平成 31 年 2 ⽉横浜市こども⻘少年局 保育・教育運営課

事故防止と

事故対応

この冊⼦は事故事例とともに、事故を未然に防ぎ安全確保の基本

となる取組みのポイントをまとめてみました。⼀つひとつの事例を

参考に改めて各施設で事故要因を考え、安全な環境や事故防⽌の取

組を⾒直し、職員間で共有し事故防⽌に努めてください。

目次

事故防止と事故対応 .................................................................................................. P１

１ 事故防止のための取組み ............................................................................... P１

(1) 事故防止・事故対応マニュアルの作成 .............................................. P１

(2) 事故防止のための具体的な取組み ........................................................ P２

(3) 事故発生時の対応 ......................................................................................... P４

(4) 事故発生後の対応について ...................................................................... P４

２ 巡回訪問事業について .................................................................................... P５

３ 平成 30 年に発生した事故事例 ................................................................. P７

４ 横浜市事故対応フロー図 ............................................................................... Ｐ13

５ 内閣府等のガイドライン ............................................................................... Ｐ15

【参考】 関係通知 .................................................................................................. Ｐ17

保 育 所 保 育 指 針

（第３章より抜粋 ）

＊保育中の事故防止のために、子どもたちの心身の状態を踏まえつつ、施設内外の安

全点検に努め、安全対策のために全職員の共通理解や体制づくりを図るとともに、

家庭や地域の関係機関の協力の下に安全指導を行うこと。

＊事故防止の取り組みを行う際には、特に、睡眠中、プール活動・水遊び中、食事等

の場面では重大事故が発生しやすいことを踏まえ、子どもの主体的な活動を大切に

しつつ、施設内の環境の配慮や指導の工夫を行うなど、必要な対策を講じること。

＊保育中の事故の発生に備え、施設内外の危険個所の点検や訓練を実施するとともに、

外部からの不審者等の進入防止のための措置や訓練など不測の事態に備えて必要な

対応を行うこと。また、子どもの精神保健面における対応に留意すること。

事故防止と事故対応

平成３０年の保育施設における事故は、

・跳び箱などの運動器具使用時の骨折

・固定遊具使用時のケガ

・散歩中の行方不明や置き去り

・園内移動時の置き去り

・門扉等の管理の徹底不足により子どもが園外に出てしまう行方不明

・登園中の交通事故

などの事例が報告されました。

また、複数園で同じ公園を使用していて、他の保育園の子どもとの間に発生したケガの事例もあ

りました。

これらの事例は、例えば子どもの動きを予測していなかったことや職員間の連携が図れていなか

ったなど、保育における安全対策の基本が守られていない状況で発生しています。

事故を防止するためには、保育者一人ひとりが危機管理意識を高め、全職員が共通の認識を持っ

て連携していくことが必要です。

心身の発達が著しい乳幼児期は、月齢、発達状況に大きな差があり、一人ひとりに応じた丁寧な

関わりや配慮が集団生活における保育の中で求められています。発達段階や特徴を把握した上で、

安全な保育環境をつくることが大事です。また、主体的な活動を大切にしつつ、遊びを通して自ら

危険を回避する力を身に付けていくことの重要性にも留意する必要があります。

児童の生命の保持及び安全の確保は、保育所等の責務です。

以下は重大事故に結びつきやすい項目に対するまとめと、事例一覧です。

各施設での事故防止取組みの一助としてご活用ください。

１ 事故防止のための取組み

(１) 事故防止・事故対応マニュアルの作成

ア マニュアルの作成

内閣府、文部科学省及び厚生労働省から通知のあった「教育・保育施設等における事故防止

及び事故発生時の対応のためのガイドラン」（抜粋版 P.15 参照）を参考に、園の実情に合わ

せた事故防止・事故対応のマニュアルを作成してください。事故発生時に迅速な対応が図られ

るよう、職員の役割を明確にするなど、体制を整備してください。

イ 職員への周知

園内で定期的に研修を行うなど、職員間で共有し、安全対策を徹底してください。

ウ マニュアルの見直し

園で発生した事故事例やヒヤリハットをもとに、定期的な見直しを行い全職員で共有します。

※マニュアルの作成にあたっては事故事例集（P.7）も参考としてご活用ください。

1 / 23

(２) 事故防止のための具体的な取組み

日常的に必要なこと

・職員配置については、必ず配置基準を守ります。

・子どもの行動を予測し、目を離さないようにします。

・児童の健康状態を観察、把握し、個々の状態に応じた保育をします。

ア 睡眠中

＊重大事故に結びつきやすい項目です。睡眠状況をしっかりと確認し記録しましょう。

・子どもの寝つきや睡眠中の姿勢、顔色、呼吸の状態等をきめ細かく観察（ブレスチェックな

ど）し、毎回記録します。（0 歳児は 5 分に 1 回、1 歳児は 10 分に 1 回）

・ブレスチェック表は、時刻や記録者、室温、湿度を記録します。

・仰向けに寝かせ、窒息予防のために寝具や周辺環境を毎日チェックします。

※ 睡眠中の安全対策の詳細及びチェック項目は、別添通知（P.17）「（2）睡眠中の安全対策の

徹底」を参照してください。

イ 散歩などの園外保育

＊日常的な活動ですが、目的地やコース、注意点など情報の共有をしましょう。

・常に子どもの人数や居場所を把握し、適宜人数確認を複数で行います。

・移動中も全員を把握できるように、誘導方法について配慮します。

・保育者の人数は、子どもの人数に対して余裕を持って配置します。

・公園などの固定遊具の状況確認、職員間の役割分担、遊び方を共有することも重要です。

・遠足などは、無理のない実施計画（時期・場所・下見）を立てて、職員間で共有します。

ウ 水遊び、プール遊び

＊子どもの大好きな活動ですが、危険も伴います。しっかりとポイントを押さえましょう。

・子どもの状況を見守る専任の保育者が必要です。常に子どもから目を離しません。

・健康チェックをします。

・水の温度管理、衛生管理をします。

・職員間で役割分担し連携します。

・余裕を持った時間配分にします。

エ 与 薬

＊原則として与薬は行いません。

・慢性疾患などやむをえない場合に限り、必要かつ最小限の与薬を行います。

・薬は１回分又は１日分のみ預かり、施錠できる場所に保管します。

・与薬の際は、複数の職員でダブルチェックを行い、重複与薬、人違い、与薬量の誤り、与薬

忘れ等がないよう確認します。

2 / 23

オ アレルギー誤食

＊該当児名、アレルゲン、除去食事内容を、献立の作成時からチェックを行い、調理時、配膳時

食事の提供、食事中に、複数で確認しましょう。

・生活管理指導表の内容を確認し、職員で共有します。

・保護者と献立表による除去内容を確認します。

・加工食品、市販菓子等も原材料表示を確認します。

・除去食は専用トレイ、食器等で視覚的に区別できるようにします。

・調理担当者間、調理担当者と保育士間、保育士間でその都度、声を出し確認等をします。

・体制の変わる土曜日、夕食時延長保育時等の除去食について、施設内で共有します。

カ 安全管理

＊子どもは身近な環境に興味や好奇心を持って関わります。安全な環境を整えましょう。

(ア) 園全体での情報共有・確認

・朝夕合同保育など、通常の保育と違う形態の時には注意すべき事を園全体で確認します。

・環境整備、保育者の立ち位置、役割分担、子ども一人ひとりの情報共有をします。

・要配慮児については、園全体で保育を行うという意識を持って支え合います。

・担当現場を離れるときには声をかけて、相手からの返事を待って行動します。また、不安な

点は声に出して伝えるなど、声かけを習慣づけます。

・保育環境には危険なものを置かず、棚からの落下や家具、テーブルなどの転倒に気を付けま

す。

・日々、及び定期的に安全点検を実施し安全の確保を図ります。

(イ) 遊具等

・固定遊具で遊ぶときは、保育者が付き添います。

・それぞれの発達状態に応じた遊びや遊具・玩具を提供します。

・遊具、玩具について常に安全点検を行い、破損したものは直ちに修理又は処分します。

(ウ) 物品の管理、整理整頓

・危険な物品や薬品などは、子どもの手の届かないところで管理します。

・整理整頓を心がけ、不要なものがないか職員間で確認します。

(エ) ヒヤリハット

・保育現場では「ヒヤリ」としたり「ハッ」とすることが発生します。子どもたちの行動は、

大人の予想をはるかに超え、思いがけないことの連続です。大きな事故につながる可能性の

ある事例を記録し、原因の分析、予防策を職員間で共有します。

3 / 23

(３) 事故発生時の対応

ア 状況把握と受診の判断

必要に応じて応急処置を行うとともに、事故の状況（児童の状態、現場の状況など）を正確

に把握してください。症状の見落としや判断ミスがないよう、児童の状態については、複数人

で確認してください。受診が必要と判断した場合は、保護者の了解を取った上で、園が病院に

連れていくことを基本としてください。

※ 首から上の打撲・けが等については、受診させることを基本としてください。

イ 保護者への説明

事故の発生について連絡し、現在把握している事実を正確に伝えてください。

ウ 事故状況の記録

事故発生時からの対応経過を、時系列に沿って詳細に記録してください。

(４) 事故発生後の対応について

ア 事故の振り返り

事故発生日の状況を振り返り、事故原因の分析と再発防止策の検討を行ってください。今後

の事故防止のためにも、振り返りの内容は、パート・アルバイトを含めた全職員に周知してく

ださい。必要に応じて、事故防止・事故対応マニュアルを見直してください。

イ 事故報告書の提出

別添「園内での事故（けが）発生時の対応」（P.13）に基づき、速やかに区こども家庭支援

課に「事故報告書（第１報）」を提出してください。

原則、第１報は、事故発生当日又は事故発生翌日に提出してください。

園内で事故原因の分析と再発防止策の検討が終わり次第、「事故報告書（第２報）」を提出し

てください。第２報は、遅くとも事故発生から１か月以内に提出してください。なお、第１報

提出時に事故原因の分析と再発防止策の検討が済んでいる場合は、第１報に含めてもかまいま

せん。

【事故報告が必要なケース】

・死亡事故又は全治 30 日以上の重傷事故事案（骨折・意識不明など）

・保護者からの苦情のあったケース及び保護者とトラブルになりそうなケース

・不審者の侵入があったケース

・盗難のケース

・置き去り・行方不明のケース

※ 報告された事故については、注意喚起と再発防止の啓発等を目的に、施設名及び個人情報

を削除した上で、市内各施設へ情報提供することがあります。

※ 死亡事故及び、全治 30 日以上の重傷事故事案については、神奈川県を通じて国へ報告を

します。施設名及び個人情報を削除した上で公表されます。報告後、個人情報等を削除し、

HP に公表されます。その旨及び内容について保護者の了解を得た後、提出してください。

なお、第１報については、保護者の了解の有無にかかわらず速やかに区こども家庭支援課

へ提出してください。

※ 事故報告様式は横浜市 HP からダウンロードできます。また、事業者説明会資料「留意事

項」の様式集でもご確認できます。

URL: http://www.city.yokohama.lg.jp/kodomo/unei/any.html

4 / 23

２ 巡回訪問事業について

(１) 巡回訪問とは

横浜市では平成 30 年 4 月より、保育施設における重大事故を予防し、保育の質の向上を目的と

して、巡回訪問を開始しました。

各施設・事業所を訪問し、日常の活動を見ながら、客観的な観点から保育に対する助言や提案を

行ったり、重大事故が発生しかねないハザードについて直接伝え、検討、改善を勧めたりしていま

す。また、各施設で情報収集した事故防止の具体的取組や様々な工夫を他施設に情報提供すること

は事故を未然に防ぐことに繋がるとの期待から、巡回訪問において事故事例や事故防止の取組事例

を情報提供しています。

市内すべての保育教育施設・事業者を複数年かけて巡回訪問します。全市的な保育の質の向上お

よび市と施設の関係性づくりを推進する事業として今後さらに積極的に取り組んでいきます。

(2) 重大事故が発生しかねないハザードとして訪問員が伝えた事例

ア 施設や設備などへのアドバイス

(ア) ロッカー、高い棚の転倒防止

(イ) 扉付き棚の開閉ストッパー

(ウ) サッシ窓、保育室や押入れ扉等による指挟み防止

…改めて施設のハード面で安全性が配慮されているか確かめてみましょう。

イ 施設内での物の整理や配置についてのアドバイス

(ア) テーブルの立て掛けや椅子の積み重ね

(イ) 保育室内の積載物および使用済不要物品の整理整頓、危険物品の適正管理

(ウ) 棚上の積載物の落下防止

…物が落ちてきそうな状態で保育を行っていないか確認しましょう。

ウ アレルギー誤食を防ぐためのアドバイス

(ア) 給食食材の原材料変更の見落とし

(イ) 施設から提供されないアレルゲンが園児に付着して家庭から持ち込まれた事故事例案件

…アレルギー誤食の事例を参考に、同じことが起きていないか再度確認してみましょう。

エ その他

(ア) 散歩や移動時に行う人数確認の重要性に対する認識不足

(イ) 起きてしまった「事故」を「ヒヤリハット」として認識している

※ヒヤリハットとは事故に至る可能性があった出来事です。

(ウ) 情報共有、周知徹底に具体策を講じる必要性

…施設の中で何が危ないか、どのようなことに気を付けるべきか、という共通認識を持ち、日々

職員間でも確認しあいましょう。

5 / 23

(３) 施設、事業者から情報提供された具体的な事故予防の取組み事例

ア 共通認識するための具体的取組や工夫

(ア) 全職員で園内ハザードマップを作成

(イ) 全職員によるヒヤリハットの共有、振り返り、改善策作成

(ウ) 園全体のマニュアルを年齢別に精査し、担任保育士が年齢別マニュアルを作成

イ 様々な事故事例の共有

(ア) 法人内や系列園間での事故事例

(イ) 横浜市から提供される事故事例

ウ 有効な時期にタイムリーに実施する園内研修

(ア) プール開始前：水の事故事例の共有、事故防止研修

(イ) 新年度スタート前：睡眠時の事故事例の共有、事故防止研修園内

(ウ) 年度更新ごと：マニュアル、手順書等（散歩、アレルギー対応、睡眠等）を必ず新職員

を含めた全職員で確認

市内の保育教育施設・事業所において、マニュアルの作成、ヒヤリハットの活用等真摯な取組に

よって事故防止がなされているにも関わらず、依然として事故は発生しています。こどもの最善の

利益を守り、健やかな心身の成長発達を保障すべき保育教育施設としてさらなる事故防止の積極的

取組を期待すると共に、その一助となるべく巡回訪問事業の推進を尚一層図っていきます。

6 / 23

（1/6）

事例

骨折

骨折

骨折

骨折

骨折

診断

結果

鼻骨

亀裂

骨折

左鎖

骨骨

折

全治

4～

6週

間左

橈尺

骨骨

折　

全治

2か

月上

腕骨

近位

端骨

折　

全治

6週

間左

上腕

骨近

位橋

端骨

折　

全治

2か

月

年齢

６歳

０か

月５

歳１

１か

月５

歳９

か月

５歳

９か

月５

歳６

か月

事故

内容

・３

歳児

　５

名　

４歳

児　

８名

　５

歳児

６名

　保

育者

　２

名・室

内合

同保

育で

、玩

具あ

そび

や制

作な

ど好

きな

遊び

をし

てい

た。

・本

児が

絵本

コー

ナー

に小

走り

で向

い、

バラ

ンス

を崩

して

木製

ベン

チに

鼻を

ぶつ

け出

血す

る。

・看

護師

が怪

我の

確認

、止

血す

る。

・保

護者

の承

諾を

得て

受診

する

。

・５

名ほ

どが

鬼ご

っこ

をし

てい

た。

本児

は他

児に

腕を

引っ

張ら

れ、

ポー

ルに

鎖骨

をぶ

つけ

る。

・本

児か

ら１

０分

後に

知ら

され

た保

育者

は看

護師

にみ

せる

。腫

れな

どは

見ら

れず

様子

を見

る。

・給

食前

に改

めて

看護

師に

みせ

る。

腕が

上が

らな

いの

で受

診の

判断

をす

る。

・保

護者

に状

況説

明、

謝罪

し了

承を

得て

受診

する

。

・３

～５

歳児

４１

名　

引率

４名

・年

長児

４～

５名

でサ

ッカ

ーを

して

いた

。、

ボー

ルに

向か

って

スラ

イデ

ィン

グし

、転

んだ

本児

の左

手首

に、

ボー

ルを

蹴ろ

うと

した

他児

の足

が当

たっ

た。

・自

分で

起き

上が

った

が、

左手

首を

かば

い痛

みを

訴え

たた

め動

かな

いよ

う固

定し

、冷

やし

なが

ら帰

園す

る。

・保

護者

に連

絡し

状況

説明

、了

承を

得て

受診

し、

レン

トゲ

ンを

撮る

。

・食

事後

床を

雑巾

がけ

して

いて

、足

を滑

らせ

体が

左に

傾き

転倒

する

。・左

ひじ

を押

さえ

泣き

なが

ら痛

みを

訴え

る。

・保

護者

に連

絡し

受診

の了

承を

得る

。

・２

～５

歳児

　３

３名

　引

率６

名・公

園で

ボー

ル遊

びを

見守

りな

がら

後退

して

いた

保育

者の

足に

、走

って

いた

本児

がぶ

つか

り転

倒。

肘か

ら地

面に

つき

、左

肘の

痛み

を訴

える

。外

傷が

ない

こと

を確

認し

、保

育者

とす

ぐに

帰園

する

。・保

護者

に連

絡。

状況

説明

、受

診の

了承

を得

て、

整形

外科

受診

。

月・曜

日・時

間帯

１１

月　

水曜

日　

16:1

0５

月　

月曜

日　

9:0

0５

月　

水曜

日　

10:4

0８

月　

金曜

日　

11：50

５月

　木

曜日

　10:4

0

場所

園内

園庭

園外

保育

室園

外

保育

状況

室内

合同

保育

園庭

遊び

園外

活動

中昼

食後

公園

あそ

び

環境

面

・木

製の

ベン

チだ

った

。・絵

本コ

ーナ

ーは

おも

ちゃ

遊び

やダ

ンス

スペ

ース

にも

利用

して

いて

、使

い方

が明

確で

はな

かっ

た。

・ポ

ール

に、

安全

対策

とし

ての

カバ

ーが

なか

った

。・年

長児

の発

達を

考え

た遊

びの

提供

、危

険性

の共

有、

保育

者間

の連

携が

不足

して

いた

。

・雑

巾が

けで

転倒

する

予測

がな

かっ

た。

・４

クラ

スが

同じ

公園

に行

って

いた

。・公

園内

は広

く、

障害

物も

ない

ため

子ど

もが

広々

と走

れる

環境

てあ

った

。

人的

面

・早

番、

遅番

の引

継ぎ

と保

護者

の迎

えの

時間

が重

なり

慌た

だし

い状

況で

全体

を見

る保

育者

がい

なか

った

。

・子

ども

の動

きが

想定

でき

ず事

故を

未然

に防

げな

かっ

た。

・ポ

ール

にぶ

つか

った

瞬間

を見

てい

なか

った

ため

対応

が遅

れた

。

・そ

れぞ

れの

保育

者は

自分

の周

りの

子ど

もを

見て

いた

が、

全体

を見

る保

育者

がい

なか

った

。

・危

険を

予測

した

配慮

がで

きな

かっ

た。

・保

育者

がボ

ール

遊び

を見

守り

なが

ら後

退し

、周

囲を

見て

いな

かっ

た。

・安

全点

検を

し、

必要

な個

所に

は緩

衝材

など

を設

置す

る。

・コ

ーナ

ー環

境を

整え

、職

員間

で共

有す

る。

また

、使

い方

を子

ども

に伝

えて

いく。

・引

継ぎ

は、

職員

の人

数が

多い

時間

に行

い常

に全

体把

握に

努め

る。

・ポ

ール

に安

全対

策を

講じ

る。

・安

全点

検と

リス

クに

つい

て職

員間

で共

有す

る。

・保

育者

間の

連携

を密

に、

子ど

も全

体の

遊び

を見

守る

。・子

ども

には

、ケ

ガや

痛み

、異

変な

どが

あっ

たら

、す

ぐ保

育者

に伝

える

よう

に日

頃か

ら話

して

いく。

・幼

児の

発達

の理

解を

深め

、外

遊び

での

危険

性、

対応

につ

いて

職員

間で

共有

する

。・保

育者

は連

携し

、子

ども

の動

き全

体を

見る

よう

にす

る。

・ス

ライ

ディ

ング

の危

険性

につ

いて

子ど

もに

も伝

え、

安全

なサ

ッカ

ーの

方法

につ

いて

話し

合う

。

・園

生活

で転

倒す

る可

能性

があ

る活

動、

場所

につ

いて

見直

し、

対策

を全

職員

で共

有す

る。

・骨

折の

衝撃

、リ

スク

を全

職員

で共

有す

る。

・１

つの

公園

に複

数ク

ラス

で行

く場

合は

遊び

の内

容や

場所

を分

ける

よう

にす

るな

ど、

職員

間で

連携

を取

り合

う。

・保

育者

は周

囲の

状況

を確

認し

なが

ら動

くこ

とを

意識

する

。・危

険察

知の

意識

が持

てる

よう

、子

ども

にも

周囲

を見

て走

るよ

う声

かけ

をす

る。

　　

各施

設で

の振

り返

りや

マニ

ュア

ル作

成な

どに

ご利

用くだ

さい

。

再発

防止

のた

めの

改善

策

事 故 の 状 況

　骨

折・ヒ

ビ・脱

臼な

ど（年

齢順

）

事 故 の 分 析

3平

成30年

に発

生した事

故事

7 / 23

（2/6）

事例

骨折

骨折

骨折

骨折

骨折

診断

結果

右足

中指

骨折

　全

治3週

間左

足脛

骨骨

折　

全治

3か

月左

手薬

指指

先骨

折及

び創

傷　

全治

40日

左足

ねじ

れ骨

折　

全治

30日

脛骨

骨折

　全

治4週

間

年齢

５歳

４か

月４

歳８

か月

４歳

１か

月３

歳１

１か

月３

歳１

か月

事故

内容

・ホ

ール

にて

跳び

箱の

練習

を始

める

。横

跳び

を行

うが

、本

児は

跳び

越せ

なか

った

。・１

０分

後、

右足

の中

指に

痛み

を訴

える

。本

児に

状況

を確

認す

ると

、段

と段

の間

の隙

間に

右足

中指

が入

った

と話

す。

・腫

れと

内出

血が

あり

冷や

す。

主任

と看

護師

に状

況説

明を

行い

保護

者に

連絡

して

、保

護者

と共

に整

形外

科に

受診

する

。

・４

歳児

　１

２名

　引

率　

２名

・公

園の

複合

遊具

のは

ん登

棒を

降り

る際

、掴

んで

いた

手が

緩み

、勢

いよ

く着

地す

る。

・保

育者

は、

はん

登棒

横で

見守

って

いた

。本

児が

立ち

上が

れな

いこ

とで

異変

に気

付く。

・保

育園

に連

絡を

入れ

、保

育者

が本

児を

おぶ

って

帰園

する

。・保

護者

に連

絡。

状況

説明

と謝

罪、

受診

の確

認を

する

。・整

形外

科に

保育

者が

付き

添い

受診

する

。

・３

～５

歳児

　２

９名

　引

率　

３名

・園

児の

泣き

声に

気付

いた

保育

者が

駆け

寄る

と左

手薬

指を

負傷

して

いた

。・本

児の

話に

よる

と、

量水

器の

鉄蓋

に指

を挟

んで

負傷

した

との

こと

。・園

へ報

告し

て、

指示

によ

り本

児の

止血

をし

なが

ら全

員で

帰園

。・保

護者

の了

承を

得て

受診

する

。

・他

クラ

スと

合同

での

運動

会の

練習

に向

かう

ため

、排

泄を

済ま

せて

から

所定

の場

所で

体育

座り

で待

つよ

う保

育者

が促

す。

・ト

イレ

の方

に走

って

行こ

うと

した

本児

は他

児に

足を

後ろ

から

引っ

張ら

れ転

ぶ。

・本

児は

痛み

を訴

えて

泣く。

腫れ

はな

いが

、冷

やす

。・報

告を

受け

た園

長が

腫れ

と熱

を持

って

いる

こと

に気

づく。

・保

護者

に連

絡す

る。

保護

者と

とも

受診

する

。

・２

歳児

　１

２名

　引

率　

３名

・複

合遊

具の

滑り

台で

保育

士の

足に

４名

の子

ども

が乗

り滑

り降

りた

。・本

児（先

頭）が

滑り

終わ

った

時に

直ぐ

後ろ

の児

が前

のめ

りに

なり

本児

に乗

って

しま

う。

・本

児が

泣き

出す

。痛

みを

訴え

た箇

所を

しば

らく冷

やす

が泣

き止

まず

、保

護者

に連

絡。

了承

を得

て受

診す

る。

月・曜

日・時

間帯

６月

　金

曜日

　１

５：１

０４

月

火曜

日

10:2

5４

月　

木曜

日　

11:1

8１

０月

　木

曜日

　10：30

１０

月　

金曜

日　

10：30

場所

ホー

ル公

園公

園保

育室

園庭

保育

状況

跳び

箱の

練習

中公

園あ

そび

公園

あそ

び移

動準

備中

園庭

遊び

環境

面

・跳

び箱

の段

と段

の間

に指

が入

るこ

とを

想定

して

いな

かっ

た。

・該

当遊

具の

対象

年齢

では

あっ

たが

、本

児の

身体

発達

に対

して

遊具

の大

きさ

がそ

ぐわ

なか

った

。

・量

水器

の蓋

は、

植栽

のな

かに

隠れ

てい

て大

人の

視線

から

は発

見し

にく

かっ

た。

・公

園で

の探

索活

動で

活動

範囲

が広

域に

なっ

てい

た。

・ト

イレ

に行

く動

線、

トイ

レ後

の居

場所

、過

ごし

方が

適切

では

なか

った

。・滑

り台

での

遊び

方が

不適

切だ

った

。

人的

面

・必

要な

援助

がで

きる

よう

、跳

び箱

の横

に職

員が

つい

てい

たが

、段

と段

の間

に指

が入

るこ

とは

想定

して

いな

かっ

た。

・跳

び箱

を跳

ぶ経

験を

重ね

たこ

とで

、安

全に

対す

る意

識が

低下

して

いた

。

・児

童の

運動

機能

や体

力の

把握

が不

十分

だっ

た。

・着

地時

に援

助で

きな

かっ

た。

・水

分補

給か

ら、

活動

再開

の流

れの

中で

保育

者の

連携

に隙

が生

じ、

子ど

もた

ちの

動き

を見

てい

なか

った

。

・子

ども

たち

が見

通し

を持

って

動け

るよ

うな

言葉

かけ

や指

示で

はな

かっ

た。

・危

険を

予測

して

いな

かっ

た。

・遊

具の

使い

方の

知識

が不

足し

てい

た。

・跳

び箱

の事

故や

怪我

を全

職員

で検

証し

事故

予防

を図

る。

・跳

び箱

のマ

ニュ

アル

を作

成し

、指

導方

法や

注意

点を

全職

員が

共有

する

。・低

い段

の練

習を

積み

重ね

、動

作を

細か

く確

認し

、次

の段

に進

む時

期を

見極

める

。

・個

々の

発達

を把

握し

、理

解を

深め

適切

な活

動を

考え

る。

・職

員間

で発

達の

経過

や身

体的

特徴

を確

認し

あい

、危

険が

予見

され

る場

合に

は、

援助

の仕

方を

変え

たり

、他

の遊

びに

促す

。・場

面や

状況

に応

じて

、遊

び方

を考

慮す

る。

・散

歩先

での

安全

点検

とリ

スク

につ

いて

職員

間で

共有

する

。・引

率者

の人

数や

状況

によ

り活

動内

容に

配慮

し、

役割

分担

を明

確に

して

連携

を図

る。

・移

動時

の動

線、

過ご

し方

等に

つい

て職

員間

で話

し合

い、

適切

な流

れや

過ご

し方

を共

有す

る。

・い

つも

と違

う状

況時

（運

動会

前）の

子ど

もの

心情

など

を職

員間

で共

有し

、一

人一

人に

見通

しを

持て

るよ

うな

言葉

かけ

をす

る。

・危

機管

理意

識を

向上

する

ため

に全

職員

で研

修等

をす

る。

・あ

そび

のル

ール

、遊

具の

扱い

につ

いて

全職

員で

見直

し、

共有

する

。再

発防

止の

ため

の改

善策

事 故 の 状 況

　骨

折・ヒ

ビ・脱

臼な

ど（年

齢順

）

事 故 の 分 析

8 / 23

（3/6）

　　

誤飲

・誤

食（年

齢順

）

事例

脱臼

骨折

　不

全切

断脾

臓と

肺の

外傷

裂傷

裂傷

誤飲

診断

結果

右第

4指

末節

骨脱

臼骨

折　

不全

切断

脾臓

に外

傷・出

血　

肺に

小さ

な穴

顎下

裂傷

　　

7日

上唇

溝創

傷　

全治

7日

誤飲

年齢

２歳

７か

月　

　　

５歳

１１

か月

５歳

５か

月２

歳３

か月

４歳

３か

月

事故

内容

・１

歳児

　９

名　

２歳

児　

１２

名　

保育

者　

６名

・本

児は

ホー

ル壁

際に

設置

して

ある

テー

ブル

（天

板　

直径

６０

cm

　厚

さ３

cm

　高

さ７

０cm

　一

本足

）傍

にい

た。

・｢ド

ン｣と

音が

して

職員

が見

たら

、テ

ーブ

ルが

倒れ

てい

て本

児が

傍に

倒れ

てい

た。

・テ

ーブ

ルを

起こ

すと

本児

の右

第４

指か

ら出

血し

てい

た。

指は

天板

の下

敷き

にな

って

いた

。・保

護者

に連

絡。

救急

搬送

する

。

・５

歳児

　１

１名

　保

育士

　２

名・３

名が

滑り

台に

向か

う。

・本

児が

滑り

台下

で仰

向け

で倒

れて

いる

のを

保育

者が

発見

。腹

痛を

訴え

起き

上が

れな

い。

・初

に滑

り始

めた

本児

が滑

り台

途中

にい

て、

２人

目は

滑ら

ずア

ーチ

状の

枠に

ぶら

下が

り、

３人

目が

ぶら

下が

って

いる

子の

脇か

ら滑

り出

し,同

時に

滑り

降り

る際

本児

が落

下し

たと

推測

され

る。

・保

護者

へ連

絡し

、救

急搬

送す

る。

異常

なし

で帰

宅す

るが

、帰

宅後

腹痛

と嘔

吐が

あり

同病

院で

再検

査。

脾臓

に外

傷と

出血

、脾

臓が

一部

肺に

触れ

小さ

な穴

が開

いた

ため

入院

する

。

・椅

子の

背も

たれ

に腰

を掛

けて

、両

足を

横木

に掛

けバ

ラン

スを

崩す

。・前

方床

に手

が出

ない

まま

倒れ

顎を

強打

した

。顎

下に

ぱっ

くり

と開

いた

傷を

確認

し止

血し

て、

看護

師に

連絡

する

。・保

護者

に連

絡す

る。

。伝

言に

気づ

いた

母か

ら連

絡が

入り

、受

診の

了承

を得

る。

・形

成外

科で

受診

し、

頭部

等の

状況

を確

認し

ても

らう

。・顎

下裂

傷は

10針

縫合

した

。

・４

歳児

と２

歳児

で手

をつ

なぎ

散歩

に出

かけ

る。

・手

をつ

ない

でい

た４

歳児

が転

倒。

本児

も引

っ張

られ

る形

で、

アス

ファ

ルト

に顔

から

転倒

する

。・整

形外

科に

行く。

縫合

する

かど

うか

、保

護者

の判

断を

待つ

ため

帰園

する

。保

護者

がか

かり

つけ

医に

連れ

て行

くと

のこ

とで

引き

渡す

。・保

護者

がか

かり

つけ

の整

形外

科を

受診

し、

３針

縫合

した

。

・花

形お

はじ

きを

、コ

ップ

にい

れて

飲む

真似

をし

てい

た時

、口

に入

り飲

み込

んで

しま

った

。・泣

きな

がら

吐き

出そ

うと

して

いる

ので

保育

者が

声を

掛け

、話

を聴

く。

・園

長に

報告

に行

くと

本児

は「飲

んで

ない

」と

言い

始め

る。

・嘱

託医

に受

診し

、所

見で

誤飲

と診

断さ

れる

。排

便の

様子

をみ

て出

てこ

なか

った

ら再

受診

の指

示が

ある

。・７

日後

に便

から

排出

され

る。

月・曜

日・時

間帯

２月

　火

曜日

　16：25

３月

　金

曜日

　10：55

３月

　水

曜日

　16:3

0５

月　

金曜

日　

9:4

5６

月　

水曜

日　

17:0

0

場所

園内

ホー

ル公

園園

内園

外園

内

保育

状況

1,2

歳児

合同

保育

公園

あそ

び合

同保

育中

散歩

中室

内遊

び

環境

面

・保

育活

動の

場に

不適

切な

テー

ブル

を置

いて

いた

。・遊

具使

用の

ルー

ルが

共有

され

てい

ず、

子ど

もた

ちに

適切

な遊

具の

使い

方に

つい

て、

伝え

られ

てい

なか

った

。

・年

度末

の合

同保

育中

で落

ち着

かな

い状

況だ

った

のに

、座

って

あそ

ぶ玩

具や

環境

の設

定が

不足

して

いた

。

・コ

ース

はい

つも

通り

だっ

たが

、２

歳と

４歳

が手

をつ

なぎ

、長

い列

にな

って

しま

った

。

・玩

具の

正し

い使

い方

を徹

底で

きて

いな

かっ

た。

人的

面

・職

員の

危機

管理

意識

が不

十分

だっ

た。

・あ

そび

のル

ール

が職

員間

で共

有さ

れて

いな

かっ

た。

・役

割分

担が

され

てい

ず、

あそ

びの

様子

を見

守る

保育

士が

いな

かっ

た。

・子

ども

が落

ち着

かな

い状

況な

のは

分か

って

いた

のに

、適

切な

対応

がと

れて

いな

かっ

た。

・合

同保

育中

の玩

具、

あそ

びの

計画

に配

慮が

足り

なか

った

。

・列

が長

くな

って

、本

児の

そば

に保

育者

がい

なか

った

。・引

率者

数は

いつ

もよ

り多

かっ

た。

・２

歳と

４歳

が手

をつ

ない

で歩

くの

に、

歩くペ

ース

の違

いな

どか

ら発

生す

る危

険の

予測

が不

足し

てい

た。

・保

育者

は、

他児

の折

り紙

指導

をし

てい

た時

に起

こっ

た。

・保

育活

動、

子ど

もが

いる

場所

に不

適切

な家

具等

は置

かな

い。

・危

機管

理意

識を

向上

する

ため

に全

職員

で研

修等

をす

る。

・園

舎内

外を

点検

し、

安全

管理

を見

直し

、職

員間

で共

有す

る。

・マ

ニュ

アル

、あ

そび

のル

ール

につ

いて

見直

す。

職員

間で

子ど

もの

行動

を予

測し

、危

険性

につ

いて

共通

認識

を持

つ。

・職

員間

で役

割分

担し

、子

ども

の居

場所

や遊

びの

様子

を把

握す

る。

・遊

具の

使い

方を

繰り

返し

子ど

もに

伝え

る。

・職

員間

で情

報共

有し

、予

測さ

れる

状況

に応

じて

あそ

びの

内容

や玩

具の

提供

をす

る。

・役

割分

担や

立ち

位置

につ

いて

連携

し、

子ど

もの

状況

を把

握し

適切

な関

わり

を持

てる

よう

にす

る。

・異

年齢

での

活動

が安

全に

行え

るよ

うに

、内

容と

配慮

を十

分に

検討

し職

員間

で共

有す

る。

・転

びや

すそ

うな

子の

近くに

保育

者を

配置

し、

手を

つな

ぐ相

手も

考慮

する

。・怪

我後

の対

応等

を職

員研

修で

共有

して

いく。

・誤

飲の

マニ

ュア

ルの

対応

の確

認を

全員

です

る。

・玩

具を

見直

し、

適切

な玩

具の

提供

、玩

具の

取り

扱い

につ

いて

職員

間で

共有

し、

子ど

もに

も伝

える

。・保

育士

は細

かい

玩具

の片

付け

まで

、目

を離

さな

い。

また

、全

体が

把握

でき

る位

置つ

く。

再発

防止

のた

めの

改善

策

事 故 の 状 況

　　

骨折

・ヒ

ビ・脱

臼な

ど（年

齢順

）

事 故 の 分 析

　　

骨折

以外

のケ

ガ（内

臓へ

の衝

撃、

打撲

、裂

傷、

内出

血な

ど）（年

齢順

）

9 / 23

（4/6）

事例

散歩

先で

の誤

食口

腔内

受傷

口腔

内受

傷行

方不

明行

方不

明

診断

結果

誤食

右上

前歯

脱落

（左

上前

歯抜

歯）全

治５

年下

前歯

脱臼

年齢

４歳

児２

歳３

か月

１歳

１１

か月

５歳

７か

月３

歳児

（４

名）

事故

内容

・公

園内

のベ

ンチ

脇で

、開

封さ

れた

個包

装の

クッ

キー

を見

つけ

、子

ども

４人

で分

け合

って

食べ

た。

・４

人で

大好

きな

虫な

どを

見つ

けて

楽し

んで

いる

と見

守っ

てい

た保

育者

が誤

食に

気づ

く。

・帰

園し

園長

に報

告す

る。

・保

護者

に連

絡し

受診

する

。・医

師か

ら週

明け

まで

は様

子を

見る

よう

指示

があ

った

。

・２

歳児

　１

０名

　引

率　

２名

・手

を繋

いで

いた

子が

転倒

し、

本児

も一

緒に

転倒

する

。顔

・口

内等

を確

認し

、右

前歯

の脱

落に

気づ

く。

歯を

拾い

帰園

する

。・保

護者

に受

診を

確認

し歯

科受

診す

る。

大学

病院

小児

歯科

受診

を勧

めら

れ、

保護

者が

受診

する

。・左

上前

歯も

保存

不可

能で

抜歯

とな

る。

・永

久歯

が出

るス

ペー

ス確

保及

び発

音障

害と

咀嚼

嚥下

障害

の予

防の

ため

義歯

装着

と診

断さ

れる

。

・１

歳児

５名

が、

保育

室で

１個

づつ

風船

を上

にあ

げて

遊ぶ

。・か

がん

でい

た子

の後

頭部

に本

児が

顎を

ぶつ

け、

下歯

根か

ら出

血。

すぐ

に血

は止

まり

るが

、ぐ

らつ

きが

ある

。・母

親に

電話

で受

診の

確認

中、

父親

が迎

えに

来た

ので

状況

を説

明す

る。

その

まま

帰宅

する

。・翌

日夕

方に

父親

と担

任保

育士

が付

き添

い受

診す

る。

・５

歳児

　３

６名

　引

率　

２名

・公

園か

ら帰

園の

ため

整列

をし

てい

る際

、本

児が

出入

り口

方面

を走

って

いる

のを

確認

する

。一

瞬目

を離

した

すき

に姿

を見

失う

。・公

園内

を探

すが

見当

たら

す、

保育

者１

名が

公園

外を

探す

が見

つけ

られ

なか

った

。・散

歩中

の人

が公

園入

口近

くま

で本

児を

連れ

てき

てくれ

る。

・帰

園後

、園

長に

報告

する

。

・担

任と

「怪

獣を

探し

に行

く」活

動を

始め

る。

担任

が他

児の

対応

をし

て別

行動

にな

った

。・片

付け

の時

に、

４名

がい

ない

事に

気付

き主

任に

報告

、主

任か

ら園

長に

報告

。・５

分後

に他

の園

児の

保護

者が

４名

を連

れて

来て

くれ

た事

で、

施錠

され

てい

ない

出入

り口

から

、園

外に

出て

しま

った

事に

気付

いた

。

月・曜

日・時

間帯

１１

月　

金曜

日　

10:4

5５

月　

木曜

日　

１０

：０

５９

月　

水曜

日　

１６

：４

５１

０月

　火

曜日

11:0

0７

月　

月曜

日　

11：０

５

場所

公園

園外

園内

公園

園内

保育

状況

公園

あそ

び散

歩中

室内

遊び

帰園

準備

中室

内遊

び

環境

面

・公

園内

の安

全点

検を

行っ

てい

たが

、見

落と

しが

あっ

た。

・手

をつ

ない

で歩

くと

きの

危険

性に

つい

て、

予測

・配

慮が

足り

なか

った

。・雨

天続

きで

室内

にて

、体

を動

かす

あそ

びに

風船

を利

用し

たが

、子

ども

同士

が接

触す

るな

どの

予測

が不

足し

てい

た。

・行

きな

れな

い公

園に

5歳

児　

36名

を引

率　

2名

で出

かけ

た。

・公

園内

であ

そぶ

場所

を移

動し

た。

・業

者の

納入

があ

り、

電気

錠が

開錠

され

てい

た。

人的

面

・子

ども

の活

動の

見守

り方

が不

十分

だっ

た。

・保

育者

１名

は先

頭に

つい

てい

たが

、全

体の

動き

に気

をと

られ

、目

が離

れた

。・１

名の

保育

者は

後尾

で他

児と

手を

繋い

でい

たた

め転

倒を

防ぐ

こと

がで

きな

かっ

た。

・風

船の

取り

合い

には

、配

慮し

てい

たが

、個

々の

動き

が重

なる

事を

把握

しき

れな

かっ

た。

・保

育者

が子

ども

の動

きに

追い

付か

なか

った

。

・出

入り

口方

面を

走る

本児

を見

たが

公園

から

出る

とは

思わ

ず、

帰園

の準

備に

目を

移し

てし

まっ

た。

・発

生時

に園

に連

絡し

なか

った

。

・担

任４

名を

、保

育室

に２

名園

、庭

とホ

ール

に1名

づつ

基準

以上

配置

して

いた

が、

子ど

も達

の行

動に

気付

かな

かっ

た。

・安

全点

検を

こど

もと

行っ

たり

して

見落

とし

をな

くし

、子

ども

の危

険物

に対

する

意識

を高

める

。・誤

食の

危険

性を

職員

間で

共有

する

。子

ども

に落

ちて

いる

物は

食べ

ては

いけ

ない

こと

を繰

り返

し知

らせ

る。

・散

歩の

事故

防止

マニ

ュア

ルを

見直

し職

員で

共有

する

。・保

育者

の役

割分

担を

見直

し、

手を

つな

ぐ組

み合

わせ

や順

番を

考慮

し、

転び

やす

い子

は、

保育

士と

手を

繋ぐ

など

の配

慮を

する

。

・室

内で

体を

動か

す遊

びの

安全

確保

につ

いて

、職

員間

で共

有す

る。

・危

険の

予測

や察

知に

つい

て研

修を

行い

、安

全意

識の

向上

を図

る。

・事

故防

止マ

ニュ

アル

を見

直を

し、

職員

で共

有す

る。

・園

外活

動時

の職

員配

置等

につ

いて

、散

歩マ

ニュ

アル

を見

直し

て職

員で

共有

する

。・公

園で

の遊

びは

目が

届くよ

うな

内容

を計

画す

る。

・園

外活

動の

予定

・内

容等

を全

職員

で共

有す

る。

・事

故を

起こ

さな

いよ

うに

、子

ども

の行

動を

予測

し、

職員

の連

携を

強化

して

いく。

・電

気錠

を開

錠し

ても

、門

扉の

安全

性を

保て

るよ

うに

専門

業者

と相

談す

る。

・子

ども

に子

ども

だけ

で園

の外

に出

るこ

との

危険

性を

伝え

る。

事 故 の 状 況 事 故 の 分 析 再発

防止

のた

めの

改善

策

　　

誤飲

・誤

食（年

齢順

）　

口腔

内の

ケガ

（年

齢順

）　

行方

不明

（年

齢順

）

10 / 23

（5/6）

事例

行方

不明

行方

不明

置き

去り

置き

去り

置き

去り

診断

結果

年齢

１歳

６か

月１

歳１

か月

４歳

３か

月４

歳３

か月

４歳

３か

月

事故

内容

・一

時保

育児

を含

め　

９名

で散

歩に

出発

。・公

園到

着後

、子

ども

達が

遊ぶ

様子

を見

て、

こま

めに

人数

確認

する

。・10時

30分

に確

後、

35分

に1名

（一

時保

育児

）い

ない

こと

に気

付き

、周

辺を

捜索

。近

所の

方が

保護

し園

に連

れて

帰っ

てい

た。

・帰

園し

て園

長に

報告

する

。

・食

事後

、午

睡準

備を

終え

た園

児か

ら、

ほふ

く室

に移

動し

入眠

。着

替え

の場

所に

保育

者１

名と

３名

の園

児が

いた

。う

ち２

名が

午睡

のた

め閉

めら

れて

いた

カー

テン

と窓

の間

に入

り遊

んで

いた

が、

気づ

かぬ

うち

に窓

をあ

け園

庭に

出て

しま

う。

・保

育者

が気

づき

園庭

に座

って

いる

園児

1名

を発

見す

る。

・通

行人

から

小さ

な子

が外

階段

を登

って

いる

との

知ら

せが

あり

主任

が確

認し

、上

段で

園児

を保

護す

る。

・４

、５

歳児

で保

育者

１名

付い

て、

屋上

に上

がり

、プ

ラン

ター

の水

やり

終了

後、

人数

を確

認せ

ず出

入り

口を

施錠

して

降り

る。

・保

育室

に戻

り３

歳児

を含

めて

の合

同保

育に

なる

。・２

５分

後、

本児

の保

護者

のお

迎え

で本

児が

いな

いこ

とに

気が

つく。

保育

者が

急い

で屋

上に

上が

り、

プラ

ンタ

ーの

近くで

泣い

てい

る本

児を

見つ

ける

。

・園

バス

から

降車

後、

保育

者が

人数

確認

して

、１

名い

ない

事に

気づ

き出

発し

たバ

スを

追う

。・運

転手

も気

付か

ず発

車し

て、

本児

が「お

りる

」と

声を

かけ

たの

で、

バス

を止

めた

。保

育者

がす

ぐに

追い

つき

、バ

スか

ら本

児を

降ろ

す。

・保

護者

に説

明し

ない

で帰

す。

その

後園

長に

報告

し、

保護

者に

は、

電話

で状

況説

明を

し謝

罪す

る。

・３

歳児

　２

３名

　保

育者

　３

名・本

児が

トイ

レに

行っ

たの

に気

づか

ず、

保育

室の

鍵を

閉め

誕生

会参

加の

ため

２階

ホー

ルに

移動

した

。・誕

生会

が終

了し

保育

室に

戻る

と本

児が

泣い

てい

たこ

とで

、置

き去

りに

気づ

く。

月・曜

日・時

間帯

５月

　金

曜日

　10:3

5５

月　

月曜

日　

11:5

0７

月　

火曜

日　

１６

：１

０７

月　

水曜

日　

18:2

5１

月　

火曜

日　

9：40

場所

公園

園内

園舎

屋上

バス

発着

所園

内

保育

状況

公園

あそ

び午

睡準

備中

屋上

活動

中課

外活

動か

らの

移動

中園

内移

動時

環境

面

:・活

動範

囲が

広す

ぎた

。死

角等

の共

有が

足り

なか

った

。・カ

ーテ

ンを

午睡

準備

のた

め閉

めて

いた

。・窓

が施

錠さ

れて

いな

かっ

た。

・午

前中

にひ

とク

ラス

ずつ

屋上

でプ

ラン

ター

に水

やり

を行

って

いた

。夕

方の

時間

帯に

2ク

ラス

合同

で上

がっ

たの

は初

めて

だっ

た。

・バ

スの

乗降

時の

人数

確認

をし

てい

なか

った

。・移

動時

の人

数確

認が

習慣

化さ

れて

ない

。

人的

面

・一

時保

育児

の対

応が

出来

てい

なか

った

。・行

方不

明の

捜索

時の

対応

がで

きて

いな

い。

・園

への

報告

が事

後報

告に

なっ

た・職

員配

置に

余裕

がな

かっ

た。

・園

児が

自ら

窓を

開け

るこ

とを

予測

して

いな

かっ

た。

・園

児た

ちの

所在

確認

がさ

れて

いな

かっ

た。

:・人

数確

認を

怠っ

た。

・保

育者

と運

転手

がお

互い

に残

留児

の確

認を

して

いる

と思

って

いた

。・園

長へ

の報

告が

事後

報告

にな

った

。

・移

動の

前後

に、

保育

室・ト

イレ

など

の残

留児

の確

認を

怠っ

た。

・一

時保

育児

がい

る時

の保

育内

容や

その

子へ

の対

応を

考慮

する

。・一

人一

人の

行動

が把

握で

きる

活動

範囲

を決

める

。・散

歩マ

ニュ

アル

・行

方不

明マ

ニュ

アル

の見

直し

をす

る。

・散

歩に

行く際

は、

余裕

を持

った

職員

配置

を行

う。

・園

児か

ら目

を離

さな

い。

・保

育者

間の

役割

分担

を明

確に

し、

保育

者の

動き

を見

直す

。・午

睡準

備を

済ま

せ、

全員

がほ

ふく

室に

移動

して

から

カー

テン

を閉

める

。・常

に人

数把

握を

する

。

・複

数名

での

引率

が行

なえ

るよ

う体

制を

整え

る。

・移

動の

際は

必ず

、人

数確

認を

行う

事を

全職

員に

周知

徹底

する

。・日

常と

異な

る活

動を

行う

際に

は、

十分

に安

全を

確保

する

ため

に職

員連

携を

図る

。

・乗

降車

時と

もに

保育

者2名

体制

を徹

底す

る。

乗降

の都

度、

人数

確認

を行

う。

・降

車終

了時

はバ

ス内

の終

チェ

ック

を行

う。

・マ

ニュ

アル

を精

査し

、職

員研

修を

通し

共有

する

。

・移

動の

前後

には

必ず

人数

確認

をす

る。

・保

育室

を出

る時

は部

屋、

トイ

レな

どの

残留

児の

確認

をす

る。

・保

育者

同士

連携

し、

人数

把握

を行

う。

再発

防止

のた

めの

改善

策

事 故 の 状 況 事 故 の 分 析

　置

き去

り（年

齢順

）　

行方

不明

（年

齢順

）

11 / 23

（6/6）

事例

置き

去り

置き

去り

置き

去り

打撲

　保

護者

対応

噛み

つき

　保

護者

対応

診断

結果

打撲

内出

血

年齢

４歳

０か

月２

歳６

か月

０歳

児４

歳９

か月

２歳

１１

か月

事故

内容

・３

～５

歳児

　２

３名

　保

育者

　４

名・人

数確

認後

、園

庭か

ら保

育室

に入

室す

る。

・保

育者

が、

４歳

児３

名と

野菜

の収

穫に

出る

と、

玄関

でう

ずくま

って

いる

本児

を発

見す

る。

・保

育者

の顔

を見

ると

安心

して

泣く。

・本

児の

話か

ら入

室せ

ずベ

ビー

カー

置き

場に

隠れ

てい

たこ

とが

判明

する

。

・１

歳児

　７

名、

２歳

児　

５名

、引

率４

名・近

隣公

園を

出る

際、

人数

確認

をせ

ずに

帰園

する

。・公

園で

泣い

てい

た本

児を

、近

隣の

人が

保育

園に

抱い

て連

れて

きて

くれ

る。

・本

児が

帰園

する

まで

置き

去り

に気

づか

なか

った

。

・０

歳児

　９

名　

保育

者　

５名

・シ

ャボ

ン玉

あそ

びの

際、

本児

がシ

ャボ

ン玉

を追

いか

けて

集団

から

離れ

て行

った

のに

気付

かな

かっ

た。

・バ

ギー

に８

名乗

せて

帰園

しよ

うと

する

際、

他園

の職

員か

ら、

本児

が公

園に

残っ

てい

るこ

とを

指摘

され

る。

・２

日後

園長

に報

告す

る。

・７

日後

保護

者に

報告

する

。

・お

やつ

後、

他児

が登

ろう

とし

た使

って

いな

いロ

ッカ

ーが

転倒

し、

本児

の右

足が

挟ま

れる

。・患

部を

冷や

し、

通院

の承

諾の

ため

保護

者に

電話

をす

るが

連絡

が取

れな

かっ

た。

・青

くう

っ血

して

いる

が腫

れは

なく、

痛が

るこ

とは

なか

った

。・保

護者

のお

迎え

時に

経緯

を説

明し

謝罪

する

。・週

明け

保護

者か

ら足

の痛

みで

欠席

の連

絡が

ある

。保

護者

は、

園の

対応

に不

安を

覚え

たよ

うだ

った

。

・０

～２

歳児

　８

名　

保育

者　

３名

。・園

児２

名が

ベラ

ンダ

の隙

間か

ら、

隣家

のカ

メを

上下

にな

って

覗い

てい

た。

位置

が入

れ替

わっ

てか

ら、

押し

合い

にな

り本

児は

右頬

をか

まれ

る。

・保

育者

は、

２人

から

1ｍ

付近

の距

離で

見守

って

いて

止め

よう

とし

たが

間に

合わ

なか

った

。・保

冷剤

で冷

やす

。保

護者

に連

絡し

、状

況を

知ら

せ謝

罪す

る。

降園

時に

再度

担任

より

謝罪

する

が、

対応

に憤

慨し

帰宅

。保

護者

が通

院す

る。

月・曜

日・時

間帯

６月

　火

曜日

　11：40

１２

月　

水曜

日　

16:0

5１

０月

　 月

曜日

10:3

5４

月　

金曜

日　

15:3

0１

１月

　火

曜日

　15:4

0

場所

園内

近隣

公園

公園

園内

園内

保育

状況

入室

時１

,２歳

児合

同公

園あ

そび

園外

保育

室内

あそ

び合

同保

育

環境

面

・園

庭で

ある

こと

から

、危

機意

識が

薄れ

てい

た。

・２

歳児

クラ

スが

先に

出発

し、

１歳

児ク

ラス

は制

作が

終わ

った

子か

ら出

発の

ため

人数

把握

をし

なか

った

。・公

園を

出る

際、

帰園

後人

数確

認を

しな

かっ

た。

・移

動時

の人

数確

認が

習慣

化さ

れて

いな

い。

・転

倒防

止な

ど安

全対

策が

され

ず、

使用

して

いな

いロ

ッカ

ーの

片付

けを

して

いな

かっ

た。

・室

内遊

びの

環境

が整

って

いな

かっ

た。

・狭

い場

所に

子ど

もが

二人

いた

。

人的

面

・人

数確

認の

ダブ

ルチ

ェッ

クを

して

いな

かっ

たた

め、

数え

間違

いに

気づ

かな

かっ

た。

・保

育士

４名

とも

人数

確認

をす

る意

識が

なか

った

。・公

園を

出る

際本

児が

あそ

んで

いる

場所

を確

認し

たが

、傍

によ

って

帰園

を促

すこ

とを

しな

かっ

た。

・子

ども

を見

守る

意識

が不

足し

てい

た。

・保

育者

間で

声を

掛け

合い

、人

数を

確認

する

意識

がな

かっ

た。

・保

育者

間で

役割

、立

ち位

置の

連携

が取

れて

いな

かっ

た。

・お

やつ

の片

付け

を優

先し

、事

故に

つな

がる

危険

を察

知で

きな

かっ

た。

・安

全点

検が

有効

にな

され

ず、

職員

の危

機意

識が

薄ら

いで

いた

。・事

故後

の対

応に

つい

て保

護者

の気

持ち

を汲

み取

れな

かっ

た。

・以

前に

もか

まれ

たこ

とが

ある

本児

だが

、近

１カ

月か

まれ

るこ

とが

なか

った

ので

油断

して

いて

配慮

が足

りな

かっ

た。

・保

育者

がそ

れぞ

れ目

の前

の子

ども

に対

応し

てい

て、

全体

把握

の意

識が

不足

して

いた

。

・危

機管

理に

つい

て全

職員

で話

し合

い共

有す

る。

・人

数確

認に

つい

て、

習慣

や思

い込

みで

判断

しな

いよ

うダ

ブル

チェ

ック

を徹

底す

る。

・職

員間

で話

し合

い、

散歩

のマ

ニュ

アル

、散

歩記

録を

作成

し共

有す

る。

・移

動の

前後

には

必ず

人数

確認

をす

るこ

とを

全職

員で

共有

する

。・危

機管

理意

識を

高め

る研

修を

全職

員で

行う

。

・子

ども

の動

きを

想定

し、

保育

者の

立位

置や

役割

分担

をす

る。

・散

歩の

マニ

ュア

ルを

見直

す。

役割

分担

を明

確に

し、

連携

しな

がら

人数

確認

を常

に意

識す

る。

・事

故発

生時

は直

ぐに

園長

に報

告す

るこ

とな

どを

職員

間で

共有

し、

危機

管理

意識

を高

める

。

・日

々の

安全

点検

は、

危機

意識

を持

って

行う

。・危

険個

所は

、全

職員

で共

有し

直ち

に改

善す

る。

・ケ

ガや

事故

対応

につ

いて

職員

間で

理解

を深

める

。・事

故時

の保

護者

対応

につ

いて

見直

し、

職員

間で

共有

する

。

・狭

い場

所は

トラ

ブル

が起

こり

やす

いこ

とを

職員

間で

共有

する

。・職

員間

で子

ども

の個

性を

共有

し、

応じ

た安

全な

環境

設定

をす

る。

役割

分担

や立

ち位

置に

つい

て連

携す

る。

・保

護者

対応

につ

いて

見直

し、

職員

間で

共有

する

。

事 故 の 状 況 事 故 の 分 析 再発

防止

のた

めの

改善

策

　置

き去

り（年

齢順

）保

護者

から

の苦

情が

あっ

たケ

ース

も報

告案

件で

す

12 / 23

＜事故を発見した職員＞・近くの職員に知らせる。・事故の発生状況を把握する。・応急手当をする。

＜他の職員＞・園長へ報告する。・他の児童が不安にならないよう体制を整える。

＜園長、主任保育士、看護師など＞・複数人で児童の状態を確認する。

※判断に迷う場合は、病院に連れていく。※首から上の打撲などは、病院に連れていくことを基本とする。

・保護者に状況を説明する。 ・保護者に状況を説明する。　（かかりつけ医を確認する。） ・けがに応じた手当をする。・タクシーなどで園が連れていく。　（緊急の場合は、救急車を呼ぶ。）

・事故発生時の状況を記録する。・発生後の対応経過を時系列に沿って記録する。

※振り返りのために、５Ｗ１Ｈをおさえる。　（いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どのように）

・把握している事実を正確に伝える。・丁寧に謝罪する。・帰宅後、保護者に連絡して、児童の様子を確認する。

・職員会議を開き、事故の原因分析と再発防止策の検討をする。・話し合われたことを記録し、全職員に周知する。

・事故報告書を作成し、所在区のこども家庭支援課へ提出する。【事故報告書の作成が必要なケース】

①死亡事故又は全治30日以上の重傷事故事案（骨折・意識不明など）

②保護者からの苦情があったケース及びトラブルになりそうなケース③不審者の侵入があったケース④盗難のケース⑤置き去り・行方不明のケース

※ ヨコハマはぴねすぽっと内「給付対象施設・事業　要綱・様式」からDLできます。

園内での事故対応

事故報告書URL：http://www.city.yokohama.lg.jp/kodomo/unei/any.html

事故発生

病院に連れていく

必要性の有無を判断

必要あり 必要なし

記録の作成

保護者対応

事故の振り返り

事故報告書の作成

上記フローにはあてはまりませんが、

提出をお願いします。

４ 横浜市事故対応フロー図

13 / 23

＜事故を発見した職員＞・近くの職員に知らせる。・事故の発生状況を把握する。・応急手当をする。

＜他の職員＞・園へ連絡して応援を求める。・他の児童の状況を把握し、安全を確保する。

＜園長、主任保育士、看護師など＞・病院に直接連れていくか、一度園に戻るかを判断する。・現場に応援職員を派遣する。・保護者に状況を説明する。

※判断に迷う場合は、病院に連れていく。※首から上の打撲などは、病院に連れていくことを基本とする。

＜児童を病院に連れていく職員＞ ・園に戻り次第、児童の状況を確認する。・応援職員が到着後、タクシーなどで園が連れていく。・児童を継続して観察する。　（緊急の場合は、救急車を呼ぶ。） 　（状況によっては、病院に連れていく。）

＜他の職員＞・応援職員が到着後、他の児童を連れて園に戻る。

・事故発生時の状況を記録する。・発生後の対応経過を時系列に沿って記録する。

※振り返りのために、５Ｗ１Ｈをおさえる。　（いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どのように）

・把握している事実を正確に伝える。・丁寧に謝罪する。・帰宅後、保護者に連絡して、児童の様子を確認する。

・職員会議を開き、事故の原因分析と再発防止策の検討をする。・話し合われたことを記録し、全職員に周知する。

・事故報告書を作成し、所在区のこども家庭支援課へ提出する。【事故報告書の作成が必要なケース】

①死亡事故又は全治30日以上の重傷事故事案（骨折・意識不明など）

②保護者からの苦情があったケース及びトラブルになりそうなケース③不審者の侵入があったケース④盗難のケース⑤置き去り・行方不明のケース

※ ヨコハマはぴねすぽっと内「給付対象施設・事業　要綱・様式」からDLできます。

園外での事故対応

事故報告書URL：http://www.city.yokohama.lg.jp/kodomo/unei/any.html

事故発生

病院に直接行くか

園に戻るかを判断

病院に直接行く

記録の作成

保護者対応

事故の振り返り

事故報告書の作成

上記フローにはあてはまりませんが、

提出をお願いします。

園に戻る

14 / 23

～ 事故の発生防止のためのポイント（抜粋）について ～

平成 28 年３月 31 日付で、内閣府子ども・子育て本部参事官、文部科学省初等中等教育局及び厚生

労働省雇用均等・児童家庭局より、通知のあった「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生

時の対応のためのガイドライン」について、死亡や重篤事故の発生防止のための要点を抜粋し、お知

らせします。各施設・事業は、特に死亡や重篤な事故の発生防止のため、これらの要点及びガイドラ

インを参考に、それぞれの実情に応じた教育・保育等を実施してください。

なお、ガイドラインの全文は下記ホームページよりダウンロード可能です。必ず、内容をご確認く

ださい。

・内閣府ホームページ

http://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/meeting/index.html ・文部科学省ホームページ

http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/youchien/1352254.htm ・厚生労働省ホームページ

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo_kosodate/hoiku/index.html

・ 監視者は監視に専念する。

・ 監視エリア全域をくまなく監視する。

・ 動かない子どもや不自然な動きをしている子どもを見つける。

・ 規則的に目線を動かしながら監視する。

・ 十分な監視体制の確保ができない場合については、プール活動の中止も選択肢とする。

・ 時間的余裕をもってプール活動を行う。

Point プール活動・水遊びの際に注意すべきポイント

・ 医学的な理由で医師からうつぶせ寝をすすめられている場合以外は、 乳児の顔が見える仰向

けに寝かせることが重要。何よりも、一人にしないこと、寝かせ方に配慮を行うこと、安全な

睡眠環境を整えることは、窒息や誤飲、けがなどの事故を未然に防ぐことにつながる。

・ やわらかい布団やぬいぐるみ等を使用しない。

・ ヒモ、またはヒモ状のもの（例：よだれかけのヒモ、ふとんカバー の内側のヒモ、ベッドま

わりのコード等）を置かない。

・ 口の中に異物がないか確認する。

・ ミルクや食べたもの等の嘔吐物がないか確認する。

・ 子どもの数、職員の数に合わせ、定期的に子どもの呼吸・体位、睡眠状態を点検すること等

により、呼吸停止等の異常が発生した場合の早期発見、重大事故の予防のための工夫をする。

※他にも窒息のリスクがあることに気づいた場合には、留意点として記録し、施設・事業所内で

共有する。

Point 窒息リスクの除去方法

５ 内閣府等のガイドラインについて

15 / 23

・ ゆっくり落ち着いて食べることができるよう子どもの意志に合ったタイミングで与える。 ・ 子どもの口に合った量で与える（一回で多くの量を詰めすぎない）。 ・ 食べ物を飲み込んだことを確認する（口の中に残っていないか注意する）。 ・ 汁物などの水分を適切に与える。 ・ 食事の提供中に驚かせない。 ・ 食事中に眠くなっていないか注意する。 ・ 正しく座っているか注意する。

Point 食事の介助をする際に注意すべきポイント

・ 材料等の置き場所、調理する場所が紛らわしくないようにする。 ・ 食物アレルギーの子どもの食事を調理する担当者を明確にする。 ・ 材料を入れる容器、食物アレルギーの子どもに食事を提供する食器、トレイの色や形を明確に

変える。 ・ 除去食、代替食は普通食と形や見た目が明らかに違うものにする。 ・ 食事内容を記載した配膳カードを作成し、食物アレルギーの子どもの調理、配膳、食事の提供

までの間に２重、３重のチェック体制をとる。

Point アレルギー食対応の人的エラーを減らす方法の例

・ 心肺蘇生、応急処置を行う。 ・ 救急車を呼ぶ。 ・ 病院に同行する。 ・ 事故直後、事故に遭った子どもの保護者、地方自治体関係部署に連絡する。 ・ 事故当日、事故に遭った子ども以外の子どもの教育・保育を行う。 ・ 事故直後、交代で事故の記録を書くよう職員に指示する。 ・ 施設・事業所全体の状況を把握しつつ、病院に同行している職員など、それぞれの役割の職

員間の連絡をとる。 ・ 事故当日、必要に応じて、事故に遭った子ども以外の子どもの保護者に事故の概要について

説明をする。 ・ 翌日以降の教育・保育の実施体制の確認を行う。

Point 緊急時の役割分担の例

16 / 23

こ 保 運 第 1 0 5 2 号

平成 26 年６月 26 日

各保育施設 施設長 様

横浜市こども青少年局保育運営課長

保育施設における児童の安全対策等の徹底について（依頼・情報提供）

保育施設等における安全対策については、従来から文書等による周知を行っているところですが、

昨年度末の家庭保育福祉員への立入調査等において、睡眠中の安全対策であるブレスチェックの記録

が行われていない事例や睡眠中の姿勢、顔色、呼吸の状態等をきめ細かく観察していない事例が見受

けられました。

また、児童の健康状態の観察記録についても園によって記載内容にばらつきが見られるため、児童

一人ひとりの健康状態を把握し、個々の状態に応じて十分な観察をして保育するための必須項目の提

示を検討してまいりました。

各保育施設におかれましては、保育施設における事故防止の観点から、下記の事項を徹底していた

だき、児童の健康管理等についても再度確認し、事故防止に努めていただくようお願いします。

１ 健康管理・安全確保について

事故防止等の観点から、各保育施設において、改めて確認・徹底をお願いします。

（１）健康状態の観察及び記録の徹底

登園の際、健康状態の観察及び保護者から報告を受け、児童一人ひとりの健康状態を把握し、

個々の状態に応じて十分な観察をして保育すること。降園の際にも十分に観察をし、保護者へ

報告を行うこと。また、その記録や平熱の把握を徹底して行うこと。

※家庭保育福祉員用に作成した別添の健康観察チェック表及び保育日誌の内容も参考にして

ください。

（２）睡眠中の安全対策の徹底

児童の睡眠中には、次の点に留意すること。

①睡眠中の児童の寝つきや睡眠中の姿勢、顔色、呼吸の状態等をきめ細かく観察（ブレスチェ

ック等）し、以下の点を毎日チェックすること（０歳児は５分に１回、１歳児は 10分に１回）

□十分な観察ができる明るさの確保

□顔面および唇の色の確認

□鼻や口の空気の流れや音の確認

□呼吸に伴う胸郭の動きの確認

□体に触れて体温確認

②児童の睡眠中は、時間の長さや時間帯に関わらず、必ずブレスチェックを行うこと

③ブレスチェックは必ず記録し、記録した時刻が確認できるものを使用すること

記録した時刻が不明確なものを使用している場合は、別添のブレスチェック表を参考にして、

様式を見直すこと。（ブレスチェック表の保存期間は１年（翌年度末まで保存）として保存す

ること。）

④乳児は仰向けに寝かせること。また、窒息予防のため以下の点を毎日チェックすること。

【 参 考 】

17 / 23

□布団はアイロン台くらいの硬さのものが望ましい。

□シーツはしわがないか常に点検する。

□授乳後、ゲップを十分に出してから寝かす。

□睡眠時に着衣の襟や袖口で口を塞がないように留意する。

□顔のまわりやベッドの柵にタオルなどを置いたりかけたりしない。

□毛布や布団などのかけものは、顔にかからないように胸までとする。

□飲み込む危険のある遊具を手の届くところに置きっぱなしにしない。

（３）救急対応訓練実施の徹底

救急車を呼ぶような緊急事態発生時には、１１９番通報や心肺蘇生などの応急処置を冷静に

行う必要があるため、救急対応マニュアル等を作成し、月１回の避難訓練に合わせて、救急対

応訓練を行うように努めてください。

※家庭保育福祉員用に作成した別添の救急対応マニュアルの内容も参考にしてください。

※アナフィラキシーショックなどは、「「エピペン®」を処方されている児童の入所に伴う対

応について（依頼）」（平成 26年 6月 26日こ保運第 965号）も参考にしてください。

担当：運営指導係

TEL 045-671-3564

FAX 045-664-5479

≪参考≫2012年改訂版「保育所における感染症対策ガイドライン」（厚生労働省平成 24年 11月）の内容再確認

「保育所における感染症対策ガイドライン」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/pdf/hoiku02.pdf）には、

子どもの病気～症状に合わせた対応～が掲載されており、その中に登園を控えるのが望ましい場合の例示がありま

す。日々の保育の中で、児童の預かりの判断で迷う場合には、ガイドラインの内容を参考にしてください。

【発熱時の対応】＊発熱期間と同日の回復期間が必要

・朝から 37.5℃を超えた熱とともに元気がなく機嫌が悪い、食欲がなく朝食・水分が摂れていない

・24時間以内に解熱剤を使用している ・24時間以内に 38℃以上の熱が出ていた

＊１歳以下の乳児の場合（上記にプラスして）・平熱より１℃以上高いとき（38℃以上あるとき）

【下痢時の対応】・24 時間以内に２回以上の水様便がある

・食事や水分を摂ると下痢がある（１日４回以上の下痢） ・下痢に伴い、体温がいつもより高めである

・朝、排尿がない ・機嫌が悪く、元気がない ・顔色が悪くぐったりしている

【嘔吐の時の対応】・24時間以内に２回以上の嘔吐がある ・嘔吐に伴い、いつもより体温が高めである

・食欲がなく、水分をほしがらない ・機嫌が悪く、元気がない ・顔色が悪くぐったりしている

【咳の時の対応】＊前日に発熱がなくても

・夜間しばしば咳のために起きる ・喘鳴や呼吸困難がある ・呼吸が速い ・37.5℃以上の熱を伴っている

・元気がなく機嫌が悪い ・食欲がなく昼食・水分が摂れない ・少し動いただけで咳がでる

【発しんの時の対応】・発熱とともに発しんのあるとき ・今までになかった発しんが出て、感染症が疑われ、

医師より登園を控えるように指示されたとき ・口内炎のため食事や水分が摂れないとき ・とびひ

また、小児用かぜ薬の使用について、「２歳未満の乳幼児には、医師の診療を受けることを優先し、やむを得な

い場合にのみ服用させること。」を厚生労働省が製造販売業者を指導し、注意喚起を行っていることを鑑み、保護

者から聞き取った場合には、医師の診療を受けるように勧めてください。

（参考：http://www.info.pmda.go.jp/kaitei/kaitei20080704.html#6）

18 / 23

(

1/

3

100

/

0

1

-8-

19 / 23

こ保運第 2662号

平成23年11月15日

認可保育所設置者 様

施設長 様

横浜市こども青少年局保育運営課長

保育所における安全対策の徹底について（通知）

既に新聞等で報道されていますが、平成23年11月９日に、市内の認可外保育施設において、

保育中の女児（生後３か月）が死亡する事故が発生しました。

９日午後７時30分頃、寝ている女児を確認したところ、呼吸をしていないことに気づき

１１９番通報し、病院に搬送されましたが、午後９時に死亡が確認されたとのことです。

また、死因については窒息死と報道されています。

本市としては、今回の件を受け、認可・認可外を問わず、保育施設における事故防止等の

観点から、各施設における安全対策等について徹底する必要があると考えています。

つきましては、貴施設における安全対策等について改めて確認をし、事故防止に努めてく

ださい。

【安全対策等の確認について】

午睡など、児童の睡眠中には、寝つきや睡眠中の姿勢、呼吸の状態、顔色等に注意し、

睡眠中も子どもの様子に常に注意を払ってください。

① 睡眠中の児童の寝つきや睡眠中の姿勢、顔色、呼吸の状態等をきめ細かく観察（ブレス

チェック等）すること（少なくとも０歳児は５分に１回、１歳児は１０分に１回）。

② ブレスチェックは必ず記録すること。

③ 乳児を寝かせる場合には、仰向けに寝かせること。また、窒息予防のため次の点に留意

してください。

・布団はアイロン台くらいの固さのものが望ましい。

・シーツはしわがないか常に点検する。

・授乳後排気を十分にしてからベッドに移す。

・睡眠時に、着衣の襟や袖口で口を塞がないよう留意する。

・顔のまわりやベッドの柵にタオルなどを置いたりかけたりしない。

・飲み込む危険のある遊具を手の届くところに置きっぱなしにしない。

【職員配置について】

当該事故が発生した時は、１人で複数の児童を保育していたとのことです。職員配置にあ

たっては、各施設で十分ご留意いただいているところですが、一人で保育する時間帯が発生

することがないよう、改めて確認をお願いします。

担当 運営指導係 中村

20 / 23

こ保運第１３２５号 平成 23 年７月 12 日

施 設 長 各位

横浜市こども青少年局保育運営課長

園外保育における安全確認の徹底について（依頼）

平成 23 年７月１日に市内の一般認可外保育施設において、散歩に出かけた際に園

児の点呼等が徹底されていなかったため、園児 1 人を公園へ置き去りにするという事

故が発生いたしました。幸い園児は早期に保護され、結果的に無事でしたが、重大な

事故に繋がる可能性の極めて高い事案です。 つきましては、貴施設における園外保育時の安全確認の体制や方法について改めて

確認し、事故防止に努めていただくようお願いいたします。 また、今回の事案に関しては区役所への報告が遅れ、直ちに事故の把握がされませ

んでした。園外、園内にかかわらず、万が一、事故等が発生した場合には直ちに警察

や救急へ通報するとともに、区役所こども家庭（障害）支援課にも速やかに御一報を

お願いいたします。なお、開庁時間外に事故が起きた場合に備え、休日夜間の連絡先

等については、各区役所こども家庭(障害)支援課に確認してください。

【園外保育時の安全確認体制について】 １ 保育従事者は常に園児の人数や居場所を把握し、適宜人数確認を行ってくださ

い。 ２ 園外では園児全員を把握できるように、並び方や誘導方法について配慮してく

ださい。 ３ 保育従事者の人数は、園児に対して余裕を持って配置してください。 ４ 万が一の場合に備え、園児に園名及び園の電話番号がわかるものをつけるなど

してください。 ５ 緊急時に、園外保育をしている保育従事者と園の間で連絡がとれるように、体

制を整えてください。

担当：保育運営課運営指導係 電話 ６７１－２３９９ ﾌｧｸｽ ６６４－５４７９

21 / 23

こ 保 運 第 1 6 7 5 号

平成 22 年１０月１日

施設長 各位

横浜市こども青少年局保育運営課長

安全対策の徹底について（依頼）

１ 趣旨

既に報道等でご案内のとおり、平成 22 年 9 月 27 日、青葉区内の一般認可外保育施設にお

いて、プラスチック製の衣装ケース内で児童が倒れているのが発見され、意識不明の状態で救

急搬送されるという事故が発生しました。

本市としましては、今回の件を受け、事故防止等の観点から、各施設における安全対策を徹

底する必要があると考えています。

つきましては、貴施設における安全対策について改めて確認をし、事故防止に努めていただ

くようお願いします。

２ 安全対策の確認について

(1) 保育士等の配置

保育時間内における職員配置について、配置基準が守られているか、改めて確認してくだ

さい。

(2) 保育室の安全確認等

次の点に留意し、保育室内の安全確認等を徹底してください。

ア 保育従事者は、常時、児童から目を離さないこと。

イ 児童のまわりには、危険な物を置かないこと。

ウ 棚などから物が落下しないよう工夫をすること。

担当：運営指導係 中村、矢島

電話 671-3564

22 / 23

こ保運第 2624 号

平成 30 年３月 15 日

各教育・保育施設等設置者 様

施設長 様

横浜市こども青少年局保育・教育運営課

運 営 指 導 等 担 当 課 長

教育・保育施設等における頭部の打撲等への対応について（依頼）

日頃から、本市の保育行政にご協力いただき厚くお礼申し上げます。

児童がけがをした際の対応については、症状の見落としや判断ミスがないよう複数人で児

童の状態を確認し、受診が必要と判断した場合は、保護者の了解を得た上で、園が病院に連

れていくようお願いしています。

特に、頭部の打撲等のけがについては、症状が目に見えない場合があり、受診が遅くなる

ことで重症となる恐れがあります。各施設・事業所におかれましては、園が病院に連れてい

くことを基本とし、受傷状況を正確に医師へ伝えていただくようお願いします。

１ 事故発生時の対応

詳細は、平成 30 年３月開催の施設・事業者向け説明会資料の配布資料「施設を運営する

際の留意事項について（以下、「留意事項通知」という。）」（P.28）をご参照ください。

【資料掲載先】

http://www.city.yokohama.lg.jp/kodomo/shien-new/jigyosha/

２ 特に注意していただきたいこと（受診の判断について）

必要に応じて応急処置を行うとともに、事故の状況（児童の状態、現場の状況など）を

正確に把握してください。症状の見落としや判断ミスがないよう、児童の状態については、

複数人で確認してください。受診が必要と判断した場合は、保護者の了解を取った上で、

園が病院に連れていくことを基本としてください。

※ 首から上の打撲・けが等については、園が受診させることを基本としてください。

２ 平成 29 年中の事故事例

留意事項通知（P.34）をご覧ください。

３ 参考

教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン

http://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/meeting/index.html

担当 横浜市こども青少年局保育・教育運営課

運営指導係 TEL:045-671-3564

23 / 23