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골절을 동반한

골다공증의

진.료.지.침Guideline for osteoporosis

with fractures

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인사말 4

세부주제 7

I. 골다공증의 정의 및 진단 7

II. 골다공증의 생활 관리 11

III. 골감소증의 관리 23

IV. 골다공증의 약물치료 29

V. 골다공증성 골절의 수술적 치료 42

VI. 골다공증 치료의 보험 급여 51

참고문헌 59

개발 연구진 76

Table of

contents

골절을 동반한

골다공증의


with fractures

골절을 동반한 골다공증의 진료지침

4

먼저 오랜 기간 동안 준비 기간을 거치고 많은 학회 임원들께서 노력해주셔서 드디

어 골절을 동반한 골다공증의 진료지침이라는 결실을 맺게 되었습니다. 특히 이번 진

료지침이 나오기까지 고생해주신 전임 회장님께 감사의 인사를 드리는 바입니다.

그 동안에는 국제적으로나 국내적으로 많은 단체에서 진료지침이 발간되었으나 이

는 일반적인 골다공증에 대한 광범위한 진료지침이었다고 생각합니다. 오랜 기간 본

학회는 대한여성건강 및 골다공증 재단과 공조하여 중증 골다공증에 대해 많은 관심

을 기울여 왔습니다. 그 결실이 중증 골다공증의 치료제가 보험급여를 이루는 현실적

인 결과로 나타났다고 생각합니다.

학회에서는 앞으로 우리 사회가 당면한 초고령화 사회에 대비한 다양한 골다공증

관련 문제들을 다룰 것이며, 그 중 우선적으로 가장 중요하다고 할 수 있는 골절 방

지를 위한 대책에 초점을 맞추어 작업을 하였습니다. 잘 아시는 바대로 골다공증을

치료하는 목적은 골다공증성 골절을 방지함으로 해서 삶의 질을 개선하고, 고령화

사회의 구성원인 개개인의 행복 추구에 기여하고자 하는 것입니다.

본 진료지침은 골절을 동반한 골다공증을 진료 현장에서 마주하며 치료를 하셔야

하는 많은 개원의 선생님들께 중요한 지침이 되리라 생각합니다. 본 지침에서는 골

절을 동반한 골다공증 환자들에 대한 생활 관리, 골감소증과 골절의 관계와 대책, 약

물치료, 수술적 치료와 보험기준까지 많은 부분을 담아보고자 하였습니다. 비록 많

은 부분에서 아직은 기대에 미진한 경향이 있지만 현실적인 문제에 일보를 나아갔

다는 관점으로 너그러이 보아주기를 바랍니다. 일선 현장에서 근무하시는 개원의 선

생님들의 골절 동반 골다공증 환자들의 진료에 도움이 되기를 바라는 마음입니다.

앞으로도 많은 성원 부탁드립니다.

감사합니다.

박 예 수 회장

대한골다공증학회 8대 회장

인 사 말

대 한 골 다 공 증 학 회

5

현재 대한민국은 고령화 사회에 이미 진입하였으며, 골절을 동반한 골다공증이

급증하고 있습니다. 그 동안의 국내 지침서가 골다공증 전반에 관한 내용을 다소 피

상적으로 다루고 있었다면, 금번 대한골다공증학회에서 마련한 가이드라인은 골절

을 동반한 골다공증(중증 골다공증) 관련하여 실제 진료현장에서 사용하실 수 있도

록 상세하게 기술하였습니다.

약 2년에 걸쳐서 대한골다공증학회의 포지셔닝 미팅(Positioning Meeting), 연수

강좌, 학술대회, 임원 워크숍 등을 통하여 발표하고 논의하였던 내용을 정리하였습

니다. 이러한 과정에 많은 교수님들과 전문가분들이 적극적으로 참여하였습니다. 대

학병원 뿐만 아니라, 준종합병원, 개인의원 선생님들이 의견을 제시하여 실제 진료

현장의 궁금한 점들을 다루고자 노력하였습니다.

향후에도 분야별로 세부 지침을 마련할 수 있기를 희망하며, 일선에 계신 선생

님들의 다양한 요구와 의견을 경청하고자 합니다. 단순히 외국의 진료지침을 번역

하는 수준을 뛰어 넘어 국내 의료 상황과 현실에 맞는 지침을 마련하고자 노력하

겠습니다. 궁극적으로 환자와 의료진 그리고 사회 및 정책 당국이 신뢰할 수 있는

지침을 만들기 위하여 최선을 다하겠습니다.

감사합니다.

정 윤 석 회장

대한골다공증학회 7대 회장

인 사 말

최근 우리 사회는 노인 인구의 증가로 고령화 사회로 접어들고 있다. 그로

인한 사회적인 의료 문제가 다양하게 표출되고 있는 실정이다. 노화에 따른

질병의 증가로 의료비는 계속해서 늘어가고 있는 상황이며 이로 인한 사회간

접 비용 또한 기하급수적으로 늘어가고 있다. 다양한 노인 질환 중 골다공증

성 골절은 지속적으로 증가되고 있으며 노인 생활의 질을 결정하는 매우 중

요한 질환 중 하나로 자리매김하고 있다. 따라서 건강한 노후 생활을 위해 골

다공증성 골절이 발생 되기 전에 일차 예방하고 치료 하는 것이 바람직 하며,

이를 위해 지금까지 학회에서는 진료 지침과 다양한 관련 내용을 학술대회 및

연수강좌를 통해 발표하였다. 한편, 골다공증에 대한 지속적인 치료에도 불

구하고 골절이 발생하게 되면 일회성으로 그치는 것이 아니라 더 심각한 2차,

3차 골절로 이어질 수 있다. 이런 골절 발생 시 2차 골절을 예방하고 치료하는

것 역시 매우 중요한 일이라 판단되어 골절 후 골다공증 치료 및 2차 골절 예

방에 대한 진료지침을 정리하게 되었다.


7

I 골다공증의 정의 및 진단

1. 골다공증성 골절의 정의

골다공증성 골절은 골다공증에 의해 발생한 골절을 의미한다. 골다공증은

골량이 감소되어 뼈의 미세구조가 변화되고 이로 인해 골절이 쉽게 일어나거

나 일어날 수 있는 전신질환으로 정의할 수 있다.1

기본적인 정의 자체가 골절을 동반한 개념을 내포한다. 골다공증을 치료하

는 일차적인 목적도 골절을 예방하는 데 있다고 하겠다. 이런 골다공증성 골

절은 비외상성 골절을 의미하며 WHO는 이런 비외상성 골절을 자신의 키 높

이 이하에서의 낙상에 의한 골절로 정상적인 뼈에서는 골절이 일어나지 않는

충격에 의해서도 골절이 되며 자신이 충격을 인지하지 못하는 경우에도 일어

날 수 있는 것으로 정의하고 있다.2

골다공증성 골절은 폐경후 골밀도가 감소된 것과 연관되어 있으며 주로 잘

동반되는 부위로 척추, 요골, 대퇴골 및 상완골과 그 외 골반, 늑골, 발목 등이

있으며, 비외상성 골절이 동반된 경우로 정의할 수 있겠다.3,4

일반적으로 골절은 50세 이후부터 증가하게 되는데 폐경후 주로 척추 및 요

골 골절이 생기게 되고 이후 노인성 골다공증으로 진행 되면서 대퇴골, 근위

상완골, 발목, 골반 골절 등이 생기게 된다. 이런 골절이 일어나는 위치에 따

라 골다공증성 골절을 주 골절과 부 골절로 구분하기도 한다. 주 골절부위로

는 대퇴 부위를 비롯하여 척추, 요골, 상완골이 있다. 부 골절부위로는 늑골

부위를 비롯하여 골반, 천골, 원위 대퇴골, 원위 상완골, 발목 등을 포함한

다.5,6,7


8

2. 골다공증성 골절의 진단

우선 골다공증성 골절이 의심되는 부위에 단순 방사선 검사를 진행한다. 그

외에도 컴퓨터 단층촬영이나 자기공명영상, 골 주사검사(bone scan)를 통해

골절을 진단 할 수 있다. 이러한 진단과 함께 골량의 감소를 확인 할 수 있는

골밀도 검사가 병행되어야 한다. 골밀도를 확인할 수 있는 대표적인 방법이

이중에너지방사선흡수측정법이나 컴퓨터 단층 촬영을 이용한 골밀도 측정이

있다. 이런 가운데 척추 골절은 척추체의 변형 정도에 따라 골다공증성 골절

로 판단 할 수 있을지 기준이 마련될 필요가 있다.

3. 척추 골절의 진단

척추 골절은 일반적으로 Genant’s semi-quantitative classification을 기준으

로 척추 앞부분과 중간 및 뒷부분의 높이를 측정하여 20-25% 차이가 있는 경

우를 경증(mild, grade 1), 25-40%를 중등도(moderate, grade 2)로 40% 이상을

중증(severe, grade 3)으로 나누고 골다공증성 골절은 경증 이상부터 골절로 분

류한다.8,9

척추 골절중 약 30%에서는 환자가 인식할 수 없는 무증상을 보일 수 있다.

따라서 모든 척추 골절을 다 골다공증성 골절로 판단 할 수 없는 문제가 있어

임상적인 면을 고려하여 키가 줄고, 흉추가 굽고, 척추 부위 통증이 동반되어

있는 경우 더 의심해 볼 수 있다. 물론 외력에 의한 척추 골절은 제외되어야

한다. 척추 골절이 동반된 경우 척추 골절이 없는 경우에 비해 약 4배 정도 2

차 척추골절이 더 잘 일어나며, 폐경 전 후 골다공증성 골절이 어느 부위든 발

생하면 약 2배 정도 2차 골절이 더 잘 발생한다고 하였다.10


9

이런 골절은 폐경후 골밀도가 감소되어 요골 골절이 시작되면서 척추 골절

로 이어지고 시간이 경과할수록 더 진행된 척추 골절, 대퇴부 골절 등 2차, 3

차 골절이 발생하며 사망률도 현저히 증가하게 된다(그림 1).11 따라서 일차

골절 후에는 연속적인 골절 예방을 위해 더 적극적으로 골절과 골다공증을 치

료하여 2차 골절의 위험도를 낮추는 것이 매우 중요하겠다.12


10

그림 1. Schematic representation of the accumulation of fracture-specific mor-

bidity over life (reprinted from Kanis and Johnell).

Hip fracture

Vertebral fracture

Forearm

fracture

Mor

bidi

ty

Age (years)

50 60 70 80 90

I

골절을 동반한 골다공증은 향후 계속해서 골절 위험을 증가시키고, 환자에

게 심각한 장애를 초래하거나 심지어 사망에 이르게 할 수 있으므로 보건의

료상 매우 중요한 질환이다. 특히 노인 인구가 급격히 증가하고 있는 시점에

서 골다공증의 예방과 치료, 골절 예방은 매우 중요한 보건문제이기도 하다.

따라서 골절 환자를 치료하는 의사는 향후에 발생할 수 있는 골다공증성 골

절의 예방과 치료에 깊은 관심을 기울여야 하며, 골다공증을 악화시키거나 골

절을 유발할 수 있는 생활 습관을 관리하고 비약물 치료를 시행해야 한다. 칼

슘과 비타민 D 섭취, 운동, 낙상 예방, 금연, 절주, 영양관리와 같은 생활습관

관련 요인의 관리는 골다공증과 골절 예방에 중요할 뿐 아니라, 골다공증 약

물치료 여부와 관계 없이 권고하는 사항이다. 세계보건기구에 의해 개발된 골

절 위험도 예측 프로그램(FRAX)은 일부 생활습관 관련 요인을 골절의 위험

인자로 분류하였고, National Osteoporosis Foundation (NOF)와 International

Osteoporosis Foundation (IOF)에서도 골다공증 진료지침에 생활습관 관리를

포함하고 있다.1,2.3 이 지침들 일부는 국내에서 그대로 적용하기 어려운 점이

있어 한국인을 위한 예방 지침이 별도로 필요하다. 특히 골절이 발생한 골다

공증 환자에서 가장 강조해야 할 것은 낙상예방이며, 그 외 생활습관 관련 요


11

II 골다공증의 생활 관리

인에 대해서도 더욱 적극적인 관리가 필요하다. 이 장에서는 골절 환자를 돌

보는 의사가 골절을 동반한 골다공증 환자를 권고할 수 있는 적절한 생활 요

법을 구체적으로 제시하고자 한다.

1. 칼슘

칼슘은 골다공증 예방과 치료에 필수 영양소이다. 골밀도 유지와 골절 위

험을 낮추기 위해 충분한 양의 칼슘 섭취는 필수적이다. 권장하는 1일 칼슘

섭취량은 800-1,000 mg이다. 1일 칼슘 섭취량은 식이와 칼슘보조제를 모두

포함한 것으로 칼슘원소량을 기준으로 한다.4,5

칼슘섭취 부족을 진단할 수 있는 생물학적 지표는 없으나, 다음과 같은 경

우 칼슘섭취가 부족할 수 있으므로 칼슘섭취를 적극 권장한다.

- 영양 관련 요인: 우유, 유제품의 섭취 부족, 고 염분 식이, 지나친 채식(다량

의 섬유소 섭취), 고 단백질 식이, 저작장애, 식욕저하

- 약물 관련 요인: 이뇨제, 양전자펌프억제제, 글루코코르티코이드, 항암화학요

법, 면역억제제 등

- 질환 관련 요인: 비타민 D 결핍증, 위산저하증, 신부전증, 일부 악성종양, 위

암 수술, 부갑상선기능저하증 등

- 개인 관련 요인: 폐경, 임신, 수유, 성장기, 카페인, 과음, 영양실조, 와병상태

칼슘은 일차적으로 음식을 통해 섭취하는 것을 권장한다(표 1).6, 7, 8 그러나

식사를 통해 충분한 양의 칼슘을 섭취하기 어렵거나 골절위험이 높은 골다공

증 환자에서는 칼슘보조제를 사용할 수 있다. 칼슘 보충제는 필요 이상 과량

섭취하더라도 추가적인 이득은 없고 부작용의 위험이 증가될 수 있다.

칼슘보조제에는 탄산칼슘과 구연산칼슘 등이 있다. 탄산칼슘은 위산이 있


12


13

표 1. 한국인의 주요 칼슘의 급원식품및 함량 (2015 한국인 영양소 섭취기준)

급원식품 섭취량(mg) 칼슘 함량(mg/100 g)

고구마 3.58 24

김 4.87 265

김치, 열무김치 4.88 99

깨 7.78 276

깻잎 4.46 221

달걀 14.5 52

대두 7.17 245

된장 4.75 84

두부 10.13 44

무 6.36 26

멸치 23.51 1,905

미꾸라지 5.26 736

미역 8.39 149

빵 7.6 22

상추 3.43 95

새우 4.83 74

시금치 3.52 40

아이스크림 7.98 113

양파 4.02 16

요구르트, 액상 3.43 39

요구르트, 호상 11.75 107

우유 78.34 91

치즈 9.21 503

콩나물 4.76 48

파 10.27 25

어야 흡수되기 쉬우므로 식후에 복용한다. 또한 칼슘의 흡수율을 좋게 하기

위해 1회 복용량은 500 mg 이하가 되도록 나누어 복용한다.

1일 칼슘 섭취량이 1,200~1,500 mg 이상인 경우 신장결석이나 심혈관 질

환, 뇌졸중 등의 발생 위험을 높일 수 있다는 보고가 있다. 특히 고령이거나,

심혈관계 질환 또는 신부전이 있는 환자가 칼슘보조제를 과다하게 섭취하는

경우 심근경색과 같은 심혈관질환의 위험이 증가될 수 있으므로 주의해야

한다.6, 7

골다공증 환자의 경우 약물 치료로 충분한 골절 감소 효과를 얻기 위해서

적절한 칼슘과 비타민 D를 같이 섭취하는 것이 권장된다.

2. 비타민 D

비타민 D는 장에서 칼슘 흡수에 필요할 뿐 아니라 뼈와 근육 기능, 신체 균형

유지에 중요한 역할을 한다. 적절한 비타민 D 보충은 낙상위험을 낮추고 그로

인한 골절 예방효과를 기대할 수 있다.

일광(자외선) 노출은 비타민 D 생성에 가장 중요한 공급원으로, 국내에서

는 봄에서 가을까지 낮 시간에 20~40분 정도의 햇볕에 사지의 신체를 노출하

면 피부에 홍반을 심하게 일으키지 않고 골절 예방에 충분한 비타민 D를 얻

는 것이 가능하다.9 그러나 겨울철 북위 35도이상에서는 일광노출만으로는 비

타민 D를 합성하기 어렵다. 또한 일광 차단제는 자외선 차단 지수가 낮아도

비타민 D 합성을 저해할 수 있으므로 충분한 일광 노출 후 사용한다.

비타민 D 부족이 의심되면, 혈중 25(OH)D의 농도를 측정해서 확인할 수 있

다. 다음과 같은 경우 비타민 D 부족 위험이 높을 수 있다.


14

- 생활 습관 관련요인: 비만, 실외활동이나 실외운동을 하지 않는 경우, 자외

선차단제

- 질환 관련 요인: 간질환, 신장질환, 흡수장애, 크론병

- 약물 관련 요인: 항전간제, 스테로이드

- 기타 요인: 고령, 와병상태

2008년 국민건강영양조사에 따르면, 우리나라 남성의 86.8%와 여성의

93.3%는 비타민 D의 혈중 농도(25(OH)D) 30 ng/mL 미만이었다.10

아직 비타민 D의 적정 농도는 좀 더 논의가 필요하나, 국내 데이터에 의거

하여 이 지침에서는, 혈중 25(OH)D 기준으로 결핍(deficiency)은 12 ng/mL 미

만으로, 부족(insufficiency)은 12 ng/mL 이상, 20 ng/mL 미만으로, 정상(nor-

mal)은 20 ng/mL 이상, 30 ng/mL 미만으로, 30 ng/mL 이상일 때 충분(suffi-

ciency)으로 정의한다.11

뼈 건강을 위한 혈중 25(OH)D 농도는 최소 20 ng/mL이나, 골절위험이 높

은 골다공증성 골절 환자나 낙상위험이 높은 환자는 30 ng/mL 이상을 유지하

는 것이 바람직하다. 이러한 농도를 유지하기 위해서는 대부분의 골다공증성

골절환자는 비타민 D 보충이 필요하다. 비타민 D 함유식품(연어, 고등어, 참

치, 계란 등)은 대량섭취가 곤란하고, 자외선 노출을 기피하는 경향 때문에 뼈

건강을 위한 혈중 25(OH)D 농도를 유지하려면 대부분의 경우 비타민 D 보조

제가 필요하다. 비타민 D 보조제의 1일 권장량은 근골격계에 대한 효과가 입

증된 800 IU 이상이다. 혈중 25(OH)D 농도가 12 ng/mL 미만이라면 1일 2,000

단위의 비타민 D를 3개월간 투여하여 혈중 농도를 30 ng/mL 이상으로 높인

후 유지용량(800~1,000 단위)으로 바꾸어 투여할 수 있다.12


15

국내 연구에서 혈중 25(OH)D 농도 20 ng/mL 미만 대상자에게 3개월 간격

으로 200,000 단위의 비타민 D3를 근주하였을 때, 혈중 비타민 D 농도를 증가

시키고 유지시키는데 기여하였다.13 1회 100,000 단위 투여가 최대 10 ng/mL

정도 상승시킬 수 있다는 점을 토대로 다음과 같은 근주에 대한 의견을 제시

할 수 있다.

- 25(OH)D 20-30 ng/mL: 100,000 단위 3개월에 1회투여

- 25(OH)D 20 ng/mL 미만: 200,000 단위 3개월에 1회투여

이 방법의 골절 예방에 대한 효과는 추가 연구가 현재 진행 중이다.

6개월 이상 장기간 간격으로 시행하는 500,000 단위 이상의 고용량 비타민

D 경구 치료는 낙상 및 골절의 위험도가 증가한다는 보고가 있어 권장하지

않는다.14

비타민 D 중독은 하루 4,000 단위 이상을 장기간 복용하면 발생할 수 있다.

비타민 D 부작용에는 고칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 혈관과 연부조직 석회화, 신

결석증이나 신석회화증 등이 있다.

비타민 D 보충 시 심혈관 질환, 당뇨병, 일부 암이 예방될 수 있다는 관찰연

구가 있으나 아직 이를 뒷받침할 수 있는 임상 연구가 없어, 비타민 D 보충 시

비골격계에 대한 영향은 아직 근거가 부족하다.15

3. 운동

의사는 골다공증성 골절 환자에게 골다공증의 관리와 골절 예방을 위해 운

동을 권장한다.2 운동으로는 체중부하 운동과 근력 운동을 중심으로 권장한

다. 운동은 민첩성, 근력, 균형 감각을 좋게 하여 낙상위험을 낮추어 준다.


16

체중부하운동에는 걷기, 조깅, 태극권, 계단 오르기, 댄스, 테니스 등이 있

다. 체중부하운동은 개개인의 심폐지구력, 관절기능 등을 고려해 안전한 범

위에서 초기 운동량을 정해 시작하고 점진적으로 증가시킨다.

근력운동에는 기구(역기, 아령, 모래 주머니 등)를 이용한 운동과 체중을

이용한 운동(팔 굽혀 펴기, 무릎 굽혔다 펴기 등)이 있고, 요가 필라테스 등이

대표적이다. 근력 운동은 손상 없는 안전한 범위에서 시작해 점차 운동강도

를 증가시킨다. 같은 동작을 8~20회 실시하고 1~2분 휴식한 뒤 다시 8~20회

실시한다. 근력운동은 역시 손상이 없는 안전한 범위에서 시작하여 점차 운

동 강도를 증가시킨다. 10~18주를 근력 운동을 실시하면, 근력은 20% 정도

증가하지만, 운동을 계속하지 않으면, 12주 후 얻은 근력의 70%를 잃어버리

게 된다.

균형감각을 향상시킬 수 있는 운동에는 짐 볼(Gym ball)을 이용한 운동이

나 태극권, 스포츠댄스 등이 있다.16

골다공증 환자는 안전을 위해 안전을 위해 효율성보다 안전성을 우선적으

로 고려해야 하고, 운동 전 준비운동과 정리운동을 반드시 그리고 충분히 포

함해야 한다.

4. 낙상 예방

해마다 65세 이상의 노인 10명 중 4명은 낙상을 경험하고, 이 가운데 40%

정도에서는 의학적 치료가 필요할 정도의 부상을 입는다.17

골절이 있는 골다공증 환자가 병원을 방문할 때마다, 의사는 다음 질문을

통해 낙상의 위험도에 대한 선별검사(Screening)를 시행한다.18


17

- 지난 1년 동안 2회 이상의 낙상이 있었는가?

- 보행이나 균형 유지에 문제가 있는가?

선별 검사에서 낙상의 위험도가 높은 경우 다면적 낙상 평가를 하여, 이를

토대로 필요한 중재를 한다. 다면적 낙상 평가로 아래 항목을 확인한다.19

- 복용 약물

- 시력

- 근력

- 심혈관계 평가

- 신체기능 평가

- 인지기능 평가

- 배뇨 장애

- 낙상 위험 환경

시력 이상이 있는 경우, 안경을 착용하거나 시력 교정을 위한 치료(백내장

수술 등)를 적극적으로 한다.

어지럼증이나 거동의 불편함을 증가시키는 심혈관질환이나 신경질환이 있

는 경우 이에 대한 치료를 적극적으로 한다.

진정효과나 실신위험이 있는 약물을 복용하는 경우 해당 약물사용의 필요

성을 재고하고, 약물을 사용할 때는 최소 용량에서 시작하여 서서히 증량한

다.

모든 골절이 동반된 골다공증 환자에게는 반드시 낙상을 예방하기 위한 운

동과 식사, 환경개선을 반드시 권고한다. 칼슘과 비타민 D 섭취는 낙상과 골

절의 예방에 중요하다. 또, 근력과 균형감각을 유지하기 위한 운동을 권고한

다. 유산소운동이나 지구력강화운동도 도움이 되며 태극권이나 댄스와 같은


18

단체운동도 도움이 된다.

침상 안정이 필요한 경우, 그 기간과 횟수를 최소화하고, 침상 안정 중에도

하지 근력운동을 실시하도록 교육한다.

골다공증 환자의 낙상 예방을 위해 다음과 같은 환경을 개선한다.

- 눈오는 날, 비오는 날, 추운 날의 외출은 자제한다.

- 집 안 바닥에 깔린 미끄러운 장판, 나무 바닥, 타일, 카펫은 미끄럽지 않은 것

으로 교체한다.

- 가능한 한 온돌식보다는 가구를 이용한 좌식 생활을 추천한다.

- 집안에 걸려 넘어질 수 있는 전선, 문지방, 가구나 물건은 치우도록 한다.

- 욕실과 계단에는 손잡이나 레일을 설치한다.

- 집안에 어두운 곳은 조명을 조정하고 강화하여 밝게 바꾼다.

- 신발은 환자의 발에 잘 맞는 것을 선택하고, 신발 바닥에 미끄럼 방지 장치

가 되어 있는 것을 사용한다.

5. 금연과 절주

흡연은 장에서 칼슘 섭취를 감소시키고 칼슘 대사에 영향을 주는 호르몬의

농도를 변화시켜 골밀도를 감소시키므로 골다공증의 예방과 치료를 위해 금

연을 적극 권고한다.20 흡연은 뼈뿐 아니라 건강에 해로우므로 반드시 끊도록

한다.

과도한 음주는 뼈 건강에 해롭고 낙상의 위험을 증가시키므로 적정량 이하

섭취를 권장한다. 적정 음주량은 여성의 경우 1일 2단위, 남성의 경우 3단위

이내이다.21


19

6. 칼슘과 비타민 D 이외의 영양

저체중은 골다공증과 골절의 위험인자이다. 저체중(체질량지수가 18.5

kg/m2 이하)인 경우 정상범위가 될 때까지 점진적으로 체중을 증가시키도록

권고한다.

체중 감량은 골밀도도 감소시킬 수 있다. 골다공증이 있거나 고령인 경우

지나치게 빠른 속도로 감량하거나 과도한 체중감량을 하지 않아야 한다. 체

중을 감량할 때에는 체중 부하 운동과 칼슘 보충을 충분히 시행한다.

골다공증 환자에게 하루 체중 1 kg당 1 g의 내외의 단백질 섭취를 권장한

다.22,23 단백질이나 섬유소의 섭취가 지나칠 경우 칼슘 흡수를 저해할 수 있으

므로 과도한 섭취는 피하도록 권고한다.24

소금은 1일 5 g 이하로 섭취하도록 권장한다. 지나친 염분섭취는 신장을 통

한 칼슘배설을 증가시킨다.

비타민 K가 많은 음식(녹색채소, 과일, 고기, 발효식품 등)도 도움이 될 수

있다. 비타민 K는 오스테오칼신의 합성을 촉진하여 뼈의 미네랄화에 중요한

역할을 하며 골절치유에도 필요한 성분이다.25

식물성 여성호르몬(Phytoestrogen)이 골다공증에 미치는 영향은 근거가 부

족하다. 골절이 동반된 골다공증 환자에서 식물성 여성호르몬이 포함된 건강

보조식품은 권고하지 않는다.26

커피를 포함한 카페인 음료는 마시지 않거나 하루 2잔 이하로 제한한다.27

카페인은 소변으로 칼슘배설을 촉진하며 1일 4잔(표준량 1잔=8Oz, 240 mL)

이상 마시는 경우 골밀도를 감소시킬 수 있다. 단, 홍차, 녹차 등은 카페인이

포함되어 있지만, 섭취는 제한할 필요가 없다.28 차는 종류에 상관없이 10년


20

이상 섭취하면, 골밀도가 증가한다는 보고가 있다.

사이다, 콜라를 비롯한 탄산음료는 인산이 포함되어 있어 장에서 칼슘 흡

수를 방해하므로, 뼈 소실을 증가시킬 수 있다. 탄산음료의 섭취를 권고하지

않는다.29

7. 요약

칼슘과 비타민 D 섭취, 운동, 낙상 예방, 금연, 절주, 영양관리와 같은 생활

습관 관련 요인의 관리는 골다공증과 골절 예방에 중요할 뿐 아니라, 골다공

증 약물치료 여부와 관계 없이 권고하는 사항이다.

골다공증의 예방과 치료를 위해, 칼슘은 칼슘이 풍부한 음식을 통해 섭취

하도록 권고하며, 그래도 부족한 경우는 칼슘보조제를 사용할 수 있다. 식품

과 보조제를 포함해서, 칼슘 섭취의 하루 총 권장량은 칼슘 원소 기준

800~1,000 mg으로 한다.

충분한 비타민 D 체내 합성을 위해 최소 하루 20분 이상 햇볕에 피부를 노

출하도록 권고하고, 부족한 경우, 비타민 D 보조제를 사용한다. 비타민 D 보

조제의 1일 권장량은 800 단위 이상으로 하고 비타민D 농도(25(OH)D)는 30

ng/mL 이상으로 유지한다.

운동은 골밀도를 유지하고 낙상위험을 낮추어 골절을 예방하고 골절 후 회

복기간도 단축시킨다. 운동은 체중부하운동과 근력운동을 함께 하되 안전하

게 할 수 있도록 권고한다.

환자 방문 시마다 낙상위험에 대한 선별검사를 하고 이상이 있는 경우 다

면적 낙상평가를 시행하고 중재한다.


21

반드시 금연하고 과도한 음주를 하지 않도록 한다.

저체중이 되지 않도록 하고, 체중 1 kg당 하루 1 g의 단백질을 섭취한다. 카

페인 음료를 제한하고 과도한 염분 섭취를 피하도록 권고한다.


22

골감소증(Osteopenia, Low bone mass)이란 골밀도 검사 상 T-score가 -1.0

에서 -2.5 사이인 경우를 말한다. 골밀도 검사에서 T-score 1.0 이상인 정상

그룹보다는 골절 위험이 높지만 T-score -2.5 이하인 골다공증 환자에 비해서

는 취약골절의 위험이 낮은 상태로 이해할 수 있다. 향후 골대사의 양상에 따

라 즉 골형성에 비해 골흡수가 진행되면 골다공증이 될 수 있는 상태라는 면

에서 면밀한 추적관찰이 필요한 집단이다. 우리나라 국민건강영양조사에서

는 폐경 여성의 43.4%가 골감소증으로 나타났다.1

임상적으로는 골감소증 환자에서도 골다공증 환자보다는 낮은 위험이지만

골절이 발생하고 전체 인구에서 골감소증 환자의 비율이 높기 때문에 실제 골

절이 나타나는 건수는 골감소증 환자가 더 많다는 점이다(그림 2).2

이는 현재 골밀도를 이용한 골다공증의 진단이 환자의 나이, 골절의 임상

적 위험인자 등을 고려하지 않은 채 골밀도 값만을 이용하기 때문에 나타나

는 현상이다.

따라서 골밀도 검사 만으로는 진단할 수 없는 골절의 위험이 높은 골감소

증 환자를 감별하기 위해 여러 가지 방법이 시도 되었다.

첫 번째로 척추골절평가(vertebral fracture assessment)가 있다. 환자가 이미


23

III 골감소증의 관리

골절을 가지고 있는 경우 이는 골다공증으로 분류되어야 한다. 하지만 척추

골절의 경우 영상의학적으로는 골절이 있어도 이 중 적게는 약 10%만이 임상

적으로 진단되곤 하므로 증상이 없는 척추골절 환자를 찾아내는 것이 중요하

다.3 이러한 환자들은 향후 척추골절뿐 아니라 비척추골절, 골반골절의 위험

이 모두 증가하기 때문이다. 미국에서 시행한 분석에서도 골밀도 검사에서 골

다공증이 아니더라도 척추골절평가를 시행해 척추골절이 한 개 이상 발견될

경우 알렌드로네이트 치료가 임상적으로 비용-효과(cost-effectiveness)가 있

는 것으로 나타났다.4


24

그림 2. Osteoporotic fracture rates, population BMD distribution and number of

women with fractures in NORA (National Osteoporosis Risk Assessment)

Frac

ture

s pe

r 10

00 p

erso

n ye

ars

# W

omen

with

frac

ture

s

BMD T-scores

＞1.0 1.0 to 0.5 0.5 to 0.0 0.0 to -0.5 -0.5 to -1.0 -1.0 to-1.5 -1.5 to-2.0 -2.0 to-2.5 -2.5 to -3.0 -3.0 to-3.5 ＜3.5

Fracture Rate

BMD Distribution

#Women with Fractures

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

척추골절평가가 필요한 대상은 다음과 같다. (ISCD)

1. 폐경 여성(남성)에서 골밀도 검사상 골감소증이 있으면서 다음 중 하나 이

상의 소견이 있는 경우

가) 70세 이상(남성 80세 이상)

나) 병력상 4 cm 이상 키가 작아진 경우

다) 임상적 관찰로 전향적으로 2 cm 이상 키가 작아진 경우

라) 환자가 이전 척추골절이 있었다고 하나 기록이 없는 경우

마) 아래 사항 중 2가지 이상이 있는 경우

- 여성 60~69세, 남성 70~79세

- 환자가 이전 척추골절이 있었다고 하는 경우

- 병력상 키가 2~4 cm 줄어든 경우

- 만성폐쇄성 폐질환, 혈청 검사 양성인 류마티스 관절염, 크론병 등

의 만성질환자

- 고환절제술이나 안드로겐 억제요법을 받는 경우

2. 하루 5 mg 이상의 프레드니솔론을 3개월 이상 사용하는 경우

3. 골다공증이 있는 폐경 후 여성이나 남성에서 하나 이상의 척추골절이 발견

되면 임상치료과정이 달라질 수 있는 경우


25

척추골절 여부는 척추 측면 사진을 통해 다음과 같이 진단한다(그림 3).5

두 번째로 골절위험평가(fracture risk assessment)가 있다. 환자의 골밀도 외

에 나이, 성별, 키, 몸무게, 이전 골절병력, 부모의 골반골절 병력, 현재 흡연,

스테로이드 사용, 류마티스 관절염 여부, 이차성 골다공증, 하루 3단위 이상

의 음주 등의 임상적 위험인자를 고려하여 향후 10년간 환자의 골절의 위험

을 계산하는 방법으로서 한국인 골반골절 데이터를 이용해 한국인에서도 사

용 가능하다. 계산에는 골밀도 결과를 입력해도 되지만 입력하지 않아도 계

산이 되므로 영국과 같은 나라에서는 골절위험평가를 먼저 시행한 후 명확한


26

Wedge fracture Biconcave fracture Crush fracture

Normal

(Grade 0)

Mild fracture

(Grade 1, ~20-25%)

Moderate fracture

(Grade 2, ~25-40%)

Severe fracture

(Grade 3, ~40%)

그림 3. Vertebral fractures semi-quantitative reading/visual scoring

치료 대상은 바로 약물치료를 시행하고 중간위험으로 나타날 경우 골밀도 검

사를 시행하도록 하기도 한다. 미국의 경우 10년간 골반골절의 위험이 3%이

상, 혹은 주요 골다공증성 골절의 위험이 20%이상인 경우 치료를 권고하고

있으나 이는 미국에서의 비용-효과를 계산한 결과로 국내에서의 기준은 아

직 명확하지 않다.

정리하면 골밀도 검사에서 골감소증 결과를 보인 환자에서 가장 중요한 점

은 이미 골절이 있는지 확인하는 것이다. 골절이 확인되면 더 이상 골감소증

이 아닌 골다공증 환자로 분류되어야 한다. 다음으로 골밀도 외에 골절의 위

험인자를 평가하여 향후 골절의 위험률을 계산해야 한다. 골밀도가 골다공증

범위에 있지 않더라도 골절의 위험이 높은 경우 치료의 대상이 된다. 골감소

증 환자에서도 골절이 발생하고 임상적으로는 골절의 절대 수치가 많기 때문

에 이들 환자에서의 약물치료가 고려되긴 하나 현재 사용 가능한 골다공증 치

료 약제는 대개 골다공증 환자를 대상으로 연구가 시행되었기 때문에 골감소

증 환자에서 같은 결과를 기대할 수는 없으며 이들 환자에서 비용대비효과도

평가하기 힘들다. 랄록시펜의 경우 골밀도 검사에서 골감소증 결과를 보인 평

균 65.2세 여성 환자에서 3년간 사용시 새로운 척추골절을 47%, 새로운 임상

적 척추골절을 75% 감소시킨 결과가 있다.6 졸레드로네이트는 24개월간 골감

소증 환자에서 사용시 유의한 요추골밀도의 상승을 보였다.7 여성호르몬의 경

우 WHI 연구에서 4~6%만이 골다공증을 가지고 있는 일반 폐경 여성에서 사

용시 척추 골절을 34~36%, 골반골절을 34~35% 감소시키는 결과를 보였다.8

골감소증 환자에서는 골절의 위험이 높은 치료 대상을 먼저 감별하고 골절

예방을 위해 치료를 시작하는 것이 중요하다. 골절의 위험이 높지 않은 경우


27

주기적인 검사를 반복하며 환자의 골대사 상태를 파악해야 하며 향후 골다공

증을 예방하기 위해 일반적인 영양, 운동, 낙상방지 교육 등을 시행해야 한다.


28

골절을 동반한 골다공증 또는 중증 골다공증 환자의 경우 기존의 임상 시

험 및 사후 분석 결과에 기초하여 골절 감소 효과를 입증한 네 가지 계열의 약

제, 즉 선택적 에스트로겐 수용체 조절제, 비스포스포네이트, receptor activa-

tor of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL) 단클론항체, 부갑상선호르몬을

사용한다. 기존에 골흡수 억제제 약물치료를 받아왔으나 골절이 발생되는 더

심한 중증 골다공증의 경우에는 부갑상선호르몬, RANKL 단클론항체, 비스

포스포네이트를 사용한다.1

각 계열 약제의 특징, 종류, 골절 감소 효과, 이상반응 및 사용 시 고려 사항

은 다음과 같다.

1. 선택적 에스트로겐 수용체 조절제

가) 특징

선택적 에스트로겐 수용체 조절제는 에스트로겐 수용체에 결합하며, 심장,

자궁, 유방, 뼈 등 신체 각 조직에 따라서 일부에서는 에스트로겐과 유사한 효

과를 나타내며, 일부에서는 에스트로겐의 길항 효과를 나타내는 약제이다.

현재 골다공증 치료제로 사용되는 랄록시펜과 바제독시펜은 뼈에서는 에스


29

IV 골다공증의 약물치료

트로겐 작용제로, 자궁 내막과 유방에서는 에스트로겐 길항제로 작용한다.

나) 종류 및 골절 감소 효과

랄록시펜

랄록시펜의 골다공증 치료 효과를 확인한 연구는 1999년에 발표된 Multiple

Outcomes of Raloxifene (MORE) 연구로서, 7,705명의 폐경후 골다공증 여성

을 대상으로 진행하였다. MORE 연구에서, 랄록시펜은 3년 동안의 치료 기간

동안에 새로운 척추 골절의 위험도를 감소시켰고, 골밀도를 증가시켰으며,

골표지자도 감소시켰다.2 3년간의 MORE 연구를 이용하여 사후 분석을 진행

하였는데, 기존에 심한 척추 골절을 가지고 있는 여성(n = 614)에서 새로운 골

절 발생 위험을 위약군, 랄록시펜 60 mg/d군, 랄록시펜 120 mg/d군에 따라 조

사하였다. 척추 골절 여부와 정도를 확인하는 것은 연구 시작 시에 촬영한 척

추 X-ray를 이용하여 semiquantitative (SQ) analysis를 하였다. 처음에 중증의

척추 골절(SQ 3)을 갖고 있는 환자 중에서 랄록시펜 60 mg/day를 복용한 군은

새로운 척추 골절이 26% 감소하였으며 [상대위험도 0.74 (95% Cl 0.54, 0.99)],

여섯 부위의 비척추 골절(쇄골, 상완골, 손목뼈, 골반뼈, 대퇴골, 다리뼈)은

47% [상대위험도 0.53 (95% CI 0.29, 0.99)] 감소하였다.3 2002년에 MORE 연

구를 1년 더 연장하여, 4년간의 랄록시펜 치료 효과를 확인한 연구가 발표되

었다(n = 6828). 4년후에 랄록시펜 두 가지 용량 (60 mg/d, 120 mg/d) 모두에

서 새로운 척추 골절의 발생이 감소하였음을 확인하였다. 기존에 척추 골절

을 갖고 있는 여성만을 따로 분석하였을 때, 새로운 척추 골절의 발생 위험도

는 랄록시펜 60 mg/d 복용군에서 0.66 (95% CI 0.55, 0.81)이었으며, 랄록시펜

120 mg/d 복용군에서는 0.54 (95% CI 0.44, 0.66)이었다. 4년간의 연구에서 비


30

척추 골절에 대해서는 골절 감소 효과가 보이지 않았다.4 2005년에 MORE 연

구를 4년더 연장하여 진행한 Continuing Outcomes Relevant to Evista (CORE)

연구가 발표되었다. CORE 연구에서 2차 연구 목표로 비척추 골절에 대한 랄

록시펜의 효과를 확인하였는데, 8년후 랄록시펜은 비척추 골절에 대한 감소

효과를 보이지 않았다. 그러나, MORE 연구 시작시에 척추 골절을 갖고 있는

여성에서는 랄록시펜이 비척추 골절을 감소시켰다 [상대위험도 0.78 (95% CI

0.63, 0.96)].5 이상의 연구 결과들을 종합해보면, 3년간의 랄록시펜 치료는 척

추 골절을 동반한 골다공증 여성에서 이후의 척추 골절 및 비척추 골절의 발

생을 감소시켰다. 또한 8년간의 랄록시펜 치료는 중증 골다공증을 갖고 있는

여성에서 비척추 골절을 감소시킬 수 있음을 보여주었다.

바제독시펜

건강한 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 바제독시펜 20 mg/d, 바제독시펜

40 mg/d, 랄록시펜 60 mg/d, 또는 위약군으로 나누어 골다공증에 대한 치료

효과를 확인하는 3년간의 무작위, 이중맹검 연구를 진행하였다(n = 6847, 나

이 55~85세).6 기존에 골절을 갖고 있는 환자들 중에서, 바제독시펜 20 mg/d,

바제독시펜 40 mg/d, 랄록시펜 60 mg/d 복용군들은 위약군에 비하여 새로운

척추 골절이 감소하였다(바제독시펜 20 mg/d 상대위험도 0.55; 95% CI,

0.32~0.94, 바제독시펜 40 mg/d 상대위험도 0.62; 95% CI, 0.37~1.05, 랄록시

펜 60 mg/d 상대위험도 0.57; 95% CI, 0.34~0.97). 또한, 골절 위험도가 높은

여성들(대퇴골 경부 T-score ≤–3.0, 중등도 또는 심한 척추 골절이 1개 이

상, 경증의 다발성 척추골절을 동반한 경우; n = 1772)만을 대상으로 진행한

분석에서, 바제독시펜 20 mg/d은 위약군에 비하여 비척추골절을 50% 감소시


31

켰으며(p = 0.02), 랄록시펜 60 mg군에 비하여 44% 감소시켰다(p = 0.05). 바

제독시펜 치료는 척추 골절의 발생을 감소시켰는데, 이 효과는 골다공증 여

성 전체 대상군뿐만 아니라 기존에 골절을 갖고 있는 중증 골다공증 여성에

서도 나타났다. 또한 바제독시펜 치료는 골절에 대한 위험이 높은 환자들에

게 비척추골절의 발생 위험을 낮추었다.

다) 이상 반응 및 사용 시 고려 사항

선택적 에스트로겐 수용체 조절제의 주요 이상 반응으로 열성 홍조와 하지

통증이 있다. 열성 홍조의 경우 일반적으로 증상이 심하지 않기 때문에 약 복

용을 중단하는 경우는 드물지만, 페경 초기 열성 홍조를 호소하는 환자의 경

우에는 사용하지 않도록 한다.

선택적 에스트로겐 수용체 조절제는 정맥혈전색전증 발생을 증가시킬 수

있으므로 입원 등으로 장기간 절대 안정이 필요한 경우, 수술 전후, 장시간 비

행하는 경우 등에는 최소 72시간 전 약제를 중단하는 것이 좋다. 단, 기존 임

상 시험에 포함된 아시아인을 대상으로 한 분석에서는 정맥혈전색전증의 발

생 사례는 없었다.

선택적 에스트로겐 수용체 조절제는 유방암 발생을 감소시킬 수 있다. 랄

록시펜의 경우 침습적 유방암 위험을 44~71%까지 감소시키는 것으로 보고되

었다.

선택적 에스트로겐 수용체 조절제는 주로 담즙을 통해 분변으로 배설되기

때문에 신장기능이 저하된 경우에도 사용 가능하다.


32

2. 비스포스포네이트

가) 특징

비스포스포네이트는 체내 흡수된 후 뼈의 수산화인회석에 직접 결합하며,

파골세포 내로 들어가 세포사멸을 유도하고 파골세포의 활성을 떨어뜨리는

강력한 골흡수 억제제이다. 비스포스네이트는 뼈에 장기간 지속적으로 결합

하여 오랜 기간 작용하므로 반감기가 10년 이상까지 되는 것으로 보고되고 있

다.


알렌드로네이트

알렌드로네이트 대표적인 Fracture intervention trial (FIT) 연구에서 기저 척

추골절을 가진 폐경 후 여성에서 알렌드로네이트의 골절 감소효과가 평가되

었다.7 대퇴경부 골밀도가 낮고 기저 척추골절이 있는 55~81세 사이의 여성

2,027명을 대상으로 알렌드로네이트 또는 대조군으로 나누어 3년간 추적 관

찰하였다. 형태학적 척추골절은 알렌드로네이트 사용군과 대조군에서 각각

8%, 15% 발생하여 알렌드로네이트 사용시 골절위험을 47% 유의하게 감소시

켰다. 또한 알렌드로네이트는 임상적 척추골절 및 대퇴골절을 각각 51%, 48%

로 의미있게 감소시켰다. 따라서 알렌드로네이트는 기저 척추골절이 있는 폐

경후 여성에서 대퇴골절뿐 아니라 척추골절 위험을 의미있게 감소시킴을 알

수 있다.


33

리세드로네이트

중증 골다공증에서 리세드로네이트의 골절예방효과는 Vertebral Efficacy

with Risedronate Therapy (VERT) 연구에서 확인되었다. VERT-North America

(NA)는 미국에서 2,458명의 1개 이상의 척추골절이 있는 폐경 후 여성들을 대

상으로 진행되었다.8 평균연령은 69세였고, 3년동안 리세드로네이트와 대조

군으로 나누어 진행되었다. 리세드로네이트 투여군에서 대조군에 비해서 3년

동안 형태학적 척추골절 발생이 41% 감소하였고, 첫 일년 동안의 척추골절

발생은 65% 감소하였다. 또한 비척추골절은 리세드로네이트 사용으로 3년 동

안 39% 감소하였다. 유럽과 호주에서 진행되었던 VERT-Multinational (MN)

연구는 2개 이상의 척추골절을 가진 1,226명의 폐경후 여성을 대상으로 하였

다.9 리세드로네이트는 첫 일년 동안 형태학적 척추골절 위험을 61% 감소시

켰고, 3년 동안의 척추골절 위험은 49% 감소시켰다. 그러나 비척추골절 위험

은 33% 감소시켰으나 이는 통계적인 유의성을 갖지 못했다. 따라서 리세드로

네이트는 중증 골다공증을 가진 폐경 후 여성에서 척추골절 및 비척추골절을

효과적으로 감소시킴을 알 수 있다.

이반드로네이트

중증 골다공증에 대한 이반드로네이트의 효과는 대표적으로 oral iBan-

dronate Osteoporosis vertebral fracture trial in North America and Europe

(BONE) 연구에서 확인할 수 있다. BONE 연구는 미국과 유럽에서 2,946명의

폐경후 여성을 대상으로 경구 제제의 골절 감소 효과를 평가한 것으로 평균

나이는 69세였고 93~94%에서 1개 이상, 42~44%에서 2개 이상의 기저 척추골

절력이 있는 대상군이 포함되었다.10 2년째부터 효과적으로 새로운 척추골절


34

감소 효과를 보였으며 3년째 62%의 척추골절 위험도 감소가 확인되었다. 대

퇴 경부 골밀도 T 값 -3.0 미만인 고위험군에서는 비척추골절 위험도도 69%

감소되었다. 주사 제형에 대한 골절 감소 효과는 Dosing IntraVenous Admin-

istration (DIVA) 연구에서 평가되었으며 1,395명의 미국과 유럽의 폐경후 여

성을 대상으로 진행되었다.11 평균 연령은 65.5세였고 41.8~43.7%에서 기저

골절력이 있는 대상군이었다. 주사 제제는 경구 제제보다 모든 부위의 골밀

도를 더 증가시켰으나 1년간 임상 골절 발생의 차이는 없었다. 따라서 중증

골다공증에 대한 이반드로네이트의 효과는 폐경후 여성에서 척추골절 감소

효과가 입증되었으며 고위험군에서만 비척추골절 감소 효과가 확인되어 약

제 선택시 고려되어야 하겠다.

졸레드로네이트

졸레드로네이트는 여러 비스포스포네이트 중 악성 종양이나 암전이에 의

한 고칼슘혈증에 효과적으로 사용되어 왔으며 골다공증에 대한 효과는

Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic acid Once Yearly-Piv-

otal Fracture Trial (HORIZON-PFT) 연구가 대표적이다.12 미국, 유럽과 함께

아시아가 포함되어 3,889 폐경후 여성을 대상으로 3년간 진행되었다. 평균연

령 73세, 63~79%의 대상군에서 기저 척추골절력이 있었다. 형태학적 척추골

절 위험도는 70%, 대퇴골절 위험도는 41% 감소되었고 비척추골절 위험도도

25% 유의하게 감소되었다. 졸레드로네이트를 3년 투약후 6년까지 연장한 군

과 위약군으로 변경한 경우, 6년 연장군에서 형태학적 척추골절 위험도는

49% 감소되었지만 비척추골절과 대퇴골절 위험도의 차이는 확인되지 않았

다.13 장기적인 중증 부작용의 차이는 나타나지 않았다. 재골절에 대한 졸레드


35

론산의 효과를 확인하기 위하여 시행된 HORIZON-Recurrent Fracture Trial

(RFT)에서는 취약 대퇴골절로 수술을 받은 2,127명의 남성과 여성을 대상으

로 3년간 진행되었으며 새로운 골절 발생은 3년간 35% 감소되었고 임상 척추

골절은 46%, 비척추골절은 27% 감소되었다. 28%의 의미있는 사망률 감소도

확인되었다.14 따라서 졸레드론산은 중증 골다공증인 남성과 여성 모두에서

임상적, 형태학적 척추골절, 비척추골절, 대퇴골절 감소, 대퇴골절후 재골절

감소 및 사망률 감소에 기여한다.


비스포스포네이트의 단기 이상 반응으로 상부위장관 장애, 급성기 반응, 근

골격계 통증, 저칼슘혈증, 안구 염증 등이 있다. 특히 경구용 비스포스포네이

트의 경우 식도염, 식도궤양, 위궤양 등이 발생할 수 있으므로 투약 시 200

mL 이상의 물과 함께 복용하며 투약 후 30~60분 정도 기립자세를 유지하도

록 주의하여야 한다. 급성기 반응은 투약 후 발열, 근육통, 관절통, 독감유사

증상 등이 나타나는 것으로 고용량을 한번에 투약하는 주사용 비스포스포네

이트에서 더 흔하게 나타나며, 주로 투여 초기에 발생한다. 따라서 처음 투여

시 아세트아미노펜이나 비스테로이드계항염증제를 사용하면 급성기 반응 예

방에 도움이 될 수 있으며 반복 투여 시에는 감소한다.

비스포스포네이트의 장기간 사용으로 인한 부작용으로 턱뼈괴사 및 비전

형 대퇴골 골절이 발생할 수 있다. 턱뼈괴사나 비전형 대퇴골 골절의 발생률

은 매우 드물지만 심각한 부작용으로 3~5년 이상 비스포스포네이트를 사용

하는 경우 약물 지속에 따른 이득과 위험성을 잘 판단해야 하며, 약제를 일정

기간 중단하는 휴약기가 필요한지에 대해 고려해야 한다.


36

3. RANKL 단클론 항체

가) 특징

RANKL 단클론 항체는 골흡수를 유발하는 파골세포의 분화 및 활성에 관

련된 리간드인 RANKL을 억제시키는 단클론 항체이다. 따라서 RANKL 단클

론 항체는 RAKNL을 억제함으로써 골흡수를 감소시켜 골밀도 및 골강도를

개선시키고, 골절을 감소시킨다.


데노수맙

폐경후 골다공증 여성에서 데노수맙의 골절 감소 효과는 Fracture Reduction

Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months (FREEDOM) 연구에

서 증명되었다.15 FREEDOM 연구는 폐경후 골다공증 여성 7,868명을 대상으

로 3년 간, 이중 맹검, 무작위 대조군의 3상 임상시험이다. 36개월 동안 6개월

간격으로 데노수맙 60 mg을 피하주사한 결과 새로운 영상의학적 척추 골절

을 68%, 대퇴 골절을 40%, 비척추 골절을 20% 감소시켰다. FREEDOM 연구

의 사후 분석은 척추 또는 대퇴 골절의 고위험군에서 골절 감소 효과를 평가

하였다.16 다수의 척추 골절이 있거나 중등도 또는 중증의 척추 골절이 있는

여성에서 데노수맙은 대조군에 비해 새로운 척추 골절의 발생을 55% 감소시

켰다. 데노수맙은 또한 골밀도 T 점수가 -2.5 이하이면서 다수의 척추 골절이

있거나 중등도 또는 중증의 척추 골절이 있는 환자에서 새로운 척추 골절의

발생을 60% 감소시켰다. 데노수맙은 대퇴 골절의 고위험군인 75세 이상의 환

자와 대퇴 경부 골밀도 T 점수 -2.5 이하인 환자에서 대퇴 골절을 각각 62%와


37

47% 감소시켰다. 이렇듯 고위험군에서의 데노수맙 골절 감소 효과는 FREE-

DOM 전체 대상 환자에서의 효과와 일치하는 양상이었으며, 위험도에 상관

없이 새로운 척추 및 대퇴 골절을 감소시키는 것으로 나타났다.


RAKNL은 활성화된 T 및 B 림프구 및 림프절에서 발현되므로 데노수맙 사

용 시 감염의 위험성을 증가시킬 수 있다. 임상시험에서 단독(얕은 연조직염)

및 봉와직염(연조직염) 등 입원을 필요로 하는 피부 감염이 데노수맙 사용군

에서 더 증가하였다.

비스포스포네이트와 유사하게 데노수맙 사용 환자에서도 턱뼈괴사와 비전

형 대퇴골 골절이 보고된 바 있다.

매 6개월마다 상완, 허벅지 위쪽 또는 복부에 피하 주사로 투약하며, 신기

능이 저하된 환자에서도 용량 조절 없이 사용할 수 있으나 저칼슘혈증 등의

부작용에 유의한다.

4. 부갑상선호르몬

가) 특징

골다공증 치료제 중 유일한 골형성촉진제로 부갑상선호르몬을 지속적으로

투여하면 파골세포의 활성과 수가 증가하여 골 소실이 일어나지만, 간헐적으

로 투여하게 되면 조골세포의 세포사멸을 막고 분화와 증식을 유도하여 골형

성을 촉진한다. 부갑상선호르몬은 84개의 아미노산으로 이루어져 있으나 1-

34 아미노산으로 이루어진 테리파라타이드는 부갑상선호르몬과 동일한 생리

학적 활성을 갖는다.


38


테리파라타이드

테리파라타이드는 조골세포를 자극하여 골형성을 촉진하고 이어서 파골세

포에 대한 자극효과도 나타내게 된다.16 이러한 골형성촉진 작용과 골흡수 촉

진 작용의 차이를 통한 anabolic window를 나타내는 것이 이 약의 특징이다.

이러한 부갑상선 호르몬 제제의 조골세포에 대한 골형성 촉진 작용으로 우수

한 골밀도 증가 및 골절 예방 효과를 보여준 바 있다. Fracture Prevention Trial

에서 척추골절을 경험한 폐경후 여성에서 평균 약 19개월간 테리파라타이드

치료를 한 경우, 요추 골밀도가 9.7%, 대퇴골 경부 골밀도가 2.8% 증가하였으

며, 척추골절이 65%, 비척추 골절이 53% 감소하였다.17 또한, 테리파라타이드

와 알렌드로네이트의 골밀도에 대한 효과의 비교 연구에서 테리파라타이드

가 알렌드로네이트에 비해서 척추의 골밀도 증가효과가 유의하게 크게 나타

난 바 있다(10.3% vs. 5.5% 단면골밀도 비교 및 19.0% vs 3.8% 정량적 골밀도

비교, P < 0.05).17,18 이전의 골흡수 억제제 사용이 테리파라타이드의 골형성

촉진 효과를 다소 약화시키는 것으로 나타난 바 있으나, 골흡수 억제제를 사

용한 경우에도 유의한 골밀도 증가효과를 나타낸 바 있다.19,20 테리파라타이

드는 남성 골다공증 및 글루코코르티코이드 유발 골다공증에서도 유의한 골

밀도 증가효과 및 척추골절 감소 효과를 입증 한 바 있다.21,22

테리파라타이드 아세트산염(주 1회)

부갑상선호르몬인 테리파라타이드 아세트산염은 56.5 μg을 주 1회 피하주

사 하는 약제로 Randomized Teriparatide [human parathyroid hormone (PTH)

1-34] Once-Weekly Efficacy Research (TOWER) trial에서 척추골절 감소 효과


39

를 입증하였다.23 TOWER trial에서는 척추골절을 갖고 있는 65~95세 578명의

일본 여성을 대상으로 주 1회 테리파라타이드 아세트산염 56.5 μg과 대조약

을 72주 동안 주사하였다. 테리파라타이드 아세트산염군에서의 새로운 척추

골절 발생은 3.1%로 대조군에서의 14.5%와 비교하여 테리파라타이드 아세트

산염의 새로운 척추골절 발생의 상대위험도는 0.20 (95% CI 0.09, 0.45)로 낮

았다. 투약 후 72주 째 요추, 전체대퇴부, 대퇴경부에서의 골밀도는 각각

6.4%, 3.0%, 2.3% 증가하였다.


가장 흔한 부작용으로는 테리파라타이드는 오심, 두통, 사지통증, 어지러

움 등이 있으며, 주 1회 용법의 테리파라타이드 아세트산염은 오심, 구토, 현

기증, 어지러움, 혈압 증가 등이 있다.

테리파라타이드는 동물 실험 및 일부 증례 보고에서 골육종의 위험을 높일

수 있는 것으로 보고된다. 인과관계가 명확히 밝혀지지는 않았으나 장기간 부

갑상선호르몬 투여 시 골육종의 발생 가능성이 높아질 수 있어 미국에서는 24

개월 이상, 유럽에서는 18개월 이상 투여를 제한하고 있다. 또한 골육종 이외

의 종양을 유발할 수 있다는 보고가 있어 최근 5년 내에 종양 병력이 있을 경

우 추천되지 않는다.

테리파라타이드와 기타 골흡수 억제제의 병합사용이 뚜렷한 상승효과를

보인다는 근거가 부족하여 병합 치료가 추천되지는 않는다.24 그러나, 테리파

라타이드 사용 이후 증가된 골밀도를 유지하기 위해서 골흡수 억제제로의 교

체 투약이 추천된다.

고칼슘혈증, 중증의 신장기능손상, 일차적인 골다공증 이외 대사성 골질환


40

(부갑상선 기능항진증 및 파제트병 포함), 알카라인 포스파타제의 충분히 설

명되지 않는 상승, 이전에 골격에 방사선 치료를 한 경우, 골격 악성종양 또

는 골전이가 있는 환자에서는 금기이다.


41

1. 일반 원칙

골절이 동반된 골다공증의 경우에서는 수술적 치료가 필요한 경우가 많으

며 이러한 경우의 수술적 치료시 견고하고 안정된 고정을 얻기 어려운 것이

가장 큰 문제이다. 특히, 골형성 능력이 현저히 떨어진 고령환자에서 골절이

생기거나 골밀도와 골질이 많이 떨어져 있는 골강도가 약한 환자에서의 골절

발생과 재골절이 늘어나고 있어 적극적인 수술이 필요한 경우가 더 많아졌는

데, 얇아진 골피질과 텅 비어있는 골소주내에 금속판과 나사못 고정시 금속

고정물의 이완(loosening)이나 cut out 등으로 고정(fixation)에 실패하여 결국

불유합이나 부정유합으로 이어져 재수술을 요하게 되는 것이다. 따라서 중증

의 골다공증 환자에서의 수술적 접근은 보다 세심한 수술전, 후 치료계획뿐

아니라 수술고정 기구와 방법의 개선 또한 필요하게 되어 금속 고정나사못의

이완과 이에 따른 골 변형을 막을 수 있는 locking plate 개념의 치료나 최소 침

습적 골절 수술(MIPO)로 골절부로의 혈액순환을 최대한 늘릴 수 있는 방법을

시도하는 등의 술기적 변화를 가져왔으며 이를 포함한 다양한 시도를 통해 성

공적 치료결과를 얻도록 노력하여야 하겠다.12


42

V 골다공증성 골절의 수술적 치료

2. 고관절 골절

노년층의 골다공증성 고관절부 골절은 기존에 내과적 질환을 가지고 있는

경우가 많으며, 또한 수술적 치료 과정에서도 내과적 합병증을 유발할 위험

이 높다. 따라서 수술적 치료가 불가피한 경우, 내과적인 문제에 대해서 수술

전후에 세심한 주의가 필요하다.

수술적 치료의 원칙과 목표는 되도록 조기에 견고한 내고정 또는 골절 양

상에 따라서 인공관절 수술을 시행하고, 조기 거동 및 보행이 가능하도록 재

활치료를 병행하여 최대한 독립적인 기능을 회복시키도록 노력하는 것이다.

이런 과정을 통해서 수술 후 내과적 합병증도 최소화 할 수 있다.

골다공증성 근위 고관절부 골절은 해부학적 위치에 따라서 대퇴 경부(femur

neck), 전자간 (intertrochanteric) 그리고 전자하(subtrochanteric) 골절의 형태

로 주로 발생하고, 원위부에서는 대퇴 간부 골절(femur shaft, diaphyseal frac-

ture)이 있다(그림 4). 전위된 대퇴 경부 골절 그리고 전위가 심하지 않더라도


43

그림 4. 대퇴골 전자간 골절에 대한 내고정 수술

골다공증이 심하여 내고정의 실패의 위험성이 높은 대퇴 경부 골절의 경우에

는 인공 관절 수술을 주로 시행한다(그림 5). 수술자의 판단에 따라서 전자간

골절을 인공 관절 수술로 치료하는 경우도 있으나, 전자간 및 전자하 골절 그

리고 대퇴 간부 골절은 골유합을 목표로 내고정 수술을 시행하는 것이 일반

적인 원칙이다.

골다공증성 고관절부 골절의 내고정 수술 시 가장 큰 문제는 골질과 골강

도의 감소로 인해 견고한 내고정을 얻기가 어려운 경우가 많아서, 내고정 후

에도 골절 정복의 소실, 불유합 그리고 내고정물의 부전 및 파단 등의 위험성

이 높다는 점이다. 따라서 최근에는 안정적인 내고정과 골절의 치유를 향상

시키고자 하는 내고정물의 발전, 수술 술기의 개발, 부가적인 골절 치유 촉진

방법 등에 대한 다양한 시도가 이루어지고 있다. 가장 큰 변화는 전통적으로

연부 조직 박리를 통한 해부학적 정복을 시도하고, 골편의 압박을 얻는 절대

안정성(absolute stability) 고정 개념 대신에 최근에는 내고정시 골과 연부 조


44

그림 5. 대퇴골 경부골절에 대한 인공관절 치환술

직의 손상을 최소화하고 골절을 간접적으로 정복하고 유연성 고정(relative

stability)을 하는 생물학적 고정(biologic fixation) 개념으로 전환되었다는 점이

다. 근위 고관절부 골절인 전자간 골절 및 전자하 골절 그리고 대퇴 간부 골

절에는 금속판에 비해서 생역학적 장점을 가지며, 연부조직의 손상을 최소화

할 수 있는 골수정을 이용한 내고정 방법이 흔히 사용된다.1,2,3 필요에 따라서

자가골 이식술, 골시멘트나 기타 골대체제를 통한 보강 (augmentation)을 함

께 시행할 수도 있다(그림 6).1,2,3

골다공증이 동반된 전자하 또는 대퇴 간부 골절의 내고정에 있어 금속판이

선택되는 경우라면 주로 잠김 나사(locking screw)를 사용할 수 있는 금속판을

사용하되 가능하면, 연부조직 박리를 최소화 할 수 있는 최소 침습적 금속판

골유합술(minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO) 방법으로, 가능하며

긴 금속판(sufficient working length)을 사용하여 골유합률을 높이고, 재골절

과 감염 같은 합병증의 빈도를 낮추도록 노력해야 한다.1,2,3


45

그림 6. 대퇴골골다공증성골절의내고정수술중부가적으로시행된골시멘트를이용한보강술

3. 척추골절

골다공증성 척추골절의 치료목표는 적극적인 통증 조절과 골절된 추체의

안정성을 통한 조기 보행과 재골절의 예방이라고 할 수 있겠다. 일반적인 초

기치료는 단기간의 침상안정, 적극적인 진통제 투여, 보조기 착용, 물리치료

및 운동치료이다.13,14 이러한 초기 보존적 치료를 적극적으로 시행하였으나

2~3주 이상 경과되어도 통증이 심하거나 척추체의 압박률이 심한 경우의 환

자에 대해 선택적으로 척추 성형술이나 풍선 척추 성형술을 시행할 수 있

다.15,16 만약 신경학적 마비 소견이나 심한 척추의 불안정성 또는 후만 변형이

발생할 경우 관헐적 감압술 및 유합술을 고려할 수 있다.15 먼저 척추 성형술

은 증상이 있는 척추체에 국소마취하에 골수 생검 바늘을 이용하여 척추경을

통해 골시멘트를 삽입하여 척추체를 안정시키고 통증을 없애기 위해 시행된

다.17 풍선 척추 성형술은 척추체 내에서 확장되는 풍선을 이용하여 시멘트를


46

그림 7. 경피적 척추성형술 및 풍선 척추성형술

주입하는 방법인데 일부 후만 변형의 교정과 시멘트 누출을 막을 수 있는 장

점이 있다.18 필요성에 대한 논란은 있지만 이러한 경피적 척추 보강술(Percu-

taneous Vertebral Augmentation)은 통증이 심한 골다공증성 추체 골절의 치료

에 최소 침습적 접근 방법을 제공하여 주며 통증을 완화시키고 조기 거동을

할 수 있는 장점이 있어 선택적으로 시술되어지고 있다(그림 7 ).17,19,20

관헐적 수술은 신경학적 결손이 있거나 변형이 심한 경우 시행되는데 신경

학적 마비 소견을 회복 시킬 수 있고 골다공증성 척추골절에 의한 변형 교정

이 가능할 수 있는 장점이 있지만 추체의 골질이 좋지 않고 많은 환자에서 다

양한 내과적 질환이 동반되어 있어 내고정물의 이완이나 불유합 등 합병증의

가능성이 높기 때문에 신중한 결정이 요구된다. 따라서 수술 시 철저한 사전

준비와 수술중의 적절한 수술 술기가 필요하며 수술후의 세심한 처치가 동시

에 이루어져야 좋은 결과를 얻을 수 있다(그림 8).21,22


47

그림 8. 척추 고정술 실패로 추체내 시멘트 보강과 다발성 고정을 통해 재건한 증례

4. 골다공증성 골절의 수술 후 관리

골다공증성 고관절부 골절이 있는 고령의 환자의 경우에 반대편 고관절부

골절(second hip fracture on the contralateral side)이 발생할 확률은 약 9% 정도

되는 것으로 알려져 있으며, 특히, 반대편 고관절부 골절은 대부분 첫 3년내

에 발생할 가능성이 높은 것으로 알려져 있다.4,5 또한, 심각한 문제는 이런 환

자의 경우 첫 1년내 사망률이 30%에 이른다는 점이다. 따라서 처음으로 발생

한 골다공증성 골절 환자에 있어 이에 대한 수술적 치료와 더불어 반드시 골

다공증에 대한 적극적인 치료가 병행하여 추가적인 골다공증성 골절을 예방

하도록 해야 한다.6-10 기존에 비스포스포네이트를 복용하던 환자에서 골다공

증성 골절이 발생하면, 비스포스포네이트의 복용 순응도에 대한 평가가 필요

하며, 복용 순응도가 좋지 않다면, 복용 순응도가 낮은 원인을 분석하여 복용

방법이 다른 비스포스포네이트로 변경하거나 복용 순응도를 높이도록 환자

를 교육해야 한다. 또는 데노수맙 등으로 처방을 변경할 수도 있다. 비스포스

포네이트 복용 순응도에 문제가 없는 경우라면 약제 반응이 불충분할 수 있

기 때문에 데노수맙으로 약제 변경을 고려 할 수도 있다. 비스포스포네이트

약제의 경우 신장으로 배설됨을 고려하여 eGFR < 30~35 mL/min에서는 사용

하지 않는 것을 원칙으로 한다. 데노수맙 약제의 경우 신장 기능에 별다른 영

향을 받지 않으므로 처방이 가능할 수 있으나 저칼슘혈증을 악화시킬 수 있

으므로 주의를 요한다. 또 한가지, 비전형 대퇴 간부 또는 대퇴 전자하 골절

(atypical femoral fracture, AFF)이 발생한 환자에서 고려해야 할 점은 약

30~40% 환자에서 비슷한 부위에 양측성으로 발생하기 때문에 반대측에도 의

심되는 병변이 있는지 꼭 확인하고, 통증을 동반하고 피질골 비후와 함께 X-


48

ray에서 외측 피질골에 수평 골절선(dreadful black line)이 뚜렷이 관찰되거나,

골주사 검사(bone scan)에서 hot spot 또는 MRI에서 골절선이 확인된다면 완

전 골절이 발생하기 전에 미리 골수정을 이용한 예방적 내고정 수술을 시행

해야 한다는 점이다(그림 9).11 골다공증 약제의 선택에 있어서, 척추의 골밀

도가 골다공증 치료에 적응증이 되는 경우 비스포스포네이트, 데노수맙

SERM, PTH 등을 사용할 수 있다. 고관절부위 골밀도가 골다공증 치료에 적

응증이 되는 경우 비스포스포네이트(ibandronate제외), 데노수맙을 사용할 수

있다. 위와 같은 지속적인 골다공증 골절 위험군 환자가 아니면서 비스포스

포네이트를 복용하던 환자(경구용 5년 이상, 또는 1년에 한번 정주하는 제제

복용 3년 이상)인 경우에는 비스포스포네이트는 약제 휴약기를 갖도록 권고

하며, 이때 척추의 골밀도가 골다공증에 합당한 경우, 데노수맙 SERM, PTH

등의 약제의 변경을 고려한다.7,8,9 골다공증 골절 고위험군 환자인 경우라면


49

그림 9. 비전형 대퇴골 골절의 수술적 치료

지속적으로 골다공증 골절 예방을 위한 관리가 필요하나 적절한 약제 사용과

관련하여 더 많은 연구가 필요한 상황이다.

5. 중증골다공증의 개념과 치료지침

- WHO에서 정의한 중증 골다공증(severe osteoporosis)은 골밀도 T점수 –

2.5 이하이며 골다공증성 골절을 1개 이상 동반한 경우를 의미한다.

- 그러나 초고령화에 따라 다발성 골절과 같은 보다 심각한 골절환자가 증가

되고 있어 골다공증학회에서는 진행된(advanced) 중증 골다공증의 개념을

도입하여 중증 골다공증을 세분화하고자 한다.

- 새로이 도입하고자 하는 진행된(advanced) 중증 골다공증은 65세 이상에서

골밀도 T점수 -2.5 이하이면서 골다공증성 골절이 2개 이상 발생한 경우로

제안한다.

중중 골다공증의 치료는 다음과 같은 추가적인 지침이 권고된다.

1) 골절이 발생한 경우는 그 부위와 적응증에 따라 골절고정(수술)이 필요

한 경우는 가능한 조기에 수술 후 거동 권장하여 사망 또는 내과적 합병

증(폐색전증, 폐렴, 요로감염, 욕창 등)의 발생을 예방하여야 한다.

2) 약물치료지침으로 골다공증 약제의 기존 복용 경험이 없는 경우는 일반적

약물치료의 원칙에 따라 비스포스포네이트, 선택적 여성호르몬 수용체 조

절제, RANKL 단클론항체, 부갑상선호르몬 등의 치료제를 권장한다.

3) 진행된(advanced) 중증 골다공증의 경우나 기존의 약물치료에 반응이 불

충분한 경우는 골형성촉진제(부갑상선 호르몬) 또는 보다 효과적인 골흡

수억제제(RANKL 단클론항체, 비스포스포네이트)를 권장한다.


50

골다공증은 골량과 골질의 감소로 뼈의 강도가 약해져서 골절이 증가하는

질환1 임에도 불구하고 그동안 골다공증 치료제의 건강 보험 급여 여부는 오

직 골밀도를 기준으로 결정되어,2 골다공증으로 인해 골절이 생겨도 골밀도

를 찍지 않으면 보험 급여를 받지 못하는 문제가 있어 꾸준히 개선 요구가 있

어 왔다.3 골다공증성 골절은 1년내 사망률이 17.3%이나 되고 50대 이상 여성

의 대퇴골절 후 사망률은 2.8%로 유방암 사망률에 비슷하다.4 우리나라 65세

이상 노인에서 골다공증성 골절로 인한 직접 의료비용이 6,386억원이고, 간

접비용까지 포함한 사회적 비용은 5년간 최대 1조 165억원이나 지불되고 있

다.5 그럼에도 불구하고 골다공증성 골절을 입은 환자 중 51.3%가 골다공증

검사나 치료제 처방조차 받지 않는 등6 보건정책상의 모순이 발생하였다. 대

한골다공증학회는 골다공성 골절에 대해서도 획일적으로 골밀도 기준을 요

구한다는 점에 대해 문제를 제기해 왔다. 대한골다공증학회는 ‘골다공증성 골

절’은 골밀도와 관계없이 재골절의 강력한 예측인자이고, 재골절은 사망에 이

를 가능성을 더욱 높이는 국민건강에 중대한 위협이므로 골밀도 수치와 관계

없이 별도로 관리되어야 한다고 주장했다. 대한골다공증학회는 이런 정책상

의 불합리한 점을 바로 잡기 위해 국회에서 “중증 골다공증 보장성 강화 위한


51

VI 골다공증 치료의 보험 급여

토론회”를 개최하는 등7 다각도의 지속적인 노력을 기울여 왔다. 그 결과 2015

년부터 골다공증성 골절에 골밀도 수치와 상관없이 3년간 골다공증 치료제의

보험 급여가 결정되었다.8

1. 골밀도 측정의 건강 보험 급여 기준

먼저 골다공증의 진단을 위해, 골밀도 측정을 실시하는 보험 급여 기준은

- 65세 이상의 여성과 70세 남성

- 고 위험인자(저체중, 비외상성 골절의 과거력 또는 가족력, 외과적 수술에 의

한 폐경 또는 40세 이전의 폐경 중 하나)가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경

여성

- 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이던 폐경 전 여성

- 비 외상성(fragility) 골절

- 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용 중인 경우

- 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우

로 비교적 광범위한 적응증을 가지고 있다. 그러므로 골다공증 골절환자는

무조건 골밀도 검사의 대상이 되므로 의무기록에 비 외상성 골절로 판단한 근

거를 남기고 골밀도 검사를 시행하면 보험급여를 받을 수 있다. 단, 외상성 골

절 환자나 골절이 없는 환자, 골절의 위험인자가 없는 65세 미만의 폐경후 여

성이나 70세 미만의 남성은 골밀도 검사가 보험 급여대상이 되지 않으므로 주

의가 필요하다.9

2. 골절이 없는 환자에서 골다공증 약물의 건강 보험 급여 기준

골절이 없는 환자에서 골다공증 치료제의 보험급여기준은 골밀도 측정 기


52

계에 따라 보험급여 기준이 달라진다. 골밀도 측정의 표준인 이중 X선 에너

지 흡수법(Double X-ray energy absorptiometry, DXA)를 이용하여 측정하는

경우, 요추 평균, 대퇴전체, 대퇴경부의 T값이 -2.5이하인 경우 치료가 보험

급여가 되며, 전에는 보험급여가 인정되던 개별 요추의 T값이나 대퇴 ward의

T값 -2.5이하이어도 보험급여의 대상이 되지 않는다. 이는 국제 골밀도 학회

인 ISCD의 2007년 official position와 정확히 일치하고 있다. DXA의 경우, 골

감소증이나 골다공증에 대한 추적검사는 마지막 검사일로부터 365일이 지난

후에 시행하여야 보험 급여를 받을 수 있다. 정량적 골 단층촬영(Quantitative

Computed Tomography, QCT)의 경우 더 이상 T값을 보험기준으로 사용하지

않고 T값 -2.5에 해당되는 골밀도인 80 mg/cm3를 기준으로 골다공증 치료제

의 보험급여 여부를 결정한다. 이는 기존의 기준이 110 mg/cm3보다 기준이 대

폭 강화된 것이다. 개원가에서 가장 많이 사용하고 있는 정량적 골 초음파

(Quantitative ultrasonography, QUS)와 같은 말초골밀도측정장비의 경우는 여

전히 Stiffness index의 T값 -3.0 이하에서만 보험급여가 되며 골다공증 치료

제의 보험급여 기간도 6개월에 불과하다. 1년 후 추적 관찰은 보험 급여를 인

정되지 않으므로 실시하지 않는다. 이는 정량적 골 초음파가 추적관찰을 하

기에는 정밀도에 심각한 문제가 있기 때문이다. 단 골초음파의 경우, Stiffness

index의 T값 -3.0 이하인 경우, 이를 DXA에서 재확인하는 것은 초음파 시행

후 1년 이내라도 보험 급여 대상이 된다. 또한 부갑상선기능항진증으로 약물

치료를 받거나 부신피질호르몬제를 3개월 이상 사용하는 경우 골밀도가 -3.0

이하이면 초기 1회에 한하여 6개월이 지난 후 DXA 검사를 시행하면 급여대

상이 될 수 있다. 이렇게 DXA로 정확하게 골다공증이 진단되면, 골다공증 전

문치료제인 bisphophonate, selective estrogen receptor modulator (SERM), cal-


53

citonin, 활성형 비타민 D를 12개월간 보험급여로 투여할 수 있다. 다시 강조

하지만, 골초음파 검사는 급여기준이 T값이 -3.0 이하로 DXA에 비해 엄격하

고 약물의 급여 기간도 6개월에 불과하다. 간혹 임상에서 사용되는 방사선 사

진 흡수법(radiographic absorptiometry, RA)은 건강보험 급여의 기준으로 사

용할 수 없다.

3. 골절이 있는 환자에서 골다공증 약물의 건강 보험 급여 기준

골절이 동반된 골다공증 치료제의 보험급여기준은 ‘골다공증성 골절’이라

고 확인되면, 골밀도 검사 수치와 관계없이 비호르몬 요법제 투여 시 3년 이

내의 보험급여를 보장받게 된다. 골다공증성 골절은 골밀도가 낮은 환자에서

일어나는 비외상성 골절로 정의될 수 있다. 최근 골밀도가 골감소증이거나

정상인 환자에서도 비외상성 골절이 일어남에 따라 좀 더 정밀한 정의가 필

요하게 되었다. 이에 대해서는 좀 학문적인 논의가 필요하나 기존 문헌에 의

하면 다음과 같은 경우, 골다공증 허약 골절(Fragility fracture)을 의심해 볼 수

있다. 10,11

- 낙상이나 외상없이 자발적으로 일어난 골절

- 서 있거나, 앉아 있거나, 누워있는 높이 이하에서 떨어져 일어난 골절

- 얼음판이나 매끄러운 바닥에서 균형을 잃고 쓰러지면서 발생한 골절

- 높이가 1미터이하의 의자에 앉다가 넘어지면서 발생한 골절

- 높이가 1미터이하의 침대에서 떨어져 발생한 골절

- 3개 이하의 낮은 계단에 넘어지며 발생한 골절

- 수평으로 움직이는 사이에 발생한 골절

- 기침 등의 생리학적 움직임에 의해 발생한 골절 등


54

주의할 점은 두개골 골절, 안면골절, 슬개골 골절, 손발의 골절, 경추 골절

은 허약골절에서 제외한다. 2009년 건강보험 심사원에서 실시한 연구에 의하

면, 다음 골절들을 골다공증성 골절로 정의하였다(표 2).12


55

표 2. 주요 골다공증성12

질병코드 항목명

M48.4 척추의 피로성 골절(Fatigue Fracture of vertebra)

M48.5 달리 분류되지 않은 허탈성 척추(Collapsed vertebra, NEC)

S22.0 등뼈의 골절(Fracture of thoracic vertebra)척 추

S22.1 등뼈의 다발성 골절(Multiple fracture of thoracic spine)

S32.0 허리뼈의 골절(Fracture of lumbar vertebra)

S32.1 천골의 골절(Fracture of Sacrum)*

쇄 골 S42.0 빗장뼈의 골절(Fracture of clavicle)

S42.2 위팔뼈의 상단의 골절(Fracture of upper end of humerus)

위팔뼈 S42.3 위팔뼈 몸통의 골절(Fracture of shaft of humerus)

S42.4 위팔뼈의 하단의 골절(Fracture of lower end of humerus)*

S52.5 노뼈하단의 골절(Fracture of lower end of radius)손 목

S52.6자뼈와 노뼈 모두의 하단 골절(Fracture of lower end of aoth ulna and radius)

늑 골 S22.3제 1 늑골 이외 늑골 골절, 폐쇄성(Fracture of one rib, other than first rib, closed)*

골반골 S32.8 골반의 골절(Fracture of Pelvis)*

S72.0 넙다리뼈 경부의 골절(Fractuer of neck of femur)

고관절 S72.1 넙다리 전자부 골절(Pertrochanteric fracture)

S72.4 넙다리 하단의 골절(Fracture of lower end of femur)*

S82.3 정강뼈의 하단의 골절(Fracture of lower end of tibia)

발 목 S82.5 안쪽복사의 골절(Fracture of medical malleolus)

S82.6 바깥쪽복사(가쪽복사)의 골절(Fracture of lateral malleolus)

* 강한 충격의 외상에 의한 골절(high impact fracture)은 삭감 대상이 될 수 있으니 특별히 주의가 필요함

따라서, X-상 확인된, 상기의 현증 골절이며, 비외상성임을 증명할 수 있는

기술이 의무기록에 들어가면 골다공증 치료제의 급여대상이 되는 데 문제가

없을 것으로 사료된다.

4. 골다공증 약물 처방시 건강 보험 급여상 주의할 사항

골다공증 치료제의 경우, bisphophonate, selective estrogen receptor modu-

lator (SERM), calcitonin, 활성형 비타민 D은 이중의 1종만 인정하고 중복투여

는 인정하지 않는다. 이들과 중복투여가 인정되는 것은 칼슘, 비활성 비타민

D, 칼슘+비활성 비타민 D 복합제, bisphosphonate(다른 골다공증 약물은 안

됨)에 한해 활성형 비타민D 단독제 1종과 병용투여가 가능하다. 호르몬요법

과 비호르몬요법을 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지

않는다.

이들은 365일 투여 후 DXA검사를 시행하여 골밀도의 T값이 -2.5 이하인

경우, 기 투여기간에 상관없이 1년 더 보험 급여가 연장된다. 골절이 동반된

골다공증은 발생 후 3년 골밀도 검사가 없어도 보험 급여로 투여할 수 있다.

부갑상선호르몬제인 Teriparatide는 그 동안 가격 문제로 건강보험 급여대상

에서 제외되었다가 2016년 12월 1일 부로 보험급여가 결정되었다.13 기존 골

흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상을 1년 이

상 충분한 투여하였음에도 불구하고 새로운 골절이 발생하였거나, 특정 이유

로 사용할 수 없는 환자로 다음의 3가지 조건을 모두 만족하는 경우에만 투여

할 수 있다. 1) 65세 이상의 고령환자이고 2) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴

(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray


56

Absorptiometry: DXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하이

며, 3) 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골

다공증성 골절임을 증명할 수 있는 자료를 첨부하여야 함.) 위에 해당되는 경

우, 최대 24개월(한 환자의 일생에서 24개월 투여할 수 있으며), 이 외에는 허

가 범위 사항 내에서 인정 비급여로 처방 가능하다.

부갑상선 호르몬 주 1회 주사제는 아직 건강 보험 급여의 대상이 아니다.

RANK Ligand에 대한 생물학적 항체인 Denosumab 또한 현재 보험급여가 되

지 않고 있다.

주의할 점은 bisphophonate라도 남성골다공증에 보험급여가 되는 것은 al-

endronate와 risedronate 주 1회 제형 뿐이고 ibandronat는 남성에서 사용하면

급여 대상이 되지 않아 약제비가 삭감이 되므로 주의를 요한다. 또한 같은 성

분의 risedronate도 매일 먹는 5 mg이나 35 mg 주 1회 제형은 남성골다공증에

서 보험이 되지만, 150 mg 1달에 1회 복용제형은 보험이 되지 않으므로 주의

를 요한다. risedronate EC (enteric coating형)도 남성에서는 보험 급여가 되지

않는다.


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주사제(품명: 포스테오주)


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김범택 (아주의대)

김세화 (가톨릭관동의대)

김영상 (차의과학대)

김진환 (인제의대)

박예수 (한양의대)

오광준 (건국의대)

원영준 (가톨릭관동의대)

이동옥 (국립암센터)

이성규 (을지의대)

이유미 (연세의대)

이재협 (서울의대)

이지영 (건국의대)

정윤석 (아주의대)

최한석 (동국의대)

최희정 (을지의대)

인쇄일 : 2016년 12월 28일

발행일 : 2016년 12월 30일

발 행 인 : 박 예 수

발 행 처 : 대한골다공증학회

11923 경기도 구리시 경춘로 153

한양대학교구리병원 정형외과 내 의국

전화 : 031-558-9896

ISBN: 93765-41-0(비매품)

개발 연구진

골절을 동반한

골다공증의


with fractures

골절을 한 골다공증의 - koreanosteoporosis.or.kr for osteoporosis with... · 슘과...

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