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Détection et prise en charge d’un trouble de déglutition neurologique

Le trouble de déglutition d’origine neurologique est fréquent et a des conséquences qui peuvent être sévères, dont la dénutrition et la bronchopneumonie. Dans la majorité des cas, il peut être dépisté de manière clinique. La prise en charge comprend quelques me-sures générales, une adaptation des textures, une prise en charge spécifique de rééducation et un bilan nutritionnel qui permet de décider d’une éventuelle nutrition entérale complémentaire.

Detection and management of the neurologic dysphagia

Neurologic dysphagia is frequent and has consequences which can be severe, such as, denutrition and pneumonia. In most cases, it can be detected with a clinical exam. The management includes some general measures, an adaptation of textures, specific rehabilitation, and nutritional assessment to judge whether complementary enteral nutrition is needed.

introductionLe trouble de déglutition d’origine neurologique est fréquent avec l’âge avancé et lors d’atteinte neurologique tant centrale (AVC, syndrome parkinsonien, infirmité motrice cérébrale, trau matisme crânio-cérébral, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique), que périphérique (paralysie faciale, myopathie, syndrome de Guillain Barré).

Les conséquences peuvent être sévères avec un risque de dénutrition et de déshydratation, de pneumonie d’aspiration, voire d’asphyxie.

bref rappel de l’anatomie Le « centre de déglutition » est composé d’amas d’interneu-rones au niveau du bulbe. Ces neurones sont générateurs d’une séquence préprogrammée.1

Les afférences sensorielles proviennent principalement des nerfs crâniens V (sensibilité du palais dur, des joues, des deux tiers antérieurs de la langue), IX (sensibilité de l’amygdale, du voile et du pharynx) et X (sensibilité du larynx). Les effé-rences motrices sont le V (masséter), VII ( joues et lèvres), X (pharynx, larynx et œsophage) et XII (langue).

Les régions cérébrales dont la lésion peut entraîner une dysphagie sont notamment :1. une lésion bulbaire, comme dans le syndrome de Wallen-

berg, par atteinte du « centre de déglutition », des affé-rences et / ou efférences.

2. Une atteinte bilatérale, mais pas toujours de même âge, du contrôle supranucléaire des nerfs crâniens impliqués, entraînant un syndrome pseudo-bulbaire. Celui-ci se mani-feste par une biparésie facio-glosso-pharyngo-masticatrice avec dysarthrie, dysphonie, dysphagie et réflexe massétérin vif.

3. Une lésion hémisphérique unilatérale de la zone motrice et / ou sensitive dédiée à la sphère oropharyngée ou de ses voies cortico-bulbaires de l’hémisphère « dominant » pour la déglutition, la représentation corticale du pharynx étant asymétrique.2

physiologieLors de la déglutition, il y a quatre phases principales : antici-pation, orale, pharyngée, œsophagienne.3

La phase d’anticipation est celle où l’on choisit ce que l’on met dans la bouche. Celle-ci peut être altérée lors de troubles cognitifs avec une prise inappropriée, en particulier trop im-portante et / ou trop rapide.

La phase orale est préparatoire avec la formation d’un bolus homogène puis bucco-pharyngée dans laquelle la langue va envoyer le bolus vers l’arrière et déclencher le réflexe de déglutition.

La phase pharyngée est la partie « réflexe » préprogrammée. Elle comprend une pause respiratoire, une élévation et une contraction du voile du palais contre le bourrelet de Passavant du pharynx, une élévation du larynx et une bascule de l’épi-glotte, une fermeture des cordes vocales, une relaxation sphincter cricopharyngé et un péristaltisme pharyngé (figure 1).

La phase œsophagienne consiste principalement en un péris-taltisme.

physiopathologieles fausses routesOn parle de pénétration si le bolus entre dans le larynx mais reste au-dessus de la glotte (des cordes vocales) et d’aspira-tion s’il passe les cordes vocales. L’aspiration entraîne une voix mouillée ou un gargouillis et normalement une toux,

Dr Béatrice Leemann a, SaBrina Sergi a, LeiLa SahinpaSic a et pr armin SchniDer a

Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 467-71

a Service de neurorééducation, HUG, Avenue de Beau-Séjour 26, 1206 Genève beatrice.leemann@hcuge.ch | sabrina.sergi@hcuge.ch leila.sahinpasic@hcuge.ch | armin.schnider@hcuge.ch

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mais s’il existe un trouble de sensibilité, l’aspiration peut être sans toux et donc silencieuse.

La fausse route peut être primaire, c’est-à-dire au moment de la déglutition, ou secondaire, souvent due à un écoulement passif depuis une zone de stase.

Les fausses routes arrivent si le réflexe n’a pas été déclenché (écoulement passif) ou l’a été mais avec un retard, s’il existe une parésie avec défaut d’élévation du larynx, si le péristal-tisme est insuffisant ou encore en cas de dysfonction crico-pharyngée (parésie spastique avec défaut d’ou verture).

examen cliniqueLes éléments ci-dessous sont importants à examiner :• la vigilance ;• la capacité à tenir la position assise et la posture de la tête ;• la respiration : présence d’un encombrement, capacité à

retenir la respiration ;• la possibilité de dérhumer (se racler la gorge et par vibra-

tion mobiliser la stase) et de tousser et l’efficacité de la toux ;

• l’ouverture / la fermeture et la sensibilité labiale ;• le mouvement du maxillaire inférieur, la présence ou

l’absence de dents ou d’un dentier ;• la motricité de la langue et la présence d’une xérostomie ou

d’une candidose ;• la qualité de la voix : soufflée ou bitonale (signant une at-

teinte des cordes vocales), mouillée (présence de fausses routes) ;

• la position de la luette, la sensibilité et la motricité du voile (en demandant de faire un « ah » court répété) et la pré-sence d’un éventuel « signe du rideau » pathognomoni que d’une lésion bulbaire (figure 2).

Le réflexe nauséeux est peu utile car il n’est pas toujours présent, même chez le sujet sain. D’autre part, quand il est présent, il ne signifie pas que la déglutition soit préservée.

Il faut en revanche tester la déglutition elle-même, en observant d’abord comment la personne gère sa salive puis avec de l’eau. On observe alors les mouvements de la langue, le délai entre

le moment où le bolus est envoyé et la montée du larynx, la respiration, la voix après (mouillée ?), la possibilité de dérhu-mage, la présence d’une toux.

De très nombreux tests cliniques existent. Un des plus simples est le « Toronto bedside swallowing screening test »,3 qui a quatre items : altération des mouvements de la langue, dysphonie avant, dysphonie après et toux après la déglutition de 50 ml d’eau. Testé sur 311 patients après AVC, il a une sen-sibilité estimée à 91,3 % et une valeur prédictive négative entre 89,5 et 93,3 %.

Une oxymétrie pendant le test de déglutition pourrait aug-menter la sensibilité du screening clinique : une chute ≥ 2 % de la saturation signant une fausse route avec bronchospasme réactionnel.4

Parfois cependant, seule la présence de pneumonies à répétition doit faire suspecter la dysphagie.

examens paracliniquesEn cas de doute sur la présence d’une dysphagie ou si une question spécifique est posée, le gold standard est la vidéo-fluoroscopie (figure 3). Elle permet en effet de détecter les fausses routes silencieuses et de tester les textures et les positions. En revanche, ce test court sous-estime la fatigabilité qui survient lors d’un repas.

Une autre manière d’avoir une information sur l’anatomie et le processus de déglutition est l’endoscopie par fibre optique, placée par le nez jusqu’à la base de la luette (figure 4).5

prise en charge pratiqueL’objectif est l’alimentation du patient, en diminuant le risque de broncho-aspiration pour celui-ci et en respectant les apports caloriques et hydriques nécessaires.

généralités

Quelques adaptations sont utiles, comme l’évitement des dis-tractions (repas dans un endroit calme) et l’installation du

A

B C

fig 1 phase pharyngée

Les points de stase sont la vallécule épiglottique, située entre la base de la langue et l’épiglotte (flèche) et les sinus piriformes. Les mécanismes de protection des voies aériennes comprennent : A. La contraction du voile et son apposition contre le bourrelet de Passavant ; B. L’abaissement de l’épiglotte, la montée du larynx et la fermeture des cordes vocales ; C. Le sphincter œsophagien s’ouvre pour permette le passage du bolus.

fig 2 Signe du rideau

Déviation de la luette du côté sain et asymétrie de la paroi du pharynx donnant l’impression d’un rideau ouvert du côté sain et fermé du côté parétique.

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patient, de préférence assis en fauteuil, les deux pieds au sol, la tête légèrement fléchie en avant. Cette posture protège contre des fausses routes de façon mécanique, au moins dans une moitié des cas,6 le larynx étant « coiffé » par la langue. A contrario, une posture en extension favorise la fausse route ; les « canards » ou les verres peu remplis qui obligent à une extension de la tête sont ainsi à éviter et à remplacer par des verres à encoche bien remplis (figure 5).

Souvent, les premières bouchées s’effectuent sans peine, mais au cours du repas, avec la fatigue, les fausses routes sur-viennent ; il faut donc surveiller et savoir interrompre le repas. Des soins de bouche après le repas sont à recommander.

adaptation des textures

Le choix de la texture alimentaire est au centre de la prise en charge. Ces adaptations peuvent concerner la con sistance des aliments et des liquides, la température (préférer un liquide froid et gazeux à de l’eau plate tiède) ou le goût.7 Lorsqu’il y a par exemple un retard de déclenchement du temps pharyngé, les liquides peuvent être épaissis à l’aide de poudres ou d’eaux gélifiées afin de ralentir leur arrivée dans l’hypopharynx.8 En ce qui concerne la consistance des aliments, on respectera une adaptation sécuritaire pour le patient (lisse J mixée J hachée J normale) avec parfois l’évitement de certains ali-ments considérés comme dangereux (aliments filamenteux, trop secs et / ou qui s’éparpillent en bouche, double consis-tance) (figure 6).

rééducation

La prise en charge logopédique est spécifique et organisée en fonction de l’étiologie du trouble ainsi que du pronostic d’évolution. Elle vise la compensation ou la restauration.

Afin de faciliter la déglutition et diminuer les fausses routes, diverses manœuvres de protection des voies aérien nes ou de vidange ainsi que des postures sécuritaires peuvent être enseignées au patient.9 Des exercices analytiques ou fonc-tionnels sont proposés.10 Le travail analyti que portera sur des exercices moteurs, sensitifs et sensoriels des structures ana-tomiques relatives à la déglutition. Le travail fonctionnel fait référence à la fonction de dégluti tion et aura pour objectif d’améliorer les différentes phases de l’acte d’avaler (tableau 1).

bilan nutritionnel

Le bilan nutritionnel doit comprendre un bilan des prises per os (hydrique et calorique) sur au moins deux jours entiers consécutifs qui permettra de savoir s’il faut compléter les apports par des suppléments nutritionnels oraux ou par une nutrition entérale. Un suivi hebdomadaire du poids, de la préalbumine et de l’albumine est aussi indispensable.

traitements pharmacologiques

Aucun traitement pharmacologique n’a fait réellement ses preuves en dehors du traitement de la candidose et du reflux

fig 3 Vidéofluoroscopie

A. Os hyoïde ; B. Cartilage thyroïde ; C. Bolus de baryum.

fig 4 endoscopie

A. Corde vocale ; B. Epiglotte ; C. Base de la langue ; D. Vallécule épiglottique ; E. Sinus piriforme.

fig 5 Verre à encoche

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positions• Flexion latérale du côté sain, si parésie unilatérale• Rotation du côté atteint, si dysfonction cricopharyngée

manœuvres• Double déglutition• Dérhumage suivi de déglutition à sec• Déglutition « forcée »• Déglutition « supraglottique » : inspirer-prendre bolus-avaler / expirer-tousser• Remontée aidée du larynx• Manœuvre de Mendelsohn

travaux spécifiques• Voile : répéter des séries de sons (ah, ka, lac, bac, sec…), siffler, soulever et maintenir un petit papier avec une paille• Larynx : fredonner, chanter une gamme montante• Mastication : mâcher des « chewy tubes »

TABleAu 1exemples de postures, de manœuvres et de travaux

spécifiques

gastro-œsophagien (RGO) quand ils sont présents. Il faut chercher et si possible modifier les traitements entraînant une bouche sèche.

le cas du spasme du cricopharyngé

Le muscle cricopharyngé peut, notamment lors de RGO ou de spasticité, présenter un défaut d’ouverture avec blocage du bolus dans le pharynx. Après traitement d’un RGO si le pro-blème persiste, une évaluation par un ORL en vue d’un trai-tement par myotomie ou injection de toxine botulique est indiquée.11

que faire si l’alimentation per os semble impossible ou insuffisante ?

Un apport par voie entérale est à privilégier sur la voie paren-térale (intraveineuse) quand la prise per os est insuffisante malgré un régime adapté et la prescription de suppléments nutritifs.

L’alimentation entérale par sonde nasogastrique (SNG) est le premier choix mais a plusieurs désavantages. La SNG peut être mal positionnée et risque d’être arrachée, ce qui peut entraîner une broncho-aspiration de l’alimentation en cours.

Dans ce cas, il y a souvent un délai dans sa repose et par conséquent un risque de dénutrition. D’autre part, la SNG favorise le RGO, augmente le risque d’hémorragie et gêne la déglutition.

La gastrostomie endoscopique percutanée (PEG), malgré un taux de complications entre 1 et 3 % (surtout infection locale), est donc à préférer à la SNG à long terme.12

indication à une trachéotomie

Le rôle et la place de la trachéotomie dans la prise en charge des troubles de la déglutition restent controversés.13 En effet, si l’alimentation par sonde n’empêche pas l’aspiration de salive ou de liquide gastrique, la protection des voies respira-toires par la trachéotomie n’est pas non plus absolue. De plus, elle entraîne par elle-même un trouble de déglutition et di-minue l’efficacité de la toux. D’autre part, la trachéotomie, quand elle est là pour protéger les voies aériennes, gêne la communication orale. Pour finir, elle est elle-même source de différents problèmes, dont colonisation et infection bacté-riennes des voies aériennes, occlusion, fistulisation trachéo-œsophagienne ou artérielle et trachéomalacie.

place de la chirurgie

Si le trouble de déglutition est permanent et difficile à traiter de façon conservative, une chirurgie de suspension laryngée ou diversion trachéale, qui a pour but de permet tre une prise alimentaire en prévenant les aspirations tout en conservant la fonction phonatoire, peut être parfois proposée.14

conclusionLes troubles de la déglutition sont fréquents. Ils sont dépis-tables par un examen clinique dirigé.

Des mesures simples permettent de diminuer leurs con sé-quences, dont la dénutrition et la pneumonie.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

fig 6 adaptation des textures

A. Lisse ; B. Mixé ; C. Haché.

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Un dépistage d’un trouble de déglutition est possible de façon clinique

En cas de suspicion de fausses routes silencieuses ou d’une autre question spécifique, une vidéofluoroscopie peut compléter le bilan

Quelques mesures simples sont à appliquer, dont un position-nement correct et une adaptation des textures

La nécessité de la pose d’une alimentation entérale complé-mentaire et ses modalités pratiques doit être examinée dans le cadre d’une évaluation nutritionnelle

impliCATions prATiques

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* à lire** à lire absolument

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