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52 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

방사선 투시 위루술 후 4개월만에 발견된 횡행결장 관통 및 위루관의 이탈 1예

홍종삼ㆍ한군희ㆍ이홍렬ㆍ박종규ㆍ이상진ㆍ김영돈ㆍ정우진ㆍ천갑진

울산대학교 의과대학 강릉아산병원 소화기내과학교실

Diagnosis of a Transverse Colon Penetration and Tube Displacement 4 Months after Percutaneous Radiologic GastrostomyJong Sam Hong, M.D., Koon Hee Han, M.D., Hong Yeul Lee, M.D., Jong Kyu Park, M.D., Sang Jin Lee, M.D., Young Don Kim, M.D., Woo Jin Jeong, M.D. and Gab Jin Cheon, M.D.

Department of Internal Medicine, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung, Korea

Percutaneous radiologic gastrostomy (PRG) is an enteral nutritional method that can be applied to a patient with dysphagia due to cerebrovascular accident, Parkinsonism, dementia, or head and neck cancer. PRG is a safe and cost-effective method with low morbidity and mortality rates compared with surgical gastrostomy, because it require less sedation and less invasive placement technique. PRG complications include wound infections, peritonitis, tube malfunctions, peristomal leakage, bleeding, ileus, pneumoperitoneum, aspiration pneumonia, and bowel perforation. But, bowel perforation after PRG is rare. We recently experienced a case of transverse colon penetration and tube displacement, which occurred as a PRG complication in a 60-year-old male with a cerebrovascular accident. (Korean J Gastrointest Endosc 2011;42:52-56)

Key Words: Percutaneous radiologic gastrostomy, Colon penetration

교신저자.한군희울산대학교 의과대학 강릉아산병원

소화기내과학교실(210-852), 강릉시 사천면 방동리 415전화: 033-610-3133팩스: 033-610-4960이메일: gi@gnah.co.kr································································접수. 2010년 9월 1일승인. 2010년 12월 1일

서론

방사선 투시 위루술(percutaneous radiologic gastrostomy,

PRG)은 초음파나 전산화단층 촬영장치 등의 투시 유도 하에

위를 천자하여 유도철사를 따라 위와 피부를 연결한 후 인공관

을 삽입하고 고정하여 시술한다.1,2 PRG는 뇌졸중, 파킨슨병,

치매, 두경부 악성종양 등으로 연하곤란이 있는 환자에서 경장

영양을 공급할 수 있는 효과적인 방법으로, 특히 뇌혈관질환으

로 인한 연하곤란 환자에게 가장 많이 시술된다.3-8 PRG는 수

술적 위루술(surgical gastrostomy)에 비해 전신마취가 필요 없

어 상대적으로 효과적이며 안전한 시술법이다.9 PRG의 합병증

으로는 창상 감염, 복막염, 영양관 기능이상, 위액 누출, 출혈,

장마비, 기복증, 흡인 폐렴, 장천공 등이 있다. 저자들은 뇌경

색과 모야모야병으로 인한 지속적인 연하곤란, 기관흡인 증상

으로 PRG를 시행한 60세 남자에서 시술 4개월 후 빈번한 설사

증상으로 시행한 대장내시경검사에서 우연히 진단한 위루관에

의한 횡행결장 관통 및 위루관 이탈 1예를 경험하여 문헌고찰

과 함께 보고한다.

증례

60세 남자가 뇌경색과 모야모야병으로 인한 실어증, 연하곤

란, 잦은 기관흡인 및 전신쇠약 증상으로 본원 신경외과에 입

원하였다. 환자는 6주간 비위관으로 유동식을 공급받았으며 연

하기능검사에서 연하곤란을 확인한 후 장기간의 경장영양을 위

해 경피 내시경하 위루술(percutaneous endoscopic gastros-

tomy, PEG)을 시행하기로 하였다. 과거력에서 복부 수술 병력

은 없었으며, 아스피린과 항응고제를 복용 중이었으나 시술 5

일 전 중단하였다. 시술 1일 전 예방 항생제로 세파졸린 2 g을

정맥 내 투여하였다. 시술 전 혈압 116/77 mmHg, 맥박수 80

회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.2oC였다. 말초혈액검사에서

백혈구 5,300/mm3, 혈색소 13.1 g/dL, 혈소판 200,000/mm3였

으며, 프로트롬빈시간과 부분 트롬보프라스틴시간은 정상이었

방사선 투시 위루술 후 4개월만에 발견된 횡행결장 관통 및 위루관의 이탈 1예홍종삼 외

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Figure 1. Initial routine tubogram. Digital fluoroscopic imagedemonstrates injected radiocontrast media through the gastrostomy tube outlining gastric fold, exhi-biting appropriate position of the tube within the gastric lumen.

Figure 2. Simple abdominal X-ray finding. Supine abdomi-nal radiograph shows dilated small bowel loops, which means small bowel ileus.

Figure 3. Colonoscopic finding. Colonoscopy reveals U-sha-ped feeding tube in the transverse colon, which means transverse colon penetration.

다. PEG 시술을 위하여 시술 전날 자정부터 금식을 하고, 시술

경험이 풍부한 내시경전문의가 내시경실에서 PEG를 시도하였

으나 복부 비만이 심하고 위 내강이 위각부를 중심으로 변형되

어 적절한 천자 부위를 찾지 못하여 실패하였으며, 이어 PRG

를 시행받았다.

투시기 유도하에 위 유문 전벽부를 확인한 후 천자하여 12

Fr의 위루관을 성공적으로 삽입하였으며, 시술 후 즉각적인 합

병증은 관찰되지 않았다. 시술 후 12시간 금식하였으며 시술

부위의 출혈이나 종창, 마비성 장폐쇄, 발열, 복막염 등의 합병

증은 없었다(Fig. 1). 시술 다음날 혈색소 13.9 g/dL, 혈압

120/80 mmHg, 맥박수 90회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5oC

로 안정적이었으며, 위루관 사용 후 오심, 구토, 설사, 삽입부위

의 창상감염 및 분비물 유출 등 합병증은 관찰되지 않아 퇴원

하였다. 4개월 후 환자는 내원 1주 전부터 발생한 가래와 기침

이 동반된 폐렴 의심 소견으로 재입원하였다. 암피실린/설박탐

(1,000 mg/500 mg)을 8시간 간격으로 2일간 사용 후 증상은

호전되었으나, 진한 갈색의 수양성 설사 증상이 수 회 발생하

였고, 복통과 구토 및 발열 증상은 동반되지 않았다. 설사는 주

로 식사 후에 악화 되었고 금식 시에는 호전되는 양상으로 2주

간 지속되었으며, 단순복부촬영에서 소장의 마비 소견이 관찰

되었다(Fig. 2). 그 밖에 대변 잠혈검사, 기생충검사, 대변 세균

배양검사 및 클로스트리듐 독소검사는 모두 정상이었다. 소화

기내과에 협진 의뢰되어 시행한 대장내시경검사에서 횡행결장

에 U자 모양으로 위루관의 일부가 장관을 관통하고 있음이 관

찰되었다(Fig. 3). 이어 시행한 관조영술(tubography) 결과 위

루관의 곁구멍이 횡행결장 내에 위치하였으며, 조영제가 장관

내로 유출되었다(Fig. 4). 복부 전산화단층촬영에서 위루관은

횡행결장을 관통하여 말단부는 위에 위치하였으나 위액의 복막

강 내 누출이나 복막염 등을 의심할 만한 소견은 관찰되지 않

았다(Fig. 5).

보호자에게 위루관 제거 및 교환을 위해 외과적 위루술을 권

유하였으나 환자의 연령과 뇌경색, 모야모야병 등의 기저 질환

및 장기간의 투병으로 인한 전신쇠약 등을 이유로 외과적 위루

술을 원하지 않았다. 이에 저자들은 입원 전까지 환자의 위루

방사선 투시 위루술 후 4개월만에 발견된 횡행결장 관통 및 위루관의 이탈 1예홍종삼 외

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Figure 4. Diagnostic tubogram after 4 months. Tubogram shows the radiocontrast media leaking into the transverse colon through the side hole.

Figure 5. Contrast enhanced CT of the abdomen. (A) Abdominal CT reveals the gastrostomy tube penetrating the transversecolon. (B) Abdominal CT shows the gastrostomy tube located in the stomach.

관 기능이 양호하였음을 고려하여 PRG 재시술을 시행하기로

결정하였다. 기존의 위루관 길에 유도철사 거치 후 12 Fr의 기

존 위루관을 제거하고 이보다 직경이 큰 14 Fr 위루관을 삽입

하였다. 이후 환자의 신체활력징후는 안정적이었고 더 이상의

설사 및 시술부위의 합병증이 관찰되지 않았으며, 위루관을 통

해 안정적으로 경장영양을 공급 받아 현재 양호한 상태를 유지

하고 있다.

고찰

위장관 기능은 정상이지만 정상적인 경구 영양 섭취가 불가

능한 여러 상황에서 사용할 수 있는 경장영양 공급 방법으로

일차적으로는 비위관 삽입을 고려할 수 있다. 비위관을 이용한

영양 공급은 비침습적이어서 많이 이용하고 있으나 역류성 식

도염, 식도 궤양, 위장 출혈, 흡인 폐렴 등의 합병증이 빈번하

게 나타날 수 있으며, 특히 비위관을 장기간 사용하면 관이 딱

딱해져 의식이 있는 환자의 경우 불편감을 호소할 수 있다.9

이로 인해 한 달 이상의 장기간의 경장영양 공급이 필요한 경

우에 위루관 시술이 추천되며, 현재 경피적 내시경 위루술

(PEG), 방사선 투시 위루술(PRG), 수술적 위루술 등의 방법이

시행되고 있다. 근래에는 경피적 방법이 수술 방법에 비해 전

신 마취가 필요 없어 효과적이며 경제적일 뿐만 아니라, 이환

율 및 사망률이 낮아 선호되고, 수술적 위루술은 경피적 위루

술이 어렵거나 실패한 경우에 한해 시행하는 추세이다.10

PEG와 관련된 시술 관련 사망률은 0.7%이고, 경증 합병증

과 중증 합병증은 각각 6.0∼7.1%와 2.7∼2.8%로 낮은 편이

다.11,12 뇌손상 또는 뇌혈관질환에 의하여 연하 곤란이나 입을

벌릴 수 없는 경우, 두경부 종양 또는 식도 종양에 의하여 내시

경이 위강 안으로 진행할 수 없는 경우, 또는 복부비만이 심하

여 적절한 천자 부위를 찾기 힘든 경우와 같이 PEG를 시행할

수 없을 때 PRG를 시행한다. 이 중 두경부 종양, 식도 종양 등

의 경우 항암 및 방사선 치료 중 일시적인 영양 공급을 위해

시행하기도 한다. 또한 신경성 식욕부진증, 심각한 화상, 말기

암 등의 경우에도 시술할 수 있고 구개 안면 이상 질환 등도

적응증이 되어 광범위한 경우에 시술할 수 있다.13

방사선 투시 위루술 후 4개월만에 발견된 횡행결장 관통 및 위루관의 이탈 1예홍종삼 외

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Table 1. Complications in Patients Receiving Gastrostomy12

Endoscopic placement

PEG, n (%)

Fluoroscopic placement

PRG, n (%)

Early complications Overall MajorMinor Infection Tube fell/pulled out Pain Procedural problem OtherLate complications Overall MajorMinor Infection Tube fell/pulled out Pain Procedural problem OtherMortality within 7 days

19 (10.8)2 (1.1)

3 (1.7)4 (2.3)4 (2.3)2 (1.1)6 (3.4)

17 (10.1)0 (0)

4 (2.3)2 (1.1)1 (0.6)3 (1.7)7 (4.0)8 (4.5)

44 (22.8)* 3 (1.6)

14 (7.3)†

10 (5.2) 6 (3.1) 4 (2.1)10 (5.2)

46 (23.8)* 1 (0.5)

10 (5.2) 12 (6.2)†

10 (5.2)†

3 (1.6)11 (5.7) 6 (3.1)

Comparisons between endoscopic and fluoroscopic placementwere made using chi-square tests with Fisher’s exact when needed. *p-values for the overall comparison between endos-copic and fluoroscopic placement were 0.038 for early and 0.002 for late complications. †In spite of small numbers, seve-ral p-values for individual comparisons were significant: early infection p=0.012, late tube fell/pulled out p=0.012, late leakage p=0.011.

PRG와 PEG의 주요 합병증으로는 복막염, 위장관 출혈, 경

로 감염, 위액 누출, 흡인 폐렴 등이 있으며 경미한 합병증으로

복부 통증, 피부 출혈, 피부 감염, 위루관 기능이상, 위루관 이

탈 및 기복증 등이 있다. 2005년 Sialis 등11은 총 170예의 PEG

시행 환자와 193예의 PRG시행 환자를 대상으로 시술 후 발생

한 합병증을 후향적으로 분석하였다(Table 1). 두 군간의 비교

에서 PEG (n=177)와 PRG (n=193) 군의 시술 후 전체적인 사

망률과 주요 합병증 발생률은 통계적으로 유의한 차이가 없었

지만, 시술 30일 이내에 발생한 조기 합병증의 발생률(10.8%

vs. 22.8%, p=0.038) 및 관이 빠지거나(1.1% vs. 6.2%, p=0.012)

감염(1.7% vs. 7.3%, p=0.012) 등의 경미한 합병증 발생률은

PEG군에서 통계적으로 유의하게 낮았다.11 그러나 1999년

Wollman 등14은 PRG와 PEG의 비교 시 시술 관련 사망률

(0.3% vs. 0.53%, p＜0.001), 주요 합병증 발생률(5.9% vs.

9.4%, p＜0.001), 카테터 관련 합병증(12.1 vs. 16%, p=0.032)

이 통계적으로 유의하게 PRG군에서 낮다고 보고하였다. 이번

증례의 경우 PEG를 일차적으로 시도하였으나 내시경에서 천자

부위를 찾지 못하여 이차 방법으로 PRG를 시행하였다. 시술

후 임상적으로 특별한 이상이 없었으며, 영양관을 통한 경장

영양이 순조로웠고, 실어증으로 의사소통이 원활하지 못했던

점이 시술 당시 발생한 횡행결장의 천공을 조기에 발견하지 못

한 이유로 생각한다. 또한, 퇴원 이후 영양공급 과정에서 위루

관이 서서히 이탈하였을 가능성도 생각할 수 있다. 이번 증례

에서는 시술 4개월 후 설사와 지속되는 소장마비 소견으로 시

행한 대장내시경검사에서 횡행결장을 관통하여 시술된 위루관

및 위루관 이탈을 진단하였다. 결과적으로 환자에서 보인 잦은

설사는 금식 후 호전되는 것으로 보아 유동식이 위장으로 공급

되지 않고 이탈된 영양관의 곁구멍을 통해 횡행결장으로 직접

공급됨으로써 짧은창자증후군(short bowel syndrome)과 유사

한 기전에 의해 설사가 발생한 것으로 생각한다.

이번 증례에서 살펴본 바와 같이 시술 당시 합병증 관찰을

위한 혈액검사, 신체검사, 복부 X선 검사에서 특이 소견이 없

었던 환자일지라도 시술 후 합병증과 관련된 증상 및 신체검사

에서 특이 소견이 관찰될 경우, 복부 전산화단층촬영이나 내시

경 검사 등 추가적인 검사를 적극적으로 고려해야 할 것으로

생각한다. 그리고 PEG와 PRG의 합병증에 대한 문헌들은 대부

분 후향적인 분석이거나 특정한 합병증에 대한 증례보고이고,

국내에 보고된 예도 많지 않아 두 시술의 장단점을 정확히 파

악하기도 어려울 것으로 생각한다. 이상을 모두 고려하여 내시

경으로 적절한 천자부위를 확인할 수 있고 1∼2회 내에 경피적

천자가 가능한 경우에는 PEG 시술을 일차적으로 시행하고,

PEG시행이 실패하거나 두경부 종양 등으로 인해 내시경이 위

강 내로 진행하기 어려울 경우에 PRG를 시행하는 것도 합병증

을 줄이는 한 가지 방법으로 생각한다.

결론적으로, PRG나 PEG는 시술과 관련된 중증 합병증은 매

우 드물지만, 시술 과정 중 발견하지 못했던 횡행결장 관통과

같은 주요 합병증이 발생할 수 있으므로 시술 후 보다 세심한

주의와 경과 관찰이 필요할 것으로 생각한다.

요약

방사선 투시 위루술은 연하곤란, 뇌혈관 사고, 파킨슨병, 치

매, 두경부 종양으로 인해 장기간 영양공급이 필요한 환자에게

시술하는 경장영양 방법 중 하나이다. 방사선 투시 위루술은

경피적 내시경하 위루술과 함께 수술적 위루술에 비해 전신 마

취가 필요 없어 상대적으로 효과적이며 안전한 시술법이다.

PRG의 합병증으로 창상감염, 위액 누출, 기복증, 출혈, 장마비,

영양관 기능이상, 흡인 폐렴 등이 있다. 저자들은 뇌경색과 모

야모야병으로 인한 실어증, 연하곤란, 기관흡인 증상으로 PRG

를 시행한 60세 남자에서 시술 4개월 후 빈번한 설사 증상으로

시행한 대장내시경검사로 횡행결장을 관통하여 시술된 위루관

방사선 투시 위루술 후 4개월만에 발견된 횡행결장 관통 및 위루관의 이탈 1예홍종삼 외

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및 위루관의 이탈을 진단한 증례를 경험하여서 문헌고찰과 함

께 보고한다.

색인단어: 방사선 투시 위루술, 횡행결장 관통

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