焦點護理記錄法撰寫

彰化基督教醫院 護理部

2014-02-06

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課程大綱

1.何謂焦點護理記錄法

2.焦點記錄法的特性與注意事項

3.護理焦點記錄法Q & A

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護理人員為何要紀錄

Nursing Record護理記錄(歷史面)

19世紀南丁格爾(護理鼻祖)即指出護理人員紀錄對病人的觀察，有助於病人獲得最適當的照護、恢復健康。

南丁格爾指出為什麼護理人員必須紀錄

可以系統性收集病人照護資料。

可統計分析資料。

護理紀錄對護理人員與醫療照護團隊間溝通病人的健康狀況是很重要的。

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Nursing Record護理紀錄(法律面)

護理人員法

第四章:業務與責任

第二十四條:護理人員之業務如下:

一.健康問題之護理評估

二.預防保健之護理措施

三.護理指導及諮詢

四.醫療輔助行為(應在醫師之指示下行之)

第二十五條:護理人員執行業務時，應製作紀錄。

前項紀錄應該由護理人員執業之機構保存十年。

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Nursing Record護理紀錄(實務面)

護理過程(nursing process)之四大步驟是評估、計劃、執行與評值。

護理計劃在護理工作中是不可或缺的。

美國醫院評鑑聯合委員會(JACHO)在1985年訂定護理之標準中，即訂定「註冊護士應計劃、督導及評價給病人之護理照顧」。

臺灣醫院評鑑亦將護理過程列為護理品質中佔分最重之項目。

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焦點護理紀錄法(Focus charting)

源自於1984年美國明尼蘇達州的Susan Lampe研究創新的護理記錄系統，並授給各醫院護理主管組成的委員會試行各醫院，結果反應良好，最後受北美護理診斷協會(NADA)肯定並同意廣泛使用。

以病人目前最重要的問題作重點摘要成為焦點，把發生的狀況、病情、症狀或發生的事件加以說明，及護理人員為其所執行的護理活動，及病人接受護理後的反應結果，用精簡、有組織、有系統且有意義的詞句表達在護理記錄上。

焦點記錄法是一個能表達護理問題及護理過程的記錄系統。

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「焦點」的獨特性

是病人目前最擔心的事或異常的行為表現。

例如:疼痛、焦慮、留置針脫落……….

是病人一個病況症狀或表現有明顯改變。

例如:呼吸道阻塞、跌倒、發燒………..

是病人在接受治療過程中一個明顯的事件。

例如:手術後返室、on CVC……………

焦點不是醫療診斷，是病況、症狀或護理問題的重要摘要，也是記述護理活動中病人獲得護理的原因或理由。

所以焦點不宜使用醫療診斷名稱，例如：高血壓-血壓高。

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焦點護理紀錄法的內容

Data-描述護理過程中支持焦點的資料，包括:護理人員

所評估出病人主、客觀之症狀，及病人的異常

行為表現，檢查的異常結果、與病人目前病情

或狀況有明顯意義的資料，且與焦點相關的問

題。

Action(或為Intervention)-針對前述的病人資料所做

的護理計劃或實際護理活

動。

Response-病人接受護理後的結果反應。

Teaching(Education)-描述指導病人或家屬的護理

指導摘要。

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Focus 書寫方式

定義

護理人員收集有關病人目前最重要的問題或異常的行為表現所做的判斷結論，可用簡單幾個字的護理術語表達，即病人目前病況症狀或護理問題的重點摘要。

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Focus 書寫方式（護理標準）

3.每天白班或新訂定之護理問題，護理記錄須有完

整之DART，除非該護理問題原訂為兩天確認一

次，如洗腎相關計畫，因病人每二天執行一次洗

腎治療。

4.每班應持續評值現存護理問題之護理計畫執行成

效，離目標的差距，若問題已經解決要輸入結案

日期；並隨時評估是否有新的護理問題產生。

5.護理記錄書寫應依病人問題急迫性，呈現先後順

序。

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D（Data）

它是一個整體評估的結果，可涵蓋：

（1）病人病況(觀察病人當班的病程)

如→早餐後至今已解便5次

（2）病人行為

如15-30分上廁所解便一次

（3）收集病人或家屬主、客觀資料

主觀主訴→腸蠕動加快、疼痛

客觀觀察→水樣大便(呈現墨綠色)、檢驗中血鉀過低(呈現數值)、血色素低(呈現數值)等

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D（Data）

（4）給予prn藥品應於Data中呈現理由

如→病人表示腹部傷口疼痛，疼痛分數約為8-

9分，病人臉部表情?呻吟、雙手捧腹、不讓人碰觸等；告知值班醫師

（5）依身體評估指引收集病人之主、客觀資料

如→跌倒分數9分，列為高危險群。

Braden Scale評估病人是否容易產生壓瘡，需要採取預防措施。

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Focus 書寫方式（護理標準）

1.可採用護理診斷的名稱。

2. 「症狀」可作為焦點問題，但醫療診斷不可成為一個Focus。

例：

DM不是一個Focus，而應以DM引起的足部潰瘍…等合併症當Focus

乳腺炎不是一個Focus，而應以奶脹引起的發燒當Focus

3. 書寫焦點護理問題要考慮病人的因果關係，因是Data、果是Focus。

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A（Action）

針對收集到的病人資料(Data)所提供護理措施。

（1）優先呈現護理的獨特功能，最後才呈現醫

囑內容。

例如：針對發燒病人給予處置，先提供溫水拭

浴、 減少被蓋，視病情鼓勵多喝開水等護

理獨特功能。

最後才依醫囑給予退燒藥物。

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A（Action）

（2）應依照病人的病情、文化、價值觀，提供個

別性護理措施。

例：下肢水腫病人不鼓勵多下床走動 。

（3）應由護理計劃中勾選適合且確實執行之護理

措施，(Action及 Teaching可直接由系統挑

選進入記錄) 。

（4）護理計劃中未涵蓋之護理措施(Action)及 護

理指導(Teaching) ，可自行編輯後納入記錄

中。

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R（Response）

病人接受護理措施或治療後的反應效果

（1）每一個焦點問題經護理活動後，需於當班

的護理記錄Response中呈現正面或負面的

結果，並於下一班持續追蹤對護理指導瞭解

及執行情形。

（2）無論病人臨床反應(Response)為正面或負

面，若需持續給予處置或執行護理措施

時，可在Response後呈現Action或

Teaching。

（3）當病人接受臨時或緊急醫囑給藥，需於規範時間內

(口服一小時內、針劑30分內)記錄病人臨床反應

結果。

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T（Teaching）

描述提供病人或家屬護理指導內容

（1）護理指導內容應配合醫囑及病情需求

例：限水病人發燒時不應鼓勵病人多喝開水

（2）目前護理指導可利用媒體、衛教單張；轉

介個管師或照會出院準備計劃護理師。

含各種導管的護理、症狀護理、預防高危險性感染的方法、出院衛教、居家照護等。

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焦點紀錄與護理過程的關係

焦

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D.A.R.T.與S.O.A.P.I.E.R之比較

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焦點護理問題之來源

護理診斷中的護理問題

病人新的徵候或症狀或新的異常行為

如:便祕、胸痛、失去定向感

病情的急性改變

如:呼吸窘迫、抽搐、急救

照護病人時一個重要事件或護理中不尋常的處置

如:手術、開始接受化療

「常規治療處置單」中沒解決的護理活動或治療

如:換藥及傷口感染、測血糖及血糖不穩

可以立即完成或處理的照護過程

如:「入院」、「轉入」、「轉出」、「死亡」、「AAD」、「出院」

(但此六個焦點不需要編號及列入「護理問題表」)

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Q&A-1

Q:當病人高血糖時有「血糖過高」的焦點，但藥物

調整過程中出現血糖過低，要低多久才能改成「血

糖過低」 的焦點？

A:每一個焦點應明確定義及範圍，像病人已有血糖

過高之焦點，當要改成血糖過低，應確定病人是在

已停用降血糖用藥後仍持續偏低下，才能改成血糖

過低的焦點。因此這個血糖值還是為血糖過高之

Response才對，相對的血糖過低應明確定義為體

內血糖濃度呈現低於正常值之狀態，且在已停用降

血糖用藥之狀況，至於維持多久必須改，目前尚未

明確規定。

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Q&A-2

Q:Response內容除了對焦點問題的回應外，是否可

包括對此焦點衛教內容(無可連結的護理指導單張)

的評值(對衛教措施的了解、不了解) ？

A:可以，但Response內容應針對Data中病人問題

是否改善，以及衛教後的評值為主要Response

之重點。

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Q&A- 3

Q:可否數個焦點共用一個DART。

A:1.生理問題的焦點可以先用看到sign或symptom為焦點名

稱，若之後病況較明確可DC先前幾個S/S的問題改為整合

性焦點，例如:CHF有喘和水腫焦點，最後找到原因可以

改為心輸出量不足。

2.建議此個案手術後之疼痛及傷口照護FOCUS，統一以「手

術後護理」焦點呈現，包括術後一般需監測及潛在的護理問

題，如:感染、疼痛、出血、體液電解質、腸道功能等，皆

依照護標準執行及評值，除非有問題才獨立一個焦點。如非

常疼痛有額外打止痛劑之處置才另一「疼痛」焦點問題，傷

口癒合差有wet dressing才另立一「傷口感染」焦點問題。

因為這些是術後病人必須要評估項目。

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Q&A- 4

Q:入院時一定要書寫入院護理的焦點嗎？

A:不用，直接書寫入院評估時的問題，如:外科系病

人可用「手術前護理」為焦點問題。術後入院以

「手術後護理」焦點呈現，包括術後一般需監測及

潛在的護理問題，如：感染、疼痛、出血、體液

電解質、腸道功能等，皆依照護標準執行及評

值。

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記錄原則

每項焦點問題需至少有二項護理獨特性功能措施。

記錄內容應以正確的醫學名詞、醫學縮寫

正確縮寫書寫方式請參照院內規章-H6醫療名詞通用縮寫暨符號管理政策，其中規定特定縮寫不可使用於手寫病歷，故針對“Do Not Use” List部分護士不可使用。

其他縮寫使用原則上要單位人員看得懂，儘量使用同一種語言呈現記錄。

新進人員試用期間，需由資深且具執業執照之護理人員複核簽章。

謝謝聆聽