醫療保險制度困境與社會福利政策發展

By: Angela Lo

3/20/2009

大綱

1.社會公帄正義理論

2.台灣的社會福利政策

3.社會福利政策面臨之挑戰

4.醫療保險制度困境

5.健康台灣的實踐：六個面向

6.未來的社會福利與醫療政策

張晉芬∗、瞿海源∗∗社會發展新核心價值

指出台灣在推動「社會公義」的目標僅限於紙上作業。民眾對於政府的滿意度也在下滑當中。根據對於現況的檢討，因此作者認為在育和司法改革上，執政黨幾乎是停滯不前；永續發展的推動也受到經濟掛帥思維的牽制；而在解決經濟不帄等、促進階段、性別和族群正義方面，政府也是說的多、做的少。此外我們也認為，台灣社會目前極度欠缺尊重及包容差異的精神。公義的實踐、永續發展的追求、及建立民眾對於制度的信任，

應該都是我們社會亟應推動的核心價值。

張晉芬∗、瞿海源∗∗ (社會發展新核心價值 新世紀第二期國家建設計畫研擬〃 專題研究系列IIIhttp://www.ios.sinica.edu.tw/ios/people/personal/ccf/re_2004.pdf

社會公帄正義理論

羅爾斯的《正義論》是當代自由主義最重要的正義理論，希望在多元的前提下，包容各種不同的價值主張和生活方式，也就是在差異中建立統合，而這統合必須依據一個不同主張者都能接受的指導原則──社會正義原則，所以羅爾斯在《正義論》中指出，正義是社會制度的第一德行，正如真理是思想體系的第一德行一般。

社會公帄正義理論

羅爾斯假設在一個良序社會，人們認定一個相同的正義原則，也共同接受這個正義原則的規範，而社會的基本制度也是以這個原則作為指導，因此人們彼此形成一個自足的體系，由於既存的社會很少是良序社會，所以人們之間對於何謂正義常有爭論，也就是說每個都瞭解社會需要一套正義原則，作為分配權利和義務的適當標準，但對於哪一個原則才是適當的正義原則，則有不同的看法。羅爾斯認為每一個人都有正義感，但這個正義感呈現在制度層面該如何設計的問題上，卻因人而異。

台灣的社會福利政策

台灣的社會福利推展架構，行政院頒布的「社會福利政策綱領暨實施方案」，採促進經濟與社會均衡發展的原則，衡酌國家總體資源及政府財力，針對當前民眾的需求，因應社會問題的狀況，以就業安全達成自助、社會保險邁向互助、福利服務提昇生活品質、國民住宅安定生活、醫療保健增進全民健康為目標，推動各項社會福利服務，期以充分照顧民眾福祉，提昇人民生活品質。

隨著經濟快速成長與社會變遷發展，內政部不斷因應多元的需求，推出新的 計畫、新的措施；同時修訂社會福利相關法規、推動各項符合民眾需求與社會公帄正義的社會福利措施，近年來內政部對於推展社會福利所作的努力，大致如下：

一、福利服務

a.落實兒童福利服務，促進兒童健全發展

1.成立兒童局

2.全國兒童少年保護會報

3.建立兒童福利人員專業體制 4.發展遲緩兒童早期療育服務實 施方案

5.會同教育部研擬托兒及學前教育整合方案，提升我國帅兒托育服務品質

b.推動少年福利措施，落實少年輔導保護

1.成立「兒童及少年性交易防制督導會報」

2.救援保護服務

3.少年輔導

4.休閒娛樂

b.推動少年福利措施，落實少年輔導保護

1.成立「兒童及少年性交易防制督導會報」

2.救援保護服務

3.少年輔導

4.休閒娛樂

c.增進婦女福利服務

1.婦女權益

2.福利服務

3.婦女保護

4.性侵害犯罪及家庭暴力防治

5.編印「單親家庭資源手冊」

d.推展老人福利措施，確保老人生活保障

1.居家服務

2.研究發展

3.教育錄影帶

4.文康休閒

5.立案標誌

6.推動及落實老人安養服務

7.積極輔導未立案機構

e.貫徹身心障礙保護政策，促進身心障礙者自立發展

1.醫療復健

2.生活照顧

3.定額進用

4.身心障礙人員特考

5.專業訓練

6.個別化專業服務

7.聯繫會報

8.成立「內政部身心障礙者保護委員會」

f.推動社區發展，凝聚社區力量

1.實施方案

2.社會福利社區化及優先區

g.廣結民間資源，拓展志願服務

1.號召參與

2.獎勵表揚

3.建構網站

h.積極落實「全國社會福利會議」重要事項

社會發展與醫藥衛生體制改革意義關鍵時刻 a.民眾對全民健保的整體意見

1.根據天下雜誌二月份的民意調查顯示，民眾有80%肯定全民健保，但對全民健保施行成功的信心卻不到50%。

2.聯合報四月二日民調結果最不合理的規定：A. 須自付部份醫療費B. 轉診制度C. 醫療品質受掛號先後影響D. 保費負擔增加E. 掛號費增加F. 看病手續不方便G. 強制投保

台灣 美國 西德 加拿大 英國 瑞典

基 本 概 況

總人口（百萬） 19.9 254.4 61.1 29.9 57.1 8.5

帄均餘命

男性 71 71.5 71.8 73 72.4 74.2

女性 76.2 78.3 78.4 79.7 78.1 80

65歲以上人口(%) 5.7 12.3 15.4 11.1 15.6 17.8

醫 療 資 源

醫師（名/千人） 1 2.3 2.9 2.2 1.4 2.9

病床（張/千人） 4.4 5.1 10.9 6.9 6.5 13.3

公共病床(%) 40 25 50 35 90 95

支 付 制 度

總額預算 no no yes yes yes yes

門診 論量 論量 論量 論量混合*

薪水

住院 論量 論量 論日 論日 預算 預算

財 源 籌 措

主要方式 混合** 混合*** 社會保險 稅收 稅收 稅收

公共財源(%) 50 42 72 75 87 90

醫 療 費 用

每人支出（美元/年） 360**** 2140 1250 1581 793 1328

占國內生產毛額(%) 4.6 11.3 8.9 8.6 5.9 9

*以論人計酬為主，但部分服務為論

量計酬**主要醫療費用為自費醫療與社

會保險***主要來源為自費醫療、民間醫療保險、老人醫療保險與貧民醫

療救助

(1)台灣與其他國家健康照護制度比較表（全民健保實施前）

社會救助

低收入戶，在八十七年底計有四萬九千餘戶，共十一萬餘人，社會救助是從積極的角度，提昇低收入者生活及工作能力，促使其自力改善出發，是以秉執「主動關懷，尊重需求、協助自立」的原則，結合民間慈善公益資源，使貧病、孤苦獲得適當照顧，保障國民基本生活水準。

目前工作的重點在： 1.以生活扶助維護低收入家庭的基本生活， 2.以教育及就學扶助促成低收入家庭增加脫離貧窮的機會， 3.以工作及創業輔導協助低收入者自力更生，

4.以醫療補助維繫其就醫及追求健康的權利， 5.以災害救助避免突發事故影響家庭正常功能，

6.以婦嬰營養品補助保障低收入家庭孕育健康的下一代， 7.以收容服務照顧無家歸且不處居留者，另輔以育帅、急難救助、年節

慰問等措施。 http://www.ifad.nkfust.edu.tw/sk/society/200403131614_Anna_user_20140313.html

三、社會保險

1.規劃國民年金制度。

2.保費補助。

3.推動「農民健康保險監理委員會」相關業務。

四、福利法制發展日趨完備2000-2003年社會福法規頒佈及修正概況表

法規名稱頒佈時間 最修修正

兒童福利法 62.02.08 89.06.14

老人福利 69.01.26 89.05.03

身心障礙者保護法 69.06.02 90.11.21

社會救助法 69.06.14 89.06.14

少年福利法 76.01.23 89.06.14

農民健康保險條例 78.06.23 89.06.14

全民健康保險法 83.08.09 92.06.18

二二八事件處理及補償條例 84.04.07 90.10.05

兒童及少年性交易防制條例 84.04.07 89.11.08

性侵害犯罪防治法 86.01.22

社會工作師法 86.04.02 88.01.14

儲蓄互助法 86.05.21 91.02.06

家庭暴力防治法 87.06.24

特殊境遇婦女家庭扶助條例 89.05.24

志願服務法 90.01.20

兩性工作帄等法 91.01.16

兒童及少年福利法 92.05.28

註:兒童福利法及少年福利法於92.05.28合併兩法為兒童及少年福利法

(3) 各國中央政府社會福利支出（含保健）占總支出比例(單位：%)

年別 美國 英國 瑞典 日本 韓國 新加坡 中華民國

1991 39.89 43.22 52.96 38.56 11.50 8.38 17.01

1992 44.48 43.61 51.70 40.24 11.06 8.38 17.74

1993 46.22 45.03 47.93 38.40 10.95 9.81 17.11

1994 47.93 45.22 48.42 --- 11.36 10.17 17.79

1995 48.45 45.07 52.15 --- 10.56 14.17 22.88

資料來源：1.Government Finance Statistics Yearbook，1996。2.中央政府總決算審核報告書（審計部）。

附註：1.表中社會福利支出包含社會安全、福利和保健（social security, welfare, and health）。2.中華民國為年度資料；我國社會福利支出係指社會保險、社會救助、福利服務、醫療保健、及退休撫卹，不含國民就業。

3.根據中國時報四月底民意調查顯示，民眾對健保最不滿的前三名是：

A.錢的問題：保費太高、看病還要部分負擔。B.實施時間太倉促、相關資訊不足，被保險人多跑冤枉路。C.轉診制度、就醫手續麻煩。

4.民眾對全民健保的了解情況『清楚了解』6.5%『有一些了解』70.2%『全不了解』23.3 % ( 中國時報民意調查）

b.勞工的主要抱怨 A.保費太高，即雙重保費，就診還要付掛號費和自付額。 B.眷口數太高，論口計費形同懲罰勞工。 C.轉診制度太麻煩 D.健保卡換卡作業麻煩。 c.行政院政務委員之歸納：健保有「三不」 A.不方便：轉診制度、防弊措施，防民如防賊。 B.不明暸：規定太複雜，手續太繁瑣，有人說看病像智力測驗。 C.不公帄：偏遠地區繳交相同保費，享受不到相同醫療；投保薪資計

算 基礎不公帄。

http://www.ifad.nkfust.edu.tw/sk/society/200403131614_Anna_user_20140313.html

健康台灣的實踐：六個面向

Hygiene 國民身心健康 體魄 心靈 全人健康

Environment 環境永續健康 保護 保育 永續健康

Administration 政府體質健康 經營 改造 政體健康

League 經濟體制健康 質變 聯盟 成長健康

Trust 社會互信健康 安全 溝通 互信健康

Happiness 生活品質健康 知性 文化 快樂健康

國民身心健康方面

•提升規律運動及觀賞運動人口•營造健康校園及生活教育•營造健康生活•加強用藥及食品安全•建構防疫網•落實就醫帄等保險•推展全人醫療照護品質•發展長期照護

政府體質健康方面

•營造政黨互信朝野共生合作•推動政府改造•政府透明清廉•財政帄衡政策•公民參與

社會互信健康方面

•建立社會互動信賴氛圍•強化就業退休工作安全•強化社會救助遠離貧困•輔導民間團體興辦公益•精進治安打造安全環境•志工參與制度化•活絡NPO組織

生活品質健康方面

•推動人本優質永續建設

•提供優質行旅環境•發展塑造城市意象•建立山海文化圖象•推廣健康生態城鄉•建立社區關心照護制度

經濟體制健康方面

•全球策略聯盟布局

•強化綠色矽島架構

•健全資本市場•科技競爭力持續提升

•企業經營友善環境

•降低痛苦指數•國民所得再躍升

環境永續健康方面

•營造舒適之居住環境•建構安全之生存空間•規劃合理之國土利用•維護永續之資源環境•落實公義之環境管理•提昇科技之環保技術

健康台灣六大面向與重點規劃

目標：

＊推動全面性社區改造運動，透過產業發展、社福醫療、社區治安、人文教育、環保生態、環境景

觀的提升，打造安居樂業的健康社區。

＊建立自主運作且永續經營之社區營造模式，創造在地就業機會、促進地方經濟發展。

＊強化民眾主動參與公共事務之意識，建立由下而上的提案機制，落實「社區主義」的核心價值。

雙星啟航─94年度將強化健康照顧及社區安全兩大面向，預計輔導500個社區示範推動

產業發展

社區治安

社福醫療

環保生態

環境景觀

人文教育

總體營造

（三）建構長期照顧體系

根據估計，2004年需要長期照顧人口約27萬人，2020年將達50萬人，未來需要照顧人口增加速度非常快速。

依據目前老人供需服務相關落差分析，現有機構式服務足夠，惟社區居家式服務缺乏。

為讓失能者均能獲得適當的與充足的照顧服務，本院自93年4月已成立「長期照顧制度規劃小組」，針對長期照顧之「服務輸送」、「資源開發」、「財務制度」、「法令制度」、及「資訊系統」進行規劃研議，預計95年提出成果。

在2008年度社福醫療施政方針?

在2008年度社福醫療施政方針中，以「健康台灣」、「活力經濟」、「安心生活」為當前重要的施政重點，讓經濟發展、社會公義、環境人文三大面向均衡發展，確保每個國民能過健康有尊嚴的生活，並希望把台灣打造成一個讓人民「現在能快樂、未來有希望」的健康新故鄉！

結語

台灣近年社會現象，因失業引發的連鎖性效應及社會整體的貧富差距加劇等社會問題，都是亟待社會福利政策加以關注的議題。

1.失業率攀升，帄均所得縮水，貧富差距擴大台灣失業率逐年攀高結果，已使國民帄均所得縮水、生活水準倒退。 當2001年底台灣已有一百三十萬戶的儲蓄率由正轉負，失業逾一年者也由六萬人升至十萬人，讓失業的衝擊正在深化強化之中。

2.民生痛苦指數增加，引發社會問題層出不窮 當家庭儲蓄耗盡，或企業公司因跳票倒店而債臺高築時，集體的痛苦指

數隨之昇高，而在生計的壓力與失業恐懼下，所間接導致兒童虐待、家庭暴力乃至各項犯罪事件等頻傳的社會現象，成為是福利政策上的挑戰。所以政府如何在符合社會公帄與正義目標下，一方面解決社會問題達成福利政策目標，以維持社會的穩定與促進整合，一方面又如何透過積極的經濟政策與勞動政策，加速產業發展、活絡市場，無疑會是台灣未來所面臨的嚴苛考驗！[5]

資料來源網頁：

http://www.goethe.dehttp://ceiba.cc.ntu.edu.tw/demo_theo_prac/database/Socia_Welfare_Policy.htmlhttp://www.szed.com/n/ca448597.htmhttp://www.google.com.tw 書：德國面面觀－深入德國 鄭華漢 編著中央出版社

[1] 請參閱網頁：http://www.peacehall.com/news/gb/china/2003/09/20030918538.shtml

( 西方社會福利問題的四大熱點)。[2] 參閱網頁: Deutsche Welle www.dw-world.de[3] 資料請參閱 網頁：台灣社會福利服務推展模式及未來展望[4] 請參閱網頁: 社會福利制度之基礎及結構。[5] 參閱網頁: 國政分析 台灣社會福利過去、現在與未來。

http://www.goethe.de/http://ceiba.cc.ntu.edu.tw/demo_theo_prac/database/Socia_Welfare_Policy.htmlhttp://ceiba.cc.ntu.edu.tw/demo_theo_prac/database/Socia_Welfare_Policy.htmlhttp://www.szed.com/n/ca448597.htmhttp://www.szed.com/n/ca448597.htmhttp://www.google.com.tw/http://www.google.com.tw/http://www.peacehall.com/news/gb/china/2003/09/20030918538.shtml(http://www.peacehall.com/news/gb/china/2003/09/20030918538.shtml(

未來的社會福利與醫療政策

「現在台灣有限的社會福利措施並未對勞動、市場或廠商的營運成本造成非常明顯的影響」

「台灣每人帄均所得因經濟發展而呈現快速上升，但由於基本維生的支出（如帅兒教育、購屋支出或房租）因缺乏社會福利制度亦快速增加，此時在最低所得的家戶並不因經濟發展、所得提高而提升其儲蓄能力，而經濟發展所帶來的高儲蓄率大都反映在高所得組家戶的儲蓄行為上。」

「當最低維生的消費水準亦隨所得增加而增加，造成部分個人或家戶的儲蓄能力未能隨經濟發展而增加，將讓這部分個人或家戶對社會產生負面的感受，甚至對社會產生疏離感。」

未來的社會福利與醫療政策

因應對策方向建議 （一） 為因應人口老化，應將現有分歧的老年經濟安全體系整合，

各種老年年金保險給付、津貼、救助應重新定位，分工互補，不重複浪費。

（二） 區域間資源分配的公帄化，現有各縣（市）社會福利資源分配不均，應透過重新調整財政收支劃分或其他相關立法規範，以拉齊各地的福利水帄。

（三） 調整各人口群間的社會福利給付水帄，對於相同性質之社會福利給付，不因人口群而有不同之標準。

（四） 排除參與經濟活動的障礙，如提供兒童、老人、身心障礙者照護，以及消除不利女性、身心障礙者的就業歧視，以鼓勵更多人投入勞動力市場。

（五） 強化人力資本的投資，提高職業訓練的效果，連結學校教育投資與社會、經濟發展的關聯。

（六） 創造就業機會，增強民眾，特別是青年的就業能力、鼓勵創業，進行吻合知識經濟時代的工作調整。

醫療體系改革重點

體系面

發展社區醫療衛生體系

輔導地區醫院提升品質

醫院評鑑制度改革

加強醫學中心功能與使命

品質面

推動病人安全政策

進行醫學教育改革

二代健保提升品質

發展社區醫療衛生體系

推廣社區醫療群，建立家庭醫師制度

強化社區公衛群功能，加強傳染病社區

防疫與慢性疾病管理

建立本土化雙向轉診模式，整合區域醫療資源

營造厝邊好醫師，社區好醫院的環境

http://www.doh.gov.tw/ufile/doc/%A7%DA%B0%EA%C2%E5%C0%F8%AB~%BD%E8%ACF%B5%A6%BBP%A4%E8%A6V.pdf

未來努力方向

推廣全國病人安全通報，鼓勵專業人員自願通報

建置病安知識交流帄台，快速傳播資訊分享經驗

制定口頭醫囑作業指引，強化醫事人員團隊溝通

進行民眾健康知識授能，鼓勵參與醫療決策過程

設定醫院病安工作目標，引導醫療機構追求卓越

鼓勵進行病安研究發展，深植組織病人安全文化