居家藥事照護報告 · web...
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居家藥事照護報告
(編號: ) (新案)
臺中市政府衛生局
弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護
訪視紀錄表
藥師： 105年
(新案)臺中市政府衛生局弱勢家庭暨獨居老人
藥事及全人健康照護個案審查暨複審表
1、 初審
編號: 個案姓名:
1.照護資格：
□（1）必須每月有2種以上不同慢性病，且應符合：
□規律使用5種藥劑以上 □一天使用12顆以上處方劑量者□（2）高關懷群用藥（需資料審查小組通過）
□（3）同時無接受其他藥事計畫照護（必勾選項目）2.身份別： □符合 □不符合 （請勾選下列資格別）
□獨居老人（年齡滿65歲以上） □單親家庭
□原住民 □外籍配偶（新住民）
□身心障礙者 □清寒或中低收入長者無子女照顧
3. □民眾參與居家健康照護同意書
4.檢附訪視紀錄表：1-5次之有效訪視紀錄，且應填列完整： □是 □否
5.照護藥師： (請簽名)
6.符合有效結案條件： □是 □否
7.初審意見： □通過
□未通過，原因：
初審人員: (請簽名) / 105年 月 日
審查小組:(請勾選)
□臺中市藥劑生公會資料審查小組 □臺中市第一藥劑生公會資料審查小組
□臺中市藥師公會資料審查小組 □臺中縣藥師公會資料審查小組
二、複審
複審意見， □通過
□未通過，原因：
複審人員: 股長: 單位主管：
臺中市社區弱勢家庭暨獨居老人藥事服務轉介/通報單(正面)
收件日期： 年 月 日 收件編號：
說明：
一、轉介個案需同時符合下列標準：
（一）身份別：獨居老人（年齡滿65歲以上）、單親家庭、原住民、外籍配偶、身心障礙者或清寒或 中低收入長者無子女照顧。
(精神病及肺結核病患已有專案服務，不符合本計畫身分別，請勿列入)
（二）照護資格： 1、每月有2種以上不同慢性病，或規律使用5種藥劑以上或一天使用12顆以上處方劑量者。
2、高關懷群用藥（需審查小組通過）
3、同時無其他藥事人員照護中。
二、請注意資料正確性，詳細填寫以下相關資料，應避免有漏填或空白欄位。
基
本
資
料
姓 名
年齡
歲（出生：民國 年 月 日）
性別
□男 □女
主要照顧者
電話
健保
□有 □無
身 份 別
□1獨居老人（年齡滿65歲以上）□2單親家庭 □3原住民 □4外籍配偶
□5身心障礙者 □6中低收入長者
住所或居所
台中市 區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之
個案用藥情況
院所 科，藥品：
院所 科，藥品：
審查小組或轉介
單位意見
(照護資格屬2
類高關懷群用藥
才須填寫)
備 註
需藥事照護強度□1 □2 □3 □4 □5 (數字愈大須照護需求愈強)
轉介機關：
轉介者： 聯絡電話:
中 華 民 國 105 年 月 日
民眾參與弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護同意書
社區家庭照護藥師(生) 已向我說明藥師(生)進行社區藥事暨健康照護之目的，我已瞭解藥師(生)能夠幫助我用藥安全，增進藥物治療的效果，並提供相關社會福利轉介服務。
我知道社區家庭藥師(生)會來我家拜訪，教導我用藥知識，目前沒有其他藥事人員照護中，我願意提供相關就醫資料供藥師(生)參考，藥師(生)會依相關法規維護及保障我的個人資料與隱私，並且在我需要時能協助與我的醫師溝通用藥問題，因此我同意藥師(生)教導及協助我的用藥安全，並進行社區藥事暨健康照護的服務。
此致 臺中市政府衛生局
臺中市政府衛生局服務專線：04-25265394轉5752 許小姐
立同意書人： 身分證字號：
住址：台中市 區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之
聯絡電話：(04)
行動電話：
中華民國105年 月 日
【前測】
填表日期：
個案姓名（或編號）：
用藥配合度測量表
用藥配合度問題
病人回答
(是=1, 否=0)
1. 請您回想過去一周內，有沒有任何原因，未按時服藥？
□是 □否
2. 請問您會不會因為不知道這個藥是吃什麼的，而影響服藥意願?
□是 □否
3. 您會因為藥物服用方法太複雜，而忘記怎麼服用這些藥嗎？
□是 □否
4. 您是否曾因為吃藥覺得更不舒服，而減少用藥劑量或停止吃藥?
□是 □否
5. 針對您目前的用藥，是否會自行調整藥品或藥量？
□是 □否
6. 您會因領的藥跟上次不一樣，而影響服藥意願嗎？
□是 □否
7. 請問您的飲食/生活習慣，和用藥時間無法配合嗎？
□是 □否
總 分
總分>2 =低服藥配合度， 1 or 2 =中等服藥配合度，0 =高服藥配合度
臺中市政府衛生局弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護訪視紀表
第 1 次訪視 訪視日期：105年 月 日
個案姓名
出生年月日/年齡
/ 歲
性別：1.男 2.女
訪視地點/住址
台中市 區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之
電 話
身高/體重
公分 公斤
BMI
Kg/m2
照護者
□1無 □2配偶 □3看護 □4外傭 □5子女
飲食
□1素食 □2葷素不拘 □3特殊：
1、 個案生活就醫用藥基本資料
1. 最近一個月(105年 月份) 就醫：醫院 次，診所 次，中醫 次,
慢性病處方箋(給藥日份 ≧14天)：共 張
2. 有多少項醫療問題/疾病？ 項
3. 醫師開立幾種處方藥： 種
4. 個案實際使用幾種藥品：處方藥 種，非處方藥： 種
5. 實際使用中藥： 種，保健食品： 種
6. □協助處理/清理過期醫師藥品處方 種，非處方藥/中藥/保健食品 種
7. □將藥品整理成藥盒
相關生活史：
1. 抽煙：□0.無 □1.已戒菸
□2.每天10支以下 □3.每天10-20支 □4.每天1包以上 □菸齡 年
□藥師轉介至戒菸諮詢站 ( 藥局 )
2. 酒精：□0.無 □1.已戒酒
□2.每週1-2天 □3.每週3-6天 □4.每天飲用
□藥師轉介至戒酒單位 ( 醫院)
3. 茶、咖啡：□0.無 □1.曾有依賴，目前已戒
□2.每天少於2次 □3.每天2-6次 □4.每天超過6次
4. 體重過重：□藥師轉介至減重諮詢站 ( 藥局 )
相關病史(相關的疾病，住院治療，手術的過程，傷害，懷孕，分娩等)：
1. □中風 2.□高血壓 3.□心臟病 4.□糖尿病 5.□高血脂 6.□慢性肺部疾病、氣喘
7. □消化系統疾病（肝膽腸胃）8.□泌尿道疾病(攝護腺肥大、尿失禁、泌尿道感染)
9. □腎臟疾病 10.□骨骼系統疾病(關節炎、骨折、骨質疏鬆、痛風) 11.□脊髓損傷
12.□血液疾病(貧血、血小板減少、白血球減少) 13.□免疫疾病
14.□傳染性疾病（肺結核、愛滋病、梅毒、B 型肝炎） 15.□巴金森氏症
16.□失智症 17.□癲癇 18.□腦性麻痹 19.□失眠 20.□癌症
21.□精神科疾病(焦慮、精神分裂、憂鬱、躁鬱)
22.□眼科疾病（白內障、青光眼、乾眼症）
23.□皮膚疾病（異位性皮膚炎、乾癬、濕疹）24.□其他：
藥物/食物過敏（發生的時間，出現的反應—皮疹、休克、氣喘、噁心、貧血…等）：
□沒有 □有
藥害救濟：□沒有 □有
2、 民眾生活滿意度：(疾病與用藥方面請圈選） 分
‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100分
3、 社會扶助：(聯絡電話如附表)
□居家服務：請勾選( □家務及日常生活照顧服務□陪同就醫□身體照顧服務)
□復康巴士 □社工訪視 □送餐服務
□其他 項目: (請詳述)
4、 擬後續處理方式： □繼續家訪(預定 月 日 進行第 次訪視)
□結案(原因： )
受訪者或家屬簽名： 藥師簽名：
5、 全身系統性評估：
個案現有的症狀(填號碼)：
全身系統評估
一般系統
1
口乾
生殖系統
40
經痛/月經異常/不正常出血
2
體重最近改變很大
41
不正常分泌增加/陰道搔癢
3
身體到處疼痛
42
性功能障礙
4
頭痛
43
性慾減低
5
頭暈/昏眩
44
腰背痛
6
入睡困難/睡不飽
腎臟/泌尿
45
夜間頻尿
眼耳鼻喉
7
視力改變
46
排尿困難
8
聽力有問題
47
排尿泡沫多
9
經常性耳鳴
48
血尿
10
流鼻血
49
腎臟功能不好
11
過敏性鼻炎
造血系統
50
皮膚碰撞容易瘀青
12
青光眼
51
黑糞便，排便帶血
心血管
13
常感胸悶及胸口疼痛
52
牙齦時常出血
14
突發性非貧血性暈眩
骨骼肌/關節
53
關節腫脹/變形
15
心跳過快、心慌慌的
54
關節炎/疼痛(骨/類風濕性)
16
末梢冰冷、泛白
55
肌肉疼痛/ 肌無力
17
肢體出現麻木無力感
56
肌腱炎
18
從坐突然站起會頭暈
57
腳/腿一觸就痛或有潰瘍
肺臟
19
喘鳴聲/胸緊悶
神經精神方面
58
麻木/ 四肢末端麻木
20
呼吸窘迫/呼吸急促
59
手部顫抖
21
痰多/咳嗽
60
走路平衡感喪失
22
咳血
61
沮喪/憂鬱
胃腸道
23
食慾改變/味覺改變
62
有自殺想法
24
胃脹/胃痛/消化不良
63
緊張/焦慮/神經質
25
腹痛/絞痛
64
注意力無法集中
26
噁心/嘔吐
65
易激怒/情緒不稳定
27
下痢/血便
66
情感冷漠、動作異常
28
便秘/排便習慣異常
67
失憶/記憶力減退
皮膚
29
乾癬
感染性疾病
68
喉嚨痛
30
搔癢/濕疹
69
感覺發燒
31
發疹
70
發炎/紅腫感染:部位
內分泌系統
32
乳房腫塊
71
躁動不安、精神變差
33
甲狀腺機能過高/過低
72
嚴重頭痛、抽搐、頸部僵硬
34
更年期症候/潮紅
營養/體液/電解質
73
脫水
肝臟
35
肝指數持續增高
74
腿痛/小腿抽筋
36
肝炎/黃膽
75
水腫
37
常感覺疲倦/不想動
76
虛弱無力
這些資訊的用途:
1. 疾病是否沒控制好
2. 是否有藥品副作用出現
3. 是否有新的醫療問題出現
★需自行記錄_輸入全聯會藥事照護系統hcare 之項目，請檢附報告書★
6、 監測指標數值
監測指標數值（包括：血壓、脈搏、血糖、生化檢驗、特殊檢查等項目）
日期 項目 數值
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
7、 個案疾病現況
民眾疾病主訴，對疾病與藥物的瞭解/期望/擔心/害怕/顧慮/喜好之議題
8、 目前在家用藥檔案 (醫師處方藥、非醫師處方藥、中藥、保健食品、自購廣告藥品)：
醫療院所/科別/醫師/購買場所
治療之疾病
商品名/
含量/劑型
學名
劑量/用法
起迄日期
實際服藥
時間
9、 藥師訪視後發現的疑似藥物治療問題與改善建議
(一)、與個案相關（配合度/貯存/用藥技巧）
藥事人員訪視後發現之個案用藥問題 發現之問題：共 項
治療之疾病
個案用藥問題(AA碼)
個案用藥問題之描述
藥事人員對個案（照顧者）之教育事項 對個案教育事項：共 項
治療之疾病
教育個案內容(BB碼)
教育個案內容之描述
(二)、與醫師相關
藥事人員訪視後發現之疑似藥物治療問題 發現之問題：共 項
治療之疾病
疑似藥物治療問題(AA碼)
疑似藥物治療問題之描述
藥事人員建議醫師用藥之溝通事項 對醫師溝通事項：共 項
治療之疾病
與醫師溝通內容(BB碼)
與醫師溝通內容之描述
10、 本次評值病人的疾病治療效果：
醫療問題 (疾病)
目前療效代碼
目前療效結果之描述
臺中市政府衛生局弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護訪視紀表
第 2 次訪視 訪視日期：105年 月 日
個案姓名
身高/體重
公分 公斤
BMI
Kg/m2
1、 個案生活就醫用藥行為
1. 最近一個月(105年 月份) 就醫：醫院 次，診所 次，中醫 次,
慢性病處方箋(給藥日份 ≧14天)：共 張
2. 有多少項醫療問題/疾病？ 項
3. 醫師開立幾種處方藥： 種
4. 個案實際使用幾種藥品：處方藥 種，非處方藥： 種
5. 實際使用中藥： 種，保健食品： 種
6. □協助處理/清理過期醫師藥品處方 種，非處方藥/中藥/保健食品 種
7. □將藥品整理成藥盒
相關生活史：
1. 抽煙：□0.無 □1.已戒菸
□2.每天10支以下 □3.每天10-20支 □4.每天1包以上 □菸齡 年
□藥師轉介至戒菸諮詢站 ( 藥局 )
2. 酒精：□0.無 □1.已戒酒
□2.每週1-2天 □3.每週3-6天 □4.每天飲用
□藥師轉介至戒酒單位 ( 醫院)
3. 茶、咖啡：□0.無 □1.曾有依賴，目前已戒
□2.每天少於2次 □3.每天2-6次 □4.每天超過6次
4. 體重過重：□藥師轉介至減重諮詢站 ( 藥局 )
社會扶助：
□送餐服務 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□復康巴士 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□社工訪視 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□居家服務 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□其他 (請詳述)
藥物/食物過敏（發生的時間，出現的反應—皮疹、休克、氣喘、噁心、貧血…等）：
□沒有 □有
藥害救濟：□沒有 □有
2、 民眾生活滿意度：(疾病與用藥方面請圈選） 分
‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100分
3、 擬後續處理方式： □繼續家訪(預定 月 日 進行第 次訪視)
□結案(原因： )
受訪者或家屬簽名： 藥師簽名：
4、 全身系統性評估：
個案現有的症狀(填號碼)：
全身系統評估
一般系統
1
口乾
生殖系統
40
經痛/月經異常/不正常出血
2
體重最近改變很大
41
不正常分泌增加/陰道搔癢
3
身體到處疼痛
42
性功能障礙
4
頭痛
43
性慾減低
5
頭暈/昏眩
44
腰背痛
6
入睡困難/睡不飽
腎臟/泌尿
45
夜間頻尿
眼耳鼻喉
7
視力改變
46
排尿困難
8
聽力有問題
47
排尿泡沫多
9
經常性耳鳴
48
血尿
10
流鼻血
49
腎臟功能不好
11
過敏性鼻炎
造血系統
50
皮膚碰撞容易瘀青
12
青光眼
51
黑糞便，排便帶血
心血管
13
常感胸悶及胸口疼痛
52
牙齦時常出血
14
突發性非貧血性暈眩
骨骼肌/關節
53
關節腫脹/變形
15
心跳過快、心慌慌的
54
關節炎/疼痛(骨/類風濕性)
16
末梢冰冷、泛白
55
肌肉疼痛/ 肌無力
17
肢體出現麻木無力感
56
肌腱炎
18
從坐突然站起會頭暈
57
腳/腿一觸就痛或有潰瘍
肺臟
19
喘鳴聲/胸緊悶
神經精神方面
58
麻木/ 四肢末端麻木
20
呼吸窘迫/呼吸急促
59
手部顫抖
21
痰多/咳嗽
60
走路平衡感喪失
22
咳血
61
沮喪/憂鬱
胃腸道
23
食慾改變/味覺改變
62
有自殺想法
24
胃脹/胃痛/消化不良
63
緊張/焦慮/神經質
25
腹痛/絞痛
64
注意力無法集中
26
噁心/嘔吐
65
易激怒/情緒不稳定
27
下痢/血便
66
情感冷漠、動作異常
28
便秘/排便習慣異常
67
失憶/記憶力減退
皮膚
29
乾癬
感染性疾病
68
喉嚨痛
30
搔癢/濕疹
69
感覺發燒
31
發疹
70
發炎/紅腫感染:部位
內分泌系統
32
乳房腫塊
71
躁動不安、精神變差
33
甲狀腺機能過高/過低
72
嚴重頭痛、抽搐、頸部僵硬
34
更年期症候/潮紅
營養/體液/電解質
73
脫水
肝臟
35
肝指數持續增高
74
腿痛/小腿抽筋
36
肝炎/黃膽
75
水腫
37
常感覺疲倦/不想動
76
虛弱無力
這些資訊的用途:
1. 疾病是否沒控制好
2. 是否有藥品副作用出現
3. 是否有新的醫療問題出現
★需自行記錄_輸入全聯會藥事照護系統hcare 之項目，請檢附報告書★
5、 前次訪視追蹤
藥事人員對個案（照顧者）教育事項之追蹤 個案教育回應事項：共 項
治療之疾病
AABB
個案對教育事項回應(CC碼)
個案回應內容之描述
藥事人員對醫師溝通事項之追蹤 醫師回應事項：共 項
治療之疾病
AABB
醫師對建議事項回應(CC碼)
醫師回應內容之描述
6、 監測指標數值
監測指標數值（包括：血壓、脈搏、血糖、生化檢驗、特殊檢查等項目）
7、 個案疾病現況
民眾疾病主訴，對疾病與藥物的瞭解/期望/擔心/害怕/顧慮/喜好之議題
8、 目前在家用藥檔案 (醫師處方藥、非醫師處方藥、中藥、保健食品、自購廣告藥品)：
醫療院所/科別/醫師/購買場所
治療之疾病
商品名/
含量/劑型
學名
劑量/用法
起迄日期
實際服藥
時間
9、 藥師訪視後發現的疑似藥物治療問題與改善建議
(一)、與個案相關（配合度/貯存/用藥技巧）
藥事人員訪視後發現之個案用藥問題 發現之問題：共 項
治療之疾病
個案用藥問題(AA碼)
個案用藥問題之描述
藥事人員對個案（照顧者）之教育事項 對個案教育事項：共 項
治療之疾病
教育個案內容(BB碼)
教育個案內容之描述
(二)、與醫師相關
藥事人員訪視後發現之疑似藥物治療問題 發現之問題：共 項
治療之疾病
疑似藥物治療問題(AA碼)
疑似藥物治療問題之描述
藥事人員建議醫師用藥之溝通事項 對醫師溝通事項：共 項
治療之疾病
與醫師溝通內容(BB碼)
與醫師溝通內容之描述
10、 本次評值病人的疾病治療效果：
醫療問題 (疾病)
目前療效代碼
目前療效結果之描述
臺中市政府衛生局弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護訪視紀表
第 3 次訪視 訪視日期：105年 月 日
個案姓名
身高/體重
公分 公斤
BMI
Kg/m2
1、 個案生活就醫用藥行為
1. 最近一個月(105年 月份) 就醫：醫院 次，診所 次，中醫 次,
慢性病處方箋(給藥日份 ≧14天)：共 張
2. 有多少項醫療問題/疾病？ 項
3. 醫師開立幾種處方藥： 種
4. 個案實際使用幾種藥品：處方藥 種，非處方藥： 種
5. 實際使用中藥： 種，保健食品： 種
6. □協助處理/清理過期醫師藥品處方 種，非處方藥/中藥/保健食品 種
7. □將藥品整理成藥盒
相關生活史：
1. 抽煙：□0.無 □1.已戒菸
□2.每天10支以下 □3.每天10-20支 □4.每天1包以上 □菸齡 年
□藥師轉介至戒菸諮詢站 ( 藥局 )
2. 酒精：□0.無 □1.已戒酒
□2.每週1-2天 □3.每週3-6天 □4.每天飲用
□藥師轉介至戒酒單位 ( 醫院)
3. 茶、咖啡：□0.無 □1.曾有依賴，目前已戒
□2.每天少於2次 □3.每天2-6次 □4.每天超過6次
4. 體重過重：□藥師轉介至減重諮詢站 ( 藥局 )
社會扶助：
□送餐服務 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□復康巴士 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□社工訪視 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□居家服務 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□其他 (請詳述)
藥物/食物過敏（發生的時間，出現的反應—皮疹、休克、氣喘、噁心、貧血…等）：
□沒有 □有
藥害救濟：□沒有 □有
2、 民眾生活滿意度：(疾病與用藥方面請圈選） 分
‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100分
3、 擬後續處理方式： □繼續家訪(預定 月 日 進行第 次訪視)
□結案(原因： )
受訪者或家屬簽名： 藥師簽名：
4、 全身系統性評估：
個案現有的症狀(填號碼)：
全身系統評估
一般系統
1
口乾
生殖系統
40
經痛/月經異常/不正常出血
2
體重最近改變很大
41
不正常分泌增加/陰道搔癢
3
身體到處疼痛
42
性功能障礙
4
頭痛
43
性慾減低
5
頭暈/昏眩
44
腰背痛
6
入睡困難/睡不飽
腎臟/泌尿
45
夜間頻尿
眼耳鼻喉
7
視力改變
46
排尿困難
8
聽力有問題
47
排尿泡沫多
9
經常性耳鳴
48
血尿
10
流鼻血
49
腎臟功能不好
11
過敏性鼻炎
造血系統
50
皮膚碰撞容易瘀青
12
青光眼
51
黑糞便，排便帶血
心血管
13
常感胸悶及胸口疼痛
52
牙齦時常出血
14
突發性非貧血性暈眩
骨骼肌/關節
53
關節腫脹/變形
15
心跳過快、心慌慌的
54
關節炎/疼痛(骨/類風濕性)
16
末梢冰冷、泛白
55
肌肉疼痛/ 肌無力
17
肢體出現麻木無力感
56
肌腱炎
18
從坐突然站起會頭暈
57
腳/腿一觸就痛或有潰瘍
肺臟
19
喘鳴聲/胸緊悶
神經精神方面
58
麻木/ 四肢末端麻木
20
呼吸窘迫/呼吸急促
59
手部顫抖
21
痰多/咳嗽
60
走路平衡感喪失
22
咳血
61
沮喪/憂鬱
胃腸道
23
食慾改變/味覺改變
62
有自殺想法
24
胃脹/胃痛/消化不良
63
緊張/焦慮/神經質
25
腹痛/絞痛
64
注意力無法集中
26
噁心/嘔吐
65
易激怒/情緒不稳定
27
下痢/血便
66
情感冷漠、動作異常
28
便秘/排便習慣異常
67
失憶/記憶力減退
皮膚
29
乾癬
感染性疾病
68
喉嚨痛
30
搔癢/濕疹
69
感覺發燒
31
發疹
70
發炎/紅腫感染:部位
內分泌系統
32
乳房腫塊
71
躁動不安、精神變差
33
甲狀腺機能過高/過低
72
嚴重頭痛、抽搐、頸部僵硬
34
更年期症候/潮紅
營養/體液/電解質
73
脫水
肝臟
35
肝指數持續增高
74
腿痛/小腿抽筋
36
肝炎/黃膽
75
水腫
37
常感覺疲倦/不想動
76
虛弱無力
這些資訊的用途:
1. 疾病是否沒控制好
2. 是否有藥品副作用出現
3. 是否有新的醫療問題出現
★需自行記錄_輸入全聯會藥事照護系統hcare 之項目，請檢附報告書★
臺中市政府衛生局弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護訪視紀表
第 4 次訪視 訪視日期：105年 月 日
個案姓名
身高/體重
公分 公斤
BMI
Kg/m2
1、 個案生活就醫用藥行為
1. 最近一個月(105年 月份) 就醫：醫院 次，診所 次，中醫 次,
慢性病處方箋(給藥日份 ≧14天)：共 張
2. 有多少項醫療問題/疾病？ 項
3. 醫師開立幾種處方藥： 種
4. 個案實際使用幾種藥品：處方藥 種，非處方藥： 種
5. 實際使用中藥： 種，保健食品： 種
6. □協助處理/清理過期醫師藥品處方 種，非處方藥/中藥/保健食品 種
7. □將藥品整理成藥盒
相關生活史：
1. 抽煙：□0.無 □1.已戒菸
□2.每天10支以下 □3.每天10-20支 □4.每天1包以上 □菸齡 年
□藥師轉介至戒菸諮詢站 ( 藥局 )
2. 酒精：□0.無 □1.已戒酒
□2.每週1-2天 □3.每週3-6天 □4.每天飲用
□藥師轉介至戒酒單位 ( 醫院)
3. 茶、咖啡：□0.無 □1.曾有依賴，目前已戒
□2.每天少於2次 □3.每天2-6次 □4.每天超過6次
4. 體重過重：□藥師轉介至減重諮詢站 ( 藥局 )
社會扶助：
□送餐服務 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□復康巴士 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□社工訪視 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□居家服務 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□其他 (請詳述)
藥物/食物過敏（發生的時間，出現的反應—皮疹、休克、氣喘、噁心、貧血…等）：
□沒有 □有
藥害救濟：□沒有 □有
2、 民眾生活滿意度：(疾病與用藥方面請圈選） 分
‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100分
3、 擬後續處理方式： □繼續家訪(預定 月 日 進行第 次訪視)
□結案(原因： )
受訪者或家屬簽名： 藥師簽名：
4、 全身系統性評估：
個案現有的症狀(填號碼)：
全身系統評估
一般系統
1
口乾
生殖系統
40
經痛/月經異常/不正常出血
2
體重最近改變很大
41
不正常分泌增加/陰道搔癢
3
身體到處疼痛
42
性功能障礙
4
頭痛
43
性慾減低
5
頭暈/昏眩
44
腰背痛
6
入睡困難/睡不飽
腎臟/泌尿
45
夜間頻尿
眼耳鼻喉
7
視力改變
46
排尿困難
8
聽力有問題
47
排尿泡沫多
9
經常性耳鳴
48
血尿
10
流鼻血
49
腎臟功能不好
11
過敏性鼻炎
造血系統
50
皮膚碰撞容易瘀青
12
青光眼
51
黑糞便，排便帶血
心血管
13
常感胸悶及胸口疼痛
52
牙齦時常出血
14
突發性非貧血性暈眩
骨骼肌/關節
53
關節腫脹/變形
15
心跳過快、心慌慌的
54
關節炎/疼痛(骨/類風濕性)
16
末梢冰冷、泛白
55
肌肉疼痛/ 肌無力
17
肢體出現麻木無力感
56
肌腱炎
18
從坐突然站起會頭暈
57
腳/腿一觸就痛或有潰瘍
肺臟
19
喘鳴聲/胸緊悶
神經精神方面
58
麻木/ 四肢末端麻木
20
呼吸窘迫/呼吸急促
59
手部顫抖
21
痰多/咳嗽
60
走路平衡感喪失
22
咳血
61
沮喪/憂鬱
胃腸道
23
食慾改變/味覺改變
62
有自殺想法
24
胃脹/胃痛/消化不良
63
緊張/焦慮/神經質
25
腹痛/絞痛
64
注意力無法集中
26
噁心/嘔吐
65
易激怒/情緒不稳定
27
下痢/血便
66
情感冷漠、動作異常
28
便秘/排便習慣異常
67
失憶/記憶力減退
皮膚
29
乾癬
感染性疾病
68
喉嚨痛
30
搔癢/濕疹
69
感覺發燒
31
發疹
70
發炎/紅腫感染:部位
內分泌系統
32
乳房腫塊
71
躁動不安、精神變差
33
甲狀腺機能過高/過低
72
嚴重頭痛、抽搐、頸部僵硬
34
更年期症候/潮紅
營養/體液/電解質
73
脫水
肝臟
35
肝指數持續增高
74
腿痛/小腿抽筋
36
肝炎/黃膽
75
水腫
37
常感覺疲倦/不想動
76
虛弱無力
這些資訊的用途:
1. 疾病是否沒控制好
2. 是否有藥品副作用出現
3. 是否有新的醫療問題出現
★需自行記錄_輸入全聯會藥事照護系統hcare 之項目，請檢附報告書★
臺中市政府衛生局弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護訪視紀表
第 5 次訪視 訪視日期：105年 月 日
個案姓名
身高/體重
公分 公斤
BMI
Kg/m2
1、 個案生活就醫用藥行為
1. 最近一個月(105年 月份) 就醫：醫院 次，診所 次，中醫 次,
慢性病處方箋(給藥日份 ≧14天)：共 張
2. 有多少項醫療問題/疾病？ 項
3. 醫師開立幾種處方藥： 種
4. 個案實際使用幾種藥品：處方藥 種，非處方藥： 種
5. 實際使用中藥： 種，保健食品： 種
6. □協助處理/清理過期醫師藥品處方 種，非處方藥/中藥/保健食品 種
7. □將藥品整理成藥盒
相關生活史：
1. 抽煙：□0.無 □1.已戒菸
□2.每天10支以下 □3.每天10-20支 □4.每天1包以上 □菸齡 年
□藥師轉介至戒菸諮詢站 ( 藥局 )
2. 酒精：□0.無 □1.已戒酒
□2.每週1-2天 □3.每週3-6天 □4.每天飲用
□藥師轉介至戒酒單位 ( 醫院)
3. 茶、咖啡：□0.無 □1.曾有依賴，目前已戒
□2.每天少於2次 □3.每天2-6次 □4.每天超過6次
4. 體重過重：□藥師轉介至減重諮詢站 ( 藥局 )
社會扶助：
□送餐服務 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□復康巴士 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□社工訪視 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□居家服務 □不符規定 □申請中(負責單位： )
□其他 (請詳述)
藥物/食物過敏（發生的時間，出現的反應—皮疹、休克、氣喘、噁心、貧血…等）：
□沒有 □有
藥害救濟：□沒有 □有
2、 民眾生活滿意度：(疾病與用藥方面請圈選） 分
‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100分
3、 擬後續處理方式： □繼續家訪(預定 月 日 進行第 次訪視)
□結案(原因： )
受訪者或家屬簽名： 藥師簽名：
4、 全身系統性評估：
個案現有的症狀(填號碼)：
全身系統評估
一般系統
1
口乾
生殖系統
40
經痛/月經異常/不正常出血
2
體重最近改變很大
41
不正常分泌增加/陰道搔癢
3
身體到處疼痛
42
性功能障礙
4
頭痛
43
性慾減低
5
頭暈/昏眩
44
腰背痛
6
入睡困難/睡不飽
腎臟/泌尿
45
夜間頻尿
眼耳鼻喉
7
視力改變
46
排尿困難
8
聽力有問題
47
排尿泡沫多
9
經常性耳鳴
48
血尿
10
流鼻血
49
腎臟功能不好
11
過敏性鼻炎
造血系統
50
皮膚碰撞容易瘀青
12
青光眼
51
黑糞便，排便帶血
心血管
13
常感胸悶及胸口疼痛
52
牙齦時常出血
14
突發性非貧血性暈眩
骨骼肌/關節
53
關節腫脹/變形
15
心跳過快、心慌慌的
54
關節炎/疼痛(骨/類風濕性)
16
末梢冰冷、泛白
55
肌肉疼痛/ 肌無力
17
肢體出現麻木無力感
56
肌腱炎
18
從坐突然站起會頭暈
57
腳/腿一觸就痛或有潰瘍
肺臟
19
喘鳴聲/胸緊悶
神經精神方面
58
麻木/ 四肢末端麻木
20
呼吸窘迫/呼吸急促
59
手部顫抖
21
痰多/咳嗽
60
走路平衡感喪失
22
咳血
61
沮喪/憂鬱
胃腸道
23
食慾改變/味覺改變
62
有自殺想法
24
胃脹/胃痛/消化不良
63
緊張/焦慮/神經質
25
腹痛/絞痛
64
注意力無法集中
26
噁心/嘔吐
65
易激怒/情緒不稳定
27
下痢/血便
66
情感冷漠、動作異常
28
便秘/排便習慣異常
67
失憶/記憶力減退
皮膚
29
乾癬
感染性疾病
68
喉嚨痛
30
搔癢/濕疹
69
感覺發燒
31
發疹
70
發炎/紅腫感染:部位
內分泌系統
32
乳房腫塊
71
躁動不安、精神變差
33
甲狀腺機能過高/過低
72
嚴重頭痛、抽搐、頸部僵硬
34
更年期症候/潮紅
營養/體液/電解質
73
脫水
肝臟
35
肝指數持續增高
74
腿痛/小腿抽筋
36
肝炎/黃膽
75
水腫
37
常感覺疲倦/不想動
76
虛弱無力
這些資訊的用途:
1. 疾病是否沒控制好
2. 是否有藥品副作用出現
3. 是否有新的醫療問題出現
★需自行記錄_輸入全聯會藥事照護系統hcare 之項目，請檢附報告書★
【後測】
填表日期：
個案姓名（或編號）：
用藥配合度測量表
用藥配合度問題
病人回答
(是=1, 否=0)
1. 請您回想過去一周內，有沒有任何原因，未按時服藥？
□是 □否
2. 請問您會不會因為不知道這個藥是吃什麼的，而影響服藥意願?
□是 □否
3. 您會因為藥物服用方法太複雜，而忘記怎麼服用這些藥嗎？
□是 □否
4. 您是否曾因為吃藥覺得更不舒服，而減少用藥劑量或停止吃藥?
□是 □否
5. 針對您目前的用藥，是否會自行調整藥品或藥量？
□是 □否
6. 您會因領的藥跟上次不一樣，而影響服藥意願嗎？
□是 □否
7. 請問您的飲食/生活習慣，和用藥時間無法配合嗎？
□是 □否
總 分
總分>2 =低服藥配合度， 1 or 2 =中等服藥配合度，0 =高服藥配合度
滿意度調查表
親愛的好朋友您好：
臺中市政府衛生局及臺中縣、市藥師（藥劑生）公會共同推動社區家庭藥師計畫，藉由專業的藥事人員深入村里社區，提供優質居家藥事照護服務及教育正確用藥觀念，在此，請您撥冗閱讀問卷並勾選適當答案，交給訪視藥師，臺中市政府衛生局非常感謝您協助完成此項問卷調查工作。
祝福您 健康快樂
臺中市政府衛生局敬上
問卷內容
性別：□ 男 □女
滿意度
非常
滿意
很
滿意
滿意
不太滿意
非常 不滿意
1、您滿意藥師訪視的服務態度嗎？
2、藥師的訪視對您的健康有幫助嗎？
3、您了解藥師對您用藥狀況的建議嗎？
4、您對於政府提供這項免費服務滿意嗎？
5、您希望此項服務繼續進行嗎？
備註：
1、您認為由不同性別的藥師照顧您會不會有不適應的狀況？□有 □沒有
2、為您服務的藥師性別：□女 □男
個案簽名（或編號）：
「臺中市政府衛生局弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護計畫」
藥事人員居家訪視用藥建議書
個案姓名: ___________ 性別：男女 出生年月日: 電話:
醫師姓名： 服務單位： 醫院/診所；科別： 科
尊敬的 醫師，您好：
我是參與臺中市政府衛生局105年『臺中市政府衛生局弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護計畫』之藥師(生)，此張建議書是在執行藥事居家服務時，發現到您所照顧之個案有疑似的藥物治療問題，茲提供解決問題之方案給您參考，也歡迎您給予回覆意見或能來電與我討論，共同為個案健康而努力，謝謝您!!
病情概況：
疑似藥物治療問題之描述
藥師(生)意見欄
參考資料來源：
藥師(生)： 電話： 年 月 日
回覆藥師(生)e-mail： 傳真電話：
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
醫師回覆內容：
回覆醫師簽名： 年 月 日
＊疑似藥物治療問題之代碼：(AA碼)
· 有需要增加藥物治療(有病沒用藥)
11有未治療的急性狀況或疾病
12應給予預防性藥物治療
13需合併另一藥來加強療效
14慢性病應服藥而醫師未開藥
· 藥品在體內的量過高
51劑量過高
52給藥間隔太短
53治療期間過長、藥量累積
54因交互作用造成劑量過高
55病患肝腎功能不佳
· 應刪除的不需要用藥(沒病卻用藥)
21此藥沒有適應症存在
22重覆用藥(同一種藥或同一藥理分類)
23此症狀不需藥物治療
24用來治療另一藥可避免的副作用
25缺乏可支持的檢驗數據
26採用非藥品處置更恰當
· 藥品選擇不適當
31藥品劑型不適當
32有治療禁忌
33有配伍禁忌
34病患對藥品有耐受性或抗藥性
35還有更有效、安全、方便的藥
36吃藥時間過於複雜
37可選用單一成分藥，不需用到複方藥
38從前用此處方藥品治療失敗
39不符合此適應症
· 藥品不良反應
61藥品-藥品交互作用
62病患對此藥品過敏
63劑量調整速度太快
64對病患不安全(如疾病危險因子、懷孕、哺乳、幼兒、老人)
65在正常劑量下，產生不期望的藥理反應
66使用不安全藥品
67病患特異體質
68不正確給藥方式
· 藥品在體內的量不足
41劑量過低或血中藥品濃度不夠
42給藥間隔太長
43治療期間不足
44因交互作用造成劑量降低
45給藥方式造成藥量進入太少
46藥品儲存方式不適當
47選用藥品廠牌不恰當
· 病人服藥配合度差
91幾種用藥給藥時間太複雜
92服藥觀念不正確
93藥貴、不願意買
94不瞭解正確服藥方法
95常忘記服藥
96無法吞下或給藥
97應做TDM/療效監測
◇編碼00其他：沒有藥物治療問題，但有教育病人正確就醫或自我照護做法
◇編碼01其他/對醫師建議：沒藥物治療問題，但針對疾病控制或療效追蹤給醫師建議。
＊藥事人員建議醫師用藥之溝通事項 (BB碼)
11建議開始用某藥
17建議改變治療期限
12建議停用某藥
18建議改變劑型
13建議換用另一種藥品
19建議更改給藥時間/用藥方法
14建議改變劑量
21建議以BA/BE學名藥替代
15建議更改藥品數量
22向原處方醫師確認用藥
16建議改變用藥間隔
23建議生化、血液或療效監測
24 請教育病人需要按時用藥
＊醫師之回應結果 (CC碼)
11醫師增加一藥來治療
19更改給藥時間
12停用某藥
21經討論維持原處方
13換用另一種藥物
22以BA/BE學名藥替代
14更改劑量
23醫師接受藥師意見做適當檢查/處置
15更改藥物數量
24醫師開始新治療法
16更改用藥間隔/頻率
25醫師沒接受意見，問題沒有解決
17更改治療期限
26健保署不給付
18更改劑型
＊與個案溝通內容 (BB碼)
51疾病與就醫知識/對就醫看門診之建議
58自我照顧技巧/對生活形態之建議
52用藥知識 (藥名/作用/劑量/用法/用藥時間須知/警語/保存/常見副作用)
59認識開始或改變藥物治療的時機
53用藥技巧
61疾病突發時的處理步驟
54對忘記服藥之處理
62需要去門診/急診室治療的狀況
55對同時使用OTC藥/食物/保健食品之建議
63認識疾病長期控制不佳的狀況
56促進健康/預防疾病措施
64如何避免過敏原與刺激物
57提供用藥教育資料
＊個案回應結果 (CC碼)
51減少門診就診次數
61仍經常去門診，沒減少就診次數
52較依指示時間服用藥品
62仍不按指示時間服用藥品
53給藥技巧更正確
63給藥技巧仍不正確
54較不會忘記服藥
64仍較會忘記服藥
55較正確使用OTC藥/保健食品
65仍不正確使用OTC藥/保健食品
56會使用促進健康/預防疾病措施
66仍不會使用促進健康/預防疾病措施
57具有較正確用藥知識
67仍沒有正確用藥知識
58使用較正確生活形態/自我照顧
68仍未改善生活形態/自我照顧
59能依醫囑正確用藥
69仍不能依醫囑正確用藥
目前疾病治療控制情形 (目前療效代碼)
代碼
目前病況
描 述
7
完全治癒
病人所期望的治療目標已完全達成，且不再需要藥物治療。
6
治療已達目標，且病情穩定
病人所期望的治療目標已完全達成，且病情穩定，起伏不明顯，但仍需藥物治療，以維持穩定的病情。
5
最近治療曾多次達目標，且病情穩定
病人曾多次達到所期望的治療目標，病情雖穩定，起伏不明顯，但仍在「達標」與「未達標」之間來回擺盪。此時，須強化藥物治療的品質，以期穩定達標。
4
治療偶爾達標，但病情不穩定
病人僅偶爾達到所期望的治療目標，且病情不穩定，偶有不適症狀。須強化疾病的控制，以穩定病情。
3
治療未達標，但病情穩定
病人未曾達到所期望的治療目標，且療效指標一直穩定過高，有不適症狀。此時，應再強化藥物治療的品質，以期穩定達到治療目標。
2
治療未達標，且病情不穩定
病人不但未曾達到所期望的治療目標，病情很不穩定，常有不適症狀，起伏明顯。此時應積極強化藥物治療與疾病控制的品質，使病況朝正面發展。
1
病情糟糕，且有併發症狀
病人不但未曾達到所期望的治療目標，病情很不穩定，起伏明顯，常有不適症狀，甚至出現疾病衍生的併發症，需其他醫療處置，以控制衍生出的併發症狀。
※前述疾病治療控制情形代碼示意圖
社會扶助資源
壹、臺中市各區居家服務支援中心
單 位
住 址
電 話
委 託 單 位
東區居家服務支援中心
東區玉皇街65號
04-22126411
社團法人臺中市社會關懷服務協會
南區居家服務支援中心
南區合作街6號2樓
04-22290070
社團法人臺灣省慈心協會
北區居家服務支援中心
北區北平路1段65號
04-22925995
財團法人天主教曉明社會福利基金會
北屯區居家服務支援中心
北屯區松山街79號
04-22466279
財團法人老五老基金會
中西區居家服務支援中心
中區市府路103號
04-22227181
財團法人天主教聖母聖心修女會
西屯區居家服務支援中心
西屯區中工三路199號2樓
04-23505555
財團法人台中市私立弘道老人福利基金會
南屯區居家服務支援中心
南屯區南屯路二段530號3樓
04-23845432
財團法人全成社會福利基金會
山線一區居家服務支援中心(東勢、和平)
東勢區東崎街387號
04-25871010
財團法人中華基督教福音信義傳道會
山線二區居家服務支援中心(豐原、石岡、新社)
石岡區豐勢路130號
04-25822133
財團法人老五老基金會
山線三區居家服務支援中心(后里、神岡、大雅、潭子)
大雅區民生路2段20號
04-25682195
財團法人台中市龍眼林社會福利慈善事業基金會
海線一區居家服務支援中心(烏日、龍井、大肚)
烏日區公園路352巷30號
04-23386651
社團法人台灣省社區關懷協會
海線二區居家服務支援中心(沙鹿、梧棲、清水)
梧棲區文華街28巷153號
04-26581919
#59271
財團法人童傳盛文教基金會
海線三區居家服務支援中心(外埔、大甲、大安)
大甲區成功路319號
04-26760180
#177
財團法人台灣省私立永信社會福利基金會
屯區居家服務支援中心(大里、太平、霧峰)
大里區永隆路33號3樓
04-24071518
社團法人中華民國弘道志工協會
貳、臺中市政府社會局電話:04-22289111轉綜合企畫科
参、臺中市各區老人營養餐飲服務單位
申請資格
設籍且實際居住本市年滿65歲以上者
補助標準
星期一至星期五中午送餐
1. 低收入戶政府全額補助。
2. 中低收入戶政府補助60元，使用者負擔5元。
3. 一般戶一餐需自費負擔65元。
受理單位
臺中市長期照顧管理中心04-2515-2888
服務區域
單位名稱
電話
地址
新社區、石岡區、東勢區、和平區
財團法人老五老基金會
電話：04-25822133
傳真：04-25822105
42272臺中市石岡區豐勢路503號之1
豐原區、后里區、神岡區、大雅區、潭子區
財團法人台中市私立慈心社會福利慈善事業基金會
電話：04-25282989
傳真：04-25286229
42945臺中市神岡區五權路85號
龍井區、沙鹿區、梧棲區、大肚區
財團法人台中市私立慈心社會福利慈善事業基金會
電話：04-25282989
傳真：04-25286229
42945臺中市神岡區五權路85號
外埔區、大甲區、清水區、大安區
社團法人台中市蓮心自強服務協會
電話：04-26805842~3
：04-26869089
傳真：04-26805841
43750臺中市大甲區和平路268號
南區、南屯區、烏日區
社團法人台灣育孝功德會
電話：04-24834802
：04-22055230
傳真：04-22055232
40046臺中市中區公園路107號
西區、中區、西屯區
財團法人台中市私立甘霖社會福利慈善事業基金會
電話：04-22270799
傳真：04-22270805
40443臺中市北區臺灣大道一段637號
東區、北區、北屯區
財團法人台中市私立甘霖社會福利慈善事業基金會
電話：04-22270799
傳真：04-22270805
40443臺中市北區臺灣大道一段637號
大里區、太平區、霧峰區
財團法人弘道老人福利基金會
電話：04-24071518
傳真：04-24063865
41257臺中市大里區永隆路33號3樓
臺中市身心障礙者小型復康巴士預約專線
服 務 區 域
電話
都會區: 北區、北屯區、中區、東區、西區、西屯區、南屯區、南區
電話：04-24751945
傳真：04-24751943
山線區：豐原區、后里區、神岡區、大雅區、潭子區
電話：04-25315425
傳真：04-25358068
海線區：外埔區、大甲區、清水區、大安區、龍井區、沙鹿區、梧棲區、
大肚區
電話：04-26231193
傳真：04-26233434
大屯區: 大里區、太平區、霧峰區、烏日區
電話：04-24825612
傳真：04-24831741
偏遠區: 新社區、石岡區、東勢區、和平區
電話：04-25883014
傳真：04-25882183
伍、臺中市長期照顧管理中心 電話:04-25152888
陸、慢性病範圍(共97種)：
1.癌症
2.內分泌及代謝疾病： 甲狀腺機能障礙、糖尿病、高血脂症、威爾遜氏症、痛風、天皰瘡、皮肌炎、泌乳素 過高症、先天性代謝異常疾病、腎上腺病變引發內分泌障礙、腦下垂體病變引發內分 泌障礙、性早熟、副甲狀腺機能低下症、性腺低能症
3.精神疾病：精神病
4.神經系統疾病：腦瘤併發神經功能障礙、巴金森氏症、肌僵直萎縮症、其他中樞神經
系統變質及遺傳性疾病、多發性硬化症、嬰兒腦性麻痺及其它麻痺性癥候群、癲癇、 重症肌無力、多發性周邊神經病變、神經叢病變、三叉神經痛、偏頭痛、脊髓損傷
5.循環系統疾病：心臟病、高血壓、腦血管病變、動脈粥樣硬化、動脈栓塞及血栓症、
雷諾氏病、川崎病併發心臟血管異常者
6.呼吸系統疾病：慢性鼻竇炎、慢性支氣管性肺炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張症、慢
性阻塞性肺炎、肺沉著症、外因所致之肺疾病、過敏性鼻炎
7.消化系統疾病：消化性潰瘍、肝硬化、慢性肝炎、胃腸機能性障礙(含慢性胰臟炎、
各種胃腸息肉症、急躁大腸症候群、胃腸糜爛性炎症、慢性大腸炎症)、慢性膽道炎
8.泌尿系統疾病：慢性腎臟炎、腎臟感染
9.骨骼肌肉系統及結締組織之疾病：關節炎、多發性肌炎、骨質疏鬆症、紅斑性狼瘡、
慢性骨髓炎(須依 X光片予以判定，如需服用抗生素，需有CRP、ESR檢查作為判定 依據)
10.眼及其附屬器官之疾病：青光眼、乾眼症、視網膜變性、黃斑部變性、葡萄膜炎、
玻璃體出血、角膜變性
11.傳染病：結核病、甲癬
12.先天畸形：先天性畸形疾病
13.皮膚及皮下組織疾病：乾癬、全身性濕疹、烏腳病、白斑、脂漏性皮膚炎、類澱粉
沉積症(限病灶超過體表面積百分之三十以上者)類天皰瘡、皰疹性皮膚炎、家族性良 性慢性天皰瘡、表皮分解性水皰症、嚴重性魚鱗癬(含層狀魚鱗癬及魚鱗癬狀紅皮症)、 毛囊角化症、進行性全身硬皮症
14.血液及造血器官疾病：慢性貧血、紫斑症、持續性血液凝固障礙(血友病)、骨髓分
化不良症候群、Refractory Anemia、RARS、CMMOL、RAEB、RAEB-t、原發性血小 板增生症
15.耳及乳突之疾病：慢性中耳炎、內耳前庭病變
16.其他：臟器移植後藥物追蹤治療、癩病(痲瘋)、痔瘡、攝護腺(前列腺)肥大、子宮
內膜異位症、停經症候群、尿失禁、油症(多氯聯苯中毒)、先天性免疫不全症、慢性 攝護腺炎(需經攝護腺按摩取攝護腺分泌液證實者)
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