[臨床交流会]四⼗肩〜五⼗肩基礎編（解剖復習）資 …2016/02/28 ·...

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① 肩上肢帯の筋走⾏模式図

［臨床交流会］四十肩〜五十肩基礎編（解剖復習）資料 2016/02/28 筑紫

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② 骨格図（付着筋の起始と停止）

［臨床交流会］四十肩〜五十肩基礎編（解剖復習）資料 2016/02/28 筑紫

- 3 -［臨床交流会］四十肩〜五十肩基礎編（解剖復習）資料 2016/02/28 筑紫

③ 肩関節運動の動作筋一覧

屈曲伸展内転外転内旋外旋水平内転

水平外転

前部 ★ △ ◎

中部 ★

後部 ○ ○ ◎

C5-6 89cm3 大結節上部

関節包◎ △

上部 ○

下部 △

C5-6 39cm3 大結節下部

関節包◎

C6-7 231cm3 小結節稜 ◎ ○ △ ○

C5-6 319cm3 小結節/稜上部 ★

上部 ◎

下部 ◎

上腕二頭筋 C5-6 366cm3 （関節上結節） ○ ○

前鋸筋 C5-7 359cm3 肩甲骨内側縁 △ ○

広背筋 C6-8 550cm3 小結節稜 ★ ★ ○ ★

上腕三頭筋長頭 C5-6 （620cm3）（関節下結節） △ △

僧帽筋上部 C2-3 （458cm3）鎖骨外側1/3 △

烏口腕筋 C5-7 80cm3 上腕骨内側中央 ※ ※ ※

資料： http://rehatora.net/ ★1位　◎2位　○3位　△4位　※以下

髄節

三角筋

棘上筋

肩関節（肩甲上腕関節）

筋体積筋肉名

上腕骨三角筋粗面

停止（起始）

大胸筋 ◎ ★

C5-6 792cm3

★ 棘下筋 C5-6 225cm3

小円筋

大円筋

肩甲下筋

C5-T1 676cm3

大結節中部関節包

大結節稜


④ 肩甲骨運動の動作筋一覧表

肩甲骨運動の動作筋

上昇下降内転外転上⽅

回旋

下⽅

回旋

上部鎖骨外側1/3 ★ △ ○ ◎

中部肩峰/肩甲棘 ★

下部肩甲棘三⾓ ★ △ ○ △

上部 ○

下部 △ △

肩甲挙筋 C2-5 72cm3肩甲骨上⾓

内側縁上部 ◎ △

⼤肩甲骨内側縁下部 ○ ◎ ★

小肩甲骨内側縁上部 △ ○ ◎

小胸筋 C7-T1 73cm3 烏口突起 ◎ ◎ ○

上部

下部

広背筋 C6-8 550cm3小結節稜 △ △

資料： http://rehatora.net/★1位 ◎2位 ○3位 △4位

△ ⼤胸筋 C5-T1 676cm3⼤結節稜

C2-C4 僧帽筋 458cm3

肩甲骨（肩甲胸郭連結）

菱形筋

筋肉名髄節筋体積

C4-5 118cm3

前鋸筋 359cm3C5-7 ★

停止

（起始）

肩甲骨

内側縁


⑤ 肩甲胸郭連結の動き模式図


⑥ 肩甲上腕リズム模式図

肩甲上腕リズム上腕骨：肩甲骨の動き２：１個⼈差も⼤きく諸説あり

⑦⑧

⑨

⑩肩峰下の隘路

⑤上腕骨の回旋筋群図


⑪ 肩峰下インピンジメント

（隘路帯での挟み込み）の成因

※ 外転時に後外路を⼤結節部が通過する時肩甲

骨が後傾し上腕骨が外旋していないと、滑液

包や腱板などが肩峰と⼤結節で「挟み込まれ

る」


⑦ 回旋筋群の停止部の断面と立面の模式図

肩関節内旋：1.肩甲下筋 2.⼤胸筋 3.広背筋 4.⼤円筋・三⾓筋前部

上腕骨上端上面（左側）

内旋筋群の停止部（左側）


⑫ 内転内旋筋群の模式図（⼤胸筋は除く）と腋窩壁の模式図

肩関節内旋：1.肩甲下筋 2.⼤胸筋 3.広背筋 4.⼤円筋・三⾓筋前部

内転：1.広背筋 2.⼤胸筋下部 3.⼤円筋 4.上腕三頭筋⻑頭・棘下筋

水平外転：1.広背筋 2.三⾓筋後部 3.⼤円筋

肩関節外旋：1.棘下筋 2.小円筋 3.三⾓筋後部 4.棘上筋

外転：1.三⾓筋中部 2.棘上筋 3.棘下筋上部・前鋸筋

水平内転：1.⼤胸筋 2.三⾓筋前部 3.上腕二頭筋

肩甲下筋

⼤円筋

広背筋


⑧ 肩上肢帯の断面図


⑬ 評価動作（「背中手つなぎ」は、前･四十肩を評価する？）

上前側の肩上肢：外転外旋位拮抗筋：肩関節内旋筋：1.肩甲下筋 2.⼤胸筋 3.広背筋 4.⼤円筋・三⾓筋前部内転筋：1.広背筋 2.⼤胸筋下部 3.⼤円筋 4.上腕三頭筋⻑頭・棘下筋

★ 四十肩（筋腱症＋ｲﾝﾋﾟﾝｼﾞﾒﾝﾄ）の成因：肩関節屈曲･外転時の ① 肩甲骨上⽅回旋 ② 上腕骨外旋の機能低下ブレーキ＝菱形筋内旋筋群

下後側の肩上肢：内転内旋位拮抗筋：肩関節外旋筋：1.棘下筋 2.小円筋 3.三⾓筋後部4.棘上筋外転筋：1.三⾓筋中部2.棘上筋 3.棘下筋上部・前鋸筋

★ 「背中手つなぎ」の困難の主要因は、利き手の上腕内旋不足＝外旋筋群、三⾓筋などの発達と伸展柔軟性の低下


⑭ 評価動作Ⅱ（「回旋テスト」）

第１肢位での内旋制限は、棘下筋の過緊張第２肢位内旋制限は、小円筋の過緊張

とする説明がある

が、第２肢位は肩甲骨の動きが加わりやすく評価は難しい

「四十肩」の段階では、結帯と結髪のどちらかが制限を受ける結髪＝外旋制限（内旋筋群のブレーキ）の障害の⽅が次の病態ステージ移⾏に関連が⼤きい

五十肩では、内旋外旋ともに高度に制限を⽣じることが普通

⑮ 関節周囲炎と拘縮の進⾏１．関節周囲炎の進⾏期（急性期･痙縮期）：・腱板疎部（肩峰下滑液包、烏口上腕靱帯、上関節靱帯）の滑膜炎・特徴的な強く持続する⾃発痛（夜間痛）は、関節内圧の上昇が主因？

２．関節周囲炎の移⾏期〜慢性期（拘縮期・回復期）：・関節包前部の瘢痕化→棘上筋腱･肩甲下筋腱の滑動減少→第一肢位での外旋制限・烏口上腕靱帯の伸展性低下→伸展・内旋制限・関節包下⽅の炎症瘢痕化→屈曲・外転制限

※ 肩上肢帯を構成する筋群の緊張亢進・伸展柔軟性の低下は、全ての病期で並⾏して継続しており、病態の成立と維持と進⾏に関与している


⑯ ［まとめ］

解剖要点

・動作は、複数の筋関節運動によって成り立っている

・深部筋の（個別的な）触知は難しい

・深部筋の動作や走⾏を触知するためには、拮抗筋や協同筋を弛緩

させる必要があるが、なかなか難しい

・骨格の筋停止部を理解し触知できることがポイント

肩上肢帯の進化

・鎖骨の進化と肩上肢帯の⾃由度拡⼤。四足歩⾏から樹上⽣活（鎖

骨の進化発達。懸垂位にとって必須のアイテム。多くの四足歩⾏

動物では鎖骨は退化している。6500万年前？）を経て、ヒト属

として樹上からサバンナでの二足歩⾏への移⾏（200万年前）

・テナガザルやオランウータンやチンパンジーなどの懸垂肢位動作

が得意な類⼈猿には四十肩〜五十肩はあるか？

・樹上での懸垂肢位動作は、手指の把握保持＋上肢の振り下ろし＝

打擲･投擲などの作業動作を準備した

・懸垂肢位動作が常態ではなくなったヒトでは、90度から180度

挙上位への誘導時に、鎖骨･肩甲骨回旋･上腕骨外旋の連動リズム

の不調が肩峰下の隘路帯でのトラブルを準備している？

・懸垂肢位動作が常態ではないヒトでは、過屈曲･過外転180度(挙

上位)には、鎖骨･肩甲骨･上腕骨の連動同期が必須

肩甲上腕リズム

・胸鎖関節支点の鎖骨･肩甲骨＋上腕骨の連動＝肩甲上腕リズム

鎖骨･肩甲骨上⽅回旋･後傾上腕骨の外旋（外転）･骨頭の移動

（肩甲胸郭の連結は「関節」ではない）

・肩峰下のクリティカルパス＝上腕骨⼤結節の通過を阻害する要因

（通過障害が「インピンジメント＝挟み込み」）

・肩甲骨上⽅回旋･後傾と上腕骨外旋のブレーキとなる要因は、菱形

筋・上腕内転内旋筋群などの伸展柔軟性の低下

・上腕骨内転内旋筋群（広背筋･肩甲下筋･⼤円筋）の停止部での走

⾏のネジレと窮屈さが、これらの筋群のウイークポイント？

・利き手側の結帯動作（内転内旋位）の不具合は、外転外旋筋群（三

⾓筋･棘下筋･小円筋）の発達と伸展柔軟性の低下

・180度挙上･懸垂･万歳肢位は、内転内旋筋（肩甲下筋･⼤胸筋･広

背筋･三⾓筋･上腕三頭筋⻑頭）の伸展柔軟性が必要だが、⽇常⽣

活では少ない動作肢位となった

肩上肢帯の病態のステージ1）前･四十肩期：外転外旋位の難＝内転内旋筋群の柔軟性↓

2）四十肩期：内転内旋筋群の筋腱症 → 外転外旋筋群に波及？

3）後･四十肩期：筋腱症＋肩峰下「インピンジメント」

→ 腱板障害動作衝撃痛（類⾃発痛）

4）五十肩期：筋腱症＋インピンジメント＋関節組織炎症

→ 関節拘縮

急性期動作衝撃痛の回復遅延と持続⾃発痛（夜間痛）

滑液包や関節包や靱帯の炎症症状

関節包の内圧上昇が主因？

肩甲上腕リズムの破綻

移⾏期動作衝撃痛（類⾃発痛）

可動域制限の始まり（関節拘縮 3週で進⾏）

肩甲上腕リズムの破綻肩甲骨動作代償or制限

慢性期関節拘縮滑液包･烏口上腕靱帯･上関節上腕靱帯

や関節包などの瘢痕性変化による

肩甲上腕リズムの破綻肩甲骨動作代償or制限


肩上肢帯の病態と治療の考え⽅

・整形外科医や理学療法士は、関節構造体･腱板･靱帯などの器質的

障害を主体に病態を考える傾向が強い（筋腱の機能については二

次的）。画像診断の高度化がそれを促進している

・鍼灸や手技療法の治療家は、筋腱の機能的障害（その源として想

定する神経筋反射の偏り）や、攣縮した筋群による絞扼性神経障

害などを主体に病態を考える傾向が強い

・局所への治療操作伸展柔軟性↓筋群を弛める目的

炎症性病変に果たして治療的か？

瘢痕性組織を解くことは可能か？

・遠隔部への治療操作肩上肢帯の動きの改善

肩甲骨の動きを制限している筋群の伸展柔軟性↑

上腕内転内旋筋群の伸展柔軟性↑

・運動・体操法の予防的・治療的な応用

狭く解釈：結髪動作肢位の障害因＝上腕骨の外転外旋動作のブレ

ーキ＝内転内旋筋群の伸展柔軟性の低下を予防or改善

する「筋弛緩法･伸展法」

鎖骨･肩甲骨の動きの低下を予防･改善する「筋弛緩法･

伸展法」

広く解釈：多関節運動によって成り立っている姿勢制御機構の問

題＝「偏り」への予防・改善の操作となり得る各種の

運動･体操あるいは手技などによる介入

トピック：

・筋肉エコーを使った筋膜重積部の発見？と同部を解離させる注射

療法の発明？筋腱症orトリガーポイントの一端か？

・血管カテーテル造影による「モヤモヤ血管」（炎症性病変の進展に

伴う異所性血管新⽣）の発見と同血管閉鎖術の発明？

「五十肩」であること・ここで示した「四十肩〜五十肩」の定義or病態の考え⽅からする

と、「五十肩の治療」と報告されている場合でも、「五十肩」＝「肩

峰下滑液包･靱帯･関節包の炎症性病変とその後遺症状である同部

の瘢痕拘縮＝凍結肩」では無いことが少なくないように思える

・「五十肩」記事の多くは、「五十肩」ではなく「四十肩」or「後･四

十肩（腱板障害含む）」の可能性があり、肩上肢帯の筋腱症クラス

の病態を想定して例示されている？

・治療前後の肩の「可動域」が広がることを実演している場合、肩

の筋群の緊張度一時的な弛緩である可能性が⼤きい

・「五十肩」の「可動域」が、即効的に拡⼤するとされる場合、肩甲

上腕関節の「関節可動域＝ROM」の拡⼤ではなく、肩甲上肢帯の

複合運動の変化を意味している

・関節拘縮は、関節組織の瘢痕性要因によるが、同時に筋腱機能性

要素によって、制限が加重修飾されている

・瘢痕性要素は、物理的外力による破断剥離(授動術やOP)によって

しか急性変化はしない

・多くの術者がステロイド関注、消炎鎮痛剤服用を勧めている

・急性炎症期で関節可動制限を３週続けるだけで「拘縮」する

・「五十肩」の治療は難しい

雑記

・急性期五十肩の⾃発痛･夜間痛には苦い記憶が多い

・⻑年の腎透析併発アミロイド沈着の肩関節炎の強い⾃発痛＝五十

肩の急性期と類似病態？で、その場で著効を得た事例

・強い五十肩⾃発痛が、水中(プール･温泉)で直ちに軽減した事例

・五十肩拘縮を、逆療法と称し「ぶら下がり器」で可動させた事例

・四十肩レベルの病態は、運動･体操療法でもそれなりに良好かも知

れないが、鍼灸･手技療法の良い適応でもある

・肩上肢帯の問題は奥が深い！？


「ゼロ・ポジション」です。

インドの整形外科医Amulya Kumar Sahaによって1950年に報告（＊註

５）されたこのポジションは、「冠状・矢状いずれの面からの挙上であっ

ても回旋、関節面でのgliding（滑り：引用者註）および円転が細小にな

る肢位があり、そこでは機能軸が解剖軸に一致している」と定義されま

す（＊註６）。

ニュートラルポジションで立った場合には、腕を前⽅に30前後°、上⽅

に135°〜155°挙げると、このゼロ・ポジションになるとされます。

「背中手つなぎ」の後ろ手回し側の肩甲骨は肋

骨面から浮き上がり、上腕骨内旋不足を補う（多

くは利き手側の三⾓筋の発達？）

肩甲平面とは、アメリカの整形外科医Arthur Steindlerによれば

「上腕骨が前額面より30°ほど前⽅に偏位した面、言いかえると前額面

と肩甲骨面とが30°の⾓をなす面」（＊註１）のこと。

ごく単純化していえば、肩甲骨が前額面30°の傾き（下図のa⾓参照）を

持つならば、その面で腕を挙げれば肩甲上腕関節の捻れが⽣じない、と

いう考え⽅です。

1.肩前後

2.肩左右

3.肩回旋

4.肘屈伸

5.前腕回転

6.手前後

7.手左右

機構全体の構造を決定する可動変数の数

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