護理紀錄書寫之品質促進以焦點紀錄法為例

成大醫院

張嘉蘋督導長

98.12.19

前言護理是甚麼？

•護理是病患照顧中重要的一環護理是病患照顧中重要的一環護理是病患照顧中重要的一環護理是病患照顧中重要的一環。。。。

•護理人員是病患照顧的協調者與提護理人員是病患照顧的協調者與提護理人員是病患照顧的協調者與提護理人員是病患照顧的協調者與提供者供者供者供者。。。。著重病患面對疾病的處理與著重病患面對疾病的處理與著重病患面對疾病的處理與著重病患面對疾病的處理與調適調適調適調適。。。。

•強調病患在身體強調病患在身體強調病患在身體強調病患在身體、、、、心理與靈性需求心理與靈性需求心理與靈性需求心理與靈性需求的全人照顧的全人照顧的全人照顧的全人照顧。。。。

•整體性護理整體性護理整體性護理整體性護理。。。。

前言前言前言前言

護理臨床專業角色與功能：1. 協助者：以病患為中心2. 教育與指導：認識病患3. 觀察與監測患者：追蹤病程4. 有效處理快速的情境變化：生命的守護5. 執行與評值醫療措施：精準的技術6. 監測與控管醫療品質：品質的維護7. 勝任組織與工作角色之要求：中流砥柱

（Benner 1984）

護理人員為何要紀錄護理人員為何要紀錄護理人員為何要紀錄護理人員為何要紀錄？

Nursing Record護理記錄護理記錄護理記錄護理記錄（（（（歷史面歷史面歷史面歷史面））））•19世紀南丁格爾世紀南丁格爾世紀南丁格爾世紀南丁格爾（（（（護理鼻祖護理鼻祖護理鼻祖護理鼻祖））））即指出護理人即指出護理人即指出護理人即指出護理人員紀錄對病患的觀察員紀錄對病患的觀察員紀錄對病患的觀察員紀錄對病患的觀察，，，，有助於病患獲得最適有助於病患獲得最適有助於病患獲得最適有助於病患獲得最適當的照護及恢復健康當的照護及恢復健康當的照護及恢復健康當的照護及恢復健康。。。。•南丁格爾指出為什麼護理人必須紀錄南丁格爾指出為什麼護理人必須紀錄南丁格爾指出為什麼護理人必須紀錄南丁格爾指出為什麼護理人必須紀錄：：：：可以系統性地收集病患照護資料可以系統性地收集病患照護資料可以系統性地收集病患照護資料可以系統性地收集病患照護資料可統計分析資料可統計分析資料可統計分析資料可統計分析資料•護理紀錄對於護理人員與醫療團隊間溝通病護理紀錄對於護理人員與醫療團隊間溝通病護理紀錄對於護理人員與醫療團隊間溝通病護理紀錄對於護理人員與醫療團隊間溝通病患的健康狀況是很重要的患的健康狀況是很重要的患的健康狀況是很重要的患的健康狀況是很重要的

Nursing Record護理紀錄護理紀錄護理紀錄護理紀錄（（（（法律面法律面法律面法律面））））

護理人員法護理人員法護理人員法護理人員法

•第四章第四章第四章第四章：：：：業務與責任業務與責任業務與責任業務與責任

•第二十四條第二十四條第二十四條第二十四條：：：： 護理人員之業務護理人員之業務護理人員之業務護理人員之業務如下如下如下如下：：：：

一一一一、、、、健康問題之護理評估健康問題之護理評估健康問題之護理評估健康問題之護理評估。。。。

二二二二、、、、預防保健之護理措施預防保健之護理措施預防保健之護理措施預防保健之護理措施。。。。

三三三三、、、、護理指導及諮詢護理指導及諮詢護理指導及諮詢護理指導及諮詢。。。。

四四四四、、、、醫療輔助行為醫療輔助行為醫療輔助行為醫療輔助行為﹝﹝﹝﹝應在醫師之指示下行之應在醫師之指示下行之應在醫師之指示下行之應在醫師之指示下行之﹞﹞﹞﹞。。。。

•第二十五條第二十五條第二十五條第二十五條：：：：護理人員執行業務時護理人員執行業務時護理人員執行業務時護理人員執行業務時，，，，應製作紀錄應製作紀錄應製作紀錄應製作紀錄。。。。

前項紀錄應該由護理人員執業之機構保存前項紀錄應該由護理人員執業之機構保存前項紀錄應該由護理人員執業之機構保存前項紀錄應該由護理人員執業之機構保存十十十十年年年年。。。。

Nursing Record護理紀錄護理紀錄護理紀錄護理紀錄（（（（實務面實務面實務面實務面））））

護理過程護理過程護理過程護理過程(nursing process)之四大步驟是之四大步驟是之四大步驟是之四大步驟是評評評評估估估估、、、、計畫計畫計畫計畫、、、、執行與評值執行與評值執行與評值執行與評值。。。。護理計畫在護理工作中是不可或缺的護理計畫在護理工作中是不可或缺的護理計畫在護理工作中是不可或缺的護理計畫在護理工作中是不可或缺的。。。。美國醫院評鑑聯合委員會美國醫院評鑑聯合委員會美國醫院評鑑聯合委員會美國醫院評鑑聯合委員會(JACHO)在在在在1985年年年年訂定護理之標準中訂定護理之標準中訂定護理之標準中訂定護理之標準中，，，，即訂定即訂定即訂定即訂定「「「「註冊護士應計註冊護士應計註冊護士應計註冊護士應計畫畫畫畫、、、、督導督導督導督導、、、、及評價給病人之護理照顧及評價給病人之護理照顧及評價給病人之護理照顧及評價給病人之護理照顧」」」」。。。。台灣醫院評鑑亦將護理過程列為護理品質中台灣醫院評鑑亦將護理過程列為護理品質中台灣醫院評鑑亦將護理過程列為護理品質中台灣醫院評鑑亦將護理過程列為護理品質中佔分最重之項目佔分最重之項目佔分最重之項目佔分最重之項目。。。。

與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目

6.3.5.1依醫囑，安全而正確地協助或執行各項醫療活動，

並有紀錄

6.3.5.2護理人員依醫囑向病人解說及追蹤對治療後的反

應，並有紀錄

6.3.5.3對醫囑有疑慮時，應主動與醫師溝通或報告主管

6.3.6.1各單位應提供病人適當的護理指導（衛教）資料

6.3.6.2依病人個別情況，提供護理指導（衛教），並有紀

錄

與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目

6.4.1.1執行護理評估並有紀錄

6.4.1.2依病人需要訂定護理計畫

6.4.1.3能協助病人及家屬了解病人的問題及護理計畫內容

6.4.1.4能區分病人健康問題之緩急並協助病人疾病過程之

適應

6.4.1.5必要時應與院內其他醫療團隊成員討論護理照護內

容

6.4.1.6能確實執行護理措施

6.4.1.7具體評值病人情況及護理措施之成效

6.4.1.8護理過程執行完整(必)

與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目

6.4.2.1依醫院實際所需，訂定各科護理紀錄方式及內容，且護理紀錄詳細記載

6.4.2.2病人轉出或出院至其他單位時，應提供護理照護摘要，以達持續性護理

6.4.2.3護理紀錄應歸併於病歷中6.5.1.1依檢查程序實施檢查並定期檢討、修訂及更新

檢查流程6.5.1.2侵入性檢查應協同醫師向病人充分說明，並獲

得病人或家屬同意及認可6.5.1.3檢查說明後，確認病人或家屬是否理解及減輕

其不安，並留存紀錄

與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目

6.6.1.1能正確依醫囑給藥（核對病人、藥物、劑量、時間、途徑），並有紀錄(必)

6.6.1.2護理人員指導病人及追蹤用藥後的反應，並有紀錄6.6.1.3緊急給藥時，應特別注意須有雙重檢核之步驟6.7.1.1訂定手術前後之護理照護常規及處置步驟，確實遵

行及適時修正6.7.1.2應製成手術前後之護理紀錄6.9.1.1提供病人符合治療之飲食及指導(衛教)6.9.1.2應配合病人病情狀況，協助其進食，並視需要提供

飲食指導6.10.1.1與醫師及相關復健治療師共同評估病人復健

與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目與紀錄相關之醫院評鑑項目

6.10.1.2相關復健治療師能配合實施病人之床邊復健6.10.1.3指導接受復健之病人及家屬，俾能達成自我照護6.11.1.1關於行動限制（隔離、約束）之作業常規與適用範圍應

明確訂定6.11.1.2對病人實行約束前，應向病人或家屬說明，獲得同意，

並有紀錄6.11.1.3依據醫囑實施行動限制（隔離、約束），並有紀錄6.11.1.4對約束行為應適時與醫師討論或視實際情況予以解除6.11.1.5對約束病人應有維護其安全的機制6.12.1.1依病人狀況訂定出院計畫6.12.1.2提供出院病人社會、經濟及心理層面之諮詢，並有紀錄6.12.1.3與後續照護服務之單位建立連繫及合作關係

護理過程

評估Assessment

計畫Plan

措施Implementation

診斷Diagnosis

評值Evaluation

收集病人過去與現在身、、、、心、、、、靈、、、、社會的健康相關的主客觀資料

確立現存性潛在危險性或健康性護理問題之導因

健康問題之優先順序設定以個案為中心之護理目標及措施

依護理計畫實施護理活動達成預期結果

比較病人預期結果達成程度

常見護理紀錄的種類常見護理紀錄的種類常見護理紀錄的種類常見護理紀錄的種類

一一一一、、、、敘述記錄法敘述記錄法敘述記錄法敘述記錄法（（（（ narrative charting ，，，，以來源為導以來源為導以來源為導以來源為導向的記錄向的記錄向的記錄向的記錄））））依照時問順序，書寫有關病人及病人照護的資料。沒有一定的格式；內容類似日誌或日記

二二二二、、、、S,O,A,P,I,E 紀錄法紀錄法紀錄法紀錄法•S＝主觀資料（ Subjective data ) •O ＝客觀資料（ objective data ) •A ＝資料的分析（ Analysis of data ) •P ＝護理計畫（ Plan for care ) • I ＝措施( Intervention)•E ＝評值( Evaluation) 三三三三、、、、焦點記錄法焦點記錄法焦點記錄法焦點記錄法(Focus charting )

焦點記錄法焦點記錄法焦點記錄法焦點記錄法(Focus charting)(Focus charting)(Focus charting)(Focus charting)

•源自於1984年美國明尼蘇達州的Susan Lampe研究創新的護理記錄系統，並授給各醫院護理主管組成的委員會試行各醫院，結果反應良好，最後受北美護理診斷協會(NANDA)肯定並同意廣泛使用。

•是以病人目前最重要的問題作重點摘要成為焦點，然後把發生的狀況、病情、症狀或發生的事件加以說明，以及護理人員為此所執行的護理活動，還有病人接受護理後的反應結果，用精簡、有組織、有系統且有意義的詞句表達在護理紀錄上。

•焦點記錄法是一個能表達護理問題及護理過程的記錄系統。

(汪，1993)

焦點護理紀錄之目的焦點護理紀錄之目的焦點護理紀錄之目的焦點護理紀錄之目的

•To summarized and evaluate and analyze the data which is on the various flow sheets and to communicate clinical decisions and conclusions.

•Focus charting will help you document WHY things are happening with the patient.

「「「「焦點焦點焦點焦點」」」」的獨特性的獨特性的獨特性的獨特性

�是病人目前最擔心的事或異常的行為表現。例如：疼痛、焦慮、留置針脫落………

�是病人一個病況症狀或表現有明顯的改變。例如：呼吸道阻塞、跌倒、發燒………

�是病人在接受治療過程中一個明顯的事件。例如：手術後返室、 on CVP………

�焦點不是醫療診斷，是病況、症狀或護理問題的重要摘要，也是記述護理活動中病人獲得護理的原因或理由。所以焦點不宜使用醫療診斷名稱，例如：高血壓-血壓高

(Lamp,1986)

護理焦點記錄法的內容護理焦點記錄法的內容護理焦點記錄法的內容護理焦點記錄法的內容

•Data-描述護理過程中支持焦點的資料，包括：護理人員

所評估出病人主、客觀之症狀，以及病人的異常行

為表現、檢查的異常結果、與病人目前病情或狀況

有明顯意義的資料，且與焦點相關的問題。

•Action(或為Intervention)-針對前述的病人資料所做的

護理計劃或實際護理活動。

•Response-病人接受護理後的結果及反應。

•Teaching (Education)-描述指導病人或家屬的衛教摘要。

(原著內含於A中)

焦點記錄與護理過程的關係焦點記錄與護理過程的關係焦點記錄與護理過程的關係焦點記錄與護理過程的關係

焦點記錄與護理計畫的關係焦點記錄與護理計畫的關係焦點記錄與護理計畫的關係焦點記錄與護理計畫的關係

•護理計畫的格式與焦點紀錄法的格式應相似。

•能反應出病人在連續性護理過程中的焦點問題。

•可反映出原先計畫所執行的項目。

D.A.R.T.D.A.R.T.D.A.R.T.D.A.R.T.與與與與S.O.A.P.I.E.RS.O.A.P.I.E.RS.O.A.P.I.E.RS.O.A.P.I.E.R之比較之比較之比較之比較

T:Teaching

先陳述搜集問題的相關資料,計劃執行後,再作評值,與敘述性較像,沒有先列出問題重點

先標出護理問題再依問題去陳述相關資料(D),分析後擬出該問題護理措施(A),再敘述措施後的反應與評值(R)從分類中可看焦點記錄可使護理人員的護理記錄簡化

E:Evaluation評價R:Review重新擬定

R:Reponse

P:Planing計劃I:Intervention執行

A:ActionA:ActionA:ActionA:Action

S:Subjective主觀O:Objective客觀A:AssessmentA:AssessmentA:AssessmentA:Assessment評估評估評估評估

D:Data

S.O.A.P.I.E.RD.A.R.T

e化會將統整各個共通性與專科性的焦點內容

非單位科別的病人其記錄內容需要專科性的協助

有一致性的內容較完整(可依單位專科性新增內容)

描述性的記錄內容因人而有所不同

從焦點清楚列出病人問題無法立即從記錄立即看出病人問題

從焦點清楚列出病人問題病人真正的問題隱藏在描述性的記錄中

以病人問題呈現護理治療欄呈現內容以醫療處置居多

焦點記錄法焦點記錄法焦點記錄法焦點記錄法目前臨床的護理記錄問題目前臨床的護理記錄問題目前臨床的護理記錄問題目前臨床的護理記錄問題

目前臨床護理記錄問題與焦點記錄法

如何選擇焦點如何選擇焦點如何選擇焦點如何選擇焦點

•選擇焦點時先問自己我做此項護理措施的焦點是什麼或是我的病人目前最擔心的是什麼？

焦點護理問題之來源焦點護理問題之來源焦點護理問題之來源焦點護理問題之來源

護理診斷中的護理問題病人新的徵候或症狀或新的異常行為

如如如如：：：：便秘便秘便秘便秘、、、、胸痛胸痛胸痛胸痛、、、、失去定向感失去定向感失去定向感失去定向感

病情的急性改變如如如如：：：：呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫、、、、抽搐抽搐抽搐抽搐、、、、急救急救急救急救

病人照護時一個重要事件或護理中不尋常的處置如如如如：：：：手術手術手術手術、、、、開始化療開始化療開始化療開始化療

「常規治療處置單」中沒解決的護理活動或治療如如如如：：：：換藥換藥換藥換藥VS傷口感染傷口感染傷口感染傷口感染、、、、測血糖測血糖測血糖測血糖VS血糖不穩血糖不穩血糖不穩血糖不穩

可以立即完成或處理的照護過程如如如如：：：：「「「「入院入院入院入院」、「」、「」、「」、「轉入轉入轉入轉入」、「」、「」、「」、「轉出轉出轉出轉出」、「」、「」、「」、「死亡死亡死亡死亡」、「」、「」、「」、「AAD」、「」、「」、「」、「出院出院出院出院」」」」

（（（（但此但此但此但此6個焦點不需編號及列入個焦點不需編號及列入個焦點不需編號及列入個焦點不需編號及列入「「「「護理問題表護理問題表護理問題表護理問題表」）」）」）」）

如何維持紀錄品質如何維持紀錄品質如何維持紀錄品質如何維持紀錄品質

•多使用flowsheets ，包括任何需要定期記錄模式的內容，例如：每小時紀錄生命徵象、每天擦澡等護理活動、每班紀錄意識狀態、使用IV pump的起始時間等。

•有需要時才寫焦點紀錄，而不是定時書寫，例如每二小時要寫一次焦點。

•焦點紀錄應具體陳述病人狀況，例如：病

人喝了80CC牛奶，而非病人食慾差；病人無法辨認家人，而非病人意識混亂。

如何維持紀錄品質如何維持紀錄品質如何維持紀錄品質如何維持紀錄品質

•正確使用焦點名稱。

•正確使用DART 。•內容要包含病人預期結果，結果要以病人為主詞，結果要與焦點有關，結果要很清楚陳述，什麼該被做、誰去做、什麼時候做、如何做、在什麼地方做、做得如何，例如： 「病人能使用拐杖獨自步行，走到病房走廊盡頭再返回，一天至少二次」 。

•結果要符合實際，例如：病人病情複雜嚴重，預期結果卻寫三天要出院，根本無法達成。

•預期結果應由病人及護理人員一起決定。

焦點紀錄之監測目的焦點紀錄之監測目的焦點紀錄之監測目的焦點紀錄之監測目的

•紀錄反映我們所提供照護的品質。•紀錄反應護理人員的技能。•經常給予回饋對於改變臨床績效是有正向意義。•回饋可以提供護理人員持續學習及改善臨床技能

的機會。•健康照護專業者有義務對自己的績效負責。•持續常態監測可以及早發現記錄格式、政策、步

驟、照護標準及常規治療改變的需要。•於正式績效評值時，紀錄監測可以提供特殊訊息，增加評值的信效度。

設計紀錄評值表的步驟設計紀錄評值表的步驟設計紀錄評值表的步驟設計紀錄評值表的步驟

•確定紀錄相關之政策是最正確、最新的。

•確定每份記錄表格均有書寫指引及步驟。

•確定監測目的，例如：想知道是否符合政策、想了解護理過

程、是否符合標準等。

•以正向敘述寫出監測指標，例如：護理計畫於48小時內完成。

•評值表內容不超過一頁。

•由護理人員完成評值表，以達到從中學習的效果。

•定期公告評值結果，確認每個人都能得到回饋，並且藉由公告

結果達到同儕競爭，甚至單位間評比的效果。

•提供個別回饋給每位員工，使其有討論問題及改善個人績效的

機會。

護理紀錄的標準護理紀錄的標準護理紀錄的標準護理紀錄的標準

一、適用範圍

二、負責書寫者

三、完成期限

四、記錄方式與名詞定義

五、書寫時機病人入院時

病人身、心、靈、社會明顯的問題或症狀出現時

特殊檢查、處置之前後

手術前後

提供特殊照護及健康與護理指導時

六六六六、、、、書寫頻率書寫頻率書寫頻率書寫頻率

入院（轉入）8小時內須訂立，白班、小夜班至少書寫一次紀錄，大夜班則視病人情況記錄大夜班則視病人情況記錄大夜班則視病人情況記錄大夜班則視病人情況記錄。。。。

依所給予『Action』之差異性，及所需之時效性作追

蹤，至少 24 小時內需追蹤一次ICU為為為為8小時小時小時小時）。）。）。）。若為

計劃性計劃性計劃性計劃性的焦點護護護護 理問題理問題理問題理問題則每天的白班追蹤。

每週應重整「「「「護理問題表護理問題表護理問題表護理問題表」。」。」。」。

心理社會靈性問題至少心理社會靈性問題至少心理社會靈性問題至少心理社會靈性問題至少7天評值一次天評值一次天評值一次天評值一次。。。。

七七七七、、、、書寫原則書寫原則書寫原則書寫原則：：：：通則通則通則通則-1焦點護理護理護理護理紀錄應以『病人為中心』，問題需涵蓋身、心、靈、社會等層面，並能呈現依病情緩急程度辨別病人健康問題，給予先後照護。一個焦點就是一個護理問題，例如『血壓高血壓高血壓高血壓高』可以當成是一個焦點；但焦點名稱不可為焦點名稱不可為焦點名稱不可為焦點名稱不可為醫學診斷名稱，例如高血壓高血壓高血壓高血壓。每一位病人都要有一份焦點護理護理護理護理紀錄的清單即即即即為為為為「「「「護理問題表護理問題表護理問題表護理問題表」」」」，以『『『『F1』』』』、、、、『『『『F2』』』』…方式類推編號。護理過程紀錄表護理過程紀錄表護理過程紀錄表護理過程紀錄表之『焦點』欄位寫焦點名稱。

七七七七、、、、書寫原則書寫原則書寫原則書寫原則：：：：通則通則通則通則-2焦點之DART寫在護理過程紀錄表護理過程紀錄表護理過程紀錄表護理過程紀錄表之『『『『護理過程紀護理過程紀護理過程紀護理過程紀

錄錄錄錄』』』』欄位內欄位內欄位內欄位內。。。。

焦點名稱及內容可參考焦點護理紀錄書寫指引資料

庫之範本。

每次書寫焦點護理護理護理護理紀錄需列出焦點名稱，內容並不

一定都要出現 DART，可能只出現D、R、RA、TR、DTR、DAR；勿數個焦點共用一個 DART。如有特殊情形，各班護理人員需依病人病情狀況及

需要，增減或更改焦點護理問題的計畫及措施，並

做適當之評值及交班。

七書寫原則七書寫原則七書寫原則七書寫原則：：：：有關有關有關有關Data

新增之焦點ㄧ定要有『Data』，且必須書寫至少三項主客觀資料。

『Data』中不要包含『Action』。

出現異常『Data』時，於『Action』中要呈現「通知醫師及處置內容」。

『『『『Data』』』』內可含問題導因內可含問題導因內可含問題導因內可含問題導因。。。。

七七七七、、、、書寫原則書寫原則書寫原則書寫原則：：：：有關有關有關有關Action-1

護理措施應具體可行並符合病人個別性，以能去以能去以能去以能去除導因或減輕症狀為主除導因或減輕症狀為主除導因或減輕症狀為主除導因或減輕症狀為主，，，，且能依病人需要適時調整，同時執行護理措施的時間應於評估後1小時內完成。護理措施應包含與醫療團隊人員(如物理治療師、藥師、營養師、社工師…等)連繫溝通意見之呈現，例如：與醫師討論調整藥物劑量、與營養師討論調整飲食種類等。

七七七七、、、、書寫原則書寫原則書寫原則書寫原則：：：：有關有關有關有關Action-2

病人接受侵入性檢查時之護理措施應包含：協同

醫師向病人充分解說檢查的內容、過程及檢查

前、中、後應注意事項，以減輕病人或家屬對檢

查的不安。

計劃性焦點護理問題的護理措施，可依其優先次

序每天有不同的『Action』。

相關護理措施在『Action』中可直接寫出護理標

準代號及名稱即可。

七七七七、、、、書寫原則書寫原則書寫原則書寫原則：：：：有關有關有關有關Response-1

1.有『Action』或『Teaching』，就應有Response』。2.記錄『Response』時，若內容中有其它之『焦點問題』，需新增此焦點。

3.『Response』內不要含『Action』，『Response』仍有異常狀況需處理時，需將執行之護理措施呈現在『Action』內。

4.『Response』時不要只呈現數據，應描述病人的整體反應/評值結果。

5.下一班追蹤上一班之焦點問題時，要將焦點名稱寫在焦點欄位。

七七七七、、、、書寫原則書寫原則書寫原則書寫原則：：：：有關有關有關有關Response-2

6.當焦點經三次『Response』均穩定時，此焦點即可結

案。

7.有關護理指導之『Response』不要只寫「病人或家屬

可接受」而應明確寫出病人或家屬了解或不了解的內容

8.評值預期結果時可在『Response』欄內，描述能導因。

是否去除或症狀是否減輕。評值病人之預期結果時可以

從生理、心理、認知三個層面來呈現。例：(1)人工肛門

病患能維持其腸道正常功能。(2)人工肛門病患能有正向

的態度接受其生活型態之改變。(3)人工肛門病患能獨立

示範處理其人工肛門。

七七七七、、、、書寫原則書寫原則書寫原則書寫原則：：：：有關有關有關有關teaching

護理指導內容應包括用藥指導

Teaching要寫出指導對象

八八八八、、、、紀錄書寫注意事項紀錄書寫注意事項紀錄書寫注意事項紀錄書寫注意事項

�每頁紀錄單基本資料需完整、正確，並有連續性編頁碼。

�字跡工整、清晰、紀錄正確明瞭、具體、有連續性合乎邏輯、不中英文夾雜、不加以判斷或解釋、用正確縮寫及醫學術語。

�記錄內容避免先記錄再做處置、避免寫『如前』、『同上』。

�若書寫各分項時，無法寫滿整行，空白處應劃上『／』之記號。

�轉出或出院後，護理紀錄單若有剩餘空白欄位，應於空白欄位寫上『以下空白』，並簽上職級及全名。

八八八八、、、、紀錄書寫注意事項紀錄書寫注意事項紀錄書寫注意事項紀錄書寫注意事項

�病人轉單位或轉床時需修正護理紀錄床號之基本資料。�日期及時間(24小時制)應以橫式書寫，例如日期

(12/23)、時間(21:30)，護理紀錄首頁及跨年需書寫年份。

�當班需完成當日護理紀錄，原則上應依時間順序書寫，若有特殊因素遺漏應補寫紀錄，且須註明實際發生時間。

�紀錄書寫錯誤更改時不可塗擦及使用修正液。以藍黑筆劃上二條橫線寫Error，再將正確的內容加註其上後簽名或蓋章。

焦點紀錄可監測的項目範例焦點紀錄可監測的項目範例焦點紀錄可監測的項目範例焦點紀錄可監測的項目範例

•Data有包含身心靈社會主客觀評估的資料

•Action有依據護理標準執行

•Response 不含action

Focus紀錄常見問題-焦點名稱

• 同時有輸血和出血的焦點名稱，但輸血應是出血的措施之一。

• 焦點名稱為血壓不穩的之Data中血壓一直是70~80mmHg，可直接設為血壓低。

• 使用不恰當之焦點名稱（夜眠情形、夜眠形態、解便情形、意識監測）。

• 「管路到期」、「管路放置」是焦點？• 焦點為「尿排量少」，response時焦點名稱被改為

「解尿情形」 ；焦點為「檢查」，但response時焦點名稱被改為「返室」。

Focus紀錄常見問題-焦點名稱

•焦點名稱不一致（血壓高、血壓偏高、

BP�）（下肢水腫、下肢足背水腫）

•因為沒有使用問題清單表，編號有誤，

同一個編號，出現二個不同的焦點名稱

•焦點名稱與DART內容不一致

Focus紀錄常見問題-評估

•第一次新設的焦點沒有Data•無心理社會評估，例如：病人吐血或檢查結果（肝硬化）、家屬拒治療等，均未深入紀錄

•D內容與焦點名稱相同，例如：�F：眩暈，D：病人眩暈�F：心律不整，D：病人心律不整�F：下肢水腫，D：下肢仍水腫

•病人意識不清，在主觀資料中卻呈現「病人訴…」

•主客觀資料分不清楚

Focus紀錄常見問題-評估

•D中的資料與焦點無關，例如「F血糖值不穩」 ，「D：sugar 311，on NG tube，消化可」。

•Data內容不完整（病人主訴睡不好，即認為病人有睡眠障礙？）。

•F：預防拔管協助治療（保護性約束）之D：病人會抓癢，抓破皮。 但病人其實有疥瘡，但未處理。

•Pt有DM Hx，有關「血糖不穩」之焦點中不用一直重複紀錄「 Pt有DM Hx 」。「跌倒」之焦點亦同，不用一直重複紀錄「pt年紀大，肢體乏力」。

Focus紀錄常見問題-計畫

•使用護理計劃表，但沒有評值

•護理計劃表上的問題與護理紀錄上的

名稱不一致

•護理計劃開始時間與出院時間相同

•潛在危險性傷害/跌倒，住院期間發生

跌倒，仍續用此計劃

•護理診斷的定義要清楚

Focus紀錄常見問題-措施

• A多為「續觀」• A中的資料與焦點無關，例如「F血糖值不穩」 ，「 A：NG存，NG反抽少許air，消化可，feeding milk 」• Teaching沒有寫出對象• 病人重複住院不表示不需要再給予相關護理指導（例

如化療）• 不洽當之措施內容（ A：呼吸用力，stridor音）

• 睡眠形態紊亂之措施寫成「詢問昨晚睡眠尚可，精神

尚可，注意精神狀態」•無護理指導方面之紀錄

Focus紀錄常見問題-評值

•R的內容包括A•一直D A沒有R•生理問題處置後未及時追蹤•有些焦點未看到結案就不再記錄，不知問題是否已解決•皮膚完整性受損之response應描述傷口大小以及是否改

善，而非紗布覆蓋中•Care plan中的措施與實際不合，例如：每8小時予水分

800cc，但I/O紀錄均超過•約束紀錄單均勾「平靜」、「睡覺」 ，但一直約束•有使用約束單或壓瘡紀錄單，但在護理紀錄中無相關評值紀錄

Focus紀錄常見問題-評值

•try water，未追蹤

•intake差，但未處理

•評值的內容不恰當（看護可執行病人拍背）

•當問題一直未解決時，應檢討是否措施無效，例

如壓瘡紀錄單中傷口變大

•病人有疼痛問題，幾乎每1-2小時就要給止痛藥，

但並無與醫師討論藥物劑量是否不足或是種類需

改變的紀錄

護理紀錄監測結果-照護品質

•F：拒治療D：交班時表示心跳都那麼快，不要掛了啦！反正

也不會好，等醫師來再接就好了！A：再三告知其心電圖重要性R：仍表示不要再接心電圖

•F：心律不整D：病人原拒接上心電圖，予解釋需仔細監測心跳

才能了解心跳變化A：予接上心電圖，續觀心跳變化R：HR 110-120次/分，pt現仍焦慮，情緒較激

動，家人伴

Q & A - 1

Q：當病人高血糖時有《血糖過高》的焦點，但藥物調整過程

中出現血糖過低，要低多久才能改成《血糖過低》的焦點?

A ：每一個焦點應明確定義及範圍。像病人已有血糖過高之

焦點，當要改成血糖過低焦點，應確定病人是在已停用

降血糖用藥後血糖仍持續偏低下，才能改成血糖過低的

焦點。因此這個血糖值還是為血糖過高焦點的Respones

才對。相對的血糖過低應明確定義為體內血糖濃度呈現

低於正常值的狀態，且在已停用降血糖用藥之狀況，至

於維持多久必須改，目前尚未明確規定。

Q & A - 2

Q：《疼痛》和《壓瘡》都會有很多不同的部位，

如何一一書寫每一個焦點內容?

A ：疼痛或壓瘡的部位可放在Data中勾選。焦點所

代表的真正意義應以病人為中心。雖為不同部

位的疼痛及壓瘡，但Action應有共通的照護內

容，因此不論是何部位的疼痛或壓瘡都可於

DART的內容增減來呈現。

Q & A - 3

Q：如為頻繁調降藥物時要呈現病人的數值，如何呈現此

焦點?

A ：應從原始主焦點去回應每一次的內容，而非局限要將

現執行的處置寫成焦點。

例如例如例如例如：：：：血糖過高處置後的血糖過高處置後的血糖過高處置後的血糖過高處置後的data應先寫於應先寫於應先寫於應先寫於Response內內內內，，，，Action可再寫再處置內容可再寫再處置內容可再寫再處置內容可再寫再處置內容。。。。以此為例，可將DART

的順序更換為先R再A。

Q & A - 4

Q：處置後的護理(如腎臟切片後護理)是做成像臨

床路徑的Check list ，還是書寫成一個焦點?

A：請輸寫為一個焦點，腎臟切片護理其前中後的

Action部份重疊並相關連，所以請書寫成一個

焦點讓人員勾選即可。

Q & A - 5

Q：護理問題之導因是否可放於Data?

A：可以放在Data內，但不需寫出「導因」、「主客觀資料」等字眼

Q & A - 6

Q：Respones內容除了對焦點問題的回應外，是否

可也包括對此焦點衛教內容(無可連結的護理指

導單張)的評值(對衛教措施的了解、不了解)?

A：可以，但Respones內容應針對Data中病人問題

是否改善，以及衛教後的評值為主要Respones

之重點。

Q & A - 7QQQQ：：：：可否數個焦點共用一個可否數個焦點共用一個可否數個焦點共用一個可否數個焦點共用一個DARTDARTDARTDARTA：：：：1.生理問題的焦點可以先用看到生理問題的焦點可以先用看到生理問題的焦點可以先用看到生理問題的焦點可以先用看到sign或或或或symptom為焦點名為焦點名為焦點名為焦點名

稱稱稱稱，，，，若之後病況較明確可若之後病況較明確可若之後病況較明確可若之後病況較明確可DC先前幾個先前幾個先前幾個先前幾個S/S的問題改為整合的問題改為整合的問題改為整合的問題改為整合性的焦點性的焦點性的焦點性的焦點，，，，例如例如例如例如CHF有喘和水腫焦點有喘和水腫焦點有喘和水腫焦點有喘和水腫焦點，，，，最後找到原因可以最後找到原因可以最後找到原因可以最後找到原因可以改為心輸出量不足改為心輸出量不足改為心輸出量不足改為心輸出量不足。。。。

2.建議此個案手術後之疼痛及傷口照護建議此個案手術後之疼痛及傷口照護建議此個案手術後之疼痛及傷口照護建議此個案手術後之疼痛及傷口照護FOCUS，，，，統一以統一以統一以統一以「「「「手手手手術後護理術後護理術後護理術後護理」」」」焦點呈現焦點呈現焦點呈現焦點呈現，，，，包括術後一般須監測及潛在的護理問包括術後一般須監測及潛在的護理問包括術後一般須監測及潛在的護理問包括術後一般須監測及潛在的護理問題如感染題如感染題如感染題如感染、、、、疼痛疼痛疼痛疼痛、、、、出血出血出血出血、、、、體液電解質體液電解質體液電解質體液電解質、、、、腸道功能等腸道功能等腸道功能等腸道功能等，，，，皆依照皆依照皆依照皆依照護標準執行及評值護標準執行及評值護標準執行及評值護標準執行及評值，，，，除非有問題才獨立一個焦點除非有問題才獨立一個焦點除非有問題才獨立一個焦點除非有問題才獨立一個焦點。。。。如如如如：：：：非常非常非常非常疼痛有額外打止痛劑之處置才另立一疼痛有額外打止痛劑之處置才另立一疼痛有額外打止痛劑之處置才另立一疼痛有額外打止痛劑之處置才另立一””””疼痛疼痛疼痛疼痛””””焦點問題焦點問題焦點問題焦點問題，，，，傷口癒合差有傷口癒合差有傷口癒合差有傷口癒合差有wet dressing才另立一才另立一才另立一才另立一””””傷口感染傷口感染傷口感染傷口感染””””焦點問焦點問焦點問焦點問題題題題。。。。因為這些是術後病人必須要評估項目因為這些是術後病人必須要評估項目因為這些是術後病人必須要評估項目因為這些是術後病人必須要評估項目。。。。

Q & A - 8

Q：：：：入院時一定要書寫入院護理的焦點嗎入院時一定要書寫入院護理的焦點嗎入院時一定要書寫入院護理的焦點嗎入院時一定要書寫入院護理的焦點嗎？？？？

A：：：：不用不用不用不用，，，，直接書寫入院評估時的問題直接書寫入院評估時的問題直接書寫入院評估時的問題直接書寫入院評估時的問題，，，，如如如如：：：：外科系病人可用外科系病人可用外科系病人可用外科系病人可用「「「「手術前護理手術前護理手術前護理手術前護理」」」」為為為為焦點問題焦點問題焦點問題焦點問題。。。。術後入院術後入院術後入院術後入院以以以以「「「「手術後護理手術後護理手術後護理手術後護理」」」」焦點呈現焦點呈現焦點呈現焦點呈現，，，，包括術後一般須監測及潛在包括術後一般須監測及潛在包括術後一般須監測及潛在包括術後一般須監測及潛在的護理問題如感染的護理問題如感染的護理問題如感染的護理問題如感染、、、、疼痛疼痛疼痛疼痛、、、、出血出血出血出血、、、、體液體液體液體液電解質電解質電解質電解質、、、、腸道功能等腸道功能等腸道功能等腸道功能等，，，，皆依照護標準執皆依照護標準執皆依照護標準執皆依照護標準執行及評值行及評值行及評值行及評值

Q & A - 9

Q：「：「：「：「手術後護理手術後護理手術後護理手術後護理」」」」可否涵蓋所有病人手術後的可否涵蓋所有病人手術後的可否涵蓋所有病人手術後的可否涵蓋所有病人手術後的問題問題問題問題？？？？

A：「：「：「：「手術後護理手術後護理手術後護理手術後護理」」」」焦點呈現焦點呈現焦點呈現焦點呈現，，，，包括術後一般須包括術後一般須包括術後一般須包括術後一般須監測及潛在的護理問題如感染監測及潛在的護理問題如感染監測及潛在的護理問題如感染監測及潛在的護理問題如感染、、、、疼痛疼痛疼痛疼痛、、、、出出出出血血血血、、、、體液電解質體液電解質體液電解質體液電解質、、、、腸道功能等腸道功能等腸道功能等腸道功能等，，，，皆依照護標皆依照護標皆依照護標皆依照護標準執行及評值準執行及評值準執行及評值準執行及評值，，，，除非有問題才獨立一個焦除非有問題才獨立一個焦除非有問題才獨立一個焦除非有問題才獨立一個焦點點點點。。。。如如如如：：：：因為疼痛有評估及處置需另立因為疼痛有評估及處置需另立因為疼痛有評估及處置需另立因為疼痛有評估及處置需另立””””疼疼疼疼痛痛痛痛””””焦點問題焦點問題焦點問題焦點問題，，，，傷口癒合差有傷口癒合差有傷口癒合差有傷口癒合差有wet dressing另立一另立一另立一另立一””””傷口感染傷口感染傷口感染傷口感染””””焦點問題焦點問題焦點問題焦點問題

到底要下哪一個焦點—

呼吸道相關問題呼吸道相關問題呼吸道相關問題呼吸道相關問題

•呼吸清除功能障礙呼吸清除功能障礙呼吸清除功能障礙呼吸清除功能障礙

•ABGABGABGABG不穩不穩不穩不穩

•ABGABGABGABG酸酸酸酸

•呼吸喘呼吸喘呼吸喘呼吸喘

•呼吸不順呼吸不順呼吸不順呼吸不順

•呼吸困難呼吸困難呼吸困難呼吸困難

•呼吸費力呼吸費力呼吸費力呼吸費力

焦點的定義範例焦點的定義範例焦點的定義範例焦點的定義範例

•體溫過高 腋溫超過37℃或耳溫超過37.5 ℃•血糖高 體內血糖濃度呈現高於250mg/dl