drépanocytose en réanimation - accueil · 0 5 10 15 20 average, lu score and ct score 10 5...
TRANSCRIPT
Drépanocytose en
réanimation
Armand Mekontso Dessap
Réanimation Médicale, Hôpitaux Universitaires Henri MondorGroupe de Recherche Clinique CARMAS, Université Paris Est Créteil
Bases moléculaires et classification
Rees, Lancet 2010
Phénotypes cliniques
Gladwin, NEJM 2008
Incidence croissante des complications
aigues graves
Mekontso Dessap, Medicine 2014
Motifs d’admission en réanimation
STA70%
CVO hyperalgique
16%
SDMV7%
Autres7%
.
Tawfic, SQU Med J, May 2012
Critères d’admission en réanimation
Cecchini, CCM 2013
STA: regroupe les complications
pulmonaires aigues de la drépanocytose
STA: critères diagnostiques non
consensuelsSIGNE CLINIQUE
NOUVEL INFILTRAT
RADIOLOGIQUE
◼ Consolidation
❑ ≥ segmentaire
❑ ≠ atélectasie
Vichinsky, NEJM 2000
Gladwin, NEJM 2008
Vichinsky, Blood 1997
Mekontso Dessap, Thorax 2013
STA: prédominance basale
◼ Epanchement pleural
dans ¼ des cas
◼ Atteinte lobe inférieur
dans > 95% des cas
❑ Son absence élimine
le diagnostic chez l’adulte
STA: prédominance consolidations basales
0 20 40 60 80 100 120 140
LL
ML
UL
CO
NS
OL
IDA
TIO
N
Right lung
0 20 40 60 80 100 120 140
LL
LING
UL
Left lung
0 20 40 60 80 100 120 140
LL
ML
UL
GR
OU
ND
GL
AS
S
0 20 40 60 80 100 120 140
LL
LING
UL
0 20 40 60 80 100 120 140
LL
ML
UL
Number of lobes involved
AT
EL
EC
TA
SIS
Lobar Segmental Subsegmental
0 20 40 60 80 100 120 140
LL
LING
UL
Number of lobes involved
Lobar Segmental Subsegmental
Mekontso Dessap, Thorax 2013
Aspect radiologique STA: effet de l’âge
Vichinsky, Blood 1997
Diagnostic radiologique STA
Mekontso Dessap, Thorax 2013
◼ Radio au lit
❑ Se >85%
❑ Sp <60%
Echographie pulmonaire
− Aération normale
− Syndrome interstitiel
− Consolidation
− Épanchement
Echographie pulmonaire
20151050
Average, LU score and CT score
10
5
0
-5
-10
-15
Dif
fere
nc
e,
LU
sc
ore
- C
T s
co
re
Mean bias = -1.0
Lower 95% LOA = -9.1
Upper 95% LOA = 7.1
A
151050
Average, CR score and CT score
10
5
0
-5
-10
-15
Dif
fere
nc
e,
CR
sc
ore
- C
T s
co
re
Mean bias = -5.8
Upper 95% LOA = 1.2
Lower 95% LOA = -12.9
B
Razazi, Medicine 2016
Facteurs de risque STA
Jeune âge Génotype SS et S-ß0
Castro, Blood 1994
0
3
6
9
12
15
SS Sß0 Sß+ SC
Incidence (/100 patients-années)
0
5
10
15
20
25
<2ans
2-5ans
5-10ans
10-20ans
>20ans
Incidence (/100 patients-années)
Facteurs de risque STA
↓ Hb F ↑ Hb totale et leucocytes
Castro, Blood 1994
Facteurs déclenchants STA
◼ Le STA peut inaugurer la maladie
drépanocytaire
◼ Près de la moitié des patients avec STA sont
admis pour une autre raison
◼ Facteurs déclenchants classiques
❑ Grossesse, postpartum
❑ Chirurgie
❑ CVO
❑ Environnement
CVO: score PRESEV
Bartolucci, EBioMedicine 2016
Saisonnalité STA
Vichinsky, Blood 1997
STA et environnement
Mekontso Dessap, Medicine 2014
STA et environnement
Mekontso Dessap, Medicine 2014
Physiopathologie STA
Embolie graisseuse
Embolie graisseuse STA
Godeau AJRCCM 1996
Maitre, Chest 2000
Lechapt, AJRCCM 2003
Phospholipides
Acides gras libres
Embolie graisseuse STA
Maitre et al, Chest 2000
Lechapt, AJRCCM 2003
44%
60% 62%
Vichinsky1994
Godeau1996
Lechapt2003
Expectoration jaune d’or
54
57
Prot
BAL Plasma
Contou, Resp Care 2014
1890
1529
LDH
BAL Plasma
Embolie graisseuse systémique
Intérêt SWI phase mapping ?
Physiopathologie STA
Embolie graisseuse
Vaso-occlusion/
constriction
Thrombose artérielle pulmonaire
◼ 17% des STA
Mekontso Dessap, AJRCCM 2011
Thrombose artérielle pulmonaire
non graisseuse
-190
-150
-110
-70
-30
10
50
90
130
170
Densitécruorique
Mekontso Dessap, AJRCCM 2011; Hounsfield, Science 1980
Densité
graisse
Obstruction pulmonaire à l’autopsie
25%
50%
16%
38%
13%
33%
8%
33%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Haupt 1982 Adedeji 2001 Manci 2003 Graham 2007
ORDINARY FAT
55%
100%
45%
0%
MTE classique TAP du STA
Sans TVP
Absence TVP Présence TVP
35%
90%
65%
10%
MTE classique TAP du STA
In situ
SS/S L/T
Girard, Chest 2005 Righini, Lancet 2008
MTE classique ?
Score de risque de thrombose
pulmonaire
FACTEURS DE RISQUE
Hb de base >82 g/L
Pas de facteur déclenchant identifié de STA
Numération plaquettaire >440 G/L
PaCO2 <38 mmHg au diagnostic de STA
Winchenne, BJH 2017
Score de risque de thrombose
pulmonaire
Winchenne, BJH 2017
Vasoconstriction pulmonaire
Minneci, JCI 2005
Scherrer, N Engl J Med, 1996
Swenson, JAMA, 2002
West, JAP, 1991
Vasoconstriction pulmonaire hypoxique
Excessive Inhomogène
Hyper-perfusion régionale et rupture membrane alvéolo-capillaire
Œdème pulmonaire d’altitude
Physiopathologie STA
Embolie graisseuse
Infection
Vaso-occlusion/constriction
Infection et STA
10%3%
13%
5% 6%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Godeau 1996 Lechapt 2003 MekontsoDessap 2007
MekontsoDessap 2011
MekontsoDessap 2013
Infection et STA
0
20
40
60
80
100
0-9 yr 10-19 yr >=20 yr
Pyogène
Chlamydia
Mycoplasma
Virus
Vichinsky, NEJM 2000
Physiopathologie STA
Embolie graisseuse
Infection
Vaso-occlusion/constriction
Infarctus costal
Hypoventilation
Mécanismes du STA
*Ni graisse ni infection
Vichinsky, NEJM 2000
STA: Biologie
Hb
PaO2
LDH
Leucocytes
Maitre, Chest 2000
Plaquettes
PaCO2
Pronostic STA
13
3
654,6
1,6
0
2
4
6
8
10
12
14
Ventilation invasive Décès hôpital
Vichinsky 2000 Mekontso Dessap 2007 Allareddy 2014
Pronostic STA
14% 10%
58%
7%10%
26%
79% 80%
16%
0%
25%
50%
75%
100%
Platt 1994 Powars 2005 Fitzburg 2009
Décès hôpital
STA AVC Autres
Castro, Blood 1994
Pronostic STA
Castro, Blood 1994
Effet centre
47% 49%
26%29%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Intubation Transfusion
Hopital général Hôpital spécialisé
Jan, Pediatrics 2013
Facteurs de mauvais pronostic
Vichinsky, NEJM 2000
Mekontso Dessap, AJRCCM 2008
HTP aigue du STA
HTP aigue de la CVO
Machado, BJH 2006
IRA
Audard, NDT 2010
Prévention STA
OH-urée
Charache, NEJM 1995
5125
0
40
80
120
160
Placebo OH-urée
STA
Pas de STA
Prévention STA
L-Glutamine
Niihara, NEJM 2018
18
13
0
40
80
120
160
Placebo L-Glutamine
STA
Pas de STA
Prévention STA
Transfusion pré-opératoire
9 1
0
10
20
30
40
CTRL TRANSF.
STA
Pas de STA
Howard, Lancet 2013
Prévention STA
Spirométrie incitative (CVO)
11 1
0
5
10
15
20
Control Spirometry
STA
Pas de STA
Bellet, NEJM 1995
Stage 3 (Efficacy)
Stage 2 (Activity)
Stage 1 (Pilot)
Randomization
Control (LFNO)
Nr=20; Nt=20
Control (LFNO)
Nr=20; Nt=40
Control (LFNO)
Nr=90; Nt=130
HFNO-FiO2:21-30%
Nr=20; Nt=20
HFNO-FiO2:21-30%
Nr=20; Nt=40
HFNO-FiO2:60%
Nr=20; Nt=20
HFNO-FiO2:60%
Nr=20; Nt=40
HFNO-
(interim winner FiO2)
Nr=90; Nt=130
HFNO-FiO2:100%
Nr=20; Nt=20
HFNO-FiO2:100%
Nr=20; Nt=40
DSMB REVIEW
80 patients randomized
Stop for
safety/feasability ?
INTERIM ANALYSIS
160 patients randomized
Stop for safety?
Pick the HFNO interim
winner
FINAL ANALYSIS
340 patients
randomized
P
i
c
k
t
h
e
w
i
n
n
e
r
Nr= number of patients to be recruited during the stage
Nt= total number of patients in the arm at the end of the stage
Osone
Traitement STA
SYMPTOMATIQUE
◼ Hydratation
◼ Analgésie
◼ Oxygène±VNI
◼ Transfusion
◼ Stéroïdes ?
◼ iNO ?
ETIOLOGIQUE
◼ Antibiotiques
◼ Anticoagulants
❑ Thrombose
pulmonaire
Analgésie multimodale
◼ Morphine
❑ Titration
❑ PCA
◼ Paracétamol
◼ Nefopam
◼ ±Kétamine
◼ ± Protoxyde d’azote
Bartolucci, Blood 2009Lionnet, Revue de Médecine Interne 2009
VNI et STAP
aO2,
mm
Hg
40
50
60
70
80
90
100
PaO2 Day 0 PaO2 Day 3
Oxygen
NIV
PaO
2,
mm
Hg
40
50
60
70
80
90
100
PaO2 Day 0 PaO2 Day 3
Oxygen
NIV
Fartoukh, ICM 2010
Transfusion
◼ Rationnel:
❑ ⇩ HbS, falciformation et vaso-occlusion
❑ ⇧ TaO2 et oxygénation tissulaire
◼ Risques
❑ Hyperviscosité
◼ Objectif: Hb de base (<10 g/dL); HbS< 30% dans cas sévères
❑ Allo-immunisation
◼ Iso-groupe, iso Rhesus, phenotypé
❑ Hémolyse
Sang phénotypé, Rh, Kell, compatibilisé
Attention Historique RAI et ATCD DHTR
Modalités transfusion
Transfusion
◼ Indications principales
❑ Terrain:◼ Programme transfusionnel chronique
◼ Grossesse, post-partum,
◼ Post-opératoire
❑ Sévérité clinique◼ Détresse respiratoire
◼ Troubles de la conscience
◼ IVD
◼ Sepsis sévère
❑ Sévérité paraclinique◼ Hb < 6g/dl, atteinte Rx étendue
❑ Absence amélioration après 72h
Transfusion simple ou EST ?
2,4
8,4
10,3
8
0
2
4
6
8
10
12
CG LOS
TS EST
Turner, Transfusion 2009
Allo-immunisation
◼ Fréquente:
❑ 20-50% des patients
◼ Différences
antigéniques raciales
entre donneurs et
receveurs:
❑ Rhésus: C, E
❑ Kell: K
❑ Duffy: Fya
❑ Kidd: Jkb (JK)
❑ MNS: S
Yazdanbakhsh, Blood 2012
Hémolyse retardée post transfusionnelle
PRESENTATION
◼ >J3 transfusion
◼ CVO±STA
◼ Anémie multifactorielle
❑ Hémolyse
(hémoglobinurie, ↑LDH)
◼ GR transfusés
◼ ±GR autologues
◼ Alloimmunisation parfois
absente ou non-imputable
❑ ± Réticulocytopénie
TRAITEMENT
◼ Eviter nouvelle transfusion
◼ EPO si reticulocytopénie
◼ Immunomodulation?
❑ Ig
❑ Rituximab (anti CD20)
❑ Eculizimab (anti C5b-9)
DHTR nomogramme
Mekontso Dessap, Am J Hematol 2016
DHTR nomogramme
http://www.reamondor.aphp.fr/nomogram.php
Risque de DHTR
Narbey, AJH 2018
Anémie selon réticulocytes
ELEVES
◼ Hémolyse
❑ CVO
❑ Post transfusionnelle
❑ Paludisme
❑ AHAI
◼ Séquestration
❑ splénique
❑ hépatique
◼ Hémorragie
BAS
◼ Carences (fer, folates)
◼ Inflammation
◼ Insuffisance rénale
◼ Toxicité OH-urée
◼ Nécrose médullaire
◼ Crise aplastique
NECROSE MEDULLAIRE
◼ CVO médullaire extensive
◼ Fièvre, embolies graisseuse
pulmonaire (STA) et systémique,
SDMV
◼ ↑ LDH
◼ Erythromyélémie puis pancytopénie
◼ Scinti os (hyper) + moelle (hypo)
◼ Myélo: nécrose
◼ Transfusion±EPO
CRISE APLASTIQUE
◼ Parvo B19
◼ Fièvre, rash, arthrite, STA,
myocardite, glomérulonephrite
◼ Sérologie, PCR
◼ Myélo: éryhthroblastopénie±nécrose
◼ Transfusion±EPO, Ig
Antibiotiques et STA◼ Rationnel
❑ ⇧ risque infectieux (asplénie)
❑ STA non discernable de la pneumonie
❑ Causes infectieuses rapportées, même si rares en routine clinique
▪ Kirkpatrick Am J Med 1991
◼ Indication
❑ Quasi-systématique, notamment si fièvre
❑ S. pneumoniae et intracellulaires
❑ Exemple: amoxicilline+macrolide; telithromycine
◼ Documentation
❑ ECBC, antigénuries, sérologies atypiques
PCT et infection drépanocytaire
Stojanovic, Infection 2011
Procalcitonine et STA
Raffetin en préparation
J1: prélèvements bactériologiques et dosage de la procalcitonine
Antibiothérapie empirique
absence de documentation
PCT<0,5ng/ml à J1 et PCT
<0,25ng/ml à J2
arrêt de l'antiothérapie
PCT <0,5ng/ml à J1 ,J2 et J3
arrêt de l'antiobiothérapie
PCT>0,5ng/ml à J1, J2 et J3
durée habituelle de l'antibiothérapie
Dosage de la PCT à J7
documentation bactériologique
durée habituelle de l'antibiothérapie
Dosage de la PCT à J7
Arrêt si PCT<0,5ng/ml ou baisse de 80% du
pic
PROSTA
Phase 2 « interventionnelle »
Hyperfiltration glomérulaire
Haymann, CJASN 2010
Dosage antibiotiques
Cecchini et al, submitted
Corticoïdes
Bernini, Blood 1998
INOSTA
NO 80 ppm
Critères d’éligibilité
Inclusion
Angioscanner
Negatif
Randomisation
Anticoagulationprophylactique
Anticoagulationcurative (7 jours)
Positif
Anticoagulation curative (3 mois)
Registre des patients non
inclus
Etude ancillaire
Dans les 48h du diagnostic de STA
Dans les 48 h précédant ou
les 24h suivant l’inclusion
CleanWeb,
Stratifiée sur PaO2/FiO2<300 mmHg
TASC
SDRA drépanocytaire
Coeur pulmonaire aigu
Dilatation VD Septum paradoxal
Facteurs prédisposant au CPA
Mekontso Dessap, ICM 2015
Pronostic du CPA
Mekontso Dessap, ICM 2015
SDRA drépanocytaire
SDRA drépanocytaire
Cecchini, Shock 2016
SDRA drépanocytaire
◼ Dysfonction vasculaire pulmonaire fréquente
et majeure
◼ Mesures de protection vasculaire pulmonaire
❑ Limitation volumes et pressions
❑ Limitation hypercapnie (espace mort instrumental)
❑ Décubitus ventral ++
❑ Vasodilatateurs pulmonaires ?
ECMO ?
Boissier, CCM 2019
Maladie vasculaire systémique
Mekontso Dessap ICM 2016
Points clés
➢Physiopathologie complexe
➢Evolution parfois rapide❑ SDMV avec SDRA et défaillance
cardiaque droite
❑ Surveillance clinique signes de sévérité
❑ Echographie pulmonaire et cardiaque+++