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基層醫療常見的耳鼻喉疾病

台北縣醫師公會醫師繼續教育課程

廖立人 LJ, Liao亞東紀念醫院

耳鼻喉暨頭頸外科主治醫師臺大醫院耳鼻喉部兼任主治醫師

亞東醫院去年度基層診所轉診之耳鼻喉病案分析

時間: 2007.07~2008.06Total: 509

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

月份

病人

數

基層診所轉診之耳鼻喉病案

Diagnosis No %

性質未明之腫瘤或淋巴腺炎 51 10%

咽喉食道之異物 48 9%

鼻竇炎 41 8%

前庭神經元炎 38 7%

感覺神經性耳聾或突發性聽障 48 9%

其他慢性漿液性中耳炎 28 5%

耳鳴 26 5%

過敏性鼻炎 15 3%

聲帶或喉部息肉 12 2%

唾液腺結石或唾液腺炎 12 2%

Management: admission 12(2.3%)

常見的耳鼻喉疾病(Common ENT disease)

– 先天性聽障--UNHS (新生兒聽力篩檢)– 急慢性中耳炎 (Otitis media)– 鼻竇炎 (Sinusitis)– 打鼾(Snoring) 呼吸終止 (OSAS)– 頸部腫塊 (neck mass)– 耳鼻喉急症

(1)先天性聽障--UNHS (新生兒聽力篩檢)

OAEs (otoacoustic emmisions): 1978 by D.T. Kemp of the University College London (耳聲傳射)ABR (Auditory-Brain Stem Response 腦幹聽性反射 )

UNHS: universal newborn hearing screening

Pay for screen model FEMH (亞東醫院自費新生兒聽力篩檢)

DPOAE in hospital pass

Refer

DPOAE at one month old pass

Refer

Diagnostic ABR

FEMH Hospital based Pay-for-test NHS

Time: 92.10.20~96.07.03Live birth: 5155Hearing screening: 1440Coverage rate=27.9%Pay per case: 600 NTD

5 loss F/U

1440 DPOAE in hospital 1400 pass

40 Fail

DPOAE at one month old 22 pass

13 Fail

Diagnostic ABR

1 unilateral;7 bilateralMild: 1

Moderate:5Severe:1

5 loss☆ 新生兒聽力篩檢是必要的!

(2)急慢性中耳炎

急性中耳炎中耳積水

AOM OME

中耳通氣管慢性中耳炎

Grommet tubeCOM

Serous Otitis Media (積液性中耳炎)

60%~80% 3 個月內會自行痊癒

Power assisted AdenoidectomyOME

Abx 10~14 days

Myringotomy

Resolution 3 months

☆ 超過三個月的中耳積液, ABG>20dB, SNHL 要放中耳通氣管!

☆ 衛教: 二手菸, 托兒所, 治療過敏; 喝母乳較好中耳炎臨床指引 2004

Hearing Loss (聽力障礙)

Mild: 25-55 dB

Moderate: 55-70 dB

Severe: 70dB身心殘障聽障: 兩耳平均>55dB

勞保:聽障一耳平均>70 dB

PTA

純音聽力檢查

福利政策

身心障礙者專用停車位

身心障礙者生活輔助器具補助

身心障礙者津貼/生活補助

健康保險及社會保險保費補助

搭乘公車免費或捷運半價優待

台北縣政府社會局http://fengren.ngo.org.tw/law/welfare.htm#tepei1 (2008.10)

(3) 鼻及鼻竇炎的診斷 Diagnostic criteria

A rhinosinusitis task force in 1997 (RSTF)主要症狀 (major criteria)

– 臉頰疼痛 (facial pain)– 鼻塞 (nasal obstruction)– 嗅覺減退(Hyposmia)– 膿性鼻漏 (purulence on examination)– 非氣喘性咳嗽 (緊限於小兒)

次要症狀 ( minor criteria)– 發燒 (fever)– 頭痛 (Headache)– 疲倦 (Fatigue)– 牙痛 (dental pain) ，耳痛 (ear pain)– 咳嗽 (cough) (緊限於成人)

≧2主要症狀或1主要症狀 +2次要症狀

急慢性鼻及鼻竇炎(Rhinosinusitis)分類

– 急性鼻及鼻竇炎: 病程於四週內痊癒者

– 亞急性鼻及鼻竇炎: 病程大於四週，小於 12 週內痊癒者

– 復發性鼻及鼻竇炎: 一年發作4次以上

– 慢性鼻及鼻竇炎: 症狀持續12週以上

– 診斷看 middle meatus 有沒有 pus– 用 sinus CT 最準, sinus X-ray 可以參考用– 其它不準

急性鼻及鼻竇炎藥物治療: 抗生素及內科用藥

急性常見菌: S. pneumonia, H. influenzia, M. catarrhalis慢性: S. aureus第一線: Amoxicillin 40~45mg/kg/day; 過敏則用 Macrolides10~14 天第二線:augmentin, 2.3 代的 cephalosporin， macrolodes有危險因子(1)過去幾週有用抗生素(2)第一線抗生素(48~72h) 無效 (3)於托育中心的小兒 (4)症狀超過 30天類固醇(口服及鼻噴劑)、去充血劑抗組織胺 :不建議(除了過敏性鼻炎併發鼻竇炎時)

急性鼻及鼻竇炎局部治療:

鼻腔沖洗 (nasal irrigation)鼻腔膿液抽吸，藥物塗敷噴撒 (local treatment)蒸氣吸入

(4)手術: CPS with nasal polyp (鼻息肉)

Functional endoscopic sinus surgery (FESS)

☆ 微創鼻竇內視鏡手術 (Microdebrider assisted FESS)

黴菌性鼻竇炎 (Fungal sinusitis)

(4) 打鼾(snoring) 呼吸終止 (OSAS)

Snoring: vibration over uvula, soft palate, tonsillar pillar, tongue baseRDI (Respiratory distress index):AI (apnea index) (停>10秒)+ HI(hyponea index) (降低flow 30%~50% >10秒)/hrOSAS: AI>5 or RDI>10Indication for treatmentModerate to Severe OSAS (AI>20 or SpO2 85%

Moderate 21~40 65~84%

Severe >40

Microdebrider and coblation -assisted extended uvulopalatoplasty

Huang, T.-W. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:141-145.

冷觸氣化儀 vs.傳統電燒刀

冷觸氣化儀傳統電燒刀

原理利用解離的鈉離子傳遞能量到接觸的組織，將分子之間的鏈結打破

高強度的電流經組織造成細胞汽化及組織變性壞死

組織接觸非直接接觸直接接觸組織

溫度 40-70º C 300-600ºC

熱傷害熱傷害極低熱傷害極嚴重

手術時間較短較長

術後疼痛較不痛通常很痛

扁桃腺切除手術兒童術後疼痛比較

5.3

3.3 3.32.6

2.21.7

1.1 1 1

6.4 6.67.2

8.6 8.7

7.7

6.6

5.6

4.3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9

疼痛分數

冷觸氣化儀冷觸氣化儀

傳統手術傳統手術

術後天數

Temple RH, Timms MS. Paediatric coblation tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001

(5) 頸部腫塊

鼻咽癌六大症狀

Neck mass (76%) ☆Nasal bleedingNasal symptomEar symptomHeadacheCN symptom

☆一發現有頭頸部原因不明腫塊要馬上看 L/F!!

超音波是指頻率大於 20k Hz 的音波,在各組織間的反射折射散射不同, 藉由聲訊的改變, 經過運算後以亮點表現在螢幕上

7.5~10M HzTransducer

Philips HDI 3500

FNAC for neck mass (頸部腫塊細針穿刺)

Predictive score (2007.07-2008.07)

DiagnosisNo.

Malignant nodal disease 23

NPC (Poor differentiated carcinoma) 5

Oropharyngeal cancer (SCC) 3

Oral cancer (SCC) 2

Lung cancer(SCC & Adenocarcinoma ) 2

Unknown primary carcinoma 3

Gastric cancer, thyroid cancer, submandibular cancer, HCC, RCC, esoppharyngeal cancer, breast cancer , lymphoma 8

Benign nodal disease 85

Reactive lymphoid hyperplasia 60

Tuberculosis 5

Kikuchi disease 3

Negative follow-up 17

Predictive score =0.057*age+2.154*internal echo+4.757*(S/L ratio) +1.801*vascular pattern;

if predictive score>=7 will have sensitivity of 91.3%, specificity of 88.2%, PPV=67.7% NPV= 97.4% to predict malignant cervival lymphadenopathy.

超音波導引下細針穿刺於頸部腫塊的診斷

(5)耳鼻喉急症

流鼻血

突發性耳聾

急性會厭炎

深頸部感染

呼吸消化道異物

(1) 流鼻血

Little’s Area

☆最常見鼻出血的位置

(2) Sudden deafness (突發性耳聾)

Idiopathic ( 原因不明 )Hearing loss in 3 contiguous frequencies of at least 30 dBOnset of hearing loss occurs in less than 72 hoursRecovery rate without treatment 32% - 79%– Usually within 2 weeks of onset– Only 36% with complete recoveryNo middle ear diseaseTreatment: IV Dextran + steroidGold time:

(2) 突發性耳聾

`

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

月份

(3) Acute epiglottitis (急性會厭軟骨炎 )

☆一種猛爆性具生命威脅的疾病，較常發生於成人，但也可能發生在任何年齡的病人。

(4)嚴重頸部感染 Deep neck infection

Peritonsillar abscess (扁桃腺旁膿瘍)

Peritonsillar Space– Fever, malaise– Dysphagia, odynophagia– “Hot-potato” voice, trismus,

bulging of superior tonsil pole and soft palate, deviation of uvula

– Cause—extension from tonsillitis

Deep neck infection with descending necrotizing mediastinitisJan 2002~Aug 2008 FEMH

No Age

Gen

MHx Etiology Microbiology Pre-op 2nd procedure Outcome

1 45 F SLE, CHF, pneumonia

Nosocominal Ps. A Sepsis none expired POD9 Septic shock

2 63 F DM Epiglottitis α-Streptoccus

Septic shock

None expired POD4 Septic shock

3 38 M None Tonsillitis α-Streptoccus

Sepsis Yes Escape on POD 15

4 44 F DM, LC Nknown K.p Sepsis none Discharge on POD 32

5 59 F DM, Nknown MSSA Sepsis none Discharge on POD 18

6 70 F DM, PPU Tooth distraction

No growth Septic shock

none Discharge on POD 72

7 57 M CVA, s/p T Tracheostomyrelated

K. p Sepsis Yes Expired POD8 ICA ruptured

8 36 M IV drug abuse

trauma; IE MRSA Septic shock

none Discharge on POD 16

9 40 M DM, DKA trauma K.p Sepsis yes Discharge on POD 76

10 63 M DM, PAOD, CHF

Nknown MRCONS Sepsis none expired 6hr post-OP

(5)呼吸消化道異物

一歲八個月的許小弟有正常的生長發育情況

今年7月在沒有大人注意下，自己拿4到5塊的旗魚糖，咬開包裝紙大口吞下

突然出現哭鬧不停、劇烈的咳嗽，並且呼吸有越來越急促的情形

急診醫師理學檢查左側胸腔有輕微的喘鳴(Wheezing)

類似的旗魚糖

胸部X光檢查

Storz 通氣硬式支氣管鏡

使用硬式支氣管鏡，可以有較好的通氣及視野，

以及使用各種特殊設計的箝子來移除氣道異物

檢查發現及氣道異物

支氣管鏡檢查移除的氣道異物類似的旗魚糖

氣道異物特點說明

男童比女童容易發生氣道異物

0到3歲是最常見呼吸道吸入異物的年齡

最常見氣道異物為生物性異物如花生米、瓜子或小糖果

好發於出產花生的季節如三月到六月份

一半發生在右側的支氣管

臺灣報告小兒常見氣道異物

食物 (91.2%) No. %

花生 36 62.10%

瓜子 4 6.90%

釋迦子 2 3.40%

豆子 1 1.70%

雞骨 2 3.40%

魚刺 2 3.40%

其它食物 (蠶豆穌、發糕、菜屑) 6 10.30%

非食物 (8.6%)

塑膠玩具 2 3.40%

球針、鉛管、塑膠管 3 5.20%

資料: 彰基(1985~1990) ，馬偕(1991~1994)

食道異物

Thanks!

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