a teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimim süresince bir dönem klinik şef yardımcılığımızı yapan Doç. Dr. Mikdat Bozer’e, uzunca bir süre başasistanlığımızı yapan Op. Dr. Turhan Pekiner’e ve halen başasistanlarımız olan Op. Dr. Ahmet Turhan’a, Op. Dr. Kemal Dolay’a, Op. Dr. Mustafa Kalaycı’ya ayrıca Op. Dr. Selin Erkut Kapan’a, Op. Dr. Ersen Kütükçü’ye, Op. Dr. Osman Öner’e her alandaki katkılarından dolayı teşekkür ederim.
Son olarak; asistanlığım süresince daima yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen değerli kıdemlilerime, asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşirelerine ve personeline sonsuz teşekkürler.
Dr. Berge EDE
3
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………................
2. GENEL BİLGİLER…………………………………………….................
2.1. TARİHÇE………………………………………………………...
2.2.EMBRİYOLOJİ...................................................…………………
2.3.ANATOMİ...................……………………………………………
2.4.FİZYOLOJİ.........................…………………………….................
2.5.BENİGN TİROİT HASTALIKLARI........……………..................
2.5.1.Guatr Tanımı Ve Multinodüler Guatr ......…….................
2.5.2. Toksik Nodüler Guatr ………………………….............
2.5.3. Graves Hastalığı ..................……....................................
2.5.4 Tiroiditler..........................................................................
2.6. TİROİT CERRAHİSİ ..............................................…………
2.7. GRAVES VE HİPERTİROİDİZM TEDAVİSİNDE CERRAHİ...
2.8. TİROİT KRİZİ................................................................................
3. MATERYAL VE METOD ............................……………………….
4. BULGULAR……………………………………………………………….
5. TARTIŞMA ....................………………………………………………….
6.SONUÇ VE ÖZET...……………………………………………………….
7. KAYNAKLAR…………………………………………………………….
Sayfa
1
2
2
4
5
10
23
23
25
25
26
27
30
33
37
39
55
62
63
4
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Hastalıklı tiroidin kısmen veya tamamen çıkarılması anlamına gelen tiroidektomi, genel
cerrahi ve endokrin cerrahisi kliniklerinde halen en sık uygulanan cerrahi girişimler arasında
ilk sıralarda yer almaktadır; ve cerrahiye bağlı postoperatif komplikasyonların en az düzeyde
tutulması amaçtır. Bu nedenle, doğru endikasyon konulmalı ve buna uygun cerrahi yöntem
seçilerek en iyi şekilde uygulanmalıdır (1).
Tirotoksikoz, aşırı miktarda aktif tiroit hormonunun dolaşıma verilmesi ile ortaya çıkan
klinik sendromdur. Tirotoksikozun değişik nedenleri vardır, ancak ikisi önemlidir. Graves
hastalığı ve toksik soliter ya da multinodüler guatr (Plummer hastalığı). Tüm bu hastalıklar
günümüzde medikal, radyoaktif iyot-131 (I-131) ve cerrahi tedavi seçenekleriyle başarılı bir
şekilde tedavi edilmektedirler (2).
Tirotoksik kriz, hipertiroidizm kliniğinin abartılı şekilde arttığı bir klinik tablodur.
Hastalar ateş, taşikardi, santral sinir sistemi bozuklukları ile hastaneye başvururlar. Hemen
teşhis ve ciddi tedavi ölümle sonuçlanmayı önlemek için gerekmektedir. Buna rağmen tiroit
krizinde günümüzde mortalite %10- %75 arasında değişmektedir. Bu konuyla ilgili bilgilerin
artması, hipertiroidzm tanısının erken konması ve etkili antitiroit tedavinin uygulanması
sayesinde bu sendroma eskiden olduğundan çok daha az rastlanmaktadır (3).
Tirotoksikoz nedenleri arasında yetersiz supresyon altında tiroit cerrahisi, dışarıdan iyot
alımı, tiroit dışı cerrahi, enfeksiyon, travma, radyoaktif iyot tedavisi, radyokontrast madde
kullanımı, doğum ve tiroit dokusunun aşırı palpasyonu sayılabilir (1,3).
Bu prospektif çalışmada amacımız, tiroidektomi ameliyatları sırasında; tiroit dokusunun
travmatik palpasyonu ve cerrahi stresin, hastaların intraoperatif tiroit fonksiyonlarını ve
periferik dolaşımdaki tiroit hormon düzeylerini ne şekilde etkilediğini göstermektir. Bunun
yanında multinodüler guatr ve hipertiroidizm nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda yine
palpasyon ve cerrahi ile ortaya çıkan stresin her iki grup için farklı olup olmadığını
5
değerlendirmektir. Ayrıca tiroit palpasyonu ile fazlaca salgılanan tiroit hormonlarının tiroit
krizi için bir risk faktörü olup olmadığını yeniden değerlendirmektir.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. TARİHÇE
Guatr hastalığı (Latince boğaz anlamındaki ‘guttur’ sözcüğünden), tiroit bezinin
tanımlanmasından çok daha önce, M.Ö. 2000’den bu yana Hindulara ait gözlemlerden dolayı
bilinmektedir (2).
Galenus (M.S.160-200) guddeyi tarif etmiştir; Vaselus (1545) bunu tiroit olarak
adlandırmıştır.
Tiroit bezi İtalya’da Rönesans döneminde de tanımlanmıştır. Leonardo da Vinci
çizimlerinde tiroidi larinksin iki yanında iki ayrı bez olarak göstermiştir. Tiroit bezi adı ilk kez
Bartholomeus Eustachius tarafından kullanılmış; fakat onun çalışmaları onsekizinci yüzyıla
kadar yayınlanmadığı için, yazılı kayıtlarda tiroit adı ilk kez Thomas Wharton’un
Adenographia adlı eserinde (1656) geçmektedir (2,4).
Tiroidin fonksiyonu içinse larinksi kayganlaştırması, beynin şişmesini önlemek için kan
deposu olması, kadınların boyunlarını güzelleştirmesi gibi varsayımlar öne sürülmüştür.
Hipertiroidizm veya egzoftalmik guatrın tarifi ise; ilk kez Parry (1786), Greaves (1835)
ve Basedow (1840) tarafından yapılmış; bir süre sonra, Curling (1850) ve Gull (1875)
hipotiroidi tablosunu tarif etmişlerdir (2-5).
Guatr tedavisinde, başta yosun gibi deniz ürünleri olmak üzere çok sayıda değişik
maddeler kullanılmıştır. Çok yüksek ölüm oranı nedeniyle tiroit cerrahisi önceleri tehlikeli
görülmüştür.
İlk cerrahi girişimi 1170 yılında Roger Frugardi tanımladı. Tıbbi tedaviye cevap
vermeyen guatrların içinden birbirine dik iki seton geçirilmiş, ve bunlar guatr parçalanıp
ayrılana kadar günde iki defa sıkıştırılmış, daha sonra da yaraya yakıcı toz dökülüp iyileşmeye
bırakılmıştır (2,5).
6
Tiroit cerrahisi ondokuzuncu yüzyılın ortalarındaki anestezi, antisepsi ve hemostaz
konularındaki gelişmelere kadar %40 gibi bir mortalite ile çok tehlikeli olmaya devam etmiştir
(2).
Emil Theodor Kocher (1841-1917) ve C.A. Theodor Billroth (1829-1894) başarı oranı
yüksek, binlerce tiroidektomi operasyonu yapmışlardır. Hastaların tiroidektomi
operasyonundan sonra uzun süre yaşamaları, daha önce fark edilemeyen bazı klinik sonuçları
ortaya çıkarmıştır. Total tiroidektomi yapılan hastalarda miksödem ve çocuklarda kretenizm
bulguları ortaya çıkmıştır. Kocher bu durumu ‘cachexia strumipriva’ olarak adlandırmış ve
yanlış olarak trakeaya yapılan operatif travmanın asfiksiye neden olmasına bağlamıştır. Felix
Semon, miksödemin tiroit fonksiyon eksikliğine bağlı olabileceğinden şüphelenmiş ve bu
düşünceyi Victor Horsley, total tiroidektomili maymunlar üzerinde yaptığı çalışmasıyla
kanıtlamıştır (2).
George Murrey, 1891’de bir koyun tiroidinden hazırladığı ekstreyi deri altına enjekte
ederek mixödemi ilk defa tedavi etmiştir. Bir yıl sonra Edward Fox, haftada bir kez yarım
koyun tiroidinin ağız yoluyla alınmasının aynı etkiyi gösterdiğini bulmuştur (6).
Kocher, 1909 yılında tiroit bezinin fizyolojisi, patoloji ve cerrahisine yaptığı katkılar
nedeniyle Nobel Tıp Ödülü almaya hak kazanmıştır (2).
İlk kez Kendall, 1915 yılında tiroksini kristalize etmiş; Harrington, 1926 yılında aktif
hormon olan L-triiyodotironin’i tanımlamıştır (2-4).
7
2.2. EMBRİYOLOJİ
Brankial arkus ve faringeal poşlar gelişirken, yaklaşık 24. günde primitif farinksin
tabanında orta hatta, birinci ve ikinci poşlar arasında kalan bölgede, tiroit bezi bir divertikül
şeklinde başlar ve ventrale doğru büyür. Divertikülün ağzı dil köküne açıktır ve foramen
caecum adını alır. Embriyolojik olarak primitif mide barsak sisteminin bir uzantısıdır.
Divertikülün distal lümeni hücrelerin hızla çoğalmasıyla kapanırken hem ventrale hem de her
iki laterale doğru büyümeye devam ederek iki loblu tiroit haline döner ve boyun orta hattında
hyoid kemik ve larinksi oluşturacak yapıların önünden aşağıya doğru inmeye başlar (7).
Altıncı haftadan itibaren; üçüncü faringeal poşun dorsal bölgeleri alt paratiroitlere,
ventral bölgeleri ise primitif timusa döner. Dördüncü faringeal poş da dorsal ve ventral olarak
iki kısıma ayrılır. Dorsal kısım üst paratiroidleri, ventral kısımlar nöral kristadan gelen
hücrelerle beraber ultimobrankial cismi oluşturur. Tiroit aşağı doğru inerken dördüncü ve
beşinci faringeal poşların ultimobrankial cisimlerinden köken alan lateral komponentler katılır.
Bu lateral komponentler tiroidin kalsitonin salgılayan C hücrelerini oluşturur (7,8,9).
Alt paratiroidler timusla beraber farinks duvarından ayrılıp; kaudal ve medial bölgelere
doğru gider ve daha sonra timustan ayrılarak tiroidin alt bölgesi civarına yerleşir. Timus ise alt
boyun ve mediastene iner (7,8,9).
Tiroit kaudale doğru inerken, divertikülün açık kalan kısmı uzayarak tiroglossal kanal
adını alır. Kanal, çoğunlukla dejenerasyona uğrayarak kaybolur ve yedinci hafta sonunda tiroit
son şeklini alır. Tiroit gelişimindeki kritik devre yedinci hafta sonuna kadar olan devre olup,
gelişim anomalilerinin çoğu bu sıralarda ortaya çıkar (7,8,9,10,11).
Gebeliğin onuncu haftasının sonunda tiroitte foliküller oluşur, onikinci haftanın
sonunda da tiroit iyot tutmaya ve kolloid üretmeye başlar. Onüçüncü haftadan itibaren hipofiz
ve serumda tiroit stimulan hormon (TSH) belirlenebilir. Onsekizinci haftadan itibaren TSH ve
tiroksin (T4) paralel olarak artmaya başlar ve tiroitteki iyot konsantrasyonu yüksek düzeylere
ulaşır. Yaklaşık otuz-otuzbeşinci haftalardan itibaren hipotalamus, hipofiz ve tiroit ekseni
fonksiyonel olarak olgun hale gelir.
8
TSH, triiodotironin (T3) ve T4 doğumdan sonra, birkaç hafta içinde erişkindeki normal
düzeye ulaşır (7,9,10).
2.3. ANATOMİ
2.3.1. Normal Anatomi
Normal erişkin tiroit bezi, açık kahverengi, sert, 15-20 gram ağırlığındadır. Ortada
istmus ile birleşen iki lobdan oluşur. Loblar ortalama 4 cm uzunluğunda, 2 cm eninde ve 2 cm
kalınlığındadır. Üstte tiroit kıkırdağına kadar uzanırlar. İnsanların %80’inde bu yapılara ilave
olarak; istmustan yukarıya doğru uzanan ve tiroglossal kanalın kalıntısı olan piramidal lob
bulunur. Genellikle orta hattın biraz solunda ve tiroit kıkırdağına kadar uzanır (12).
Her bir lob trakea lateralinde yeralıp; superiorunda tiroit kartilajı, lateralinde karotis
kılıfı ve sternokleidomastoid kası, anteriorunda strep kaslar (sternotiroid ve sternohiyoid)
bulunur. Arka medialde, özefagus ve trakea tarafından sınırlanmıştır. Tiroit, normalde komşu
organlardan rahatlıkla ayrılabilir konumdadır. Ancak posterior süspansuar ligaman (Berry
ligamanı), aracılığı ile krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır ve rekürren
laringeal sinirin en çok hasara uğradığı bölge olma özelliği vardır (12,13,14).
9
Şekil 1. Tiroit bezinin anatomisi
Tubercle of Zuckerkandl, tiroit bezinin lateral lobunun posterior uzantısı olup, Berry
ligamanına komşudur. Tiroidektomi vakalarının %14-55’inde görülmüştür. Cerrahideki önemi;
rekürren laringeal sinirin ‘tubercle of Zuckerkandl’ posteromedialinden seyretmesidir. Ayrıca;
total tiroidektomi yapılan vakalarda her iki lobun posteriorunda aranması gerektiği hatırda
tutulmalıdır (15).
Tiroit bezi, derin servikal fasyanın ön ve arka yaprakları arasında gevşek bir bağ
dokusu tarafından sarılır. Tiroit larinkse asılıdır ve trakeaya tutunur. Yutkunma sırasında;
larinksle birlikte yukarı hareket eder. Tiroidin gerçek kapsülü; tiroide yapışık ve doku içide de
yalancı lobüller oluşturan septaları olan, ince fibröz bir tabakadır (2,13,14). .
Mikroskopik olarak tiroit; 20-40 folikülden oluşan lobüllere bölünmüştür. Erişkin
erkekte, tiroit bezinde yaklaşık olarak 3x106 folikül vardır. Foliküller, sferik şekillidir ve
ortalama 30µm çapındadır. Her bir folikül, küboidal epitel ile çevrilidir ve merkezinde
epitelyal hücrelerden salınan kolloid içerir. Epitelyal hücreler, pituiter bir hormon olan TSH
etkisi altında salgılama yaparlar. Tiroidin, ikinci bir sekretuar hücre grubu da C hücreleri ya da
parafoliküler hücrelerdir. Bu hücreler; kalsitonin içerirler ve salgılarlar. Ayrı ayrı hücrelerdir
veya interfoliküler stromada, küçük gruplar halinde foliküler hücreler arasında bulunurlar.
10
Tiroit loblarının, üst pollerinde yerleşmişlerdir ve nöroektodermal hücre kökenlidirler.
Ultimobrankial gövdeden orijin alır ve Pearse tarafından tarif edilen amin prekürsör uptake ve
dekarboksilasyon (APUD) serisinin bir parçasıdır (9).
2.3.2. Tiroidin Damarları ve Lenfatik Sistemi
Tiroidin, dört ana arter tarafından sağlanan iyi bir kanlanması vardır. Karotis
bifurkasyonu hizasında eksternal karotis arterin ilk dalı, boyunda birkaç santimetre aşağı doğru
inerek tiroit üst polünde ön ve arka dallara ayrılarak beze girer ve süperior tiroit arter adını alır.
Subklavyan arterin tiroservikal dallarından köken alan inferior tiroit arter ise; beze posteriordan
ve alt pollerden girer. Bazen beşinci arter olarak arkus aortadan veya innominat arterden köken
alıp, trakeanın önünden yukarı çıkan arteria tiroidea ima bulunur (2,12).
Süperior Tiroit Arter ( STA ) : Süperior tiroit arteri, eksternal karotid arterin ilk
dalıdır ve tiroit kartilajının hemen üzerinden çıkar. Her bir tiroit lobunun üst kutbuna doğru,
inferior faringeal konstrüktör kasın medialinde bulunarak, inferiora doğru inerken, süperior
laringeal sinirin eksternal dalı ile yakın ilişki içerisindedir. Bu sinir, krikotiroit kasın motor
siniridir. Vokal kordun gerginliğini, böylece yüksek tiz seslerin oluşmasını sağlar. Süperior
laryngeal sinir, genellikle üst polün yaklaşık 1 cm üstünde, süperior tiroit arterinden iç tarafa
doğru dönüş yapar. Ancak arterin dallarına sarılabilir. STA’nın klemplenmesi sırasında bu sinir
travmaya maruz kalabilir (2,12,16).
Üst polde süperior tiroit arter anterior ve posterior dallarına ayrılır. Ancak bazen lateral
dalı da görülebilir. Anterior dal diğer taraftaki karşılığı ile, posterior dal ise inferior tiroit
arterin dalları ile anastomoz yapar. Posterior daldan çıkan küçük bir paratiroit arter, üst
paratiroit bezlere gider (2,12,16).
İnferior Tiroit Arter (İTA) : İnferior tiroideal arter, genellikle trunkus
tiroservikalis’ten, nadiren subklavyan arterden köken alır. Karotis kılıfının arkasından yukarı
doğru seyreder. Krikoid kıkırdak seviyesinde mediale doğru karotis arterini arkadan
çaprazlayarak döner ve aşağı doğru inerek tiroidin alt kutbu hizasına gelir. Buradan tekrar
yukarı dönerek tiroide ulaşır. İnferior, posterior ve internal olmak üzere üç dala ayrılarak; orta
kısımlarından tiroit loblarına girerler. İnferior tiroideal arter ve dalları, tiroit bezi lateral
lobunun posterolateralinde olmak üzere, nonrekürren laringeal sinirin bulunduğu durumlar
haricinde; rekürren laringeal sinir ( RLS ) ile hemen her zaman çaprazlaşma yapar. Rekürren
laringeal sinir, inferior tiroit arterin anteriorundan, posteriorundan ya da dalları arasından
11
geçebilir (12,13). İnferior tiroit arter, sağda %2, solda %5 oranında görülmeyebilir (9,10).
Nadiren çift inferior tiroit arter görülebilir (12,13,17).
Tiroidea İma Arteri: İnsanların % 1.5-12.2’ sinde bulunur. Bu arter daha sıklıkla; sağ
tarafta ve trakeanın önündedir. Brakiosefalik trunkustan çıkabildiği gibi, arkus aorta ve sol
ortak karotis arterden de çıkabilir. Trakeanın önünden seyrederek istmusu besler (2,12,16).
Tiroit bezinin venöz dolaşımı: Tiroit kapsülünün altında zengin bir venöz ağ
mevcuttur. Tiroidin venöz dönüşü; her iki yanda, üstte süperior tiroit venleri ve bez lateralinde
median tiroit venleri aracılığıyla internal juguler venlere olur. İnferior tiroit venleri ise; lobları
inferiordan terk ettikten sonra venöz bir pleksus oluşturarak brakiosefalik vene dökülür
(2,12,16).
Tiroit bezinin lenfatik drenajı: İntraglandüler lenfatik kapillerler, önce subkapsüler
toplayıcı lenf kanallarına, daha sonra istmus ve diğer lobla ilişkili olan kapsüler lenf
damarlarına drene olurlar. Kapiller lenfatikler, tiroidi terk ettikten sonra; direkt olarak derin
anterior boyun lenf düğümlerine (jukstavisseral; santral grup), direkt veya indirekt olarak derin
lateral boyun zincirine (internal juguler grup ve transvers servikal grup) drene olurlar
(12,16,18).
Tiroidin üst kutup lenfatik dolaşımı; prelaringeal lenf düğümlerine doğrudur. Bu
dolaşım, aynı zamanda direkt olarak üst internal juguler lenf düğümlerine olabilir. Bu nedenle;
üst kutupta yerleşmiş papiller kanserlerin 2/3’ü lateral boyun lenf düğümlerine metastaz
yapabilir. İstmus ile üst anteromedial tiroidin lenfatiği, prelaringeal lenf düğümlerine; istmus
ile alt anteromedial tiroidin lenfatiği, pretrakeal lenf düğümlerine drene olur. Posterolateral
tiroidin lenfatik drenajı paratrakeal (rekürren laringeal zincir) lenf düğümlerine doğrudur
(12,18).
Sonuç olarak; üst kutup hariç tiroidin lenfatik drenajı esas olarak santral gruba doğrudur
denebilir. Lateral boyun lenf zinciri tiroit lenfatiğinin drene olduğu ikincil bölgedir. Santral
bölgenin lenfatik drenajında obstrüksiyon olursa, retrograd yolla lateral boyun lenfatik
sistemine yayılma olabilir. Üst kutup, primer olarak internal juguler lenf nodlarına drene olur.
Üst pol ve medial istmus, internal juguler lenf nodlarının superior grubuna drene olur. Lobun
alt kısımları pretrakeal ve paratrakeal nodlara drene olur (12,16).
12
2.3.3. Laringeal sinirler
Tiroit bezi ile rekürren laringeal sinir arasında sıkı bir ilişki vardır. Rekürren sinirin
çeşitli varyasyonları vardır. Rekürren laringeal sinir, larinksin intrinsik kaslarının
innervasyonunu sağlar ve eğer bir taraf hasar görürse aynı taraf vokal kord paralizisine neden
olur. Benzer olarak; süperior laringeal sinirin eksternal dalı, krikotiroid kası innerve eder; bu
da tiroit cerrahisi sırasında risk altındadır. Sinirin zarar görmesi ile fonasyonda zorluk çıkar
(2,12,16).
Rekürren laringeal sinir, vagustan orijinini alır. Sağ rekürren sinir, vagusun subklavyan
arterin ilk kısmını çaprazladığı yerden çıkar. Sinir subklavyan arterin altından dolanır ve
krikotiroid kasa posteriordan ve larinkse krikoid kartilaj seviyesinden girmek üzere hafif oblik
olarak yukarı çıkar. Sol rekürren sinir, vagustan aortik arkusu geçerken dallanır ve ligamentum
arteriosusun arkasından dolanır, medialde trakeoözefageal aralıktan yukarı çıkar, larinkse girer
(2,12,15,18).
Tablo 1. İnferior tiroit arter ile rekürren laringeal sinir arasındaki ilişkiler
Trakeoözefageal
aralıkta
Sağ %64Sol %77
İnferior tiroit arter
dalları arasında
Sağ %7Sol %6
Trakeanın
lateralinde
Sağ %28Sol %17
Arterin arkasında Sağ %53Sol %69
Trakeanın önünde Sağ %8Sol %6
Arterin önünde Sağ %37Sol %24
Rekürren sinir, her zaman rekürren değildir. İnsanların %1’inde sinirlerden bir tanesi
nonrekürren olabilir. Bu özellikle; sağ subklavyan arter anomalisi ile birlikte görülür. Nadiren
de; sol tarafta dekstrokardi veya situs inversus ile beraber görülür. Bu durumlarda; sinir
vagustan direkt olarak larinkse girer, sıklıkla süperior tiroit damarlara yakın seyreder ve bu
damarların bağlanması sırasında risk altında olabilirler (2,12,15).
Süperior laringeal sinir, kafa tabanına yakın bir yerde vagustan ayrılır. Karotis
damarlarının medialinde aşağı iner. Hyoid kemik hizasında 2 dala ayrılır. Bir tanesi duyusal
olan internal dal, diğeri motor olan eksternal dalıdır. Eksternal dalı inferior konstriktör kasın
lateralinde seyreder ve krikotiroit kası innerve etmek üzere aşağıya iner. Bu kas, vokal kord
gerilimini düzenler ve sesin seviyesini ayarlar. Çoğu vakada (%21); üst pol damarlarına yakın
13
komşulukta seyreder ve operasyon sırasında ortaya çıkartılamazsa önemli derecede yaralanma
riski vardır. Yaralanmayı önlemek için; üst pol damarları tek tek tiroit bezi üzerinde
bağlanmalı ve krikotrioit kasın lateraline doğru disseke edilmelidir (2,12,19).
Tiroidin innervasyonu: Tiroidin innervasyonu; otonom sinir sisteminin sempatik ve
parasempatik dalları tarafından sağlanır. Sempatik lifler süperior, orta ve inferior servikal
gangliondan gelir ve tiroidi besleyen damarlarla tiroide ulaşırlar. Parasempatik lifler, vagus
kaynaklı olup kardiak ve laringeal dalları ile tiroide ulaşırlar (20).
2.4. FİZYOLOJİ
2.4.1. TİROİT BEZİ ÜZERİNE ETKİLİ HORMONLAR
2.4.1.1. Tirotropin Salgılattırıcı Hormon(TRH)
TRH, hipotalamusun paraventriküler nükleuslarında bulunan parvosellüler nöronal
sistemde yapılır. Aksonlar tarafından median eminesteki primer pleksusa taşınan bu hormon,
daha sonra portal ven aracılığıyla anterior hipofize ulaşır (2,21).
TRH, hipotalamusta proTRH halinde sentezlenir. ProTRH, 29000 d molekül ağırlığında
olup, glisin-histidin-prolin-glisin aminoasit dizilerinin beş tane kopyasını içerir. Beynin çeşitli
bölgelerinde posttranskripsiyonel işlemlerden geçerek, aktif TRH haline gelir (21).
TRH, tirotroplardaki TRH reseptörlerine bağlanarak; TSH geninde transkripsiyon ve
translasyon yaparak TSH’nin sentezlenmesini sağlar. Sentezlenen TSH’nin salınması da
TRH’nin kontrolü altındadır.
TRH’nın yarı ömrü çok kısadır. Bu süre, hipertiroidili hayvanlarda 3 dakika,
hipotiroidili hayvanlarda 6 dakika civarındadır (21).
2.4.1.2. Tiroit Uyarıcı Hormon(TSH)
14
TSH, glikoprotein yapısında bir hormon olup; anterior hipofizdeki tirotroplarda yapılır
ve salgılanır. 28000-30000 d arasında değişen molekül ağırlığına sahiptir. 92 aminoasitten
oluşan α ve 118 aminoasitten oluşan β olmak üzere; iki polipeptit zincirinin non-kovalen
bağlarla birleşmesi ve bu zincire karbonhidrat moleküllerinin katılması ile meydana gelmiştir
(21,22).
TSH’nin yapım ve salınmasına etki eden birçok uyaran vardır. Bunlardan TRH, α
reseptör etkili katekolaminler ve vasopressin uyarıcı; somatostatin, dopamin ve tiroit
hormonları baskılayıcı etkiye sahiptir (21).
TSH’nin salınması belirli bir ritm içindedir. Sağlıklı bir insanda; uykudan birkaç saat
önce serum TSH düzeyi yükselmeye başlar, gece maksimum düzeye ulaşır ve sabaha doğru
azalarak öğleye doğru minimum düzeye düşer. Buna TSH’nın sirkadiyen ritmi denir (21). TSH, tiroidin morfolojisini ve fonksiyonunu etkileyen bir hormondur. Bir yandan
tirositlerin gelişmesini kontrol ederken; diğer yandan tirositlerde tiroit peroksidaz ve
tiroglobulin yapımını, tiroglobulin proteolizisini, iyodun tutulmasını ve organifikasyonunu,
iyodotirozinlerin yapımını, T3-T4 hormonlarının yapım ve salınmasını kontrol eder. Tüm bu
fonksiyonlar; TSH’nin tirosit membranındaki TSH reseptörüne bağlanması sonucu ortaya çıkar
(21,22,23).
2.4.2. TİROİT HORMONLARININ YAPIMI
2.4.2.1 İyot
İyot siyah, solit ve aktif bir element olup Gay Lussac tarafından 1812 yılında
tanımlanmıştır. “İoeides” Yunanca’da “mor renkli” anlamına gelir. Yer kabuğunda oldukça
nadir bulunan bir elementtir. Kaya, toprak, mineral, deniz suyu ve yeraltı su kaynaklarında
bulunmaktadır. En fazla koyu renkli yosunlarda bulunur. İyodun suda erirliği en azdır, organik
eriticilerde çözülür. Atom ağırlığı 126.9 olan iyot, elementler Tablosunun VII. grubundadır.
117’den 138’e kadar izotopu vardır. Stabil izotopu I127’dir. En önemli inorganik iyot, hidrojen
iyodür olup renksizdir (24).
2.4.2.1.1. İyot Kaynakları
15
İyot, başlıca toprakta olmak üzere su ve havada bulunan bir eser elementtir. Topraktan
yağmurla ırmaklara ve denizlere taşınır. Toprakta bölgelere göre değişmek üzere 50–500 µg/kg
civarında bulunur. Et, süt, yumurta ve tahıllardaki iyot miktarı, bölgenin iyot düzeyine ve
mevsimlere göre değişebilmektedir. Deniz ürünlerinde ise 800 µg/kg iyot bulunur (24,25).
2.4.2.1.2. İyot Metabolizması
Günlük iyot gereksiniminin %90'ı gıdalardan, %10'u içme suyundan sağlanır.
Gıdalardaki iyodun yaklaşık %50'si emilmektedir. Emilim, mide ve bağırsaklarda olur ve bir
saatte tamamlanır. Plazmada inorganik iyot halinde bulunur ve düzeyi 0.1–0.5 µg/dl
arasındadır (24) Fakat dolaşımda uzun zaman kalmazlar. Çünkü; böbreklerin iyodür iyonları
için plazma klerensi çok yüksektir (dakikada 35 mg). İlk birkaç gün içinde sindirilen iyodürün,
beşte dördü normal olarak idrarla atılır, kalan beşte biri ise seçici olarak tiroit bezi hücreleri
tarafından kandan alınarak tiroit hormonlarının sentezi için kullanılır (22).
Şekil 2. Vücutta iyot metabolizması
Vücutta endokrin bezler içinde, hormon sentezi için iyoda gereksinimi olan tek
endokrin bez tiroittir. Tiroit hormonlarının oluşumunda ilk aşama, iyodürlerin ekstrasellüler
sıvıdan trioit bezi hücreleri ve foliküllere taşınmasıdır. Tiroit hücrelerinin bazal membranı,
iyodürü hücre içine taşıyan özel bir yeteneğe sahiptir. Buna iyot tutulması denir. Normal bezde
iyot pompası, iyodu kan düzeyinin otuz katı konsantre eder. Bununla beraber tiroit bezinin
16
Diyet
Ekstrasellüler Sıvı
Tiroit(Toplam Havuz = 8000 µg)
Dokular
Dışkı İdrar
80 µg I
60 µg I
20 µg I
50 µg I10 µg I
390 µg I10 µg I
400 µg I
maksimal aktivite durumlarında konsantrasyon düzeyi bu değerin birçok katına çıkabilir (22).
Ayrıca uterus, meme bezleri, ince bağırsaklar ve plasenta da iyodu konsantre edebilir.
Belirgin iyot eksikliği içeren diyetle beslenen ratlarda, tiroidin iyot konsantrasyonu ve
tiroglobulin iyodinizasyonu azalır, ancak tirositte monoiyodotironin (MİT)/diiyodotironin
(DİT) ve T3/T4 oranı artar. Serum T4 düzeyi düşerken, TSH artar (26).
Akut olarak yüksek doz iyodür verilen ratlarda, serum iyodür düzeyi 20-30 µg/dl
üzerine çıktığında, tiroidin iyodür alması ve organifiye etmesi artar ancak; çok kısa bir süre
sonra organifikasyonda inhibisyon olur. Buna Wolf-Chaikoff etkisi denir. Bu deneklere, sürekli
yüksek doz iyodür verilirse inhibitör etki ortadan kalkar ve iyodun organifikasyonu artar. Buna
Wolf-Chaikoff etkiden kaçış denir (26).
2.4.2.2. İyodun Organifikasyonu
Apikal membrana gelen iyodür, okside edilerek organik iyot (iyodin)
tiroglobulinlerdeki tirozil gruplarına bağlanır ve MİT-DİT ortaya çıkar. Bu aşamaların
olabilmesi için, tiroit peroksidaz enzimi (TPO) ve hidrojen peroksite (H2O2) gereksinim vardır
(21,22,26).
Tiroglobulin (Tg)
Tg, tiroidin en önemli glikoproteinlerinden biri olup; tiroit hormonlarının yapımı ve
depolanmasında önemli rol oynar. Tiroglobulin, intrauterin hayatta ilk kez 7. haftada saptanır,
ancak olgun yapısına 28. haftadan sonra kavuşur (21,23,26).
TSH, Tg geninde transkripsiyonu başlatan en önemli hormondur. TSH etkisiyle
retiküler endoplazmik retikulum’da (RER) yapımı başlayan Tg; daha sonra golgi cisimlerine
geçerek glikolize olur. Glikolizasyonu tamamlanan Tg’de 134 adet tirozil grubu vardır. Normal
şartlar altında bunların 18 tanesi iyodinize olur. Bunlardan bazıları, seçici olarak iyodinize
edilir ve iyodotirozinler (MİT-DİT) ortaya çıkar. Olgun tiroglobulin molekülü olarak kolloid
lümene salgılanır. Tiroglobulin salınma hızı yaklaşık olarak 100 mg/gün, yarı ömrü 30 saattir
(21,26).
17
Tiroglobulinler, kullanılacakları zaman endositoz yoluyla kolloid lümenden lizozomlara
gelir. Burada enzimatik aktiviteyle, T3 ve T4 ayrılır ve Tg’nin %90’ı lizozomal enzimler
tarafından aminoasitlere parçalanır. Geriye kalan Tg molekülleri, lenfatik sistem aracılığıyla
dolaşıma geçer. Dolaşıma geçen Tg moleküllerinin, nasıl parçalandığı tam olarak
bilinmemesine karşılık hepatositlerde metabolize oldukları düşünülmektedir.
Tiroit peroksidaz (TPO)
TPO, hemoglikoprotein yapısında bir enzim olup, foliküler lümenin apikal membranına
yerleşmiştir. TPO’nun tam yapısı, ancak domuz hücrelerinde gösterilmiştir. 9000 d ağırlığında
olan bu molekül 926 aminoasit içerir. Hidrojen peroksit (H2O2) ile birlikte inorganik iyodürün,
organik iyodin haline gelmesi ve tiroglobuline bağlanmasında önemli rol oynar (22,26).
Hidrojen peroksit (H2O2)
Bazı araştırmacılara göre; H2O2, apikal membranın sitozol kısmında, diğerlerine göre;
kolloid lümen tarafında yapılmaktadır. Her iki görüşte de gerekli sistemler; nikotinamid-
adenin-dinükleotid fosfat(NADPH), NADPH oksidaz ve kalsiyumdur. TPO’nun katalize
edeceği reaksiyonlar için H2O2’ye gereksinim vardır (22,26).
2.4.2.2.1. İyodinizasyon Mekanizmaları
Apikal membrana gelen inorganik iyodürün, tiroglobulindeki tirozil gruplarını
iyodinize edebilmesi için; organik iyodine dönmesi gerekir. İyodürün, iyodin haline gelmesi ve
tirozil gruplarına bağlanması daha önce de belirtildiği gibi TPO enzimi tarafından sağlanır
(26,27).
TPO nun katalize ettiği iyodinizasyon için üç ayrı mekanizma öne sürülmüştür: 1* Serbest radikal mekanizması
2*TPO-I ˉ mekanizması
3* Hipoiyodat mekanizması
Hangi mekanizma ile olursa olsun, önce TPO ile H2O2’nin reaksiyonu sonucunda TPO
oksidasyona uğrayarak ‘compound’ 1 haline gelmektedir. Daha sonra ‘compound 1’, tirozil ve
18
iyodürü oksidasyona uğratarak, iyodinin tirozil gruplarına transferini gerçekleştirmektedir.
Tg’nin amino terminalinde bulunan tirozin molekülündeki, 3 no’lu karbon atomuna iyodürün
girmesiyle MİT, MİT’deki 5 nolu karbon atomuna iyodürün girmesiyle DİT oluşur (26,27).
T3-T4 sentezi
TPO, iyodinizasyonda olduğu gibi; H2O2 ile reaksiyona girerek iki elektron verip,
‘compound 1’ haline gelir. ‘Compound 1’ tiroglobulinde bulunan hormogenik iki DİT
molekülünden birer elektron alarak; onları Tg-DİT radikali haline getirirken, fenol
halkalarından birer hidrojen ayırır. Böylece iki DİT molekülü, birbiri ile reaksiyona girebilecek
hale gelir. Bundan sonraki olaylar nonenzimatik olarak meydana gelir. İki DİT molekülünün
birleşmesi ile T4, bir DİT ve bir MİT molekülünün birleşmesi ile T3 hormonu ortaya çıkar
(26).
Şekil 3. Monoiyodotirozin (MIT) ve Diiyodotirozin (DIT) oluşumu
19
HOI2 + CH
3CHCOOH
NH2
HO CH3CHCOOH
NH2
I3
5
Monoiyodotirozin (MIT)
HO CH3CHCOOH
NH2I
3
5
I
Diiyodotirozin (DIT)
2 I- + H2O
2 I
2Tiroitperoksidaz
Şekil 4. Tiroit hormonlarının biyokimyasal yapıları
2.4.3. TİROİT HORMONLARININ YAPISI
2.4.3.1. Tiroksin (3΄,5΄-3,5 tetraiyodotironin; T4)
İki DİT molekülünün birleşmesi ile ortaya çıkar. Tiroglobulindeki iyodinin %30-40’ı
T4 üzerinde olup; serumda proteinlere bağlı iyodinin %90’ı T4’e aittir. T4 hormonunun
tamamı tiroidde yapılır. Normalde, ötiroit insanlarda yapım ve salınım hızı ortalama 90-100
μg/gün’dür. Serum normal değeri ortalama 7,5 μg/ml olup, yarı ömrü 7 gündür. T4’ün çok az
bir kısmı (%0.03) serumda serbest halde bulunur (26).
2.4.3.2. Triiyodotironin (3΄-3,5 triiyodotironin; T3)
T3 hormonunun tiroidden günlük salınma miktarı ortalama 30 μg’dır. Normalde, ötiroit
bir insanda serum total T3 düzeyi 110-180 ng/dl olup, %0,3’ü serbest halde bulunur. T3’ün
yarı ömrü bir gündür. Dolaşımdaki T3’ün %20’si tiroidden salınırken; %80’i periferik
dokularda 5΄ iyodinaz enzimi aracılığı ile T4’den oluşur (26).
20
O CH3CHCOO
NH2
I3
5
I
HO
I
I
3
5DIT + DIT
O CH3CHCOO
NH2
I3
5
I
HO
I3
5DIT + MIT
O CH3CHCOO
NH2
I3
5HO
I
I
3
5
3,5,3’,5’-Tetraiyodotironin (tiroksin, veya T4)
3,5,3’-Triiyodotironin (T3)
3,3’5’-Triiyodotironin (reverse T3)
2.4.4. TİROİT HORMONLARININ SALINMASI
Tiroit hormonlarının yapımında olduğu gibi, bu hormonların tiroidden salınmaları da
TSH’nin kontrolü altındadır. Kolloidde depolanmış olan Tg-hormon kompleksi, apikal
membrandan hücre içine alınır. Bu olaya; endositoz veya mikropinositoz denir.
Lizozomlardaki peptidazlar, tiroglobulin-hormon kompleksindeki disülfit bağlarını açarak T3
ve T4’ü Tg’den ayırır. Tg’lerin büyük kısmı, lizozomlarda parçalanarak peptidlere ve
aminoasitlere ayrılır ve tiroglobulin yapımı için substrat oluştururlar. Bir miktar tiroglobulin
parçalanmadan dolaşıma geçebilir. T3 ve T4 serbest halde sitozoller içinde bazolateral
membrana gelir ve TSH kontrolünde diffüzyonla kapillerlere geçer (22,23,26).
2.4.5.TİROİT HORMONLARININ VE METABOLİTLERİNİN
TAŞINMASI
Tiroit hormon ve metabolitleri, serumda çeşitli proteinlere bağlı olarak taşınırlar. T4’ün
%0.03’ü, T3’ün %0.3’ü, dokuların hormon gereksinimini karşılamak ya da metabolik ürünlere
dönebilmek için serbest halde bulunur. Hormon taşıyan serum proteinleri; tiroksin bağlayan
globülin (TBG), transtiretin veya tiroksin bağlayan prealbümin (TTR veyaTBPA), albümin ve
lipoproteinlerdir. TTR’nin yapım hızı ve serum konsantrasyonu; TBG’den fazla, albuminden
azdır. Hormonların TTR’ye afinitesi ise TBG’den az, albuminden fazladır (26,28).
Yapılan çalışmalarda; tiroit hormonu taşıyan proteinlerin serum miktarlarının azalması
veya artmasının, tiroit hormonlarını ya da tiroit hormonlarının etkilerini değiştirmediği
gözlenmiştir.
TBG, hepatositlerde yapılan ve salınan 54 kd ağırlığında bir moleküldür. Serum
konsantrasyonu 1.5 μg/dl olup; yarı ömrü 5 gündür. T4’ün TBG’ye bağlanma eğilimi T3’e
göre on kat fazladır. T4’ün %70’i, TBG tarafından taşınır. TBG’nin dolaşımdaki
konsantrasyonu, TTR’ye göre 20 kat az olmasına karşın; T4’e bağlanma yatkınlığı TTR’ye
göre 100 kat fazladır (26,28).
TBG konsantrasyonundaki değişiklikler, total T4 düzeyini etkiler. Bunlar içinde en
önemlisi; östrojen düzeyidir. Gebelik sırasında veya oral kontraseptif alımında serum östrojen
düzeyinin artmasına bağlı olarak TBG’nin serum düzeyi artar. TBG’nin serum düzeyinin
azalmasının en önemli nedeni; tiroit dışı kronik hastalıklar ve glukokortikoid kullanımıdır (28).
21
TTR, büyük bölümü karaciğerde yapılan ancak; pankreas adacık hücrelerinde ve beyin koroid
peksusunda yapıldığı gösterilmiş, 55 kd ağırlığında bir moleküldür. Yarı ömrü 1-2 gündür.
Oligosakkarit içermeyen molekülün polipeptit zincirinde, başta triptofan olmak üzere çok
sayıda aromatik halkalı aminoasit vardır. Yarı ömrünün kısalığı ve triptofan içeriğinin fazla
olması nedeniyle; triptofandan yoksun diyetle beslenenlerde serum düzeyi kısa sürede düşer.
Dolayısıyla TTR ölçümü; protein kalori malnutrisyonunda gösterge olarak kullanılır (28).
T4’ün TTR’ye bağlanma eğilimi TBG’den az, albüminden fazladır. Ortalama olarak
T4’ün %10’u TTR ile taşınır. T3’ün TTR’ye bağlanma eğilimi T4’den 10 kat daha azdır ve
T3’ün TTR’ye bağlandığı tam olarak gösterilememiştir.
Diğer proteinler gibi karaciğerde yapılan albümin 66.5 Kd molekül ağırlığında olan bir
proteindir. Hormonların albümine bağlanma eğilimi; TBG ve TTR’den azdır. Ancak serum
albümin düzeyi çok yüksek olduğundan; T4’ün %15-20’si, T3’ün %10’u albüminle taşınır.
Tiroit hormonlarının, lipoproteinlere bağlanmasının önemi tam olarak
aydınlatılamamıştır. Bu hormonlar, en çok yüksek dansiteli lipoproteinlere bağlanarak taşınır.
T4’ün %6’sı ve T3’ün %3’ü yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) ile taşınır (26,28).
Serum taşıyıcı proteinlerin en önemli görevi; tiroit hormonlarının tiroit dışında
depolanmalarını ve hormonların istenilen bölgelere gitmesini temin etmektir. Böylece;
- Dokuların gereksinimi kadar hormon serbest hale geçirilir,
- Dokular yüksek serbest hormon aktivitesinden korunur,
- Hormonların yıkım bölgesine daha az gitmesi sağlanır,
- Her biri enerji gerektiren hormon yapım ve yıkımı en uygun düzeyde tutulur,
- Özellikle iyot eksikliği olan bölgelerde iyot miktarı korunmaya çalışılır.
2.4.6. TİROİT HORMONLARINI METABOLİZMASI
T4→T3 dönüşümü dahil, iyodotironinlerin deiyodinizasyonuna kadar olan
metabolizmasında; yani deiyodine olmasında, asıl rolü deiyodinaz sistemi üstlenir. Üç ayrı
izotip deiyodinaz enzimi vardır.
22
İki tip deiyodinasyon reaksiyonu vardır. Birincisi; 5΄-deiyodinasyon olup, fenolik
halkadan 5΄ yada 3΄ pozisyonundaki iyot atomunun ayrılmasıdır. T3 hormonu T4’ün 5΄
deiyodinasyonu sonucu ortaya çıktığından ilk defa 5΄ pozisyonunun deiyodine olduğu kabul
edilir. Bu reaksiyon 5΄-deiyodinaz enzimi tarafından katalize edilir. İki çeşit 5΄-deiyodinaz
enzim izotipi vardır. Deiyodinasyon reaksiyonunun ikincisi 5-deiyodinasyon’dur. Burada,
tirozin halkasından 5 yada 3 pozisyonundaki iyot atomunun ayrılması söz konusudur. Bu
reaksiyon, 5-deiyodinaz enzimi tarafından katalize edilir (22,26,27).
Serbestleşen iyot dolaşıma geri verilir ve metabolik havuza geri girer. Geride kalan T4
ve T3, suda eriyebilir hale gelip, idrar ve safrayla atılabilmeleri için glukronik asitle konjuge
edilir. Atılan iyodotironinlerin bir kısmı, ince bağırsaktan geri emilerek enterohepatik dolaşıma
girer. Atılımın yaklaşık üçte biri safrayla olur, ancak tiroksinin %50’si geri emilir.
2.4.7. TİROİT HORMONLARININ PERİFERİK ETKİLERİ
Hedef hücreye gelen tiroit hormonları, genellikle pasif diffüzyonla membrandan geçer.
Ancak hücre membranında bulunan T3 reseptörleri aracılığıyla; aktif transportla da geçtiği
gösterilmiştir (2,26).
Sitoplazmaya girdikten sonra nükleuslardaki tiroit hormon reseptörlerine (TR)
bağlanarak etki gösterirler.
TR reseptörleri, steroid hormon reseptörleri ile büyük oranda homoloji gösterdiğinden,
bunlara steroid-tiroit hormon reseptör süper ailesi adı verilir. Bu ailedeki reseptörler;
-Tiroit hormon reseptörleri (TR)
-Vitamin D reseptörleri (VDR)
-Retinoik asit reseptörleri (RAR)
-Östrojen reseptörleri (ER)
-Progesteron reseptörleri (PR)
-Glikokortikoid reseptörleri (GR)
23
-Mineralokortikoid reseptörleri (MR)
-Androjen reseptörleri (AR)
Tiroit hormonları, TR reseptörüne bağlanarak hedef geni aktive eder. Sonuçta mRNA
transkripsiyonu gerçekleşir. mRNA, ribozomlarda kodladığı proteinin yapımını sağlar. Yapılan
protein, çoğu zaman RER ve golgide çeşitli işlemlerden geçerek (glikolizasyon gibi) aktif hale
gelir ve görev yapacağı bölgelere giderek çeşitli fizyolojik etkilerini başlatır (2,22,26).
Bazal metabolik hız (BMR)
BMR, oksijen harcanmasını yansıtan önemli bir değişkendir. Vücutta elde edilen
enerjinin %40’ı, ATP şeklinde mitokondrilerde depo edilir. Harcanan her molekül oksijen için
belirli sayıda ATP yapılır. Tiroit hormon fazlalığında; ATP şeklinde depo edilemeyen enerji,
ısı şeklinde açığa çıkar. Ayrıca üretilen ATP’lerin %25-40 ‘ını kullanan membran Na-K
pompası da aktif hale gelir (26).
Hipertiroidizmde membran Na-K pompasının aşırı çalışması ile BMR’de artma, yağ
dokusu ve kas kitlesinde azalma meydana gelir. Deneysel tirotoksikozda, bu etkiler dalak,
testis ve beyin hariç tüm dokularda gösterilmiştir.
Karbonhidrat metabolizması
T3, karaciğerde fosforilaz kinaz ve lizozomal α oksidaz aktivitesini arttırarak,
karaciğerde glikojen depolarının mobilizasyonuna neden olur. Diğer yandan; glikozun
absorbsiyonu, kullanılması ve yapımı artar. Bilindiği gibi hipertiroidizm, latent diyabeti ortaya
çıkarabildiği gibi, hipertiroidizmi olan diyabetlilerde insülin gereksinimi artabilmektedir
(22,26).
Yağ metabolizması
Tiroit hormonları, lipidlerin yapımını, mobilizasyonunu ve yıkımını uyarır.
Hipertiroidizmde; vücut lipid depoları azalır ve serum lipidlerinde anlamlı düşüşler görülür.
Özellikle; plazma fosfolipidleri ve düşük dansiteli lipoproteinler (LDL) azalır. Kolesterol
yapımı artmasına karşın, kullanımı ve safra ile atılımı arttığından serum değerleri düşük
24
bulunur. Tiroit hormonları, yağ dokularında katekolamine bağlı lipolizi arttırır. Tiroit
hormonlarının neden olduğu lipoliz sonucu, serum serbest yağ asitlerinde artma olur (22,26).
Protein metabolizması
Tiroit hormonları, protein yapımı, aktivasyonu ve yıkımında aktif rol oynarlar.
Hipertiroidili insanlarda; yıkım yapımdan fazla olduğundan negatif azot dengesi ve kas
kitlesinde kayıp ortaya çıkar. Albüminlerin yapım ve yıkımı tiroit hormonları tarafından
arttırılmaktadır. Tirotoksikozda yıkım biraz arttığından; hafif hipoalbüminemi görülebilir
(22,26).
Kalsiyum ve fosfor metabolizması
Tiroit hormonları, kalsiyumun intestinal absorbsiyonunu azaltırken, idrar ve feçesle
atılımını hızlandırır. Kemikte bir yandan osteoblastik aktiviteyi arttırırken, diğer yandan kemik
rezorbsiyonunda artışa neden olur. Ancak; osteoblastik aktivite, rezorbsiyon hızını geçemez.
Bu nedenle; uzun süre tiroit hormon fazlalığı ile seyreden durumlarda; kemikte
demineralizasyon gelişir (22,26).
2.4.8. TİROİD HORMONLARININ DÜZENLENMESİ
Tiroit hormonlarının yapımı ve salınması esas olarak hipotalamus-hipofiz-tiroit ekseni
ve periferik dokulardaki tiroit hormon miktarı ile belirlenir. Amaç; bireyleri ötiroit halde
tutabilmektir. Diğer yandan; otonom sinir sistemi, intrinsik ve ekstrinsik değişkenler, antitiroit
ajanlar ve tiroit dışı hastalıklar bu düzenlemenin çeşitli kademelerinde rol oynarlar (26,29).
Hipotalamus – Hipofiz – Tiroit Ekseni
Hipotalamusun paraventriküler hücrelerinde yapılan TRH, portal dolaşım aracılığıyla
anterior hipofize ulaşarak; tirotroplarda TSH’nin yapım ve glikolizasyonunu sağlar. TSH’nin,
TRH üzerine direkt inhibitör etkisi yoktur. Ancak TRH ile dolaşımdaki T3 düzeyleri arasında,
ters bir orantı vardır. Yani; TRH salınımı dolaşımdaki T3 tarafından baskılanabilmektedir.
Diğer yandan T3, TSH yapımı üzerine de inhibitör etkilidir. Öyleyse dolaşımdaki TSH
miktarını; TRH’nin stimülan ve T3’ün inhibitör etkisi belirler. Hipofizde TSH’yi baskılayan
T3’ün yarısı, hipofizdeki T4→T3 dönüşümünden, diğer yarısı ise, dolaşımdan gelir (23,26,29).
25
Şekil 5. Hipotalamus-Hipofiz-Tiroit ekseni (23)
Tirotroplarda T3 düzeyindeki artış; TSH mRNA transkripsiyonunu birkaç yolla inhibe
eder. T3, TRH’yi etkileyerek de; TSH üzerine inhibitör etki gösterir. T3, tirotrop membranında
bulunan TRH reseptör sayısını da düzenlemektedir. T3 düzeyindeki artış; TRH reseptör
sayısını azaltarak, TSH’nin TRH‘ye olan yanıtını zayıflatır. Ayrıca TRH salınması da; tiroit
hormonlarının negatif feed-back kontrolü altındadır. T3’ün TRH üzerindeki diğer inhibitör
etkisi; TRH’nin parçalanmasını sağlayan ve tirotrop membranı üzerinde bulunan
Piroglutaminopeptidaz enzimini aktive ederek ortaya çıkar (23,26,29).
Diğer değişkenler
Katekolaminler
Tiroit üzerinde hem inhibitör hem de uyarıcı etkiye sahiptirler. Bu etkilerin, tiroit kan
akımındaki değişikliklere bağlı olduğu bildirilmesine karşın; foliküller arasındaki sempatik
sinir uçlarının da bu hücrelerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Katekolaminler, TSH salınmasını
da indükleyebilmektedir. Ayrıca katekolaminlerin; tiroit kan akımı üzerinde yaptığı
değişiklikler sonucu, TSH’nin tiroitteki dağılımı ve tiroit hormonlarının tiroitten salınması da
değişebilmektedir (23,26,29).
Katekolaminler ve TSH, beraber kullanıldığında tiroit hormon salınması üzerinde aditif
etki gösterebilecekleri gibi, tiroidin o andaki aktivitesine ve hormonların veriliş sırasına göre
26
antagonistik etki de gösterebilirler. Yapılan çalışmaların sonucuna göre; katekolaminler, tiroit
hormon salınmasını daha ziyade foliküler hücreler üzerindeki etkileriyle arttırmaktadır. Yine
katekolaminlerin; foliküler hücreleri uyararak iyodun hücreye girmesini ve T3-T4 yapımını da
arttırdığı saptanmıştır (23,26).
Sempatik etki yanında, parasempatik etkinin de; tiroit aktivitesinde rol oynadığı
bilinmektedir. Kolinerjik etkinin, foliküler hücrelerdeki muskarinik reseptörler aracılığı ile
oluştuğu gösterilmiştir. Bu etkiler, sempatik etkinin aksine tiroit hormon salınmasını azaltıcı
niteliktedir (23,26).
Nöropeptidler
Tiroitteki sinir uçlarında bulunur. Buradan eksojen olarak verilen vazoaktif intestinal
peptid (VIP), tiroit hormon salınmasını adenilat siklaz sistemi üzerinden uyarır. VİP’nin etkisi;
kolinerjik ajanlarla inhibe edilebilir. VİP, tiroit kan akımını ve iyot tutulumunu da arttırır
(26,29).
Tiroit dışı hastalıklar
Belirgin tiroit patolojisi olmadan, tiroit dışı hastalıkların bir kısmında serum tiroit
hormon düzeylerinde değişiklikler olabilir. Enfeksiyöz hastalık, sepsis, major cerrahi, travma,
kronik hastalıklar endokrin sistemde bir çok bozukluk ortaya çıkarabilmektedir (26).
Yukarıda sayılan hastalıkların çoğu; düşük T3 veya düşük T3-T4 durumlarına neden
olabilir. Serum TSH düzeyleri, genellikle normal olduğu için bu duruma ötiroit hasta sendromu
adı verilir. Bu kişilerde; tiroit dışı T3 yapımının azalmasına bağlı serum T3 düşükken, T4 ve
TSH normaldir (2,23,26,29).
Düşük serum T3’ü, yüksek reverse T3 (rT3) ile birlikte olmasına karşın; rT3’ün yapımı
normaldir. Yani rT3 yüksekliği; T4→rT3 dönüşümünden ziyade, rT3’ün metabolize
olamamasından kaynaklanır.
Bunların dışında; yaş, cinsiyet, obesite, glikokortikoidler, çevre ısısı, uyku, mevsim
değişiklikleri de tiroit hormonlarının düzeylerini değiştirebilir (26,29).
27
2.5. BENİGN TİROİT HASTALIKLARI
2.5.1. Guatr Tanımı ve Multinodüler Guatr
Tiroitin herhangi bir nedenle büyümesine guatr denir. Bezin büyüklüğü, objektif bir
şekilde hacim ya da boyut olarak ultrasonografi ile belirlenebilir. Büyümesi durumunda
kolayca palpe edilen ve çoğu zaman gözle görülen bu bezin büyüklüğü; Dünya Sağlık
Örgütü’nün derecelendirmesine göre subjektif olarak saptanır (2,30,31).
Tablo 2. Dünya Sağlık Örgütü Guatr derecelendirmesi (31)
0 Palpasyon ve gözlemle guatr yok 1 Palpasyonla farkedilebilen guatr 1A Guatr yalnız palpasyonla farkedilebiliyor 1B Guatr palpasyonla var, boyun
ekstansiyonda gözlede görülebiliyor 2 Boyun normal pozisyonda iken
görülebiliyor 3 Uzaktan görülen belirgin guatr
Guatrlar endemik ya da nonendemik olarak sınıflandırılırlar. İyot eksikliği olan
bölgelerde, nüfusun %10’undan fazlasında guatr ortaya çıkıyorsa; bu guatrlar endemik guatr
olarak adlandırılır. İyot kaynakları yeterli olan ülkelerde ise, insanlara yiyecek ve ilaçlarla fazla
miktarda iyot verildiğinde, tiroit hormon sentezi azalır ve guatr gelişir; bu guatrlar da
nonendemik guatr olarak adlandırılır (2,30,31).
Multinodüler guatr (MNG) ise; tiroidin birçok alanında olan nodüllerle büyümesine
verilen bir isimdir. 1955’de Mortensen, 1000 vakalık otopsi serisini raporlamış ve vakaların
%50’sinde tiroit nodüllerine rastlamıştır. Bu nodüllerin, % 20’si açıkça palpe edilen, %30’u ise
histolojik olarak ortaya konmuş nodüllerdi. Tiroit nodülleri; toksik ya da nontoksik, diffüz ya
da nodüler ve soliter ya da multipl şeklinde sınıflandırılabilir (32).
Diffüz ve nodüler guatr patogenezinde; yeni folikül oluşumu için foliküler epitel
hücrelerinin proliferasyonu esastır. Neoplazik olmayan tiroit büyümesinde; tiroit uyarıcı
hormonun (TSH) etkisi ve tiroidi büyüten immunglobülinler üzerinde durulmaktadır. Deneysel
çalışmalarda; nodüler guatrlarda, epidermal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü ve
transforming büyüme faktörü β’nın arttığı gösterilmiştir (33).
28
Soliter nodüler guatrlarda, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile değerlendirilen 1.5 cm’nin
altındaki nodüllerde hem klinik hem de sitopatolojik malignite kriterleri yoksa; medikal tedavi
ile izlem yapılabilir. Diffüz ve ötiroit guatrlarda, supresyon tedavisinin yararı olmakla birlikte;
özellikle soliter nodüllerde bu tedavinin yararı sınırlıdır (34). Supresyon uygulanan hastalar
yakından izlenmeli, her yıl ultrasonografi ile nodülün büyüyüp büyümediği belirlenmeli ve
sitopatolojik olarak değerlendirilmelidir. Tedavi altında iken büyüyen nodülde; tek tedavi
cerrahidir (2,35).
Multinodüler guatrlarda, kötü kozmetik görünüm, hava yolu tıkanıklığı, malignite
şüphesi varsa cerrahi tedavi önerilmektedir. Baş ve boyuna radyasyon almış veya ailede tiroit
kanseri öyküsü olan multinodüler guatrlı hastalarda, kanser riski %40’tır. Ayrıca; bu hastaların
yarısında kanser, dominant nodül dışındaki bir bölgede yerleşmiştir. Bu hastalarda da cerrahi
tedavi endikedir. Küçük asemptomatik MNG’de, ultrasonografi ile izlem yapılabilir. Büyüyen
nodüller, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite gelişimi açısından takip edilirler (31).
2.5.2. Toksik Nodüler Guatr
Toksik nodüler guatr, diğer adıyla ‘Plummer’ hastalığı; bir veya daha fazla tiroit
nodülünün TSH’den bağımsiz olarak fazla miktarda iyot tutması, tiroit hormonu sentezlemesi
ve salgılamasıdır. Toksik nodüler guatr olguları daha çok endemik guatr bölgelerinde görülür.
Çoğu sıcak veya otonom nodülün TSH reseptörü mutasyonları vardır (2,30,31,32).
Toksik nodüler guatrda; hipertiroidizm genellikle Graves’ten daha hafiftir ve
oftalmopati, pretibial miksödem, vitilligo veya tiroit arkropatisi gibi tiroit dışı bulgular yoktur.
İyodidlerin (örn; intravenöz kontrast madde) verilmesiyle iyoda bağlı hipertiroidizm (Jod-
Bassedow fenomeni) ortaya çıkarılabilir (2,30,31,32).
Antitiroit ilaçlar ve beta blokörler ile tedavi; semptomları ortadan kaldırır. Ancak
Graves hastalığındaki kadar etkili değildir. İyot tutulumu az olduğundan; radyoaktif iyot
tedavisi, Graves’teki kadar etkili değildir ve hastaların daha yüksek dozda iyot alması gerekir.
Başarı oranı düşük olduğundan; iyot tedavisi, sadece cerrahi yapılamayacak hasta grubunda
uygulanır.
Tercih edilen tedavi şekli; tiroidektomidir. Soliter nodüllerde, nodülektomi veya
lobektomi yapılabilir. Toksik multinodüler guatrda; çoğu hastada bir tarafa lobektomi karşı
29
tarafa subtotal lobektomi önerilir. Bu yöntem; nüks olan olgularda tekrar bilateral girişim
yapılmasını engeller (2,30,36),.
2.5.3. Graves Hastalığı
Graves hastalığı ya da diffüz toksik guatr, en sık rastlanan tirotoksikoz tipidir. İlk kez
Galli bir hekim olan Caleb Parry tarafından, 1825’te tanımlanmıştır. Ancak hastalık, 1835’te
tanımlayan İrlanda’lı Robert Graves’in adıyla anılır. Graves hastalığı kadınlarda 6 kat fazla
görülür. Her yaşta görülebilse de; genç erişkinlerde daha sık ortaya çıkar (30,37).
Graves hastalığı, tiroit folikül hücrelerindeki TSH reseptörlerine karşı, tiroidi uyaran
antikor ve immunglobülinlerin olduğu bir otoimmun hastalıktır. Antikor bağlanması,
reseptörleri uyarır ve klinik tabloyu ortaya çıkaran tiroit hormon salınımı gerçekleşir. Geçmişte
sorumlu antikorun; 1956’da Adams ve Purves’in bulduğu uzun etkili tiroit uyaran antikor
olduğu (LATS) sanılmıştır. Ancak bugün; geniş bir grup antikorun bu hastalığı ortaya çıkardığı
saptanmıştır. Günümüzde; bu antikorların tümüne birden tiroit reseptör antikorları (TRAb)
denilmektedir (2,30).
Graves hastalığının klasik triadı guatr, tirotoksikoz ve oftalmopatidir. Bu bulgular, tek
başına veya birlikte olabilir. Guatr, genelde diffüz, büyük ve düzgündür. Onikoliz veya tiroit
akropatisi, saç dökülmesi, pretibial miksödem (%3-5) ve jinekomasti görülebilir. Egzoftalmi,
tirotoksikozla birlikte ya da tirotoksikoz olmaksızın tek başına (ötiroit veya oftalmik Graves
hastalığı) görülebilir (2).
Graves hastalığında üç tedavi vardır. Antitiroit ilaçlarla medikal tedavi, radyoaktif İ-
131 tedavisi ve subtotal ya da total tiroidektomi. Tedavi seçimi hastanın yaşına, hastalığın
şiddetine, egzoftalmi varlığına, organ büyüklüğüne eşlik eden patolojilere ve hastanın seçimi
veya gebelik gibi faktörlere bağlıdır (2,30,37).
2.5.4. Tiroiditler
Tiroiditler, akut bakteriyel enfeksiyonlardan, kronik otoimmün hastalıklara kadar
uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. Tiroiditler hastalığın başlangıç hızına, semptom ve
bulguların şiddeti ve süresine göre akut, subakut ve kronik tiroiditler olarak 3 ana grup altında
sınıflandırılırlar (2,30,38) (Tablo 3).
30
Tablo 3. Tiroiditlerin sınıflandırılması
AKUT TİROİDİTLER Bakteryel tiroiditSUBAKUT TİROİDİTLER Subakut granülomatöz tiroidit (De
Quervain tiroiditi)
Subakut lenfositik tiroidit (Sessiz tiroidit)KRONİK TİROİDİTLER Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto
tiroiditi)
İnvaziv fibröz tiroidit (Riedel struma)
Tedavi
Tiroiditlerde tedavi medikaldir. Hashimoto tiroiditinde, bası semptomu ya da malignite
şüphesi varsa cerrahi tedavi endikedir. Riedel tiroiditinde bası semptomlarını ortadan
kaldırmak için istmektomi yapılabilir (2,38).
2.6. TİROİT CERRAHİSİ
Tiroit hastalıklarında; bası semptomlarının varlığı, kötü kozmetik görünüm,
hipertiroidizm ve malignite şüphesi cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturur (2). Tiroidektomi
ile tedavi edilebilecek tiroit hastalıkları, tablo 4’te gösterilmiştir.
Tablo 4. Tiroidektomi endikasyonları
Hipertiroidizm
-Toksik soliter nodüler guatr
-Toksik multinodüler guatr
-Graves hastalığı
Non-toksik nodüler guatr
-Soliter nodüler guatr
-Multinodüler guatr
-Tiroit kanseri
-Tiroiditler
Sesinde değişiklik olan veya daha önceden boyun cerrahisi geçirmiş olan hastaların
preoperatif direkt ya da indirekt laringoskop ile vokal kordlarının görüntülenmesi lazımdır.
Hastalar operasyon sırasında ötiroit olmalıdırlar. Genel anestezi indüksiyonundan sonra,
skapulaları yalnızca omuzlar geriye düşecek biçimde kaldıran, ince kenarı kaudale gelen kama
şeklindeki bir yastık, skapulalar arasına yerleştirilir. Her iki kol ya da kollardan birisi, hastanın
yanında olmalıdır. Her iki kolun abdüksiyonda olması ve hastanın omuzlarının yükseltilmesi,
brakial pleksus incinmelerine ve kolda paralizilere yol açar. Baş bir halka tarafından
desteklenmeli, optimal görüş için boyuna pozisyon verilmelidir (2,39).
31
Tiroit ameliyatları, kansız bir ortamda yapılmalıdır. Bu şekilde tiroidin komşu olduğu
hayati yapılar daha net görüntülenir. Kural olarak disseksiyona önce patolojinin olduğu lobdan
başlanır. Böylece burada oluşabilecek bir sinir hasarı, karşı tarafta sınırlı bir cerrahi ile bilateral
sinir hasarından kaçınılmasını sağlayacaktır (39).
Operasyon Tekniği
Krikoid kartilajın 1 cm altından, cilt çizgilerine uygun Kocher’in transvers kolye
insizyonu yapılır ve platisma kasına kadar devam edilir. İnsizyon boyu değişkendir, tipik
olarak ortalama 5 cm kadardır ve simetrik olmalıdır. Daha büyük insizyonlar büyük
tümörlerde, kısa şişman boyunlularda veya boynu açılmayanlarda ve tiroit bezinin aşağıya
uzadığı hastalarda tercih edilir (2,39,40,41).
Üst flep, avasküler bir subplatismal alandan anterior juguler vene ve derine doğru
platisma kasından tiroit kartilaj seviyesine doğru; alt flep benzer şekilde suprasternal oyuğa
kadar mobilize edilir. Tiroidektomide hemostaz, paratiroit bezlerinin ve rekürren laringeal
sinirin görülmesinde ve olası yaralanmasının önlenmesinde önemlidir (39,42).
Tiroit bezi sternohyoid ve sternotiroit kaslar arasında, derin servikal fasyanın yüzeyel
tabakası boyunca orta hat insizyonu ile eksplore edilir. Tiroit yüzeyindeki venlerin hasar
görmemesi için özen gösterilmelidir (39,42).
En yüzeyel olan sternohyoid kas, daha derinde olan sternotiroit kastan künt disseksiyon
ile ayrılır. Disseksiyona, laterale doğru sternohyoid kasın lateral kenarında ansa servikalis ve
internal juguler venin medial kenarı görünene kadar devam edilir. Derin sternotiroit kas tiroit
bezinden, medial tiroit ven veya venleri açıkta bırakacak şekilde künt ve keskin disseksiyon ile
ayrılır (39,42).
Tiroit parmakla anteromediale çekilir ve lateral dokular ekartör ile posterolaterale
çekilir. Orta tiroit ven bağlanır ve kesilir. Nadiren strep kaslar, büyük tiroit tümörlerinde iyi bir
görüş için kesilebilir. Strep kaslar, yüksek seviyeden kesilmelidir ki; ansa hipoglossustan
innervasyonu korunabilsin. Strep kaslara invaze olmuş tiroit kanserinde, tiroit dokusu ile
birlikte kaslar anblok çıkartılmalıdır (2,39,42).
32
Tiroit üst kutbu, tiroitin inferior ve mediale retraksiyonu ile görünür hale gelir. Üst
kutbun lateralindeki komşu dokular ve karotis kılıfının medialindeki dokular künt disseksiyon
ile hızlıca mobilize edilebilir çünkü; o bölgede sinir yoktur. Daha sonra üst kutup kaudale ve
laterale mobilize edilir. Disseksiyon alanı tiroide yakın olmalıdır ki; süperior laringeal sinirin
eksternal dalına zarar gelmesin. Krikotiroid kası innerve eden; eksternal laringeal sinirin
dallarının, açığa çıkarılması ve korunması için çaba gösterilmelidir. Dal, hastaların %80’inde
krikotiroid kasın üzerinde görülür. Bundan sonra üst kutup damarları tek tek açığa çıkarılır,
çıplaklaştırılır ve tiroit bezi üzerinde iki defa bağlanır (2,15,39).
Paratiroit bezlerini besleyen damarların yaralanma ihtimalini önlemek için yön
önemlidir. Rekürren laringeal sinir, larinkse krikoid kartilaj seviyesinden girer, Berry
ligamanının altından geçer ve larinkste krikotiroit kasa girer (2,12,15).
Bu noktada; üst paratiroit bezler görülebilir. Üst bez sıklıkla krikoid kartilaj seviyesinde
bulunur. Alt paratiroit bez ise; genellikle inferior tiroit arter ile rekürren sinirin çaprazlaştığı
yerin hemen altında bulunur. Hastaların %80’inde bezler arterin 1 cm civarında bulunur. Alt
paratiroit bez; genellikle rekürren sinirin anterior konumundadır, böyle olmadığında genellikle
timusta veya paratimik yağ içinde konumlanmıştır (2,12,15,16).
Tiroidin posterolateral sınırındaki tüm dokular, nazikçe dorsale doğru çekilerek tiroit
tamamen mobilize edilir. Paratiroitlerin kanlanmasının bozulmaması için kapsülün üstündeki
tüm damarlar bağlanır ve kesilir. Rekürren sinir içerebilecek hiçbir doku kesilmemeli veya
klempe edilmemelidir (2,39,41,42).
İskemik tiroit bezinde, anterior yerleşimli veya tiroit lobuyla birlikte çıkarılmış olan
paratiroitler eksizyondan sonra patolojiye gönderilmelidir.
Rekürren sinir açığa çıkartılmalıdır. Sinir sol tarafta daha medialde iken; sağ tarafta
daha oblik seyirlidir. Operasyonun en zor kısmı; reküren sinirin Bery ligamanından geçtiği
yerdeki disseksiyondur. Bu noktada, sinir tiroit dokusuna çok yakındır, içinden küçük bir
damar geçen ligamandan aşağıya asılmıştır. Sinirdeki yaralanmalar, genellikle bu noktada
meydana gelir. Bu noktada kanama meydana gelirse; yaralanmayı önlemek için nazikçe baskı
uygulanarak kanama kontrol edilmelidir ve damarlar bağlanmalıdır. Kanamanın kontrolünde,
elektrokoter kullanılmasından kesinlikle kaçınılmalıdır (2,39,41).
33
Hastaların %80’inde piramidal lob bulunmaktadır. Tiroit kartilaj seviyesi veya daha
üstüne kadar serbestleştirilmelidir ve tiroit lobu ile veya istmus ile birlikte çıkarılmalıdır. Bir
veya daha fazla lenf nodu istmusun üzerinde bulunurlar ve tiroit ile birlikte çıkarılmalıdırlar
(39,42).
Lobektomi yapıldığında; istmus karşı bezle bir seviyede kesilmelidir ve üzerine
dikilmelidir. Total tiroidektomi uygulandığında; karşı tarafta aynı prosedür izlenir. Eğer
subtotal tiroidektomi (Graves’te veya multinodüler guatrda) yapılıyorsa; normal prosedür bir
tarafta total lobektomi ve diğer tarafta subtotal lobektomi uygulamaktır (2,39,41).
Subtotal tiroidektomide, üst kutupta damarlar bağlandıktan sonra; lob boyunca
inferior tiroit arterin giriş yerinin anterioruna kadar klempler yerleştirilir ve yaklaşık 4-8
gr tiroit dokusu bırakılır (41,42).
Hemostazı sağlamak için; tiroit kendi üzerine ve lateral fasyaya dikilir. Hemovak
drenler nadiren gerekir. Geniş boşluklar oluştuğunda, örneğin; büyük substernal guatr
çıkarıldığında kullanılabilir. Strep kaslar ve platisma emilebilir iplikler ile yaklaştırılır. Cilt
subkutan dikişler veya klipler ile dikilir.
2.7. GRAVES VE HİPERTİROİDİZM TEDAVİSİNDE CERRAHİ
ABD’de Graves için cerrahi az kullanılsa da; birkaç durum için tercih edilen tedavidir.
Çok büyük guatr, malign tiroit nodülleri, oftalmopatili hastalar, çocuklar, hamileler, 1 yıl
içinde hamile kalmak isteyen kadınlar, psikolojik veya mental problemli hastalar ve uzun
dönem takiplere uygun olmayan hastalar (15,43).
Hipertiroidi için cerrahinin pekçok avantajı mevcuttur. Tedavi hızlıdır, hipertiroidizmi
durdurur, radyoaktif iyotun olası uzun dönem risklerini bertaraf eder ve histolojik inceleme için
doku sağlar. Cerrahi, ayrıca hızlı kür sağlar, hızlıca çocuk edinme şansı verir ve radyasyona
eşlik eden potansiyel ve hayatı tehdit eden tirotoksik kriz riskini ortadan kaldırır. Ayrıca;
yerine konacak tiroit hormonun tam titrasyonu vardır ve göz tutulumu olan hastalarda tedavide
steroid kullanımını ortadan kaldırır. Deneyimli ellerde komplikasyon riski düşüktür (15,44).
34
Ötiroidizm, cerrahiden sonra birkaç gün içinde gerçekleşirken RAİ tedavisinde 4-6 ay
içinde gerçekleşir. Hamilelik sırasında cerrahi güvenilirdir, laktasyon ve gelecek gebelikler
hızlıca mümkündür (2).
Buna kıyasla; RAİ tedavisinde hamilelik kontrendikedir, 1 yıl boyunca hamilelikten
sakınılmalıdır ve emziren annelerde uygulanamaz. Hipertiroidizme neden olabilir. Ayrıca
radyasyon tedavisi, benign tiroit kanseri ve genç hastalarda malign transformasyon riskinde
artış taşır. Daha agresif tiroit kanseri ortaya çıkarır ve oftalmopatiyi kötüleştirebilir (15,44).
Cerrahi antitiroit ilaçların potansiyel komplikasyonlarını ortadan kaldırır. Propiltiurasil
(PTU) tedavinin ilk 3 ayı sırasında %0,2-0,5 arasında agranülositoza yol açar. İlk 2 ay da
%15-30 transaminaz düzeyleri yükselir. Metimazol, agranülositoza yol açmadığı halde;
fulminan hepatit, akut hepatik nekroz, antinötrofil sitoplazmik ilişkili (ANCA) vaskülit,
kolestatik sarılık ve lupus like sendromu, glomerülonefrit bu ilaca bağlı gelişebilir. Antitiroit
ilaçlar, plasentadan geçer ve fetusta hipotiroidik guatra ve kretenizme sebep olur. Metimazol
yenidoğanlarda aplazi kutis, skalp defektlerine neden olabilir. Dahası hastalar ilaçtan 6-12
hafta sonrasına kadar ötiroit hale gelmez. Hastaların %40’ında 2 yıl içinde başarısızlık olur ve
6 aylık tedavi sonrası %60 rekürrens vardır (2,10,15,30).
Hipertiroidizm için diğer tedavilere göre cerrahi, oftalmopatili hastalarda hastalığın
kalıcı kontrolünü sağlar. Ayrıca kortikosteriodlerin potansiyel toksisitelerini ortadan kaldırır.
Çok az prospektif randomize çalışma; oftalmopatili veya oftalmopatisiz hastalarda
radyoaktif iyot ve glikokortikoidlerin etkilerini incelemiştir. Radyoaktif iyot tedavisi alanlarda,
2-6 ay sonra %15 hastada oftalmopati gelişmiş ya da oftalmopati kötüleşmiştir. Bu gruptaki;
sınırda oftalmopatili hastaların hiçbirinde değişme olmamıştır. RAİ ve prednizon ile kombine
tedavi edilmiş sınırda oftalmopatili hastaların %67’sinde düzelme olmuş, hiçbir hastada
kötüleşme olmamıştır (15).
Radyasyonla birlikte; sebebi açıklanamayan kardiyovasküler, serebrovasküler hastalık,
fraktürler ve tüm bu nedenlerden dolayı mortalite riski artmıştır (15).
Abe ve arkadaşları; oftalmopatili Graves’li hastalarda subtotal tiroidektomi ve RAİ
tedavisinin sonuçlarını karşılaştırmıştırlar. Tüm hastalar, ötiroidizm sağlanması için yeterli
antitiroit ilaç tedavisi almıştır. Bunlardan yüksek TSH reseptör antikor titreli olanlar
tiroidektomi veya RAİ için düşünülmüştür. Başlangıçta proptozisi olmayan hastalarda, göz
35
hastalığı cerrahi tedavi grubunda %7,1, medikal tedavi grubunda %9,2, RAİ grubunda %11,9
görülmüştür. Cerrahi tedavi grubunda, hastaların %5,6’sında proptozis ilerlemiş ve
%16,7’sinde hafiflemiştir. RAİ’de bu oran %10,4’e %3’tür. Cerrahi yapılan hastaların
%75’inde, medikal tedavi yapılan hastaların %61,5’inde, RAİ tedavi yapılan hastaların
%25’inde göz bulgularında iyileşme olmuştur. Bu çalışma, Graves hastalığı ve ek olarak göz
tutulumu varsa cerrahinin, RAİ tedavisinden daha üstün olduğunu işaret etmektedir. Bu yüzden
Graves hastalığının tedavisinde RAİ’un rolü çelişkilidir (15).
Cerrahi, hayat boyu tiroit hormon desteği gerektirir. Plummer hastalığı için antitiroit
ilaçlarla tedavi de, hayat boyudur. Çünkü; Graves hastalığının spontan remisyonundan farklı
olarak, toksik MNG’nin ilaca yanıtı belirsizdir. Toksik MNG, tedavi sonrası sıklıkla persiste
eder. Plummer hastalığında radyasyon tedavisinin amacı otonom dokunun tahribi ve ötiroidizm
sağlanmasıdır. RAİ dozu değişkendir, bir çok doz gerekebilir. Uptake sıklıkla göreceli olarak
düşüktür, yüksek doza gerek vardır (Graves hastalarına verilenin yaklaşık 2 katı). Uptake
otonom toksik nodülde lokalizedir ve kalan tiroit dokusu baskılanmıştır. Nodüle komşu tiroit
dokusu, 2000 rad alır. Bu doz tiroit kanserine neden olmak için yeterlidir. Nadiren gerçekleşse
de; substernal uzanımı olan büyük MNG’de kullanılırsa, radyasyona bağlı tiroidit, akut tiroit
büyümesi ve hava yolu basısına neden olabilir (15,30).
Yüksek doz I131 gerekliliği, tedavi sonrası birkaç yıl boyunca persiste eden kserostomi
veya kseroftalmiye neden olabilir. Bu yüzden cerrahi; MNG’nin tedavisinde ilk seçenektir.
RAİ tek sıcak nodülde, suprese normal ekstranodüler doku RAİ’u konsantre edemediğinden
efektif olmaya devam etmektedir. Orta şiddette hipertiroidik hastalar veya cerrahi için yüksek
riskli hastalar da bu tedaviden yarar görebilirler (45).
Cerrahi, jüvenil Graves hastalığında kısmen yararlıdır. 11-15 yaş arası bayanları
etkilemektedir. Çoğu çocuk şu şekilde görülür; emosyonel labilite, hiperaktivite, sinirlilik ve
öğrenme güçlüğü. Bu popülasyonda; zayıf kompliyans, yan etkiler ve hastalığın agresifliğinden
dolayı medikal tedavi %60-80 oranında başarısızdır. Cerrahi ile karşılaştırıldığında RAİ
tedavisinde daha yüksek rekürrens, hipotiroidizm ve hiperparatiroidizm insidansı vardır. RAİ
tedavisi uygulanan çocuklarda, yetişkinlere nazaran daha çok hiperparatiroidizm görülür. Ek
olarak; RAİ alan hastalarda, genel popülasyona göre daha çok kanser riski vardır, bu risk yaşla
ters orantılıdır (15,30).
36
Tiroidektomi, medikal tedavi sırasında ciddi allerjik reaksiyon gelişen hastalarda
yararlıdır. Hamilelikte cerrahi, genellikle 2. trimesterde gerçekleştirilir. Önceki medikal
tedaviler, cerrahiye ek teknik zorluk çıkarmaz. Ayrıca RAİ sonrasında; subtotal tiroidektomiye
göre daha fazla hipotiroidizm olasılığı vardır. RAİ tedavisinde; 6 hafta ile 6 ay arasında, etkiler
ortaya çıkana kadar latent dönem vardır. Bu dönemde antitiroit ilaçlar verilmelidir. Bunun
yanında; cerrahiyle hızlı remisyon sağlanır. Total veya totale yakın tiroidektomi göz
bulgularını durdurur veya iyileştirir. Ama RAİ, steroidle birlikte verilmediği sürece Graves
oftalmopatisini arttırır. Substernal guatr için; asemptomatik olsa dahi her zaman cerrahi önerilir
(46).
Plummer hastalığında; eğer hastada obstrüktif semptomlar varsa veya eğer guatrda
tümörden şüpheleniliyorsa cerrahi tedavi seçeneğidir. Düşük rekürrens oranı vardır ve hasta
büyük guatr hacminden ve eşlik eden kardiyak bulgulardan kurtulur (15).
Hipertiroidizm için cerrahinin bir dezavantajı; eğer yetersiz doku çıkarılmışsa hastalığın
persiste etmesi veya tekrarlayabilmesidir. Beklenen hipotiroidizm, totale yakın tiroidektomi
sonrası gelişir ve hayat boyu tiroit hormonu replasmanı gerekir (47,48,49).
Diğer sebepler; genel anesteziye bağlı riskler, postoperatif rahatsızlık, olası insizyon
skarı, hipokalsemi riski, enfeksiyöz komplikasyonlar, rekürren laringeal ve süperior laringeal
sinir hasarı, hayat boyu gerekecek tiroit hormon replasmanıdır (15,48).
Tiroidektomi sonrası gelişen hipokalsemi, multifaktöryeldir. Faktörler; paratiroit
dolaşımı bozulması, yaralanma, paratiroit dokusunun kazayla çıkarılması, disseksiyona bağlı
veya hemodilüsyondur. Hipokalsemi semptomları, birkaç gün içinde gerçekleşir. Eğer erken
saptanmazsa; hipokalsemi hayatı tehdit edebilir. Laringeal sinir hasarı cerrahi tecrübe ile
ilişkilidir (2,15,30,47,48,49).
2.8. TİROİT KRİZİ
Tiroit krizi (tiroit fırtınası), multipl organ yetmezliğine yol açan tirotoksikoz belirtileri
ile karakterize oldukça ender bir sendromdur. Önceleri tiroit krizine yol açan en önemli neden
tiroit cerrahisi iken; günümüzde hipertiroidili hastalarda cerrahi öncesi uygun antitiroid
tedavinin yaygınlaşması sonucu çok nadir ortaya çıkmaktadır (50,51).
37
Yakın zamandaki olgu sunumlarında; tiroit krizini araştırdığımızda karşımıza çıkan
nadir örnekler şunlardır. Gözden kaçan hipertiroidik bir hastanın, timpanoplasti
operasyonunda; Gravesli, tedavi düzenine uymayan bir hastada, Hasitoksikozlu bir hastanın
tedavisi sırasında, akut lösemi nedeniyle tedavi gören bir hastanın kemoterapisi esnasında, sol
sleeve pnömonektomi operasyonu sırasında, akut mekanik barsak tıkanıklığı nedeniyle takip
edilen bir hastada, Gravesli bir hastanın tiroidektomi operasyonu sırasında gözlenmiştir.
Görüldüğü gibi; günümüzde antitiroit tedavi seçeneklerinin tam uygulanması nedeniyle,
tiroidektomi operasyonlarında tiroit krizine rastlanması çok enderdir.
Tiroit krizinde rol oynayan mekanizma tam olarak bilinmemektedir. 1980’li yıllarda
yapılan çalışmalar; T3 ve T4 düzeyindeki kantitatif bir artışın, tiroit krizi oluşumuna direkt
etkili olmadığını göstermiştir. Fakat yakın zamandaki birkaç olgu sunumunda; tiroit krizinde
pik yapmış T4 ve T3 değerleri ölçülmüştür. Tiroidin kaba palpasyonu, radyoaktif I-131
tedavisi ve iyot verilmesi gibi bazı durumlarda tiroit krizi gelişmesi; tiroitten fazla miktarda
hormon salınmasının kısmen de olsa etkili olduğunu düşündürmektedir (52,53). .Bundan daha
da önemli olarak; tiroit krizinde T3 ve T4’ün taşıyıcı proteinlerine bağlanma eğilimlerindeki
azalma, hedef hücrede etkili olacak serbest hormon düzeylerinde artışla sonuçlanmaktadır.
Tiroit krizinde, altta yatan tiroit dışı bir hastalık çoğunlukla vardır (50).
Tablo 5. Tiroit krizine yol açan sebepler (50)
Yetersiz supresyon altında tiroit cerrahisi Radyoaktif iyot tedavisiİyotlu kontrast kullanımı Tiroit dışı cerrahiSerebrovasküler olaylar Hipoglisemi ve hiperglisemi
Hiperkalsemi (hiperparatiroidizm) Diabetik ketoasidozEnfeksiyon Pulmoner tromboembolizmDoğum TravmaEmosyonel stres Tiroidin aşırı palpasyonuAntitiroit tedavinin ani kesilmesi
Tiroit krizini hızlandıran iki olay olduğu düşünülmüştür (3).
1- Hastalık ve yaralanmaların tirotoksikoz etkilerini şiddetlendirmesi
2- Eskiden sık olarak gözlenen, ama günümüzde nadir rastlanan tiroidektomi
ameliyatından hemen sonra görülen tiroit krizidir. Tiroit bezinin manipulasyonu +
cerrahi stres, tiroiksin (T4) ve triiodotironin (T3) açığa çıkmasını sağlar.
38
Tiroit fırtınasının en iyi yaklaşımı profilaksidir. Cerrahi öncesi hastaların ötiroit hale
getirilmesidir. Hastalar, cerrahi öncesi tionamidler ve β Blokörler ile ötiroit hale
getirilmelidirler. Bu, hayatı tehdit eden bir komplikasyon olan tiroit fırtınasını engeller.
Tionamidler, yeni tiroit hormon sentezini bloke etmelerine rağmen, salınımına karışmaz. Bu
yüzden; hastada ötiroidizmi sağlamak birkaç hafta alır (3,15,47,49,50,54).
β blokörler, tirotoksikozun kardiyovasküler bulgularını azaltır ve T4’ün periferde T3’e
dönüşümünü engeller. Tirotoksikozda, β blokör metabolizması artar. Bu yüzden; daha yüksek
doz veya daha sık aralıklarla uygulama gerektirir. Uzun etkili formüller, örneğin; atenolol
tercih edilir. Cerrahiden 1 saat önce alınan tek oral doz, hasta postoperatif oral ilaçlarını alana
kadar yeterli bloğu sağlar. Eğer gerekirse; ek olarak iv propranolol verilebilir (47,55).
İki-beş damla satüre potasyum iyodür solüsyonu (SSKI), günde 3 defa (48 µg/iodin/damla)
veya 3-5 damla lügol solüsyonu günde 3 defa (8mg iodine/damla), cerrahi öncesi, 10 günden 2
haftaya kadar kullanıldığında tiroit vaskülarizasyonunu azaltır. Preoperatif iyodin intraoperatif
kanamayı azaltır, çevre sinirlerin ve paratiroit bezlerinin daha iyi görünmesini ve korunmasını
sağlar (55,56).
Tiroit hormon seviyelerini hızlıca düşürmesine rağmen (7-10 gün); SSKI ile tedavi edilen
hastada 1-2 hafta içinde hipertiroidizme dönüş olur. Lügol solüsyonu, Plummer hastalığının
preoperatif döneminde kullanılmamalıdır. Çünkü; tirotoksikozu kötüleştirir. Konvansiyonel
tedaviye yanıtsız ciddi tirotoksikozda, lityum karbonat, rezerpin, guanetidin ve
glikokortikoidler seçenektir (15,47,56,57).
Tiroit krizinde başarılı tedavinin en önemli şartı, erken tanıdır. Ancak tiroit krizini, ciddi
tirotoksikoz belirtilerinden laboratuar testleriyle ayırt edebilme olanağı yoktur. Bu yüzden;
tiroit krizi tanısında klinik belirtiler çok önemli rol oynar (55).
Tiroit kırizi tanısında, Burch ve Wartofsky’nin öne sürdüğü skorlama yararlıdır. Buradaki
tanı kriterlerine göre elde edilen toplam skor 25’in altında ise kriz olasılığı düşük, 25-45
arasında ise kriz gelişme olasılığı var ve 45’in üzerinde ise kriz gelişme olasılığı çok kuvvetli
şeklinde yorumlanabilir (50).
39
Tablo 6. Burch ve Wartofsky’nin öne sürdüğü skorlamaFaktör Skor Faktör SkorVücut ısısı
37.2.37.7 5
37.8.38.2 10
38.3-38.8 15
38.9-39.9 20
39.4-39.9 25
>40 30
Kardiyovasküler disfonksiyon (nabız)90-109 5110-119 10120-129 15130-139 20>140 25
Santral sinir sistemi etkileri
Yok 0Hafif şiddette (ajitasyon) 10Orta şiddette (delirium, psikoz, letarji) 20Ağır şiddette (koma) 30
Konjestif kalp yetmezliğiYok 0
Hafif şiddette (pedal ödem) 5
Orta şiddette (bi baziler raller) 10
Ağır şiddette (pulmoner ödem) 15
Aile öyküsüNegatif 0
Pozitif 10Gastrointestinal-hepatik disfonksiyonYok 0
Orta şiddette (diyare, bulantı-kusma, karın ağrısı) 10
Ağır şiddette (açıklanamayan sarılık) 20
Tiroit fırtınası, acil hemodinamik destek ve oksijen ile tedavi edilir. Oral lügol
solüsyonu (KI, SSKI), günde 3-4 defa 5 damla veya İV sodyum ipodate gibi iyotlu radyografik
kontrast maddeler, iyot uptakeini bloke eder, ayrıca tiroit hormon sekresyonunu bloke eder,
hızlıca serum T3’ü düşer.
Antitiroit tedaviye, hipertiroidinin olası kötüleşmesini engellemek için; SSKI’den en
azından 1 saat önce başlanmalıdır. PTU, T4’ün T3’e periferal dönüşümünü bloke eder ve
semptomların hızlıca çözülmesini sağlar.
Ateş, aspirin dışı bileşikler ile kontrol edilmelidir ve buz veya soğutucu örtüler ile
hızlıca soğutulmalıdır. Aspirinden kaçınılmalıdır çünkü; serbest tiroit hormon seviyelerini
arttırır (15,50,55,56).
Yüksek dozda β blokörler, adrenerjik belirtileri kontrol eder (propranolol oral olarak
dozlara bölünerek 480 mg/gün veya 2-5 mg mg/saat İV infüzyon). İyodin ile kombinasyonda,
serum tiroit hormon seviyelerini düşürürler. β blokörlere intolerans olan hastalarda Ca-kanal
blokörleri kullanışlıdır (50,55,56).
40
Amiodarona bağlı tiroit fırtınası, gibi durumlarda dializ gerekebilir. Ajitasyon ve
hiperaktivitede sedasyon gerekebilir.
Tiroit krizinde; ateş, terleme, kusma ve diyare sonucu bol miktarda sıvı ve elektrolit
kaybı ortaya çıkacağından yeterli replasman tedavisi yapılmalıdır. Sıvı-elektrolit replasmanı,
santral venöz basınç veya pulmoner kama basınç monitörizasyonu ile izlenmelidir (50).
Atrial fibrilasyon ve konjestif kalp yetmezliği gibi; krizin kardiyovasküler
komplikasyonları, digoksin ve diüretik verilerek tedavi edilmeye çalışılır. Hipertiroidizmde
digoksin klirensi fazla olduğundan; bu hastalar daha fazla başlangıç ve idame dozuna ihtiyaç
duyabilirler (55).
Tiroit krizinde; göreceli adrenal yetmezliğe bağlı, adrenal krizin önlenmesi için
hidrokortizon verilmelidir. Dexametazon 2 mg, her 6 saatte bir oral stres dozu verilerek
adrenal tükenme engellenir. Bu tedavi, aynı zamanda periferde T4’ün T3’e dönüşümünün
engellenmesine de katkıda bulunur (15,50,55,56,57).
3. MATERYAL VE METOD
Bu prospektif çalışma, Aralık 2003 ve Temmuz 2005 tarihleri arasında, Bakırköy Dr.
Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde yapılmıştır. Bu süre
içinde; hipertiroidi (toksik nodüler) , Graves ve nodüler guatr (soliter, multinodüler) tanısıyla
opere edilen 125 hasta çalışma kapsamına alındı.
Operasyon endikasyonları; kanser şüphesi, bası semptomları, kozmetik problem, ilaç
tedavisine dirençli hipertiroidi, İlaç tedavisi esnasında yan etki gelişimi, Graves oftalmopatisi
olarak kabul edildi.
Hastaların ameliyat öncesinde demografik verileri kaydedildi. Tiroit fonksiyon testleri,
rutin ultrasonografileri, dominant nodüllerinden ince iğne aspirasyon biyopsileri ve vokal kord
muayeneleri yapıldı.
41
Operasyon tekniği; multinodüler guatrda, bir lob total + karşı lob totale yakın
tiroidektomi, Graves hastalarında bilateral total tiroidektomi, toksik nodüler guatrda bir lob
total + karşı lob totale yakın tiroidektomi olarak belirlendi.
Operasyon Kocher’in kolye insizyonuyla, primer patolojinin olduğu taraftan başlanarak
yapıldı. Tiroit lojuna girilmesini takiben; sırasıyla, lob disseke edildi, a.v. tiroidea süperior
bağlandı, v.tiroidea media bağlandı, nervus laringeus rekürrens gözlendi ve a.v. tiroidea
inferior bağlandı. Tiroidektomi yapıldı.
Peroperatif tiroit fonksiyon testlerinin yapılabilmesi amacıyla; hasta ameliyat masasına
alındıktan sonra, ilk çalışılan taraf üst lob arter ve veni bağlanıp kesildikten sonra ve ameliyat
bittikten sonra olmak üzere, toplam üç tüp kan alındı. Kanlar bekletilmeden numaralandırıldı
ve laboratuara gönderildi.
Hastaların ameliyat esnasındaki ve postoperatif dönemde ani yükselen tansiyon
değerleri ve nabız dakika sayıları kayıt edildi.
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için ‘SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 13.0’ programı kullanıldı.
Olgular; preoperatif tiroit fonksiyon testlerine göre; öncelikle, TSH baskılı ve TSH
normal olarak ikiye ayrıldı. Daha sonra, peroperatif alınan ilk kan örneğine göre serbest T3>5
pg/ml (operasyona laboratuvar olarak hipertiroidik giren) olan ve serbest T3<5 pg/ml
(operasyona laboratuvar olarak ötiroidik giren) olan olgular olarak tekrar ikiye ayrılıp
istatistikler yapıldı.
Her iki grubun yaş, cinsiyet, tanı (hipertiroit, multinodüler guatr, Graves), ilaç hikayesi,
lügol kullanım hikayesi, preoperatif TSH baskılanmasının olup olmaması açısından tanımlama
istatistikleri yapıldı.
Tüm grupların peroperatif tiroit fonksiyon testleri (serbest T3, serbest T4, TSH),
multivarite analizlerin tekrarlı ölçümler analizi ile (Pillai’s trace test) karşılaştırıldı. İkili
karşılaştırılmalar için Bonferroni testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında,
anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
42
4. BULGULARBu çalışmada, kliniğimizde Aralık 2003 ve Temmuz 2005 tarihleri arasında hipertiroidi
(toksik nodüler), Graves, nodüler guatr (soliter, multinodüler), foliküler neoplazi gibi tanılarla
opere edilen 125 tiroidektomi hastası incelenmiştir.
Olgular; öncelikle operasyon öncesi tanılarına göre, TSH değeri normal 77 ( %61.6)
hasta ve TSH değeri baskılı 48 (%38.4) hasta olarak iki grupta incelenmiştir.
Olguların yaş ortalamaları 41.95(±12,303) olup, en genç hasta 16 ve en yaşlı hasta 71
yaşında idi. Hastaların 107’si (%85.6) kadın, 18’i (%14.4) erkek idi.
TSH değerleri baskılı hastaların hepsi, en az 1 ay en çok 48 ay olmak üzere ortalama
11.96(±12.303) ay propiltiurasil ve propranolol ile medikal tedavi almıştı. Lügol 6 (%4.8)
hastaya verilmişti ve standart 10 gün kullanılmıştı (Tablo 8).
Olguların tanılarına bakıldığında ise; 77 (%61.6) hasta nodüler guatr, 39 (%31.2) hasta
toksik nodüler guatr, 9 (%7.2) hasta ise Graves tanısı almıştı (Tablo7).
Operasyondan hemen önce yapılan tiroit fonksiyon testlerine göre; serbest T3 düzeyi
normal ( 2.0-5.0 pg /ml) olan 113 (%90.4) hasta ve serbest T3 düzeyi yüksek ( >5.0 pg/ml)
olan 12 (%9.6) hasta mevcuttu. Serbest T3 düzeyi yüksek olan 12 hasta da ilaç tedavisine
rağmen hormonları düşmeyen, ilaç tedavisine dirençli hastalardı ve hipertiroidi kliniğiyle
operasyona alındılar.
Tablo 7: Olguların tanılarına göre sayı ve yüzdeleri
Hasta sayısı YüzdeGraves 9 7.2Toksik nodüler 39 31.2Nodüler 77 61.6
Toplam 125 100,0
43
Tablo 8: Olguların operasyon öncesi yaş, hormon düzeyleri ve ilaç kullanma süresi ortalamaları
TSH baskılı gruptaki 48 hastanın 6’sı (%12.5) erkek, 42’si (%87.5) kadındı. Yaş
ortalamaları 40.7(±12.3) idi. 9(%7.2) hastada Graves hastalığı mevcuttu ve 39(%31.2) hasta
toksik nodüler guatr tanısıyla takip ediliyordu.
TSH değerleri normal olan gruptaki 77 hastanın 12’si (%15.5) erkek, 65’i (%85.5)
kadındı ve yaş ortalamaları 42.8(±11.7) olarak bulundu. Tanılarına göre; 62 (%80.5) hasta
multinodüler guatr, 8 (%10.3) hasta sağ soliter nodül, 4 (%5.19) hasta sol soliter nodül ve 3
(%3.89) hasta ince iğne aspirasyon biyopsisine göre foliküler neoplazi tanısıyla opere edildi.
Tüm olguların operasyon esnasındaki serbest T3 değişimleri Pillai’s Trace test ile
incelendiğinde; serbest T3’ün operasyon sırasında istatistiksel olarak anlamlı derecede
yükseldiği gözlendi (p<0.05).
Operasyonun hangi dönemleri arasında bu artışın daha fazla olduğunu ortaya koymak
amacıyla yapılan Bonferroni ikili karşılaştırma testinde sonuçlar şöyleydi;
İlk kan alma dönemindeki serbest T3 ortalama değeri 3.309(±0.107) pg/ml, ikinci kan
alma dönemindeki ortalama serbest T3 değeri 3.786(±0.208) pg/ml ve üçüncü kan alma
dönemindeki ortalama serbest T3 değeri 3.942(±0.181) pg/ml bulundu (Tablo9).
Buna göre birinci dönem ile ikinci dönem arasındaki serbest T3 yükselmesi istatistiksel
olarak anlamlı bulundu (p:0.036) (Tablo 10).
Birinci dönem ile üçüncü dönem arasındaki serbest T3 yükselmesi istatistiksel olarak
anlamlı bulundu (p<0.02) (Tablo 10).
n OrtalamaStandart sapma
Hasta yaşı 125 41,95 12,30İlaç kullanma süresi (ay) 48 11,96 9,53
Ameliyat öncesi serbest T3 pg/ml 125 3,5151 1,98
Ameliyat öncesi serbest T4 ng/dl 125 1,3903 0,93
Ameliyat öncesi TSH IU/ml 125 1,0799 1,97
44
İkinci dönem ile üçüncü dönem arasındaki serbest T3 yükselmesi istatistiksel olarak
anlamsız bulundu ( p>0.05) (Tablo 10).
Tablo 9: Olguların serbest T3 değişimi ortalamaları
Kan alınma noktası
Ortalama
Standart sapma
95% Güven aralığı
Alt sınır Üst sınır1 3,309 ,107 3,098 3,519
2 3,786 ,208 3,375 4,197
3 3,942 ,181 3,585 4,300
Tablo 10: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest T3
değişimleri tablosu
İlk dönemİkinci dönem
Ortalama değişimi
Std. Sapma p 95% güven aralığında
Alt sınır Üst sınır1 2 -,478(*) ,187 ,036 -,932 -,023 3 -,634(*) ,137 ,000 -,966 -,301
2 1 ,478(*) ,187 ,036 ,023 ,932
3 -,156 ,206 1,000 -,656 ,344
3 1 ,634(*) ,137 ,000 ,301 ,966 2 ,156 ,206 1,000 -,344 ,656
45
3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu
4,0
3,9
3,8
3,7
3,6
3,5
3,4
3,3
Free
T3
pg/m
l Ameliyat süresince Free T3 Değişimi
Grafik 1: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest T3 değişimleri
grafiği
Tüm olguların operasyon esnasındaki serbest T4 değişimleri, Pillai’s Trace test ile
incelendiğinde; serbest T4’ün operasyon sırasında kademeli olarak yükseldiği ve değişimlerin
istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p>0.019).
Kan alınma dönemlerine göre ikili karşılaştırmalar yapıldığında; ilk kan alma
dönemindeki serbest T4 ortalama değeri 1.474(±0.081) ng/dl, ikinci kan alma dönemindeki
ortalama serbest T4 değeri 1.609(±0.058) ng/dl ve üçüncü kan alma noktasındaki ortalama
serbest T4 değeri 1.668 (±0.058) ng/dl bulundu (Tablo11).
Buna göre birinci dönem ile üçüncü dönem arasındaki serbest T4 yükselmesi
istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p:0.025) (Tablo 12). Diğer kan alma dönemleri
arasındaki serbest T4 değişimi istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p>0.05) (Tablo 11,12).
Tablo 11: Olguların serbest T4 değişimi ortalamaları
Kan alınma noktası
Ortalama
Standart sapma
95% Güven aralığı
Alt sınır Üst sınır1 1,474 ,081 1,314 1,6342 1,609 ,058 1,494 1,7233 1,668 ,058 1,552 1,784
46
3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu
1,65
1,60
1,55
1,50
Fr
ee T
4 ng
/dl
Ameliyat süresince Free T4 değişimi
Grafik 2: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest T4
değişimleri grafiği
Tablo 12: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest T4
değişimleri tablosu
İlk nokta İkinci noktaOrtalama değişimi
Std. Sapma p 95% güven aralığında
Alt sınır Üst sınır1 2 -,134 ,068 ,151 -,299 ,031 3 -,194(*) ,072 ,025 -,369 -,0182 1 ,134 ,068 ,151 -,031 ,299 3 -,059 ,031 ,176 -,135 ,0163 1 ,194(*) ,072 ,025 ,018 ,369 2 ,059 ,031 ,176 -,016 ,135
Operasyon sırasındaki TSH değerleri incelendiğinde; TSH’nin kademeli olarak
azaldığı, fakat bu azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p>0.05)
İkili karşılaştırmalar yapıldığında İlk kan alma dönemindeki TSH ortalama değeri
1.349(±0.210) IU/ml, ikinci kan alma noktasındaki ortalama TSH değeri 1.258(±0.164) IU/ml
ve üçüncü kan alma noktasındaki ortalama TSH değeri 1.155(±0.152) IU/ml bulundu
(Tablo13).
47
Tablo 13: Olguların TSH değişimi ortalamaları
Kan alınma noktası
Ortalama
Standart sapma
95% Güven aralığı
Alt sınır Üst sınır1 1,349 ,210 ,934 1,7642 1,258 ,164 ,933 1,5833 1,155 ,152 ,855 1,455
Tablo 14: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde TSH
değişimleri tablosu
İlk nokta İkinci noktaOrtalama değişimi
Std. Sapma p 95% güven aralığında
Alt sınır Üst sınır1 2 ,091 ,108 1,000 -,170 ,353 3 ,194 ,136 ,467 -,136 ,5242 1 -,091 ,108 1,000 -,353 ,170 3 ,103 ,085 ,690 -,104 ,3103 1 -,194 ,136 ,467 -,524 ,136 2 -,103 ,085 ,690 -,310 ,104
3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
TS
H IU
/ml
Ameliyat süresince TSH değişimleri
48
Grafik 3: Tüm olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde TSH
değişimleri grafiği
Olgular TSH değerleri baskılı ve TSH değerleri normal olarak iki gruba ayrılıp gruplar
arası serbest T3, serbest T4, TSH değişimleri karşılaştırılmaları yapıldı.
TSH değerleri baskılı ve TSH değerleri normal grubun her ikisinde operasyonun
sonunda operasyon başlangıcına göre istatistiksel olarak anlamlı serbest T3 yükselmesi
saptandı (p<0.05).
Bu yükselme TSH değerleri baskılı grupta; birinci nokta ortalama değeri 4.153 (±0.170)
pg/ml, ikinci nokta ortalama değeri 5.062(±0.352) pg/ml ve üçüncü nokta ortalama değeri
5.104(±0.303) pg/ml idi (Tablo 15).
TSH değerleri normal grupta ise; birinci nokta ortalama değeri 2.921(±0.118) pg/ml,
ikinci nokta ortalama değeri 3.235(±0.243) pg/ml ve üçüncü nokta ortalama değeri 3.434 (±
0.209) pg/ml idi (Tablo 15).
İki grup arasında ortalama değerler açısından Bonferroni testine göre istatistiksel olarak fark
saptandı (p<0.02) (Tablo 16), fakat her iki grubun serbest T3 yükseliş eğrileri birbirinden
Pillai’s Trace testine göre istatistiksel olarak farksızdı (p=0.379) (Tablo 17).
Tablo 15: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T3 değişimleri ortalamaları
Ortalama Standart sapma 95% Güven aralığı
Alt sınır Üst sınırTSH baskılı
1 4,153 ,170 3,816 4,491
2 5,062 ,352 4,365 5,759 3 5,104 ,303 4,505 5,704TSH normal
1 2,921 ,118 2,688 3,154
2 3,235 ,243 2,755 3,716 3 3,434 ,209 3,020 3,848
49
Tablo 16: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T3 değişimleri ortalamaları
karşılaştırması
(I) profil (J) profil
Mean Difference
(I-J)Std. Error p
95% Confidence Interval for Difference(a)
Lower BoundUpper Bound
TSH normal
TSH baskılı -1,030(*) ,264 ,000 -1,552 -,507
TSH baskılı TSH normal 1,030(*) ,264 ,000 ,507 1,552
Tablo 17: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T3 değişimleri eğrileri
karşılaştırması
Effect Value FHypothesis
df Error df pfactor1 * profil
Pillai's Trace ,016 ,978(a) 2,000 122,000 ,379
Wilks' Lambda ,984 ,978(a) 2,000 122,000 ,379
Hotelling's Trace ,016 ,978(a) 2,000 122,000 ,379
Roy's Largest Root
,016 ,978(a) 2,000 122,000 ,379
3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu
5,50
5,00
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
Ser
best
T3
pg/m
l
TSH normal
TSH baskılı
TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T3 değişimleri
50
Grafik 4: TSH baskılı ve TSH normal olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde
serbest T3 değişimleri grafiği
TSH baskılı olgulara bakıldığında; serbest T4 yükselmesi Pillai’s Trace teste göre
istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Bu yükselmenin hangi dönemler arası anlamlı
olduğuna Bonferroni testi ile baktığımızda birinci kan alma dönemi olan operasyon başlangıcı
ile son kan alma dönemi olan operasyon sonu arasında istatistiksel olarak anlamlı serbest T4
yükselmesi gözlendi (p<0.05). Diğer dönemler arasında fark saptanmadı.
TSH normal grupta serbest T4 değişimleri incelendiğinde ise; serbest T4’ün kademeli
olarak yükseldiği fakat bu yükselmenin istatistiksel anlamı olmadığı bulundu (p>0.05).
İki grubun yükseliş eğrileri karşılaştırıldığında; TSH baskılı grupta, birinci dönem
ortalama değeri 1.515(±0.131) ng/dl, ikinci dönem ortalama değeri 1.726(±0.093) ng/dl ve
üçüncü dönem ortalama değeri 1.812 (±0.093) ng/dl idi (Tablo 18).
TSH normal grupta ise; birinci dönem ortalama değeri 1.449(±0.103) ng/dl, ikinci
dönem ortalama değeri 1.525(±0.073) ng/dl ve üçüncü dönem ortalama değeri 1.578 (±0.074)
ng/dl idi (Tablo 18).
İki grup arasında ortalama değerler açısından Bonferroni testine göre istatistiksel
olarak fark saptanmadı (p=0.163) (Tablo 19) ve her iki grubun serbest T4 yükseliş eğrileri
birbirinden Pillai’s Trace testine göre istatistiksel olarak farksızdı (p=0.507) (Tablo 20).
Tablo 18: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T4 değişimleri ortalamaları
Ortalama Standart sapma 95% Güven aralığı
Alt sınır Üst sınırotiroit 1 1,449 ,103 1,245 1,654 2 1,535 ,073 1,391 1,680 3 1,578 ,074 1,433 1,724Hipertiroit 1 1,515 ,131 1,256 1,774 2 1,726 ,093 1,543 1,909 3 1,812 ,093 1,628 1,997
51
Tablo 19: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T4 değişimleri ortalamaları karşılaştırması
(I) profil (J) profil
Mean Difference
(I-J)Std. Error p
95% Confidence Interval for Difference(a)
Lower BoundUpper Bound
TSH normal
TSH baskılı -,163 ,116 ,163 -,394 ,067
TSH baskılı TSH normal ,163 ,116 ,163 -,067 ,394
Tablo 20: TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T4 değişimleri eğrileri karşılaştırması
Effect Value FHypothesis
df Error df pfactor1 * profil
Pillai's Trace ,011 ,683(a) 2,000 122,000 ,507
Wilks' Lambda ,989 ,683(a) 2,000 122,000 ,507
Hotelling's Trace ,011 ,683(a) 2,000 122,000 ,507
Roy's Largest Root
,011 ,683(a) 2,000 122,000 ,507
3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
Ser
bes
t T4
ng
/dl
TSH normal
TSH baskılı
TSH baskılı ve TSH normal grubun serbest T4 değişimleri
Grafik 5: TSH baskılı ve TSH normal olguların çalışıldığı istatistikte operasyon
süresinde serbest T4 değişimleri grafiği
52
TSH değişimleri değerlendirildiğinde; TSH baskılı ve TSH normal grubun her ikisinde
operasyonun sonunda, operasyon başlangıcına göre istatistiksel olarak anlamlı TSH
değişikliği saptanmadı (p>0.05).
TSH baskılı grupta; birinci dönem ortalama değeri 0,758(±0.341) IU/ml, ikinci dönem
ortalama değeri 0.675(±0.264) IU/ml ve üçüncü dönem ortalama değeri 0.691 (±0.245) IU/ml
idi. TSH normal grupta ise; birinci nokta ortalama değeri 1.693(±0.260) IU/ml, ikinci dönem
ortalama değeri 1.597(±0.201) IU/ml ve üçüncü dönem ortalama değeri 1.425(±0.187) IU/ml
bulundu (Tablo 21).
İki grup arasında ortalama değerler açısından Bonferroni testine göre istatistiksel
olarak fark saptandı (p=0.011); fakat her iki grubun TSH eğrileri birbirinden Pillai’s Trace
testine göre istatistiksel olarak farksızdı (p=0.570).
Tablo 21: TSH baskılı ve TSH normal grubun TSH değişimleri ortalamaları
Ortalama Standart sapma 95% Güven aralığı
Alt sınır Üst sınırötiroit 1 1,693 ,260 1,178 2,208 2 1,597 ,201 1,199 1,995 3 1,425 ,187 1,054 1,795hipertiroit 1 ,758 ,341 ,084 1,433 2 ,675 ,264 ,153 1,197 3 ,691 ,245 ,205 1,176
Tablo 22: TSH baskılı ve TSH normal grubun TSH değişimleri ortalamaları
karşılaştırması
(I) profil (J) profil
Mean Difference
(I-J)Std. Error p
95% Confidence Interval for Difference(a)
Lower BoundUpper Bound
TSH normal
TSH baskılı ,864(*) ,334 ,011 ,202 1,525
TSH baskılı TSH normal -,864(*) ,334 ,011 -1,525 -,202
53
Tablo 23: TSH baskılı ve TSH normal grubun TSH değişimleri eğrileri karşılaştırması
Effect Value FHypothesis
df Error df pfactor1 * profil
Pillai's Trace ,009 ,566(a) 2,000 122,000 ,570
Wilks' Lambda ,991 ,566(a) 2,000 122,000 ,570
Hotelling's Trace ,009 ,566(a) 2,000 122,000 ,570
Roy's Largest Root
,009 ,566(a) 2,000 122,000 ,570
3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu
1,80
1,60
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
T
SH IU
/ml
TSH baskılı
TSH normal
TSH baskılı ve TSH normal grubun TSH değişimleri
Grafik 6: TSH baskılı ve TSH normal olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde
TSH değişimleri grafiği
Operasyona, serbest T3 düzeyi normalin üzerinde (>5 pg/dl) (Grup 1) giren 12 hasta ile
diğer 113 hastayı serbest T3 ve serbest T4 değişimleri açısından karşılaştırdık.
Serbest T3 değişimlerine bakıldığında; her iki grupta da operasyonun sonunda,
operasyon başlangıcına göre istatistiksel olarak anlamlı serbest T3 yükselmesi saptandı
(p<0.05).
54
Bu yükselme, başlangıç serbest T3 değeri >5 pg/dl olan Grup 1’de birinci dönem
ortalama değeri 5.502(±0.276) pg/ml , ikinci dönem ortalama değeri 5.607(±0.651) pg/ml ve
üçüncü dönem ortalama değeri 6.842(±0.517) pg/ml şeklinde idi (Tablo 24).
Başlangıç serbest T3 değeri <5 pg/dl olan Grup 2’de ise; birinci dönem ortalama değeri
3.076(±0.090) pg/ml , ikinci dönem ortalama değeri 3.593(±0.212) pg/ml ve üçüncü dönem
ortalama değeri 3.651(±0.168) pg/ml idi (Tablo 24).
İki grup arasında serbest T3 ortalama değerleri karşılaştırıldığında; Bonferroni testine
göre, Grup 1’in daha yüksek ortalama değerlerde olduğu görüldü (p<0.02) (Tablo 25); fakat
her iki grubun serbest T3 yükseliş eğrileri birbirinden Pillai’s Trace testine göre istatistiksel
olarak farksızdı (p=0.141) (Tablo 26).
Tablo 24: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T3 değişimleri ortalamaları
Ortalama Standart sapma 95% Güven aralığı
Alt sınır Üst sınırÖtiroit 1 3,076 ,090 2,898 3,253 serbest T3<5
2 3,593 ,212 3,173 4,013
3 3,634 ,168 3,301 3,968Hipertiroit 1 5,502 ,276 4,956 6,047 Serbest T3>5
2 5,607 ,651 4,319 6,894
3 6,842 ,517 5,819 7,865
Tablo 25: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T3 değişimleri ortalamaları karşılaştırmaları
(I) profil (J) profil
Mean Difference
(I-J)Std. Error p
95% Confidence Interval for Difference(a)
Lower BoundUpper Bound
Serbest T3 0-5
Serbest T3 5 ve üstü -2,549(*) ,401 ,000 -3,342 -1,756
Serbest T3 5 ve üstü
Serbest T3 0-5 2,549(*) ,401 ,000 1,756 3,342
55
Tablo 26: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T3 değişimleri eğrileri karşılaştırmaları
Effect Value FHypothesis
df Error df pfactor1 * profil
Pillai's Trace ,032 1,993(a) 2,000 122,000 ,141
Wilks' Lambda ,968 1,993(a) 2,000 122,000 ,141
Hotelling's Trace ,033 1,993(a) 2,000 122,000 ,141
Roy's Largest Root
,033 1,993(a) 2,000 122,000 ,141
3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
Ser
best
T3
pg/m
l
Serbest T3>5
Serbest T3<5
Grup 1 ve Grup 2’nin Serbest T3 değişimleri
Grafik 7: Grup 1 ve Grup 2 olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest
T3 değişimleri grafiği
Serbest T4 değişimlerine bakıldığında; her iki grupta da operasyonun sonunda,
operasyon başlangıcına göre istatistiksel olarak anlamlı serbest T4 yükselmesi saptandı
(p<0.05).
Bu yükselme başlangıç grup 1 de (serbest T3 değeri >5 pg/dl); birinci dönem ortalama
serbest T4 1.988(±0.257) ng/dl, ikinci dönem ortalama değeri 2.253(±0.177) ng/dl ve üçüncü
dönem ortalama değeri 2.345(±0.178) ng/dl idi. Grup 2 de (serbest T3 değeri <5 pg/dl) ise
56
birinci dönem ortalama serbest T4 1.420(±0.084) ng/dl, ikinci dönem ortalama değeri 1.540(±
0.058) ng/dl ve üçüncü dönem ortalama değeri 1.596(±0.058) ng/dl idi (Tablo 27).
İki grup arasında ortalama değerler açısından, Bonferroni testine göre istatistiksel
olarak fark saptandı (p<0.02) (Tablo 28); fakat her iki grubun serbest T4 yükseliş eğrileri
birbirinden Pillai’s Trace testine göre istatistiksel olarak farksızdı (p=0.763) (Tablo 29).
Tablo 27: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T4 değişimleri ortalamaları
Ortalama Standart sapma 95% Güven aralığı
Alt sınır Üst sınırÖtiroit 1 1,420 ,084 1,254 1,586 serbest T3<5
2 1,540 ,058 1,426 1,654
3 1,596 ,058 1,481 1,711Hipertiroit 1 1,988 ,257 1,479 2,498Serbest T3>5
2 2,253 ,177 1,902 2,603
3 2,345 ,178 1,992 2,698
Tablo 28: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T4 değişimleri ortalamaları karşılaştırmaları
(I) profil (J) profil
Mean Difference
(I-J)Std. Error p
95% Confidence Interval for Difference(a)
Lower BoundUpper Bound
Serbest T3 0-5
Serbest T3 5 ve üstü -,677(*) ,184 ,000 -1,040 -,313
Serbest T3 5 ve üstü
Serbest T3 0-5 ,677(*) ,184 ,000 ,313 1,040
Tablo 29: Grup 1 ve Grup 2’nin serbest T4 değişimleri eğrileri karşılaştırmaları
Effect Value FHypothesis
df Error df pfactor1 * profil
Pillai's Trace ,004 ,271(a) 2,000 122,000 ,763
Wilks' Lambda ,996 ,271(a) 2,000 122,000 ,763
Hotelling's Trace ,004 ,271(a) 2,000 122,000 ,763
Roy's Largest Root
,004 ,271(a) 2,000 122,000 ,763
57
3 2 1 Kan alınma noktaları 1-Ameliyat başlarken 2-İlk Üst lob arter ve ven bağlandıktan sonra 3-Ameliyat sonu
2,40
2,20
2,00
1,80
1,60
1,40
Ser
bes
t T4
ng
/ml
Serbest T3<5
Serbest T3>5
Grup 1 ve Grup 2’nin Serbest T4 değişimleri
Grafik 8: Grup 1 ve Grup 2 olguların çalışıldığı istatistikte operasyon süresinde serbest
T4 değişimleri grafiği
58
5.TARTIŞMA
Diffüz ve nodüler guatr, oldukça sık görülen rahatsızlıklardır. Dünyadaki ortalama
prevalansı; %12 olarak kabul edilmektedir. Doğu Akdeniz yöresinde, bu oran %42.5 olarak
bildirilmiştir. Olguların bir kısmı sporadik olarak görülse de; büyük çoğunluğu endemiktir
(59).
Palpasyon ve inspeksiyona dayalı prevalans çalışmaları, dünyada pek çok endemik
guatr bölgesinin varlığını ortaya çıkarmıştır. Ülkemizde de bu yönde çalışmalar yapılmış ve
endemik guatr bölgelerimiz aynı yöntemle saptanmıştır. Buna göre ülkemizde guatr prevalansı
1987 yılında %30.5 ve 1995 yılında ise %30.3 olarak bildirilmiştir. Trabzon (%68.5), Malatya
(%46.5), Bayburt (%44.3) ve Kastamonu (%46.5) sırası ile guatrın en sık rastlandığı 4 ilimiz
olarak saptanmıştır (59).
Tiroit hastalıklarında kullanabileceğimiz tedavi seçenekleri; cerrahi, medikal ve
Radyoktif İ-131 tedavisidir. Bu hastalıklarda tiroidektomi endikasyonunu oluşturan durumlar;
malignite kuşkusu, bası belirtileri, hipertiroidizm, retrosternal guatr ve kozmetik nedenlerdir.
Bunlar arasında klinik pratikte en sık uygulanan endikasyon; malignite kuşkusudur
(2,16,20,26,30,31).
Tirotoksikoz da ise; ameliyat endikasyonu olarak; hasta yaşı, oftalmopatinin eşlik edip
etmemesi, tiroit boyutu, bası semptomlarının varlığı, substernal tiroit uzanımı, radyoaktif iyota
kontraendikasyonlar, antitiroit ilaçlara intolerans, dominant nodül varlığı, önceki tedaviye yanıt
ve hasta tercihi sayılabilir (15,25,31).
Subtotal tiroidektomi, 20. yy’ın erken dönemlerinde standart tedaviydi ve Japonya gibi
doğu ülkelerinde, ilk basamak tedavi olarak cerrahi kullanılmaya devam edilmektedir. ABD’de
RAİ, ilk basamak tedavisi olarak cerrahinin yerini yavaş yavaş almaktadır. Ucuzdur, ayrıca
cerrahi adayı olmayan debil hastalar için güvenlidir. Preoperatif ilaç tedavisi ve modern
operasyon teknikleriyle birlikte tiroit cerrahisi, deneyimli cerrahların ellerinde en güvenilir
operatif prosedürdür (15,30,31).
59
Hipertiroidi için cerrahinin pekçok avantajı mevcuttur. Tedavi hızlıdır, hipertiroidizmi
durdurur, radyoaktif iyotun olası uzun dönem risklerini bertaraf eder ve histolojik inceleme için
doku sağlar (15,57,58).
Cerrahi ayrıca hızlı kür sağlar, hızlıca çocuk edinme şansı verir ve radyasyona eşlik
eden potansiyel ve hayatı tehdit eden tirotoksik kriz riskini ortadan kaldırır. Antitiroit ilaçların
potansiyel komplikasyonlarını ortadan kaldırır. PTU, tedavinin ilk 3 ayı sırasında %0,2-0,5
arasında agranülositoza yol açar. İlk 2 ay da transaminazlarda %15-30 yükselme gözlenir.
Metimazol, agranülositoza yol açmadığı halde; fulminan hepatit, akut hepatik nekroz,
antinötrofil sitoplazmik ilişkili (ANCA) vaskülit, kolestatik sarılık ve lupus like sendromu,
glomerülonefrite neden olabilir (15,57).
Hipertiroidizm için cerrahinin bir dezavantajı; eğer yetersiz doku çıkarılmışsa hastalığın
persiste edebilmesi veya tekrarlayabilmesidir. Diğer dezavantajlar; genel anesteziye bağlı
riskler, postoperatif rahatsızlık, olası insizyon skarı, hipokalsemi riski, enfeksiyöz
komplikasyonlar, rekürren laringeal ve superior laringeal sinir hasarı, hayat boyu gerekecek
tiroit hormon replasmanıdır. Son yıllardaki çalışmalar; peroperatif tiroit krizinden sık
bahsetmemişlerdir. Fakat hastaların ameliyat öncesinde tionamidler ve β blokörler ile ötiroidik
hale getirilmeleri kesinlikle savunulmaktadır. Hastalarda preoperatif ötiroidizmin sağlanması,
tiroidin vaskülarizasyonunu azaltır, cerrahi planları netleştirir ve hayatı tehdit eden tiroit
fırtınasını engeller (15).
Tionamidler, yeni tiroit hormonu sentezini bloke etmelerine rağmen, salınımına
karışmaz. Bu yüzden hastada ötiroidizmi sağlamak birkaç hafta alır. β blokörler, tirotoksikozun
kardiyovasküler bulgularını azaltır ve T4’ün periferde T3’e dönüşümünü engeller.
Tirotoksikozda β blokör metabolizması artar. Bu yüzden daha yüksek doz veya daha sık
aralıklarla uygulama gerektirir. Uzun etkili formüller, örneğin; atenolol tercih edilir.
Cerrahiden 1 saat önce alınan tek oral doz, hasta postoperatif dönemde oral ilaçlarını alana
kadar yeterli bloğu sağlar. Eğer gerekirse ek olarak i.v. propranolol de verilebilir (57,58).
Günümüzde hipertiroidisi olan bir hastanın, tiroit cerrahisi öncesinde yetersiz hazırlık
nedeniyle cerrahi girişim sırasında tiroit krizine girmesi hemen hemen hiç görülmemektedir.
Bu konudaki bilgi birikimi; antitiroit ilaçlar ve biyokimya laboratuarı yeterince koruyucu
olmaktadır (2,15,16,30).
60
Tiroit dokusunun palpasyonu, iyot 131 tedavisi ve iyot alınması, tiroit hormonu
salgılanmasında artışa bağlı; tiroit krizini ortaya çıkaran şartlar arasında sayılmıştır. Fakat tiroit
dokusunun palpasyonunun, tiroit hormonlarını ne düzeyde etkilediğine dair bir çalışmaya
literatürde rastlanmamaktadır.
Bizim çalışmamızda, tiroit palpasyonu uygulanan 125 hastanın serbest T4 düzeylerini
incelediğimizde; hastaların serbest T4 düzeylerinin ameliyat süresince kademeli olarak arttığını
ve bu artışın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu gördük. Hipertiroidik hastalarda da bu artış
ameliyatın sonunda anlamlı düzeylere ulaştı. Ameliyat sonunda, ameliyatın başlangıcına göre
serbest T4 düzeylerinde hipertiroidik hastalarda ortalama %19.6, ötiroidik hastalarda ortalama
%8.9 ve tüm hastalarda ortalama %13.1 kadar bir artış olduğunu gördük.
Tüm hastalarda serbest T3 açısından, ameliyatın başlangıcı ile sonu arasında anlamlı bir
yükseliş mevcuttu; bu yükselme %19.1 düzeylerinde idi. Biz, palpasyonun ya da ameliyat
stresinin serbest T3 düzeylerini ortalama %20 oranında yükseltebileceğini ve bu yükselmenin
hemodinamik değişikliklere neden olamayacağını düşünmekteyiz.
TSH değişimlerinde baktığımızda; 125 hastanın ameliyat sonrasında ameliyat öncesine
göre TSH değerlerinin azaldığı; fakat bu azalmanın anlamlı olmadığını gördük. Ortalama %15
lik bulunan bu azalmanın anlamlı olmaması bizce TSH değişiminin, dolaşıma geçen tiroit
hormonları kadar hipotalamus tarafından da kontrol ediliyor olasından kaynaklanabilir.
Günümüzde tiroit krizi ile ilgili yazılara, çeşitli majör travmalar ya da hastalıklar gibi
tiroit dışı sebeplerle hastaneye başvuran hastaların olgu sunumları şeklinde karşılaşmaktayız.
Nakamura ve arkadaşlarının yaptığı olgu sunumunda; daha önce herhangi bir tiroit
hastalığı tanısı konmamış, 30 yaşındaki bir erkek hastanın timpanoplasti operasyonu sırasında
anestezi indüksiyonundan 3 saat sonra; kalp hızının 140/dk ve ateşin 39 derceye çıktığı
görülmüş ve soğuk uygulama, verapamil ve diltiazem infüzyonuyla operasyon
tamamlanabilmiştir. Operasyon sonrası dördüncü saatte hastada yine ateş, taşikardi ve
ajitasyon başlamış; propranolol, soğuk uygulama ve antitiroit ilaçlarla hasta başarılı bir şekilde
tedavi edilmiştir (60).
Hirvonen ve arkadaşlarının olgu sunumlarında ise; daha önce tiroit hastalığı
bilinmeyen, 53 yaşındaki bir bayan hastada mastektomi ameliyatının anestezi indüksiyonu
61
sonrasında hipertansiyon ve ateş gelişmiş, ameliyat destek tedavisiyle başarıyla
tamamlanmıştır. Sonrasında yapılan incelemede; hastanın serbest T4 ve TSH reseptör
antikorlarının yükselmiş olduğu anlaşılmış ve Graves tanısı konmuştur (61).
Yoon ve arkadaşlarının vaka sunumlarında; 18 yaşındaki bir bayan hasta, 50 tablet
sentetik tiroit hormonu (1 tb levotiroksin: 100 mikrogram) aldıktan 24 saat sonra; stupor, ateş
ve taşikardiyle hastaneye başvurmuş. Yapılan ölçümlerinde serum serbest T3 ve serbest T4
düzeylerinin çok yükselmiş olduğu gözlenmiştir. Hasta 8 günlük steroid, propranolol ve
antitiroit tedaviyle taburcu edilmiştir (62).
Tiroidektomi ameliyatı esnasında olan tiroit krizlerinden birini yakın dönemde Grimes
ve arkadaşları bildirmiştir. 18 yaşında, Graves hastası bir bayana elektif tiroidektomi
planlanmıştır. Hasta ameliyata alındığı sırada taşikardisinin olmadığı belirtilmişitir. Anestezi
indüksiyonundan otuz dakika sonra taşikardi ve ateş ortaya çıkmış ve acilen beta blokör
tedavisine başlanmış ve ameliyat sorunsuz tamamlanmıştır. Hasta yeniden değerlendirildiğinde
ameliyat öncesi serbest T4 düzeylerinin oldukça yüksek olduğu görülmüştür (63).
Dolaşımdaki tiroit hormonlarının değişimleriyle ilgili çalışmaların çoğu, ötiroit hasta
sendromu ile ilişkili olup; çalışmalarda T3, T4 ve TSH’nin uzun dönemdeki değişikliklerine
yer verilmiştir. Bu çalışmalarda model olarak majör batın ameliyatları, koroner by-pass
ameliyatları ve yoğun bakımda uzun dönem total paranteral nutrisyon alan ya da sepsisteki
hastalar kullanılmıştır.
Ötiroit hasta sendromu ile ilişkili bir çalışma dikkat çekicidir. Michalaki ve
arkadaşlarının 2001 yılında yaptığı bir çalışmada; elektif batın cerrahisi (açık kolesistektomi ve
morbid obesite cerrahisi) uygulanan 19 hastanın operasyon öncesindeki, operasyon esnasındaki
ve operasyon sonrası TT3, TT4, FT3, FT4, TSH, rT3, İnterlökin-6 ve kortizolün erken dönem
değişiklikleri ötiroit hasta sendromu ile ilişkili olarak araştırılmıştır. Bu çalışmada; bazal değer
olarak ameliyat öncesi 24. saat alınıp cilt insizyonuna göre; –1, 0, 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6. saat
değerleri arasındaki değişim araştırılmıştır (64).
Bu çalışma, her ne kadar az vakayla yapılmış olsa da; Tiroit dışı cerrahide ameliyat
esnasındaki tiroit hormonu değişikliklerini göstermesi açısından anlamlıdır. Hastaların tiroit
hormonu değişiklikleri tablo 30 da gösterilmiştir.
62
Tablo 30: Michalaki ve arkadaşlarının çalışmasında olguların Tiroit hormon değişimleri
(64)
Time (h)
T 3
(nmol/liter)FT 3
(pmol/liter)TSH
(mU/liter)T4
(nmol/liter)FT4
(pmol/liter)rT3
(nmol/liter)Cortisol
(nmol/liter)
-24 1.56 ± 0.3 4.5 ± 0.9 1.21 ± 0.65 106 ± 19 20 ± 3.3 0.43 ± 0.8 350 ± 168
-1 1.47 ± 0.2 1.47 ± 0.76 a
114 ± 20 22 ± 20.2 0.43 ± 0.9 571 ± 190 a
-0.5 1.33 ± 0.2b 1.26 ± 0.74 108 ± 16 585 ± 212 a
0 1.35 ± 0.3a 4.0 ± 1.2 1.43 ± 0.86 106 ± 17 22 ± 3.2 b 0.41 ± 0.9 466 ± 190
0.5 1.27 ± 0.2 4.0 ± 1.3 2.11 ± 1.11 a
113 ± 19 a 23 ± 2.9 b 0.43 ± 0.1 720 ± 209 a
1 1.24 ± 0.3 a 3.7 ± 1.0 1.8 ± 0.93 a 117 ± 19 a 25 ± 4.6 a 0.43 ± 0.1 902 ± 245 a
2 1.16 ± 0.2 a 3.2 ± 1.2 b 1.67 ± 1.04 b
124 ± 22 27 ± 5.6 a 0.46 ± 0.2 949 ± 361 a
3 1.18 ± 0.3 a 1.43 ± 0.8 1156 ± 347 a
4 1.16 ± 0.3 a 3.2 ± 1.1 b 1.17 ± 0.76 120 ± 21 a 25 ± 4.1 a 0.46 ± 0.1 1139 ± 358 a
5 1.25 ± 0.3 a 3.4 ± 1.2 b 0.98 ± 0.8 1288 ± 367 a
6 1.13 ± 0.3 a 3.4 ± 1.0 b 0.97 ± 0.53 112 ± 18 24 ± 3.4 a 0.49 ± 0.1 b 998 ± 345 a
aP<0.001vs.baselinevalue.b P < 0.02-0.05 vs. baseline value.
Serbest T4 açısından bakacak olursak; Michalaki ve arkadaşlarının çalışmasındaki tüm
hastalar ele alındığında, ameliyat başlangıcındaki FT4 değeri daha otuzuncu dakikadan itibaren
artmaya başlayıp birinci saatte istatistiksel anlamlı değere ulaşmaktadır. Bizim çalışmamızda
da tüm gruplara bakıldığında anlamlı bir FT4 artışı gözlemledik.
Serbest T3 değişimi yönünden Michalaki ve arkadaşlarının çalışmasında, ameliyatın
ikinci saatinde anlamlı bir düşüş saptanmış olup; bizim çalışmamızda, bu çalışmaya ters olarak
tiroit palpasyonu ile ilşkilendirdiğimiz anlamlı bir yükselme görülmüştü.
Tiroit stimülan hormon değişimleri açısından bakıldığında Michalaki ve arkadaşlarının
çalışmasında, ameliyatın daha otuzuncu dakikasında istatistiksel olarak anlamlı bir TSH
yükselmesi izlenip bizim grubumuzda anlamlı bir TSH değişikliği saptamadık.
Michalaki ve arkadaşlarının çalışmasında, TSH ve serbest T4 düzeylerindeki yükselme;
tiroit hormon seviyelerindeki değişikliğin aslında cerrahi strese bağlı olduğunu
düşündürmektedir. Buna paralel olarak, bizim serimizde ortaya çıkan tiroit hormon
63
seviyelerindeki yükselmenin cerrahi strese mi, yoksa tiroit palpasyonuna mı ait olduğunun
daha geniş serilerle desteklenmesi gerekir. Ancak; TSH baskılı ve TSH normal hasta
gruplarımızda istatistiki olarak anlam farklılığının olmaması, bu yükselmenin daha çok cerrahi
stres kaynaklı olduğunu bize düşündürmektedir.
Tiroit krizinde rol oynayan mekanizma tam olarak bilinmemektedir. T3, T4
düzeyindeki kantitatif bir artışın, tiroit krizi oluşumuna direkt etkili olmadığı kabul
edilmektedir. Tiroit krizi esnasındaki T3 ve T4 düzeyleri, komplike olmayan tirotoksikozdaki
düzeylerden daha yüksek değildir. Ancak tiroidin kaba palpasyonu, radyoaktif I-131 tedavisi
ve iyot verilmesi gibi bazı durumlarda tiroit krizi gelişmesinin, tiroitten fazla miktarda hormon
salınımına bağlı olduğunu söyleyen kaynaklarda vardır (2,16,20,26,30,31).
Bizim çalışmamızda; hipetiroidi nedeniyle tedavi alıp ötiroidik hale gelen TSH’si
baskılı hasta grubumuzla, TSH’si normal olan grubumuz arasında ameliyat esnasındaki serbest
T4 değerleri incelendiğinde; TSH’si baskılı hastalarda ameliyat sonunda, ameliyat başlangıcına
göre anlamlı bir serbest T4 yükselmesi saptadık. TSH normal hastalarda da anlamlı bir
yükselme olmasına karşın, her iki grubun yükseliş eğrileri birbirinden farksızdı. Benzer
şekilde, serbest T3 düzeyi üst sınırı aşmış olarak operasyona alınan 12 hasta ile diğer grup
karşılaştırıldığında, her iki grupta ameliyat sonunda ameliyat başlangıcına göre anlamlı serbest
T4 artışı saptadık; fakat her iki grubun serbest T4 yükseliş eğrilerini birbirinden farksız bulduk.
Bu sonuç ışığında medikal tedavi baskısındaki hipertiroidik bir hastayla ötiroit bir hasta
arasında tiroit dokusu palpasyonu ile dolaşıma geçen tirot hormonları açısından fark olmadığını
düşünmekteyiz.
Yine T3 değişimlerini incelediğimizde; TSH değerleri baskılı ve TSH değerleri normal
olan gruplarımızda, operasyon başlangıcına göre operasyon sonunda anlamlı bir serbest T3
yükselmesi saptamıştık. Fakat; bu artış miktarını ortaya koyan eğri, her iki grupta da farksızdı.
Benzer olarak serbest T3 düzeyi üst sınırı aşmış olarak operasyona alınan 12 hasta ile diğer
grup karşılaştırıldığında, her iki grupta da ameliyat sonunda, ameliyat başlangıcına göre
anlamlı serbest T3 artışı saptadık; fakat her iki grubun serbest T3 yükseliş eğrilerini birbirinden
farksızdı. Biz, tedavi almış hipertiroidik hastaların tiroit dokularının palpasyonunun, dolaşıma
fazla miktarda tiroit hormonu salınmasına ve T3 hormonu dönüşümüne neden olduğunu fakat
bu salınım ve dönüşüm miktarının ötiroidik bir insanla farklı olmadığını düşünmekteyiz.
.
64
Ötiroidik bir hastayla, medikal tedavi baskısında hipertiroidik bir hastanın tiroit
dokularının palpasyonu ile salgılanan tiroit hormonu miktarının farksız gibi görünmesi; bize
tiroit krizi için ameliyat süresince ve sonrasında olan riskin, tiroit palpasyonundan çok; çeşitli
sitokinler, tiroit hormonlarının metabolik klirensindeki değişimler ve katekolamin
metabolizmasındaki değişimlerle daha yakın ilişkide olduğunu düşündürmektedir.
Günümüzde tiroit krizi ile ilişkili olgu sunumlarının, genellikle tanısı konmamış
tirotoksikozlu hastaların tiroit dışı travma ya da hastalıklar sırasında ortaya çıktıklarının
gösterilmesi ile; günümüzde antitiroit tedavinin oldukça başarılı yapıldığını ve antitiroit tedavi
altındaki hastaların sorunsuzca ameliyat edilebildiklerini göstermektedir.
Asıl soru antitiroit tedavisini hangi sınırlara kadar kullanıp, hastaları ne zaman ameliyat
etmemiz gerektiğidir. Tiroit krizi gibi, oldukça önemli bir komplikasyondan kaçınmak için
hastaların ameliyat öncesinde hazırlanmaları gerekir. Antitiroit tedaviyle ötiroit hale gelen
hastalara, yine de olası bir tiroit krizinden kaçınmak için 1-2 ay süreli idame tedavisi
önerilmektedir. İlaç uyumsuzluğunda ise, ilk planda operasyon düşünülmelidir.
Bizim çalışmamızda, serbest T3 düzeyi üst sınırı aşmış (ortalama 5.502 pg/ml ‘’normal
değer üst sınırı 4.9 pg/ml’’ ) şekilde ameliyata giren 12 hastanın, ameliyatlarda serbest T3 ve
serbest T4 değişim eğrilerinin diğer gruplarla fark göstermemesi ve bu hastaların hiçbirinin
ameliyat esnasındaki monitörizasyonlarında anormal taşikardik seyirlerinin bulunmaması;
hipertiroidik hastaların antitiroit tedavi altında iken biokimyasal olarak hipertiroidi bulguları
olsa bile güvenle ameliyata alınabileceklerini düşündürmektedir.
65
6.SONUÇ VE ÖZET
Günümüzde hipertiroidisi olan bir hastanın tiroit cerrahisi öncesinde yetersiz hazırlık
nedeniyle cerrahi girişim sırasında tiroit krizine girmesi hemen hemen hiç görülmemektedir.
Tiroit krizi ile ilgili yazılara çeşitli major travmalar yada hastalıklarla hastaneye tiroit dışı
nedenlerle başvuran hastaların olgu sunumları ile karşılaşmaktayız. Bu konudaki bilgi birikimi,
antitiroit ilaçlar ve biyokimya laboratuvarı yeterince koruyucu olmaktadır.
Çalışmamızda travmatik tiroit palpasyonu uygulanan 125 hastanın serbest T4, serbest
T3 ve TSH düzeylerinin intraoperatif değişimlerini inceledik. Ayrıca hastaları ameliyat öncesi
tanılarına göre hipertioidik ve ötiroidik olarak ayırdığımızda, intraoperatif tiroit hormonları
değişimlerinin farklı olup olmadığını araştırdık.
Tüm hastalara baktığımızda, serbest T4 düzeylerinin ameliyat süresince kademeli
olarak arttığını; artışın, ortalama başlangıç değerinin %13’ü kadar olduğunu ve bu yükselmenin
istatiksel olarak anlamlı olduğunu gördük. Hipertiroidik hastalarda da anlamlı bir serbest T4
yükselmesi mevcuttu. Serbest T3 açısından tüm hastalara bakıldığında ameliyatın başlangıcı ile
sonu arasında anlamlı bir yükseliş mevcuttu. Hem hipertiroidik hem de ötiroidik hastalarda
ortalama %19 civarlarında bir serbest T3 yükselmesi saptadık. TSH değişimlerinde ise tüm
hastalara bakıldığında %15’lik bir düşüş gözlemledik fakat bu anlamlı bir düşüş değildi.
İlk olarak; TSH değerleri baskılı ve TSH değerleri normal hasta gruplarını ve ikinci
olarak serbest T3 düzeyi üst sınırı aşmış ve aşmamış olan hastaları karşılaştırdığımızda, her iki
çalışmamızda da, serbest T3 ve serbest T4 düzeylerinin birbirinden farksız eğrilerle
yükseldiğini gösterdik ve antitiroit tedavi almış hipertiroidik hastaların intraoperatif tiroit
palpasyonu ve cerrahi strese ötiroit hastalardan daha duyarlı olmadığını düşündük.
Sonuç olarak ameliyat sırasındaki tiroit palpasyonu ve cerrahi stress hastaların tiroit hormonu
profillerinde anlamlı değişikliklerle sonuçlanmaktadır. Hipertiroidik hastalar cerrahi strese
ötiroidik gruptan daha duyarlı olmadıkları için antitiroit tedavi sonrası eğer klinik olarak
hipertiroidi bulguları yoksa tiroit hormonları üst sınırı minimal aşmış dahi olsa güvenle
ameliyata alınabilir gibi gözükmektedirler.
66
7. KAYNAKLAR
1- Yetkin E. Tiroidektomi komplikasyonları. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi.
1. baskı. İstanbul: Avrupa tıp kitapçılık; 2000. 583-595.
2- Sadler GP, Clark OH. Thyroid and parathyroid. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC
(ed). Principles of Surgery. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999. 1661-1687.
3- Wartofsky L. Thyrotoxic storm. Wener I (ed). The Thyroid. 3th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 679-685.
4- Clark T, Savı N. History, ontogeny and anatomy. Wener I (ed). The Thyoid. 8th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 1-5.
5- Basedow CA. Exophtalmos durch hypertrophie des Zelgewebes in der Augenhohle.
Wochenschr Heilkd 1840; 197-220.
6- George R, Murray BA., Camb MB. Notes on the Treatment of Myxoedema by
Hypodermic Injections of an Extract of the Thyroid of a Sheep. British Medical Journal
1891; 796-797.
7- İşgör A. Fonksiyonel embriyoloji. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1.
baskı. İstanbul: Avrupa tıp kitapçılık; 2000. 3-12.
8- Yılmaz C.Embriyoloji. Yılmaz C (ed). Tiroit, Paratiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1.
baskı. İstanbul: Nobel tıp kitabevi; 2005. 6-8.
9- Henry JF. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands and
recurrent and external laryngeal nerves. Clark O.H, Duh Q.Y (ed). Textbook of
endocrine surgery. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1997. 8-14.
10- Sanders LE, Cady B. Embryology and developmental abnormalities. Cady B, Rossi RL
(ed). Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. 3th ed. Phidelphia: WB Saunders
comp; 1991. 5-12.
11- Buckman LT. Lingual Throid. Laryngoscope 1986; 46:765-784.
12- Skandalakis JE, Skandalakis P.N, Skandalakis L.J. Anatomy of the thyroid gland.
Skandalakis JE (ed). Surgical Anatomy and Technique. 1st ed. New York: Springer –
Verlag; 1995. 31-44.
13- Dere F. Glandula Thyroidea ve Parathyroidea. Anatomi 1990; 497-502
67
14- Hansen JT. Embryology and surgical anatomy of the lower neck and superior
mediastinum. Faik SA (ed). Thyroid Disease, endocrinology, surgery, nuclear medicine
and radiotherapy. 2nd ed. New York: Lippincott - Raven Publisher; 1997. 15-27.
15- Boger MS, Perrier ND. Advantages and disadvantages of surgical therapy and optimal
extent of thyroidectomy for the treatment of hyperthyroidism. Surg Clin N Am 2004;
84 (3): 849-874.
16- Thompson NW. Thyroid Gland. Greenfield L.J (ed). Surgery, scientific principles and
practice. 2nd ed. New York: Lippincott - Raven Publishers; 1997. 1283 - 1308.
17- Allan FD. An accessory or superficial inferior thyroid artery in a full term infant. Anat
Rec 1952; 112: 539.
18- Kuran O. Tiroid Anatomisi. Kuran O (ed). Sistematik anatomi. 3. baskı. İstanbul: Filiz
kitabevi; 1993. 631-632.
19- Lennquist S, Cahlin C, Smeds S. The superior nerve in thyroid surgery. Surgery 1987;
102:999-1007.
20- İşgör A. Anatomi. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1. baskı. İstanbul:
Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 515-540.
21- Kaynaroğlu ZV. Tiroit fizyolojisi ve fonksiyon testleri. Sayek İ (ed). Temel Cerrahi.
2.baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 1996. 1523-1524.
22- Gökhan N, Çavuşoğlu H. Tiroit bezi ve Metabolik Hormonlar. Gökhan N, Çavuşoğlu H
(çeviri ed). Tıbbi Fizyoloji. 3. baskı. İstanbul: Nobel tıp kitabevi; 1989. 1293-1309.
23- Bouknight AL. Throid physiology and thyroid function testing. Otolaryng Cli N Am.
2003; 36: 9-15.
24- De Lange F. Iodine Nutrition and Congenital Hypothyroidism. Fisher DA, Gilnoer D
(ed). Research in Congenital Hypothyroidism. 1st ed. New York: Plenum Pres; 1989.
173-185.
25- Kurtoğlu S. İyot Eksikliği Sorununun Değerlendirilmesi ve Çözüm Yolları. Türk
Pediatri Arşivi 1997; 32: 4.
26- İşgör A. Tiroit fizyolojisi. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1. baskı.
İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 69-122.
27- Nunez J, Pommier J. Formation of thyroid hormones. Vitam Horm 1982; 39 : 175
28- Jonathan S, Peter A. Physiology of thyroid hormone Syntesis, Secretion and Transport.
Falk SA (ed). Thyroid disease. 2nd ed. Philedelphia: Lippincot-Raven; 1997. 29-40.
29- Townsend CM. Physıology of the thyroid gland. Townsend CM (ed). Sabiston
Textbook of Surgery. 17th ed. Philadelphia: Saunders Comp; 2004. 950-956.
68
30- Hanks JB. Thyroid. Sabiston D.C (ed). Textbook of Surgery. 16th ed. Philadelphia: WB
Saunders Comp; 2001. 603-628.
31- İşgör A. Multinodüler guatr. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1. baskı.
İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 233-238.
32- Day AT, Chu A, Hoang HG. Multinodular Goiter. Otolaryng Cli N Am 2003; 36: 35-
54.
33- Peter HJ, Burgi U, Gerber H. Pathogenesis of nontoxic diffuse and nodular goiter.
Brawerman LE, Utiger RD (ed). The thyroid. 7th ed. New York: Lippincott-Raven;
1996. 890-908.
34- Gharib J, James EM, Charboneaud JW. Suppressive therapy with levothyroxine for
solitary thyroid nodules. N Eng J Med 1987; 317: 70.
35- Molitch ME, Beck JR, Deisman M. The cold thyroid nodule: analysis of diagnostic and
therapeutic options. Endocr Rev 1984; 5: 184.
36- Van Soestbergen MJM, Van der Vijver J, Graafland AD. Recurrence of
hyperthyroidism in multinodular goiter after long-term drug therapy: A comparison
with Graves’ disease. J Endo Invest 1992; 15: 797.
37- O’Donnell AL. Hyperthyroidizm:Systemic Effects and Differential Diagnosis. Falk SE
(ed). Thyroid Disease. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven; 1997. 241-252.
38- Oğuz M, Cihan A, İşgör A. Tiroiditler. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. 1.
baskı. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 465-473.
39- Jossart GH, Clark OH. Thyroid and parathyroid procedures. Wilmore DW (ed). ACS
Surgery Principles and Practice. 1st ed. New York: WebMD Corp; 2002. 621-628.
40- Altaca G, Onat D. Tiroidektomi ve komplikasyonları. Sayek İ (ed). Temel Cerrahi. 2.
baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 1996. 1523 – 30.
41- Thompson NW. Thyroid Gland. Greenfield LJ (ed). Surgery, scientific principles and
practise. 2nd ed. New York: Lippincott - Raven Publishers; 1997. 1283 – 308.
42- Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the thyroid gland.
Skandalakis JE (ed). Surgical Anatomy and Technique. 1st ed. New York: Springer –
Verlag; 1995. 11 – 97.
43- Clark OH. Thyroid and parathyroid. Way LW, Dohery GM (ed). Current Surgical
diagnosis and treatment. 11th ed. New York: 2003. 298-318.
44- Felz MW, Stein PP. The many Faces of Graves disease: part 1. Postgrad med 1999;
106(4): 57-62.
45- Erickson D, Gharib H, Li H, Van Heerden JA. Treatment of patients with toxic
multinodular goiter . Thyroid 1998; 8(4): 277-282.
69
46- Alsanea O, Clark O. Treatment of graves disease : the avantages of surgery. Endocrinol
Metab Clin North Am 2000; 29(2): 321-335.
47- Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient.
Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(2): 519-534.
48- Leech NJ, Dayan CM. Controversies in the management of Graves disease. Clinical
Endocrinology 1998; 49: 273-280.
49- Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves' disease. Canadian Medical
Association Journal 2003; 168(5):124-135.
50- Uysal AR. Tirotoksikoz ve Hipertiroidizm. İşgör A (ed). Tiroit Hastalıkları ve
Cerrahisi. 1. baskı. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 299-324.
51- Nathanael MJ, Matthews CT, Ved VG, Sid MS. Hyperthyoidizm. Emerg Med Clin N
Am 2005; 23:669-685.
52- Mc Dermott MT, Kidd GS, Dodson LE, Hofeldt FD. Radioiodine induced thyroid
strom. Am J Med 1983; 75: 353-354.
53- Blum M, Kronjac T, Park CM; Engleman RM. Thyroid storm after cardiac angiography
with iodinated contrast media. JAMA 1976; 235: 2324-2328.
54- Thimoty CE. Tyhroid Disease. Prim Care clin Office Pract 2003; 30: 625-640.
55- Baeza A, Aguayo J, Barria M, Pineda G. Rapid preoperative preparation in
hyperthyroidism. Clinical Endocrinology 1991; 35: 438-442.
56- Claudia P, Beazley R, Braverman L. Rapid Preoperative Preparation for Severe
Hyperthyroid Graves' Disease. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
2004; 89(5): 2142-2144.
57- Elizabeth NP, Lewis EB. Hyperthyoidism: avantages and disavantages of medical
theraphy. Surg Clin N Am 2004; 84: 833-847.
58- Quan-Yang D. What’s new in general surgery: Endocrine Surgery. American Collage
of surgeon 2005;201: 746-753.
59- Urgancıoğlu İ, Hatemi H, Uslu İ. Endemik Guatr Taramalarının 2. değerlendirilmesi.
Klinik Gelişim 1987; 36-38.
60- Nakamura S., Nishmyama T., Hanaoka K. Perioperative thyroid storm in a patient with
undiscovered hyperthyroidism. Japanese Journal of Anesthesiology 2005; 418-419
(Abstract).
61- Hirvonen EA., Niskanen LK., Niskanen MM. Thyroid storm prior to induction of
anaesthesia. Anaesthesia 2004; 59(10): 1020-1022.
62- Yoon SJ., Kim DM., Kim JU. A case of thyroid storm due to thyrotoxicosis factitia.
Yonsei Medical Journal 2003; 44(2): 351-354 (Abstract).
70
63- Grimes CM, Muniz H, Montgomery WH, Goh YS. Intraoperative thyroid storm: a
case report. AANA Journal 2004; 72(1): 53-5.
64- Michalaki M, Apostolos GV, Makri M, Kyriazopoulou V. Dissociation of the Early
Decline in Serum T3 Concentration and Serum IL-6 Rise and TNFalpha in
Nonthyroidal Illness Syndrome Induced by Abdominal Surgery. Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism 2001; 86(9): 4198-4205.
71