薬のことで困っていませんか？

薬剤師がご自宅へお伺いします!薬剤師がご自宅へお伺いします!薬剤師がご自宅へお伺いします!医療・介護保険制度を利用して、薬剤師の訪問サービスが受けられます。（介護保険の利用限度額には含まれません）

薬の管理ができない

飲み忘れてしまう

たくさんの種類を飲んで大丈夫？飲み合わせは？

錠剤をつぶして飲んだりして大丈夫？

何に効く薬かわからない

飲みづらい、飲んでくれない服薬の介助に時間がかかる

薬に対する不安、疑問薬剤師がお応えします。

？薬をちゃんと飲みましたか？

？

薬の プロ薬の プロ

もしかして、薬のせい？ 薬で体調変化が起こることがあります。年齢のせい、病気のせいと思いこまずに、薬剤師に相談してください。

●味がわからなくなる●転倒しやすくなる、ふらつく●尿がでない、便秘●眠れない●ボーっとしている

薬のことはもちろん、ご自宅の衛生管理や介護用品についてもご相談下さい。

ご相談は、こちらへどうぞ

作成：社団法人 日本薬剤師会（2011.7）

医師医師

医療／介護スタッフ医療／介護スタッフ

看護師看護師

薬剤師薬剤師

ケアマネジャーケアマネジャー

歯科医師歯科医師

患者患者

医師医師

看護師看護師

薬剤師薬剤師

ケアマネジャーケアマネジャー

歯科医師歯科医師

医療スタッフ医療スタッフ 介護スタッフ介護スタッフ

患者患者

薬剤師は、地域の医療・介護の専門家とチームを組んで在宅訪問に取り組んでいます。

薬剤師は、地域の医療・介護の専門家とチームを組んで在宅訪問に取り組んでいます。

体調をお伺いして薬の影響をチェックし、医師と相談して治療に反映します。

！

薬に関する日頃の「？」をお知らせください。患者さん・介護スタッフと医師の架け橋になります。

この薬飲みにくいみたいなんです。

口の中で溶ける薬にしませんか？

薬剤師による訪問薬剤管理指導を ご活用ください。

指示書を発行した時に情報提供料（250点H25.4.1現在）が 算定できます。 （介護保険における居宅療養管理指導を 算定している場合は情報提供料は算定できません）

患者さんの かかりつけ薬局が訪問薬剤管理指導を行っている場合

訪問薬剤管理指導が可能な薬局が不明な場合

かかりつけ薬局へ直接指示

静岡市医師会へ（様式1） 「訪問薬剤管理指導依頼書」をFAX

静岡市薬剤師会Ｐ静ねっと（訪問薬剤管理指導支援システム）により薬局を決定

処方せん 情報提供書 指示書

（初回のみ）

備考欄に 「訪問指示」 の記入

(様式3) (様式4) (様式5)

担当薬局より連絡、月1回報告書

訪問の指示をだす場合

（毎月または 期間ごと）

1

訪問薬剤管理指導を利用すると、患者さんの負担額も増えるということを、薬局または診療所で必ず説明して、 了承を得てから導入するようお願い致します。（負担金は次ページ参照）

静岡市医師会へFAX

（様式1） 「訪問薬剤管理指導依頼書」

静岡市医師会事務局

静岡市薬剤師会事務局

Ｐ静ねっとメーリングリスト登録薬局（別紙）へ連絡

担当薬局、サポート 薬局の2薬局を決定

（様式２） 「担当薬局決定書」

「Ｐ静ねっと」をご利用ください （すでに薬局が決定されている 場合はご利用の必要はございません）

・依頼を出したいが、訪問薬剤管理指導が可能な薬局がわからない ・対象患者さんが処方薬をもらっている薬局が在宅訪問をやっていない

薬剤師による訪問薬剤管理指導 ・ 患者一部負担金あります。訪問１回につき５００点。複数居住者の場合は３５０点。 訪問は6日以上あけて月4回まで（がん患者は週2回かつ月8回まで）できます。 介護認定されている場合は「居宅療養管理指導」、されていない場合は 「在宅患者訪問薬剤管理指導」になりますが、内容は同じです。（H25.4.1現在） ・ 介護保険が優先されますが、介護認定されていなくても医療保険で 受けられます。介護保険による制限をうけませんので、すでに受けられている 介護保険サービスの枠には影響はありません。 ・ 訪問診療の有無にかかわらず、処方箋を発行していれば依頼を出すことが できます。（すでに他の医師が訪問薬剤管理指導の指示を出している場合 は重複して算定できません）

「Ｐ静ねっと」（静岡市薬剤師会による訪問薬剤管理指導支援システム）をご利用ください

訪問可能な薬局が不明な場合

2

ホワイトボードと磁石

おくすりケース

箱に仕切りを入れて手製のおくすりケース作成 投薬カレンダー

訪問薬剤管理指導における薬の管理例

一包化

3

＊印の項目は、必ずご記入くださいます様お願いいたします。

医院 → 医師会 → 薬剤師会（Ｐ静ねっと）

様式１ 訪問薬剤（居宅療養）管理指導依頼書

静岡市医師会事務局 行き

FAX:０５４－２４５－６１３７

＊医師名：

＊医療機関名：

＊電話： ０５４－ － ＊FAX: ０５４－ －

＊患者性別：（ 男・女 ）＊年齢：（ ５０・６０・７０・８０・９０・１００）

＊患者住所：静岡市 区 町

＊病歴要約 麻薬 （あり ・ なし） ＴＰＮ （あり ・ なし）

介護度：（要支援 １・２ 要介護 １・２・３・４・５ ） なし

ケアマネジャー氏名： 事業所名：

訪問薬剤（居宅療養）管理指導に対しての要望、注意点など

訪問薬局の希望 あり（ 薬局） ・ 特になし

４

受付 No．

＊印の項目は、必ずご記入くださいます様お願いいたします。

医院 → 医師会 → 薬剤師会（Ｐ静ねっと）

様式１ 訪問薬剤（居宅療養）管理指導依頼書

静岡市医師会事務局 行き

FAX:０５４－２４５－６１３７

＊医師名： 駿府 次郎

＊医療機関名： 静岡小黒診療所

＊電話：０５４－ ○○○ － △△△△ ＊FAX: ０５４－ ○○○ －△△△△

＊患者性別：（ 男・女 ）＊年齢：（ ５０・６０・７０・８０・９０・１００～ ）

＊患者住所：静岡市 駿河 区 曲金 町

＊病歴要約 麻薬 （あり ・ なし） ＴＰＮ （あり ・ なし）

不整脈で平成 20年にペースメーカー挿入、平成 21年６月より

当院で在宅対応。 歩行困難あり。

介護度：（要支援 １・２ 要介護 １・２・３・４・５ ） なし

ケアマネジャー氏名： 葵 花子 事業所名： 葵サービスセンター

訪問薬剤（居宅療養）管理指導に対しての要望、注意点など

薬剤の数が多いのでコンプライアンスに不安あり

＊訪問薬局の希望 あり（ 薬局） ・ 特になし

５

受付 No．

記入例

薬剤師会(Ｐ静ねっと) → 医師会 → 医院

様式２

訪問薬剤（居宅療養）管理指導担当薬局が決まりました

医院

先生

担当薬局

薬局： 薬局

担当薬剤師：

住所： 静岡市 区

TEL：０５４― － FAX：０５４－ －

サポート薬局 （担当薬局が訪問できない場合はサポート薬局が訪問します）

薬局： 薬局

担当薬剤師：

住所： 静岡市 区

TEL：０５４－ ― FAX:０５４－ －

担当薬局より連絡を差し上げますので、宜しくお願いいたします。

６

静岡市薬剤師会事務局

〒４２２－８０７２静岡市駿河区小黒１丁目４番４号

TEL:０５４－２８６－８９３４

FAX:０５４－２８２－５９９７

受付 No.

薬剤師会(Ｐ静ねっと) → 医師会 → 医院

様式２

訪問薬剤（居宅療養）管理指導担当薬局が決まりました

静岡小黒診療所 医院

駿府 次郎 先生

担当薬局

薬局： 清水 薬局

担当薬剤師： 清水 富士子

住所： 静岡市 駿河 区 曲金 △△△

TEL：０５４― － FAX：０５４－ －

サポート薬局 （担当薬局が訪問できない場合はサポート薬局が訪問します）

薬局： 駿河 薬局

担当薬剤師： 駿河 はじめ

住所： 静岡市 駿河 区 小黒 ○○○○

TEL：０５４－ ― FAX:０５４－ －

担当薬局より連絡を差し上げますので、宜しくお願いいたします。

7

静岡市薬剤師会事務局

〒４２２－８０７２静岡市駿河区小黒１丁目４番４号

TEL:０５４－２８６－８９３４

FAX:０５４－２８２－５９９７

受付 No.

記入例

様式 4 訪問薬剤管理指導に係る診療情報提供書

平成 年 月 日

薬局 殿

医療機関名

住 所

医 師 名

患

者

氏 名 様 性 別 男 ・ 女

生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日 生 （満 歳）

住 所

電 話

傷 病 名

症 状

既 往 歴

治療の状況

訪問薬剤管理指導に関する情報

その他留意事項

９

様式 4 訪問薬剤管理指導に係る診療情報提供書

平成 年 月 日

清水 薬局 殿

医療機関名 静岡小黒診療所

住 所 静岡市小黒■■■■

医 師 名 駿府 次郎

患

者

氏 名 静岡 太郎 様 性 別 ○男 ・ 女

生年月日 明治・大正・昭和 １０．３．１

（満 ７８ 歳）

住 所 静岡市駿河区曲金△－△

電 話 054－○○○－○○○○

傷 病 名 高血圧、脂質異常症、不整脈、認知症

症 状 歩行困難あり

既 往 歴 不整脈でＨ２０年にペースメーカー挿入

治療の状況 血圧、脂質異常症、不整脈はコントロ－ル良好

訪問薬剤管理指導に関する情報

認知症が悪化し、短期の記憶が極端に悪くなっています。

服用の有無、薬剤の有無もわからなくなります。

薬剤の管理指導をお願い致します。

その他留意事項

10

記入例

注意事項

情報提供書は、原本を診療録に

添付し、コピーに押印したものを

薬局へ郵送または患者さん経由

でお渡しください

訪 問 薬 剤 管 理 指 導 指 示 書

平成 年 月 日

薬局殿

氏名： 男 ・ 女 生年月日 M/T/S/H 年 月 日（ 歳）

患者住所： 電話番号

主たる疾病名： 病名告知（ 無 ・ 有 ）

治療の状況：

指示書の有効期間： 年 月 日 から 年 月 日まで有効（最長３カ月）

指 示 事 項 及 び 留 意 事 項

□ ①コンプライアンス

□ ②服薬指導（管理・保管も含む）

□ ③服薬時間

□ ④薬剤の相互作用

□ ⑤薬剤に影響のある食品等

□ ⑥処方箋以外の薬剤の服用

□ ⑦不要薬剤の処理

□ ⑧副作用情報

□ ⑨在宅介護用品の供給・相談応需

□ ⑩その他：

□ ⑪記載できないので電話で連絡の事（至急・ 月 日 時頃）

留意事項：

訪問は６日以上あけて月４回まで可能です。

（がん患者は週２回かつ月８回まで）

上記の通り訪問薬剤管理指導の実施を指示致します。

医療機関名

医 師 氏 名 印

所 在 地

電 話 番 号

F A X 番 号

11

〒

様式５

訪 問 薬 剤 管 理 指 導 指 示 書

平成 年 月 日

清水 薬局殿

氏名： 静岡 太郎 様 ○男 ・ 女 生年月日 M/T/○S /H 10年 3月 1日（ 78歳）

患者住所： 静岡市駿河区曲金△－△ 電話番号 054-○○○-○○○○

主たる疾病名： 高血圧、脂質異常症、不整脈、認知症 病名告知（ 無 ・ ○有 ）

治療の状況： 血圧、脂質異常症、不整脈はコントロール良好

指示書の有効期間： ２５年 ７月 １日 から ２５年 ８月 ３１日まで有効（最長３カ月）

指 示 事 項 及 び 留 意 事 項

①コンプライアンス

②服薬指導（管理・保管も含む）

③服薬時間

④薬剤の相互作用

⑤薬剤に影響のある食品等

⑥処方箋以外の薬剤の服用

⑦不要薬剤の処理

⑧副作用情報

⑨在宅介護用品の供給・相談応需

⑩その他：

⑪記載できないので電話で連絡の事（至急・ 月 日 時頃）

留意事項：

注意事項

指示書は、原本を診療録に

添付し、コピーに押印したものを

薬局へ郵送または患者さん経由

でお渡しください

訪問は６日以上あけて月４回まで可能です。

（がん患者は週２回かつ月８回まで）

上記の通り訪問薬剤管理指導の実施を指示致します。

医療機関名 静岡小黒診療所

医 師 氏 名 駿府 次郎 印

所 在 地 静岡市小黒■■■■

電 話 番 号

F A X 番 号

12

〒

様式５

記入例

13

居宅療養管理指導報告書

年 月 日作成

医療機関名 先生

患 者 氏 名 男・女 生年月日 明 大 昭 年 月 日

処 方 発 行 日 処 方 医

調 剤 日 訪 問 日

指導を受けた人 服薬状況

残 薬 保管状況

他 科 受 診 併 用 薬

相互作用のある飲

食物の摂取状況

そ の 他 の

併 用 薬

副作用・重視作用・

相互作用の確認

＊服薬中の体調変化

飲み込み 良い ・ 少し悪い ・ 悪い 食 欲 ある ・ 時々ない ・ ない

睡 眠 眠れる ・ 少し眠れる ・ 眠れない お通じ ある ・ 時々ない ・ ない

そ の 他

本人又は家族か

らの相談

指導・特記事項

薬局名

住 所 TEL

訪問薬剤師 印

様式 6