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PG 4 PG Course 2012Portal Hypertension

간성 뇌증

중앙대학교 의과대학 내과학교실

김 형 준

Hepatic Encephalopathy

Hyung Joon Kim

Department of Internal Medicine, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea

Hepatic encephalopathy is one of the most important clinical manifestations in decompensated liver cirrhosis. Clinical

manifestations are multiple and varied, ranging from minimal neurological changes to coma. Ammonia is the main toxic

substance involved in the pathogenesis of hepatic encephalopathy, although other mechanisms, such as modifications of the

blood-brain barrier, disruptions in neurotransmission and abnormalities in GABAergic and benzodiazepine pathways may also

play a role. The identification and treatment of precipitating factors is crucial in the management of patients with hepatic

encephalopathy. Current treatments are based on reducing intestinal ammonia load by agents such as antibiotics or

disaccharides, although their efficacy is yet. In spite of improved therapeutic options for encephalopathy, the long-term survival

is still low. Thus, hepatic encephalopathy remains a serious complication of liver cirrhosis. Establishment of truly effective

prevention modalities and broader application of liver transplantation will help rescue patients suffering from this complication

of liver cirrhosis in the near future.

서 론

간성 뇌증은 기면, 혼란, 추체외로 과긴장성, 경련과 혼수 등의 증상을 보이는 가역적인 신경정신학적

증후군이다. 급성 혹은 만성으로 분류되며, 다음 3가지 주요 임상상에서 비롯된다. : 선행하는 만성 간질환

없이 발생하는 중증 급성 간부전, 선행하는 만성 간질환 없이 문맥대정맥 문합술로 발생하는 경우와 간경

증에 의해서 생기는 경우이다. 간성 뇌증은 간기능이상과 문맥대정맥 단락, 두 가지 중요한 선행 인자를

동반하게 된다. 이 중 간기능 이상은 전격성 간부전이나 문맥대정맥 단락이 동반된 간경변증에서 의해 비

롯된 간성 뇌증에서 필수적인 역할을 한다. 간성뇌증의 임상상은 경미한 신경정신학적 증상부터 혼수까지

다양하며, 흔한 증상으로는 의식상태의 변화와 신경-근육계의 이상소견이다.1 간경변증에서의 첫 번째 간

성뇌증의 발작은 불량한 예후 인자이며 간질환의 진행에 주요한 전환점을 의미한다. 간성 뇌증이 발생하

면, 1년 생존율이 42%이며, 3년 생존율은 23%에 불과하다.2 전격성 간염에서는 간성 뇌증이 간이식을 바로

준비해야 하는 초응급상황임을 판단하는 중요한 포인트이다.

Postgraduate Course 2012

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병태생리

간성 뇌증의 병태생리는 매우 복잡하며 여러 가지 다양한 원인인자들이 연계되어 있다.3-7 장내 세균에

의해서 생성되는 암모니아는 간성 뇌증의 발생에 있어서 가장 중요한 독성 물질이다. 장내 세균총은

phenol, mercaptan과 단쇄 지방산을 부가적으로 생성하여 암모니아의 독성효과를 증가시킨다. 또한, 뇌혈관

장벽의 변형, 신경전달체계의 손상, GABA와 benzodiazepine 전달체계의 이상소견도 간성뇌증의 발생에 관

여한다. 정상 뇌기능을 위해서는 해부학적으로 온전한 신경 체계, 신경 시냅스의 효율적인 신경전달이 필

요한데, 간성 뇌증에서는 이 단계들이 모두 이상소견을 보인다.

1. 해부학적 병변

간성 뇌증의 임상상은 중추신경계의 해부학적 병변만을 가지고는 설명이 되지 않지만, 많은 수의 환자들

에서 성상세포의 현미경적 구조적 이상이 발견이 된다.8 성상세포는 뇌 내에서 암모니아 대사에 필요한 효소를

가지는 유일한 세포이다. 간성 뇌증에서 숫자나 크기가 증가하면서 기능적, 구조적 변형이 초래된다.9 간

성 뇌증의 형태학적 변형은 주로 피질과 소뇌, 뇌간의 핵에서 일어난다. 간성 뇌증의 해부학적 손상은 대개

경하므로 대부분의 경우 완전히 회복할 수 있게 된다. MRI를 이용하면, 간성 뇌증의 뇌부종을 확인할

수 있으며 이는 간이식 후에 소실된다고 알려져 있다.10 자기공명영상 이외에도 자기 공명 spectroscopy나

positron emission tomography도 만성 간질환 환자 등에서 중추 신경계에 대해 연구되고 있지만, 아직 임상에

서 상용화 되어 있지 않은 상태이다.

2. 뇌 에너지 대사의 손상

뇌 에너지 대사의 손상도 간성 뇌증을 일으키는 기전들 중 하나로 제시되고 있다. 간성 뇌증에서 당과

산소 소모에 관한 연구들에서 뇌 에너지 대사의 현저한 감소가 관찰되었으며,11 이는 과도하게 유입된 암모

니아, 단쇄 지방산과 mercaptane과 같은 신경독성 물질 때문인 것으로 생각되어 지고 있다. 간성 뇌증의 기

전에서 가장 오랫동안 받아들여지는 이론은 비정상적으로 높은 혈중 암모니아 농도이다.3 암모니아는 단백

질 이화작용의 산물로서 다음과 같은 두 가지 기원에서 비롯된다. (1) 외인성 암모니아는 장내에서 식이

단백질로부터 생산되거나, 혈액 속에서 아미노산의 산화성 탈아미노화에 의해서 생성된다. 또한, 장내 세

균총의 요소분해효소에 의한 가수분해에 의해서 생성되기도 한다. 그러므로, 변비와 위장관 출혈은 중요한

암모니아 생성의 원인이 된다. 장관에서 형성된 암모니아는 문맥 순환계로 수동확산되어 유입되고 이 과정은

대변의 산도에 영향을 받는다. 통상적으로 간 정맥 내에는 암모니아가 전신 정맥 순환보다 2-8배 많다. (2)

내인성 암모니아는 근육, 뇌, 신장에서 생성되며, 아미노기 전이와 아미노산의 탈아미노화에 의해서 형성

된다(주로 글루타민, 아스파라긴, 알라닌과 히스톤). 외인성과 내인성 암모니아는 간에서 Krebs-Henseleit 요

소 회로에 의해서 요소로 해독된다. 간경변증 환자에서는 문맥압이 상승하고 문맥-체순환 우회로가 생기면

김형준 ❚ 간성 뇌증

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서 문맥 혈류가 바로 체순환으로 유입이 되고, 또한 손상된 간기능에 의해서 암모니아의 해독작용이 감소

하게 되어, 해독되지 않은 암모니아가 뇌, 혈액 장벽을 통과하여 간성 뇌증을 일으키게 된다. 암모니아의

뇌독성은 다음과 같은 기전에 의해서 설명되어 진다. (1) 뇌 alphaketoglutaric 산의 소모. 이 물질은 다음과

같은 두 가지 반응에 의해서 글루타민을 생성하고 암모니아를 해독하는 데 이용된다. (a) alphaketoglutaric

acid + ammonia → glutamic acid (b) glutamic acid + ammonia → glutamine 뇌속의 alphaketoglutaric acid의

감소는 보상 기전이 없으며, glutamic acid의 소모는 Krebs 회로의 기질로 사용되는 alphaketoglutaric acid의

저장분 소모를 더욱 조장하게 된다.3,12 (2) Krebs회로의 중요한 단계인 pyruvic acid의 산화성 탈카르복실기

화의 손상 (3) alphaketoglutaric acid로부터 glutamine을 합성하는데 필요한 ATP 여유분의 감소. 암모니아의

해독은 에너지 소모를 필요하게 되나, 간성 뇌증환자의 뇌 속에서는 위 기전들에 의해서 더 이상 에너지를

사용할 수 없게 된 상태가 되어 해독이 어려워진 상태가 된다. 단백식이와 위장관 출혈은 암모니아 농도가

간성 뇌증환자 90%이상에서 상승된다.13 뇌척수액속의 암모니아 해독과정의 부산물인 글루타민 농도는 간

성 뇌증의 정도와 연관되어 있다.14 하지만, 간성 뇌증의 발생기전에 있어서 암모니아의 역할은 아직 몇가

지 의문점들이 있다. 암모니움염을 직접 섭취하거나 정맥내 주입시 간경변 환자에서 동맥내 고암모니아 혈

증이 유발되나 매우 적은 수에서만 신경정신학적 증상과 뇌파비정상 소견이 유발되고, 혈중 암모니아 농도

는 뇌 속, 뇌척수액 농도와 임상 증상의 심각도와 상관관계가 없다고 알려져 있다.15 또한, 고암모니아 혈증

은 몇몇 효소결핍질환에서 관찰되지만 이들에서도 혼수와는 상관관계가 없다. 그러므로, 암모니아 대사 이

상 단독으로 간성 뇌증을 설명할 수 없고 다른 독성 물질이 암모니아와 더불어서 시너지 작용을 할 것으로

제시되고 있다. 이 가설은 암모니아의 독성 효과는 mercaptan과 단쇄 지방산등과 시너지 작용을 한다는 것

이다.16 Mercaptan은 장내 세균에 의해서 메티오닌이 전환되는 과정 중 생기는 부산물이며 간에서 제거되므

로 간부전이나 문맥대정맥 문합술을 시행받은 환자에서 혈중 mercaptan 농도가 높아진다. 그러나, 혈중

mercaptan 농도와 간성뇌증의 중증도와는 연관관계가 없다고 알려져 있다. 장내 세균에 의해서 생성되는

단쇄 지방산도 간세포에서 대사된다. 암모니아와 같이 mercaptan과 단쇄지방산을 쥐에게 투여하면 혼수를

유발할 수 있고, 간성 뇌증과 유사한 뇌파를 유발한다.17

3. 시냅스 전달의 이상

시냅스 전달의 이상도 간성 뇌증 발생 기전의 하나로 다음 4가지 이론으로 제시되고 있다.3,18

1) False neurotransmitter theory

간성 뇌증이 중추신경계 질환이라고 기술한 Fischer와 Baldessarini에 의해서 1971년에 제시된 이론이다.19

간경변과 간부전 환자에서 대사장애에 의해서 혈장 아미노산농도 변화가 일어난다. 아미노산은 고암모니

아혈증에 의해서 포도당 생성을 촉진시키는 글루카곤의 과도한 분비를 유발하게 하는 중요한 역할을 한다.

정상 혈당농도를 유지하기 위해서 반대로 고인슐린혈증이 일어나며 이는 교대로 근육조직 내에 분지 아미

노산을 이용하게 하여 혈중 분지 아미노산인 valine, leucine, isoleucine의 농도를 감소시킨다. 이와는 상반되게,


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혈중 환(aromatic)아미노산(tryptophan, phenylalanine, tyrosine, dopamine과 norepinephrine의 전구체)의 농도는

증가한다.20 환아미노산과 분지 아미노산은 뇌, 혈관장벽에서 동일한 수송체계를 통해 이동하고, 이때 대량

의 환아미노산이 중추 신경계에 유입된다. 뇌 속의 높은 phenylalanine농도는 카테콜라민 생성에 중요한

효소인 tyrosine 3 hydroxylase를 억제한다. 환아미노산들은 신경전달물질의 전구체이며 가수분해되어서 tyramine,

octopamine, serotonin과 beta-phenylethanolamine과 같은 가성 신경전달물질(false neurotransmitter)이 된다. 가성

신경전달물질은 dopamine과 norepinephrine과 같은 실제 신경전달물질을 대치하게 되어서 catecholaminergic

신경전달을 억제시킨다.21 비록 상기 이론이 간성 뇌증의 추체외로 증상을 설명하고 있지만, 다음과 같은

문제점들이 있다.22-25 (1) 동물실험에서 뇌실내 octopamine을 주입을 하면 뇌내 catecholamine의 농도가 현저

하게 감소되나, 의식변화는 일어나지 않는다. (2) 간성 뇌증을 가진 간경변증 환자의 뇌속의 norepinephrine

과 dopamine 농도는 정상이다. (3) 간성 뇌증을 가지지 않은 간경변환자에서도 혈장 농도와의 불균형이 관

찰된다. (4) 간성 뇌증 치료에 bromocriptine치료가 효과적이지 못하다.

2) GABAergic theory

GABA는 인체에서 중요한 억제성 신경전달물질로서 chloride 채널의 개방을 유도한다. GABA는 장내 세균

대사물이며 아미노산으로부터 생성되고 간에서 GABA 아미노기전이효소에 의해 분해되지만 뇌, 혈관 장

벽을 투과하지 못한다.26 간부전이나 문맥대정맥 문합술을 시행받은 환자에서 GABA는 완전히 대사되지

못해 혈중 GABA농도는 상승하게 되며, 뇌, 혈관 장벽을 투과할 수 있게되어 중추신경계에 유입되어 신경

수용체에 결합한다. GABA수용체는 거대 분자 복합체로 benzodiazepine 수용체와 염소 채널과 연관되어 있다.

GABA가 수용체에 결합하게 되면, 염소이온이 시냅스 후 신경으로 유입되어 과극화(hyperpolarization)에 의해

서 시냅스 후 신경의 흥분성이 감소하게 되어 신경전달의 억제 및 각성상태의 저하 현상이 발생하게 된다.

3) Benzodiazepine theory

이 이론은 GABA이론 다음으로 정립된 것으로,27,28 benzodiazepine 수용체는 GABA수용체에 인접하고 있

으며 이 수용체가 활성화 되면 신경전달 억제가 일어나게 된다. 그러므로, benzodiazepine을 대량 투여하면

간성 뇌증과 유사한 신경정신학적 변화가 초래된다.

4) 최근의 암모니아 이론

앞서 기술한 이론들로는 고단백식이와 위장관 출혈이 간성 뇌증을 직접적으로 촉발하는지 정확히 설명

되지 않지만, 최근의 추세는 다시 개정된 암모니아 이론으로 회귀하고 있다.29, 30 즉, 중추 신경계 속의 대량

의 암모니아는 글루타민으로 해독되어 glutamate의 농도를 낮추게 되는데, 글루타민은 중요한 흥분성 신경

전달물질로 간성 뇌증환자의 신경전달체계 억제가 이를 통해서 설명될 수 있다.

간성 뇌증의 분류: 용어 정리

간성 뇌증의 임상상이 매우 다양하고 이질적이기 때문에 간성 뇌증의 진단과 중증도 평가는 쉽지 않다.


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Table 1. 간성뇌증의 유형 분류

HE type Nomenclature Subcategory Subdivisions

A Encephalopathy associated with acute liver failure

BEncephalopathy associated with portal-systemic bypass and no intrinsic hepatocellular disease

C Encephalopathy associated with cirrhosis and portal hypertenstion/or systemic shunts

Episodic HE PrecipitatedSpontaneousRecurrent

Persistent HE M ild SevereTreatment-dependent

Minimal HE

HE, hepatic encephalopathy

이를 해결하기 위해서 임상과 연구 목적으로 간성뇌증의 진단과 뇌증의 단계 설정을 위한 합의가 있었으

며, 이 합의에는 간 전문가, 신경과 전문가와 연구자들이 참여해서 Ferenci등에 의해 2002년에 발표되었고,

3가지 유형의 간성뇌증의 새로운 용어가 제시되었다.31 (1) Type A, 급성 간부전에 기인한 경우 (2) Type B,

간기능 이상 없이 문맥체순환 단락에 기인한 경우 (3) Type C, 간경변증에 기인한 경우(수술적, 영상의학적

문맥대정맥 단락술 동반 여부에 상관없음) Type C 간성 뇌증은 임상 증세의 지속여부와 유발인자에 따라

서 간헐적(episodic), 지속성(persistent) 혹은 미세(minimal) 뇌증으로 분류될 수 있다(Table 1). 간헐적 간성

뇌증은 유발 인자에 의해서 이차적으로 생기나 저절로도 일어나며 반복적일 수 있다. 대개의 경우 한 개

이상의 여러 가지 유발인자가 간성 뇌증 발생에 필요하며, 이를 교정하는 것이 치료의 중요한 부분이다.

간성 뇌증의 주요 유발인자는 표 2와 같다.32,33

유병률

비대상성 간경변증에서 간성 뇌증의 유병율에 대한 연구는 드물며, 일본에서 진행된 코호트연구에 따르면

매년 8%에서 발생한다고 보고하고 있다.34 중국에서 Child-Pugh class A 환자들을 대상으로한 단면 연구에서

40%가 비정상적인 숫자연결검사 결과를 보인다고 보고 하였다.35

임상 증세 및 임상적 특징, 감별진단

간성뇌증은 일반적으로 진행된 간질환이 있는 경우에 수반되므로 환자의 신체 진찰에서 근육소실, 황달,

복수, 수장홍반(palmar erythema), 부종, 거미상 혈관(spider telangiectasias), 간성구취(fetor hepaticus)등을 확

인할 수 있다. 간성뇌증의 증상은 집중력 장애, 수면 장애 및 기면, 혼수를 포함한 운동 장애로 특징지을


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Table 3. 간성뇌증의 W est Haven Criteria

Grade Consciousness Intellect and Behavior Neurologic Findings

0 Normal Normal Normal examination;if impaired psychomotor testing then M HE

1 M ild lack of awareness Shortened attention span; im paired addition or subtraction

M ild asterixis or tremor

2 Lethargic D isoriented; inappropriate behavior O bvious asterixis; slurred speech

3 Somnolent but arousable Gross disorientation; bizzare behavior

M uscular rigidity and clonus; hyperreflexia

4 Coma Coma Decerebrate posturing

M HE, m inim al hepatic encephalopathy.

Table 2. M ain precipitating factors of hepatic encephalopathy according to their possible mechanism

Increase in nitrogen load

Gastrointestinal bleedingExcessive dietary protein intakeHyperazotaem iaConstipationRenal failure

M etabolic disorders

Hyponatraemia (astrocyte swelling)Hypokalaemia (increase in renal NH3)M etabolic alkalosis (increase in NH3 diffusion across the blood--brain barrier)Hypoxem iaHypovolem iaDehydration (diuretics, diarrhea)

M edication

NarcoticsBenzodiapezinesSedativesD iuretics (protein catabolism )

M iscellaneous

Bacterial infectionSurgery (protein catabolism )Additional concom itant acute liver dysfunction (viral, drug-induced, acutealcoholic hepatitis)Progressively worsening liver diseaseTransjugular intrahepatic portosystemic shunt

NH3, amm onia.

수 있으며 이러한 증상과 관련된 임상상 정도를 West-Haven criteria를 이용하여 평가한다(Table 3).36

간경변증 환자에서 간성 뇌증의 진단은 성격변화와 국소적 신경 징후가 없는 신경학적 결손을 보이지

않는 감퇴된 의식 수준의 확인이 중요하다. 확진적인 특징소견이 없고, 다양한 증세 때문에 의식 저하를

일으킬만한 다른 원인과 감별하기 위한 면 한 신체 검사가 필수적이다. 국소 신경학적 결손이 간성 뇌증

에서 매우 드물게 보이는 것으로 알려져 있지만, 의식변화를 보이는 모든 간경변 환자는 국소 신경학적 결


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Table 4. M ain differential diagnoses of hepatic encephalopathy in cirrhotic patients

Etiologies Diagnostic method

Neurological lesions

Hemorrhage Subdural Subarachnoid Intracerebral

CT scan, M RIArteriography

Infarction

Abscess, brain tum ours

M eningitis Lumbar puncture

Encephalitis HSV serology

Epilepsy, postseizure encephalopathy

Electroencephalography

Toxic encephalopathy

Alcohol Acute intoxication W ithdrawal syndrome Gayet--W ernicke syndrom e

Biochemical analysis (blood alcohol level, urinary toxicological screening)

Drugs

Psychotropes, morphine, amphetaminesy

M etabolic encephalopathy

Hypoxia, hypercapnia Hypoglycem ia, ketoacidosis Acute renal insufficiency Pronounced hyponatrem ia

Clinical context, arterial blood gas, blood electrolytes, glycemia

CT, computed tom ography; HSV, Herpes simplex virus; MRI, magnetic resonance imaging.

손여부를 검사해야 한다. 만약 기질적인 질환이 완전히 배제되지 않으면 CT나 MRI와 같은 영상의학 검사

를 시행할 수 있고, 필요에 따라서 뇌척수액 천자를 시행하게 된다. 저혈당증, 저인산혈증, 저산소증, 고탄

소혈증과 허혈성 발작과 같은 대사 이상도 간성 뇌증의 증세와 유사하다는 것을 유념할 필요가 있다. 간성

뇌증의 주요 감별진단은 표 4와 같다.37

전산단층화촬영(CT), 자기공명영상(MRI)에 의한 영상은 대개 뇌위축을 보이거나 뇌증의 급성시기에는

뇌부종을 보인다.38-41 간경화 환자에서의 MRI에서 담창구(globus pallidus)에 고신호의 강도를 보이는 것은

매우 유력한 징후이다. 이는 망간의 침착에 의한 것으로 알려져 있다. 그러나 간성뇌증에 대한 이들의 특이

도는 아직 명확하지 않으며 이는 다소 문맥체순환 단락에 기인한 것으로 보인다. 또다른 MRI 변수

(parameter)는 최근 간경화에서 초기 간성뇌증의 등급을 나누는데 신뢰가 있는 기술로 보고되고 있는 물의

현성 확산 계수(apparent diffusion coefficient, ADC)이다. 전기생리학적인 검사로서의 뇌전도(EEG)는 때때로

분명한 3상파를 지닌 저속의 파형을 보인다. 한편, 정맥혈 암모니아 수치는 간성뇌증의 정도와 비례하지

않고 모든 환자에서 상승하지도 않으므로 진단에 도움이 되지 않는다. 동맥혈 암모니아 가스 분압이 혈관-

뇌 장벽에서의 암모니아 농도를 평가하는 좀 더 정확한 방법이나, 역시 임상적 유용성을 가지지 못한다.


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미세 간성 뇌증

1. 경정맥 간내 문맥대정맥 단락술(Transjugular Intrahepatic Portosystemic shunts, TIPS)

TIPS 후의 가장 흔한 합병증이 간성 뇌증이다.4 30명을 대상으로한 전향적 연구에서 간성 뇌증은 TIPS후

첫 1개월째 나타나지만 일반적으로 시간이 지나면서 호전된다.42 간성 뇌증의 발생은 단락에 사용한 스텐

트의 구경에 비례하고 8mm이하의 스텐트 사용시 발생 위험도가 낮은 것으로 알려져 있다. 간성 뇌증의 관

련된 다른 위험인자로서는 65세 이상의 고령, TIPS 시행 전 간성 뇌증 과거력, 지속적인 음주, 여자 등이

있다. TIPS를 시행한 430명의 환자들을 대상으로한 후향적 연구에서 알코올 간경변증, 당뇨가 장기적인 간

성 뇌증 발생의 예측인자라고 보고하고 있다.43 수술적 문맥대정맥 문합술 이후 간성 뇌증의 발생은 어떤

수기를 사용하였냐에 달려있다. truncular portocaval shunt를 시행한 경우는 50%에서, 비신 문합술을 시행한

경우에는 10-15%에서 발생한다.4 한편, 최소 간성 뇌증은 TIPS 이후 흔히 관찰된다.44

간성 뇌증의 치료 및 관리

1. 치료목표

의식장애를 교정하여 의식감퇴로 인한 이차적 신체손상을 예방하고 재발을 예방하여 사회경제적 손실을

해소하여 삶의 질을 호전시키는 것을 그 목표로 한다. 이를 위해 간성뇌증의 심한 정도에 관계없이 의식장

애에 의한 낙상, 흡인성 폐렴 등의 이차적 신체손상이 발생하지 않도록 적절한 지지요법을 시행하여야 한

다. 또한, 간성뇌증의 유발인자가 없는지 신속하게 확인하여 이를 제거해 주어야 하며, 간성뇌증의 원인물

질로 생각되는 암모니아의 체내 생성을 막거나 제거하기 위한 약물을 사용하여 환자의 의식상태가 호전될

수 있도록 해야 한다. 무엇보다도 먼저 유발인자를 빨리 찾아서 교정함이 무엇보다도 중요하고, 모든 간성

뇌증은 지지요법과 유발인자의 확인, 교정이 필요하고 1, 2단계의 경우, lactulose, lactitol 혹은 rifaximin경구

투여를 시행하나, 중증인 3, 4 단계의 경우는 우선 lactulose관장을 시행하고, 의식호전이 있으면, 경구용 치

료제재로 전환할 수 있지만, 호전이 안되면 간이식을 고려해야 한다. 특히 중증의 간성 뇌증을 보이는 혼

수상태의 환자에게는 적절한 보조요법이 반드시 시작되어야 하고, 기도 삽관이나 인공 호흡은 필요에 따라

시행될 수 있다.

2. 유발인자의 확인 및 교정

1) 세균 감염

유발인자인 세균감염의 확인을 위해서 면 한 신체 검진이 필요하고 적절한 체액 배양(특히, 복수)이 요

구된다. 세균감염은 감염 장소에 상관없이 간성 뇌증의 빈번한 유발인자이며 간성 뇌증을 가진 모든 간경

변증 환자에서 감염의 확인 및 치료는 필수적이다. 자발성 세균성 복막염과 폐렴이 흔히 간성 뇌증의 유발


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인자로 알려져 있다.

2) 대사 이상

대사성 알카리증, 신기능 부전, 저칼륨혈증, 탈수와 이뇨제에 의해서 간성 뇌증이 유발될 수 있다. 신기

능 부전과 저나트륨혈증은 간경변증 환자에서 간기능 이상과 간성 뇌증이 악화되는 주요 원인이며, 저나트

륨혈증은 성상세포의 풍선양 변성을 일으키고, 신기능부전은 신장에서 암모니아 생성을 증가시킴으로써

간성 뇌증의 원인이 된다. 이뇨제 사용과 저칼륨혈증, 탈수는 대사성 알카리증을 유발한다. spironolactone과

furosemide와 같은 이뇨제는 신기능 부전을 통해 간성 뇌증을 일으키는 주요 인자이다.

3) 위장관 출혈

위장관 출혈은 간성뇌증의 주요 유발인자이며 대부분의 경우 쉽게 진단을 할 수 있다. 그러나 출혈이 불

분명한 경우 수지직장검사와 상부위장관 내시경 검사가 필요할 수 있다.

4) 향정신의약품의 사용

모든 향정신물질은, 특히 benzodiazepine, morphine, H1 antihistamine, hypnotic, sedative등은 간성 뇌증의

발현과 악화에 주요 역할을 한다. 이들 약물의 복용 여부를 환자와 가족들에게 자세히 문진해야하며 복용

이 불분명한 경우는 flumazenil을 투여하여 회복 여부를 확인해 볼 필요가 있다. 필요에 따라서는 뇨에서

benzodiazepine, narcotic와 진정제 등의 약물을 검사하여 약물 복용여부를 확인할 필요가 있다.

5) 변비, 장운동 감소

변비도 간성 뇌증의 유발인자이며 수지 검사를 통해서 잔변이 많이 있는지 확인해야 한다. Bouin 등은45

간성 뇌증을 가진 알코올 간경변 환자에서 간성 뇌증을 가지지 않은 경우보다 장 이동 시간이 지연됨을

보고하였으며 이는 장내 세균의 과대증식과 전위를 유발하게 되어 간성 뇌증을 일으킨다고 주장하였다. 그

러나 변비만으로는 간성 뇌증을 잘 일으키지 않으므로 다른 유발인자가 있는지 규명해야 한다.

6) 간기능의 악화

간기능의 급성 악화는 전격성 간염과는 달리 간성 뇌증의 드문 단일 유발인자이다. 그러나, 급성 알코올

간염이나 급성 문맥 혈전증의 수술적 치료 후는 급성 간기능 악화가 간성 뇌증의 직접적인 원인이다.

7) 과도한 고단백 식이

환자나 가족에게 과다한 고단백 식이를 문진해야한다.

간경변증환자에서 재발성 간성 뇌증의 예방

변비의 예방과 필요하다면 식도 정맥류 출혈의 예방적 치료, 자발성 세균성 복막염의 예방, 이뇨제나 정

신과 약물의 조심스런 사용 등을 통해서 간성 혼수의 재발을 방지할 수 있다. 수면장애나 불면증이 있는

경우 hydroxine(Atarax)을 사용할 수 있는데 이 약제는 다른 수면제에 비해서 간성 뇌증을 유발시킬 위험성


112

이 적은 약으로 알려져 있다.46 간성 뇌증의 고위험군에서 특별한 유발 인자가 없는 경우가 종종 있으며,

이들 환자에게 혈중 암모니아 농도를 감소시키는 약제가 필요한 경우가 있으나, 아직 그 효과는 불분명하다.

치료 원칙

1. 장내 암모니아 생성의 감소

1) 식이 단백과 아미노산의 조절

지속적인 식이 단백의 제한은 특히 영양결핍의 문제 때문에 피해야 한다(권장 식이 단백 섭취량: 1-1.5

g/kg/day). Cordoba 등은 간성 뇌증 환자에서 항상 저단백 식이를 할 필요가 없다고 제안하고 있으며, 그 이

유는 불량한 영양 상태를 초래할 수 있어서 오히려 나쁜 영향을 미칠 수 있기 때문으로 설명하고 있다.47

문헌 검색에 의하면, 최근 20명의 환자를 대상으로한 무작위 대조 연구에서 균형된 단백식이(1.2 kg/day)

간성 뇌증의 경과를 바꾸지 못한다고 보여주었다.36 만성 간성 뇌증에서는 식물성 고단백섭취가 선호된다.

만성 간질환은 종종 아미노산 대사의 불균형과 더불어 환/분지 아미노산 비율의 증가가 일어나기 때문에

아미노산 불균형을 교정시키고자 연구들의 메타 분석에 의하면 급성 및 만성 간성 뇌증 환자에서 분지 아

미노산의 투여가 별다른 효과를 보이지 못했다. 그러나, 대상 환자수가 적었으며 추적 기간이 짧고 방법론

적인 문제가 있는 제한점이 있는 부분을 고려해야할 필요가 있다.

2) 비흡수 이당류

장세척은 일부 환자에서 장내 암모니아 함량을 줄이고, 장내 세균양을 감소시키며, 혈중 암모니아 농도를

낮출 수 있다.36 특히 장내 이동 시간이 지연된 간성 뇌증 환자에서 이 점은 특히 중요한 부분이다. 이를

위해서 다양한 종류의 하제가 사용 되지만 비흡수성 이당류가 질소 화합물의 생성을 감소시키는 부가적인

작용이 있어서 주로 선호된다.45 중증의 의식 저하를 동반한 환자에서는 관장을 통한 장세척이 필요하기도

하고 조심스럽게 비위관을 통한 주입을 할 수도 있다. 락튤로스는 간성 뇌증에서 가장 선호되는 약물치료

이다.36 합성 비흡수성 이당체 lactose (b-galactosidofructose)와 lactitol (b-galactosidosorbitol)이 일차 치료 약제

로 오랫동안 사용 되어져 오고 있다. 이 약제들은 하제 효과와 더불어서 암모니아 대사에도 영향을 미친다.

락튤로스는 장내 이당체 분해효소에 의해서 분해되지 않고 대장에서 장내 세균에 의해서 acetic, butyric

rpopionic, lactic acid로 대사되며, 다음과 같은 작용을 한다. (1) 장관 내 pH의 감소는 이온화된 암모니아의

장관 흡수를 방해한다. (2) 장관내 암모니아 생성의 억제 (3) 세균 단백질내로 암모니아의 결합이 조장 (4)

장관 이동 시간의 단축 (5) 질소 화합물의 분변 배설 증가. 위 기전들을 통해서 문맥 및 전신 혈관내 암모니

아의 농도가 감소하게 된다. 락튤로스의 적정 투여량은 분변의 pH가 6 미만으로, 하루에 2-3회의 부드러운

변을 보게 한다. 일반적으로 40-60 g의 락튤로스나 30-50 g의 lactitol이 필요하다. 과도한 치료 용량은 탈수

를 유발해서 오히려 간성 뇌증을 악화시킬 수 있는 점을 조심해야한다. 메타 분석에서 두 약제의 효능의


113

차이는 보이지 않아서, 소화관 부작용이 덜한 lactitol이 선호되기도 한다.48 하지만, 다음과 같은 문제점이

있는 바, 메타 분석에서 락튤로스가 위약과 비교하여 뚜렷한 효과를 보이지 않았으며 lactitol 또한 아직 락

튤로스와 효과가 동등한지 여부도 증명되지 않았다.49 이 분석에서 항생제가 조금 더 효과적이었지만 임상

적인 호전은 뚜렷하게 나타나지 않았다. 분석에 사용된 대다수의 연구들이 방법론적인 오류(부적절한 무작

위 배성, 치료 의도 분석의 부재, 불충분한 추적기간 등)를 내포하고 있는 문제점이 있었으므로 해석에 유

의하여야 한다. 결론적으로, 이당체 하제의 사용에 대한 과학적인 근거가 불충분하였으며 항생제 치료가

더 좋은 효과를 보인 것으로 나타났다. Blanc 등이 수행한 이중 맹검 연구에서도 락튤로스와 네오마이신을

병용 투여한 군이 위약군에 비교하여 치료적 효과를 나타내지 못했다.50 그러므로 향후 정확한 효능 판단을

위해서는 대단위 무작위 연구가 필요한 상태이다.

3) 항생제

간경변증의 급, 만성 간성 혼수에서 비흡수성 이당체 대신 사용할 수 있으며 많은 연구에서 효과가 입증

되었다. 메타분석에서 비흡수성 이당체보다 우수함을 보여주었으며,51-54 장관내 요소분해효소를 가진 세균

에 대한 항균효과를 통해서 암모니아 생성을 감소시킨다. 네오마이신은 처음 사용되었던 약제로서, 체내

흡수율이 낮고, 급, 만성 간성 뇌증에서 락튤로스와 동등한 효과를 보이지만, 신독성 및 청각기능 이상의

부작용의 위험성으로 인해 사용되어 지지 않고 있다.55 Metronidazole은 만성 간성 뇌증에서 네오마이신과

동등한 효과를 보이며,3 장관 내에서 흡수되어 강력한 간 초기 투과효과(firsst-pass effect)로 인해 신경 독성

을 일으킬 수 있어서 권장되지 않고 있다. Rifaximin은 rifamycin의 유도체이며, 생체 이용율이 0.5%로 낮은

약제로서 대부분 분변으로 대사되지 않고 배출된다. 그래서 간이나 신장기능 이상소견을 보이는 환자에서

도 용량 조절이 필요치 않으며, 약물간 상호작용도 없는 장점이 있다. 비흡수성 이당체 혹은 항생제와

Rifaximin의 효과를 비교한 9개의 open label 연구들과 4개의 이중 맹검 연구, 한 개의 용량 결정 연구에서

80-90%에서 좋은 치료 반응을 보였으며 락튤로스와 비교하여 보다 우수한 효과를 보였다.56,57 Rifaximin은

3일 이내에 빠른 속도로 간성 뇌증의 증세 및 징후를 호전시키며 다른 약제보다 안전한 약제이다. 후향적

연구에서도 입원횟수, 재원기간과 입원 비용도 락튤로스보다 더 적은 것으로 나타났다. 최근 무작위 이중

맹검 연구에서는 간성 뇌증을 예방할 수 있다고 제시하고 있다.58 하지만, 대부분의 연구가 open-label연구

이며 대상 환자가 이질적이고 치료 효능 평가기준이 모호한 문제점이 있다는 것을 고려해야 한다. 그럼에

도, Rifaximin은 간성 뇌증의 효과적이고 안전하게 사용할 수 있는 약제로 인정받고 있다.

4) Probiotics

고용량의 probiotics는 특히 요소분해효소가 없는 Lactobacillus acidophilus나 Enterococcus faecium SF 68

등의 장관내 세균총으로 변화시킨다. 미세 간성 뇌증 환자에세 투여하면 요소분해효소가 없는 세균들이 의

미있게 증가하며, 50%의 환자에서 암모니아 혈중 농도의 감소와 더불어 의식상태의 호전을 보인다. 새로

운 치료법인 probiotics에 대한 연구는 대규모 대조 연구가 필요한 상태이다.


114

5) Acarbose

장내에서 당흡수를 방해하는 경구용 당뇨치료제로 장내 단백분해 세균총보다 saccharolytic 세균총을 자

극하여 암모니아 생산을 감소시킨다. 경증의 간성뇌증과 제2형 당뇨환자들을 위약 대조군과 비교한 연구

에서 acarbose를 투여한 군에서 부작용으로 복부 통증 등이 있었으나, 의미있게 암모니아 농도가 감소하였

으며, 위약군보다 의식상태가 우수하였다. 이에 acabose 150-300 mg/day는 경증의 간성혼수와 제2형 당뇨환

자에서 안전하고 효과적인 치료법일 수 있다고 제시하고 있지만, 추후 더 많은 연구가 필요한 상태이다.

6) 암모니아 청소를 증가시키는 치료

(1) L-Ornithine-L-Aspartate (LOLA)

암모니아를 요소와 글루타민으로 대사시키는 기질로 작용하여 암모니아 농도를 감소시키는 물질이며 일

부 연구에서 효과적이고 안전하다고 제시되었다.59 고암모니아 혈증과 만성 간성 뇌증을 가진 126명의 무

작위, 이중 맹검연구에서 LOLA 20mg을 5일간 투여한 결과 위약군에 비교해서 정신의학적 검사의 호전과

고암모니아 혈증의 감소를 확인하였다.

(2) Zinc 결핍

Zinc는 요소 회로의 조인자로 요소생성을 증가시켜서 암모니아 이온을 감소시킨다. Zinc 결핍은 영양상

태가 불량한 간경변증 환자에서 흔하게 관찰되므로 모든 환자에서 결핍여부를 확인하여, 결핍이 확인되면

하루 2번 zinc 200 mg 투여를 권고하고 있다.36 아직 zinc 투여가 간성 뇌증을 호전시키는 지는 논란이 있다.

(3) L-carnitine

에너지 대사를 증가시켜서 암모니아를 감소시킬 수 있는 물질로 아직 연구는 많이 부족하다. 150명의

간경변증 환자를 대상으로한 연구에서 위약군에 비교하여 투여군이 공복 암모니아 농도를 감소시키고 정

신과적 검사의 호전을 보여주었다.60

(4) Sodium benzoate

암모니아를 뇨에서 hippurate 형태로 변환시켜서 배설하여 암모니아 농도를 감소시키는 물질로 선천성

고암모니아혈증 치료로 사용한다. 아직 연구자료가 부족한 상태이며, 락튤로스와의 비교 연구에서 가격이

30배 저렴하며, 락튤로스와 유사한 효과와 안전성을 보여주었다.61

2. 신경전달에 영향을 주는 물질

Flumazenil과 bromocriptine의 투여는 일부 환자에서 좋은 효과를 보인다는 보고가 있으나,36 bromocriptine

과 L-DOPA는 추체외로 증세를 가진 간성 뇌증 환자들에게서 최근의 메타분석에 의하면 별다른 효과가 없

다고 나타났다. Flumazenil은 benzodiazepine 과량 투여시 사용되며 간성 뇌증에서 양질의 많은 연구가 이루

어졌으며, 5년 동안, 3, 4단계의 간성 뇌증을 가진 527명의 환자를 대상으로한 무작위 이중맹검연구에서

3단계와 4단계 뇌증 환자들이 각각 17%, 14.7%에서(위약군은 3.8%, 2.7%) 신경학적 상태의 호전을 보여주


115

었다.62 뇌파 검사에서도 투여군이 3, 4 단계 뇌증에서 각각 27.8%, 21.5%의 호전을 보여주었다(위약군은

각각 5%, 3.3%). 그 후 이루어진 2개의 메타분석에서도 동일한 결과를 보여주었다. Flumazenil 투여 후 임상

적인 호전은 항상 만족스러운 것은 아니지만, benzodiazepine을 복용한 간성 뇌증환자에서는 1mg 정주를 권

장한다.

3. 기타 치료

1) 헬리코박터 제균치료

Helicobacter pylori가 간성 뇌증의 원인인가에 대한 최근의 연구는 아직 불분명하다. 초창기 연구들은

Helicobacter pylori가 암모니아 농도를 상승시키지 않고 제균 치료가 정신학적 검사나 뇌파 검사를 호전시

키지 않아서, 간성 뇌증의 독립 위험인자라는 결론을 내리지 못했다.63,64 2008년에 457명의 간경변증을 대

상으로한 연구에서 H. pylori가 고암모니아 혈증과 간성 뇌증에 영향을 미친다고 보고하고 있으며, 감염군

에서 더 빈번하게 간성 뇌증이 관찰되며(58.5 vs. 30.6%, P<0.01) 제균하였을 때, 간성 뇌증의 발작횟수도

의미있게 감소하였다.65 아직은 H. Pylori의 제균요법에 대해서 합의가 이루어진 바는 없으며 향후 대규모의

임상 연구나 혹은 메타분석이 필요하다.

2) 간이식

치료에 반응하지 않는 심한 간성 뇌증 환자는 간이식의 대상이 되며, 초기증상으로 간성 뇌증을 보인 급

성 간부전 환자의 경우 예후가 불량하기 때문에 간이식을 고려한다. 또한, 내원 때 간성 뇌증의 정도가 예

후와 연관이 있으며, 현성 간성뇌증이 발생한 후 1년 및 3년 생존율이 각각 42% 및 23%로 불량하므로, 간성

뇌증이 발생한 환자에서는 간이식을 고려한다.

결 론

간성 뇌증은 급, 만성 간질환의 심각한 합병증으로 각각의 에피소드에 대해 치료적인 옵션이 개선되었음

에도 불구하고 장기간 생존율은 여전히 낮으며, 아직 병태생리도 명확이 규명되어 있지 않다. 현재의 치료

는 항생제나 비흡수성 이당체로 장내 암모니아를 감소시킴에 맞추어져 있으나, 역시 그 효과가 분병하게

입증되어 있지 않다. 치료의 중요한 관점은 유발인자를 교정하고 치료하는 것이다.

참고문헌

1. Bass NM. Review article: the current pharmacological therapies forhepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(Suppl

1):23-31.

2. Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ, Navasa M, Cirera I, Reggiardo V, et al. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in


116

patients with cirrhosis. J Hepatol 1999;30:890-895.

3. Blanc P, Michel J, Michel H. Hepatic encephalopathy: pathophysiology and treatment. In: Bach JF, Imbert JC, Jasmin C, Menard J, Neveux

JY, editors. Encyl Med Chir. Paris: Elsevier; 1996. pp.10-385. A-320.

4. Gerber T, Schomerus H. Hepatic encephalopathy in liver cirrhosis: pathogenesis, diagnosis and management. Drugs 2000;

60:1353-1370.

5. Ong JP, Mullen KD. Hepatic encephalopathy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13:325-334.

6. Mas A. Hepatic encephalopathy: from pathophysiology to treatment. Digestion 2006; 73 (Suppl 1):86-93.

7. Williams R. Review article: bacterial flora and pathogenesis in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25 (Suppl

1):17-22.

8. Faint V. The pathophysiology of hepatic encephalopathy. Nurs Crit Care 2006; 11:69-74.

9. Norenberg MD. The role of astrocytes in hepatic encephalopathy. Neurochem Pathol 1987; 6:13-33.

10. Kale RA, Gupta RK, Saraswat VA, Hasan KM, Trivedi R, Mishra AM, et al. Demonstration of interstitial cerebral edema with diffusion

tensor MR imaging in type C hepatic encephalopathy. Hepatology 2006;43:698-706.

11. Hawkins RA, Mans AM. Brain energy metabolism in hepatic encephalopathy. In: Butterworth RF, Pomier-Layrargues G, editors. Hepatic

encephalopathy physiopathology and treatment. Clifton: Human Press; 1989. pp. 159-176.

12. Michel H. Essays in the pathophysiological interpretation of hepatic encephalopathy. Med Chir Dig 1976; 5:131-138.

13. Phear EA, Sherlock S, Summerskill WH. Blood-ammonium levels in liver disease and hepatic coma. Lancet 1955; 268:836-840.

14. Hourani BT, Hamlin EM, Reynolds TB. Cerebrospinal fluid glutamine as a measure of hepatic encephalopathy. Arch Intern Med 1971;

127:1033-1036.

15. Stahl J, Bockel R, Imler M. Significance of the forced hyperammonaemia test. Rev Med 1966; 3:109-118.

16. Zieve FJ, Zieve L, Doizaki WM, Gilsdorf RB. Synergism between ammonia and fatty acids in the production of coma: implications for

hepatic coma. J Pharmacol Exp Ther 1974; 191:10-16

17. Zeneroli ML, Ventura E, Baraldi M, Penne A, Messori E, Zieve L. Visual evoked potentials in encephalopathy induced by galactosamine,

ammonia, dimethyldisulfide, and octanoic acid. Hepatology 1982; 2:532-538.

18. Butterworth RF. Pathogenesis and treatment of portal-systemic encephalopathy: an update. Dig Dis Sci 1992; 37:321-327.

19. Fischer JE, Baldessarini RJ. False neurotransmitters and hepatic failure. Lancet 1971; 2:75-80.

20. Hirayama C. Tryptophan metabolism in liver disease. Clin Chim Acta 1971; 32:191-197.

21. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Benzodiazepine receptor antagonists for hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev

2004;2:CD002798.

22. Zieve L, Olsen RL. Can hepatic coma be caused by a reduction of brain noradrenaline or dopamine? Gut 1977; 18:688-691.

23. Cuilleret G, Pomier-Layrargues G, Pons F, Cadilhac J, Michel H. Changesin brain catecholamine levels in human cirrhotic hepatic

encephalopathy. Gut 1980; 21:565-569.

24. Weber FL Jr, Reiser BJ. Relationship of plasma amino acids to nitrogen balance and portal-systemic encephalopathy in alcoholic liver

disease. Dig Dis Sci 1982; 27:103-110.

25. Granier P, Cauvet G, Cuilleret G, Michel H. Bromocriptine in the treatment of hepatic encephalopathy. Gastroenterol Clin Biol 1979;

3:210.

26. Schafer DF, Fowler JM, Jones EA. Colonic bacteria: a source of gammaaminobutyric acid in blood. Proc Soc Exp Biol Med 1981;

167:301-303.

27. Als-Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL, Gluud C. Branched-chain amino acids for hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev

2003; 2:CD001939.

28. Puspok A, Herneth A, Steindl P, Ferenci P. Hepatic encephalopathy in rats with thioacetamide-induced acute liver failure is not mediated

by endogenous benzodiazepines. Gastroenterology 1993; 105:851-857.

29. Hindfelt B, Plum F, Duffy TE. Effect of acute ammonia intoxication on cerebral metabolism in rats with portacaval shunts. J Clin Invest

1977;59:386-396.

30. Record CO. Neurochemistry of hepatic encephalopathy. Gut 1991; 32:1261-1263.

31. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy - definition, nomenclature, diagnosis, and

quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology


117

2002;35:716-721.

32. Mullen KD. Review of the final report of the 1998 Working Party on definition, nomenclature and diagnosis of hepatic encephalopathy.

Aliment Pharmacol Ther 2007; 25 (Suppl 1):11-16.

33. Lizardi-Cervera J, Almeda P, Guevara L, Uribe M. Hepatic encephalopathy: a review. Ann Hepatol 2003; 2:122-130.

34. Moriwaki H. Liver failure and hepatic encephalopathy. In: Sugimoto T, Yazaki Y, eds. Textbook of Internal Medicine, 9th edn.Tokyo:

Asakura Shoten Co. Ltd., 2007; 933-6.

35. Li Y-Y, Nie Y-Q, Sha W-H et al. Prevalence of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhotic patients in China. World J. Gastroenterol.

2004; 10: 2397-401.

36. Blei AT, Cordoba J. Hepatic Encephalopathy. Am J. Gastroenterol 2001;96:1968-76

37. Quero Guillen JC, Herrerias Gutierrez JM. Diagnostic methods in hepatic encephalopathy. Clin Chim Acta 2006; 365:1-8.

38. Rose C, Butterworth RF, Zayed J et al. Manganese deposition in basal ganglia structures results from both portal-systemic shunting and

liver dysfunction. Gastroenterology 1999; 117: 640-4.

39. Pomier-Layrargues G, Spahr L, Butterworth RF. Increased manganese concentrations in pallidum of cirrhotic patients. Lancet 1995; 345:

735.

40. Nolte W, Wiltfang J, Schindler CG et al. Bright basal ganglia in T1-weighted magnetic resonance images are frequent in patients with

portal vein thrombosis without liver cirrhosis and not suggestive of hepatic encephalopathy. J. Hepatol. 1998; 29: 443-9.

41. Thuluvath PJ, Edwin D, Yue NC, deVilliers C, Hochman S, Klein A. Increased signals seen in globus pallidus in T1-weighted magnetic

resonance imaging in cirrhotics are not suggestive of chronic hepatic encephalopathy. Hepatology 1995; 21: 440-2.

42. Sanyal AJ, Freedman AM, Shiffman ML, Purdum PP III, Luketic VA, Cheatham AK. Portosystemic encephalopathy after transjugular

intrahepatic portosystemic shunt: results of a prospective controlled study. Hepatology 1994; 20:46-55.

43. Stefankova J, Huleki P, Babu A, Cermakova E, Safka V, Stef J, et al. Hepatic encephalopathy due to TIPS-retrospective study.

Hepatogastroenterology 2007; 54:480-484.

44. Kramer L, Bauer E, Gendo A, Funk G, Madl C, Pidlich J, et al. Neurophysiological evidence of cognitive impairment in patients without

hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Am J Gastroenterol 2002; 97:162-166.

45. Bouin M, Vincent C, Bouhier K, Debruyne D, Fatome A, Piquet MA, et al. Increased orocecal transit time in grade I or II hepatic

encephalopathy. Gastroenterol Clin Biol 2004; 28:1240-1244.

46. Spahr L, Coeytaux A, Giostra E, Hadengue A, Annoni JM. Histamine H1 blocker hydroxyzine improves sleep in patients with cirrhosis

and minimal hepatic encephalopathy: a randomized controlled pilot trial. Am J Gastroenterol 2007; 102:744-753.

47. Cordoba J, Lopez-Hellin J, Planas M, Sabin P, Sanpedro F, Castro F, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy:

results of a randomized study. J Hepatol 2004; 41:38-43.

48. Blanc P, Daures JP, Rouillon JM, Peray P, Pierrugues R, Larrey D, et al. Lactitol or lactulose in the treatment of chronic hepatic

encephalopathy: results of a meta-analysis. Hepatology 1992; 15:222-228.

49. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2004;

2:CD003044.

50. Blanc P, Daures JP, Liautard J, Buttigieg R, Desprez D, Pageaux G, et al. Lactulose-neomycin combination versus placebo in the

treatment of acute hepatic encephalopathy. Results of a randomized controlled trial. Gastroenterol Clin Biol 1994; 18:1063-1068.

51. Williams R, Bass N. Rifaximin, a nonabsorbed oral antibiotic, in the treatment of hepatic encephalopathy: antimicrobial activity,

efficacy, and safety. Rev Gastroenterol Disord 2005; 5 (Suppl 1):S10-S18.

52. Festi D, Vestito A, Mazzella G, Roda E, Colecchia A. Management of hepatic encephalopathy: focus on antibiotic therapy. Digestion

2006;73 (Suppl 1):94-101.

53. Paik YH, Lee KS, Han KH, Song KH, Kim MH, Moon BS, et al. Comparison of rifaximin and lactulose for the treatment of hepatic

encephalopathy: a prospective randomized study. Yonsei Med J 2005; 46:399-407.

54. Mas A, Rodes J, Sunyer L, Rodrigo L, Planas R, Vargas V, et al. Comparison of rifaximin and lactitol in the treatment of acute hepatic

encephalopathy: results of a randomized, double-blind, double-dummy, controlled clinical trial. J Hepatol 2003; 38:51-58.

55. Crossley IR,Williams R. Progress in the treatment of chronic portasystemic encephalopathy. Gut 1984; 25:85-98.

56. Maclayton DO, Eaton-Maxwell A. Rifaximin for treatment of hepatic encephalopathy. Ann Pharmacother 2009; 43:77-84.

57. Lawrence KR, Klee JA. Rifaximin for the treatment of hepatic encephalopathy. Pharmacotherapy 2008; 28:1019-1032.


118

58. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G, Leevy CB, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010;

362:1071-1081.

59. Kircheis G, Wettstein M, Dahl S, Haussinger D. Clinical efficacy of L-ornithine-L-aspartate in the management of hepatic

encephalopathy. Metab Brain Dis 2002; 17:453-462.

60. Malaguarnera M, Pistone G, Astuto M, Dell’Arte S, Finocchiaro G, LoGiudice E, et al. L-Carnitine in the treatment of mild or moderate

hepatic encephalopathy. Dig Dis 2003; 21:271-275.

61. Sushma S, Dasarathy S, Tandon RK, Jain S, Gupta S, Bhist MS. Sodium benzoate in the treatment of acute hepatic encephalopathy: a

double-blind randomized trial. Hepatology 1992; 16:138-144.

62. Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M, Giancaspro G, Bellomo G, Belloni G, et al. Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa

in patients with cirrhosis: an Italian multicenter double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Hepatology 1998; 28:374-378.

63. Vasconez C, Elizalde JI, Llach J, Gines A, de la Rosa C, Fernandez RM, et al. Helicobacter pylori, hyperammonemia and subclinical

portosystemic encephalopathy: effects of eradication. J Hepatol 1999; 30:260-264.

64. Calvet X, Nogueras C, Roque M, Sanfeliu I. Helicobacter pylori is not a risk factor for hepatic encephalopathy. Dig Liver Dis 2001;

33:414-419.

65. Chen SJ,Wang LJ, Zhu Q, Cai JT, Chen T, Si JM. Effect of H pylori infection and its eradication on hyperammo-nemia and hepatic

encephalopathy in cirrhotic patients. World J Gastroenterol 2008; 14:1914-1918.

간성 뇌증kasl.org/pdf/2012_pg/11.pdf · 2014-12-02 · hepatic encephalopathy hyung joon kim...

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