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はじめに

1977年にYamadaら1）により導入された肝細胞癌に対する肝動脈塞栓術（Transcatheter arterial embolization ;TAE）は, 切除不能な肝癌に対する有効な治療法の一つとして, 広く普及した。1980年代後半になって優れたマイクロカテーテルがTAEに導入されるようになり,担癌区域あるいは亜区域のみをより強力に塞栓する, 区域あるいは亜区域塞栓術（segmental or subsegmentalTAE）が確立された2, 3）。しかし, 実際の手技の詳細については施設間でかなりの差があり, 動脈造影下CT（動注CT）の併用, 入院期間についても標準化されたものはない4）。本稿では, これらの点につき, 福井県済生会病院, 金沢大学附属病院での現状を中心に概説する。

塞栓物質の種類と注入時の問題点

1．TAE に用いられる塞栓物質の種類と作成方法肝細胞癌に対するTAEは, 油性造影剤であるリピオ

ドール・ウルトラフルイド（日本シエーリング）と抗癌剤の懸濁液を注入した後に, ゼラチンスポンジ細片（ゼルフォーム；ファルマシア, スポンゼル；山之内製薬）を注入し血流を停滞させる “化学塞栓療法”が一般的である2～4）。リピオドールは液状の油滴で, 界面活性剤の付加や振

盪で粒子の大きさが変化する5）。また血管内で形状を変化させながら末梢に到達し, 一部は門脈内にも流入する。通常は10～30mのエピルビシン（ファルモルビシン；協和発酵）や2～6mのマイトマイシンC（協和発酵）などの抗癌剤を添加した懸濁液として使用する。作成方法は, まず抗癌剤の粉末を滅菌シャーレに出し, そこに適量のリピオドールと少量の造影剤を加えて用手的に混和する。それを2.5～10pのシリンジで吸い取り三方活栓に連結し, 別のもう1本のシリンジを連結して10～20回程度パンピングする（図1）。この際, 加える造影剤の量を多くするほど, またパンピングの回数を増やすほど, リピオドール粒子は小さくなり, より末梢レベルでの塞栓が生じる。リピオドールの注入量は, 塞栓対象とする腫瘍の直径程度とするのが一般的であるが, 塞栓時のカテーテルの位置, 動脈血流の状態により

選択的カテーテル術の基本から塞栓術まで

福井県済生会病院　放射線科　同内科1）

宮山士朗, 野ツ俣和夫1）

金沢大学大学院医学系研究科系血管診療学（放射線医学）

松井　修

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増減し, また総投与量が10pを超えないようにする。肝動脈以外の側副血行路からの塞栓では, 合併症が生じる危険があるため, 注入量は通常のTAEの1/2程度を目安とする。ゼラチンスポンジは非抗原性の動物性ゼラチンであ

り, 0.5～1a程度の細片として, 造影剤に浸した状態で注入する。注入されたゼラチンスポンジは, カテーテル内や血管内で形状を変化させながら末梢へ進み, 50μc程度の血管を塞栓するが, 2～3週間程度で吸収される5）。ゼラチンスポンジ細片の作製には, メスとクーパーで切る4）, おろし金ですりおろす4）, 三方活栓を用いてパンピングする6）, などの方法があるが, 我々はメスとクーパーを用いている（図2）。最近では, 超選択的

・・・・・・・・・・・・・IVRマニュアル／2003日本血管造影・IVR学会総会「技術教育セミナー」より・・・・・・・・・・・・・連載 2

図1 リピオドールと抗癌剤の懸濁液の作成

図2 ゼラチンスポンジ細片の作成

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にマイクロカテーテルが腫瘍血管に挿入できた場合は,作成した細片をパンピングによりさらに細かくして使用している。市販のゼラチンスポンジ・パウダーを使用している施設もあるが, 一般的ではない。その他, 自家血7）, N-butyl-2-cyanoacrylate（NBCA）

（Histoacryl ; B/Braun）とリピオドールの混合液や8）,superabsorbent polymer microspheres（SAP-MS）9）の使用の報告もあるが, 普及するには至っていない。2．注入時の注意点基本的にリピオドール懸濁液はゆっくりと注入し, 血流がうっ滞した時点で注入を中止し, その後ゼラチンスポンジ細片を血流が完全に停滞するまで注入する。リピオドール懸濁液を動脈の末梢レベルから比較的急速に注入すると, 動脈内に鋳型状に停滞し, 少量で血流を停滞させてしまい, その後のゼラチンスポンジの注入を困難にする。また, 経験的にこのような状態では強い疼痛が出現する。ただし, 比較的広い範囲に存在する腫瘍を塞栓する場合や, カテーテルが腫瘍の栄養血管近傍まで挿入困難な場合には, ゆっくりとした注入では, リピオドールは背側へ向かう血管へ多く流入し, 腹側へ向かう血管にはあまり流入しない。このため, 腹側へ向かう血管にも注入したい場合には, 血管分岐部で油滴がはじけ各血管に均等に流入するように, 少量ずつを勢いよく注入する必要がある。ゼラチンスポンジの注入は, リピオドールと違い血流が停止するまで行うため, 背側の血流が停滞すれば, 腹側の血管にも流入するようになるため, 強く注入する必要はなく, むしろback flowに注意する必要がある。また, 経験的にゼラチンスポンジで塞栓した血管内に, 後からリピオドール懸濁液が注入されると, 動脈傷害が強く生じる印象があり, 複数血管からのTAEを行う際には注意が必要である。

動注CTの方法と問題点

1．CT during hepatic arteriography (CTHA), CTduring arterioportography (CTAP)の方法CTHAは病変内の動脈性vascularityの多寡の評価に極

めて有用であり, 総肝動脈, あるいは固有肝動脈に挿入したカテーテルより原液あるいは2倍程度に希釈した造影剤を注入し行う。造影剤の注入速度は1～2 p/wで,肝動脈血流, カテーテルの位置で調節する。撮影は注入開始5～10秒後より開始する。CTAPは病変の悪性度診断, 存在診断（区域診断）, 腫瘍栓の診断に極めて有用であり, 上腸間膜動脈に挿入したカテーテルより血管拡張剤（リプル；三菱ウェルファーマ, パルクス；大正製薬）を注入した後, 原液あるいは2倍程度に希釈した造影剤を1.5～3p/w程度で注入し, 30～35秒後より撮影を開始する。いずれも造影剤の注入量はCT装置の能力により異なるが, 基本的にはスキャン中は注入を継続する。病変の質的診断目的には, CTHAに引き続き, single -level dynamic CTHAが施行される。これは腫瘤の最大

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断面レベルで, 造影剤注入開始前からスキャンを開始し, 造影剤注入40秒後程度まで連続スキャンを行う方法である10）。本法では造影剤は始めの8～10秒間しか注入しないため, 後期相では病変内を還流する造影剤の動態が観察でき, 濃染パターンや導出様式など質的診断に必要な情報が得られる。動注CTからは, TAEの適応決定, 塞栓範囲の決定に

極めて有用な情報が得られるが, 施設の諸事情により施行されないこともある5）。福井県済生会病院では, CTAPは全例に, CTHAはDSAや他のmodalityで病変内の多血性が証明されない症例, 肝癌かどうか診断に難渋する症例に対し施行している。2．動注CT施行時の注意点肝動脈の分岐に破格が存在する場合には, それぞれの血管にカテーテルを挿入し, CTHAを行う必要がある。またスキャン時間が遅いCT装置ではCTHAの後半部分のスライスでは, 腫瘍からの造影剤の排出により腫瘍自体がリング状濃染として描出されることがある。CTAPを行う際に, 上腸間膜動脈から分岐する肝動脈

や膵のアーケードを介した求肝性の血流が存在する場合には, それより末梢までカテーテルを挿入する必要があるが, この際, 細い分枝内にカテーテルが入ってしまうと層流が生じてしまい, 診断が困難となる。また, CTHAとCTAPを同時に施行する際には, 最初

にCTHAを行うと, 腫瘍間質内への造影剤貯留によりCTAPの所見に影響が生じるため, CTAPを先に行う。動注CTの最大の問題点は, IVR-CT systemがない施

設では, 検査中に血管造影室からCT検査室に患者を搬送する必要があることである。これにはカテーテルの位置ずれの危険性や, 移動のための人員が必要であり,また日々のCT検査を圧迫する。福井県済生会病院にはIVR-CT systemがなく, 毎日何回も血管造影室とCT室を往復しているが, 移動の回数や負担を減らすため,CTHAとCTAPのためのカテーテルを同側の大腿動脈から同時に挿入する（図3）, 移動を容易にする器具（トランスファーマット；パラマウントベッド社製）を使用する（図4）, などの工夫を行っている。3．他の動脈から, あるいは肝内分枝からの動注CTの意義側副路からの腫瘍へのparasitic supplyが疑われる場

合や（図5）, 亜区域間に存在するため栄養血管を決定できない場合に有用である。この場合は, 通常マイクロカテーテルを目的血管に挿入し施行する。後者の目的の場合には, 造影剤注入の際にback flowが生じると診断が困難となるため慎重に注入する。

インフォームドコンセント, クリニカルパスについて

TAEは手術であり, 術前にその目的と治療効果, 起こりうる合併症, 予定される治療経過や入院期間などについて十分に説明し, 理解を得ることが重要である。説明は術者である放射線科医が行うことが原則であるが, 一般病院ではマンパワー不足により, 各科主治医が行って

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いる場合も多い。しかし, この際にも十分な理解が得られるように, 放射線科医自らが患者向けに作製した説明書を手渡し, 熟読していただくことが重要である。福井県済生会病院では, 放射線科が作成した血管造影, TAEそれぞれの説明書に基づき, 主治医が患者に十分説明するとともに, 説明後にはそれらをお渡ししている。金沢大学附属病院では, 放射線科外来に毎日IVR外来を設けて, 直接手技を担当する放射線科医が, 患者に説明を行っている。近年, 医療の透明化, 質の標準化の目的に多くの疾患,

治療法に対しクリニカルパスが導入され, 普及してきている。福井県済生会病院の場合, 肝癌に対するTAEは,治療前日に入院し8日後に退院する10日間のスケジュールで行われているが, 医療従事者用, 患者用の2種類のクリニカルパスを作成して使用している。医療従事

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図4 トランスファーマット（パラマウントベッド社製）

ba

図3a : 総肝動脈にCTHA用の4-Fカテーテルが（矢印）, 上腸間膜動脈にCTAP用の4-Fカテーテルが挿入されている（矢頭）。

b : 右鼠径部から2本の4-Fシース（矢印）とカテーテルが挿入されている。

a b c図5a : CTAPにて尾状葉に門脈血流欠損域を認める（矢印）。b : 右下横隔動脈造影（左胃動脈と共通幹）にて腫瘍濃染を認める。c : 右下横隔動脈からの動注CTにて腫瘍濃染を認める（矢印）。

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図6 医療従事者用クリニカルパスの一部（外来～入院時分）

図7 患者用クリニカルパス

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者用のものには入院日数ごとの問題点, 観察項目, 治療内容などが記載してあり, それぞれの項目にチェック欄が設けられている（図6）。また, 患者用のパスには治療経過の概要や治療費の概算も記載してあり, 入院が決まった時点で外来にてお渡ししている（図7）。

おわりに

Radiofrequency ablation（RFA）などの強力な経皮的局所療法が普及してきているが, その前処置, その後の再発病変, 多発病変に対するTAEの有用性は確率されており, その需要は減少するどころかむしろ増加している。今後も器具のみならず, 塞栓物質を含めた技術開発, 手技の標準化, evidence based medicine（EBM）に基づいた術後療法の標準化が不可欠である。

【文献】1）Yamada R, Sato M, Kawabata M, et al : Hepaticartery embolization in 120 patients with unresectablehepatoma. Radiology 148 : 397 - 401, 1983.

2）Uchida H, Ohishi H, Matsuo N, et al : Transcatheterhepatic segmental arterial embolization using Lipi-odol mixed with an anticancer drug and Gelfoam par-ticles for hepatocellular carcinoma. CVIR 13 : 140 -145, 1990.

3）Matsui O, Kadoya M, Yoshikawa J, et al : Smallhepatocellular carcinoma : treatment with subseg-mental transcatheter arterial embolization. Radiology

188 : 79 - 83, 1993.4）林　信成：本音で語るIVRの実際　あのエキスパートたちはこうしている　第3回. 画像診断 21 : 1258 -1265, 2001.

5）松井　修, 出町　洋, 上田隆之, 他：肝細胞癌に対する肝動脈化学塞栓療法 6.特に塞栓物質について.IVR会誌 8 : 29 - 36, 1993.

6）森　墾, 齋田幸久, 渡邊裕子, 他：ゼラチンスポンジ細片の簡易作成法－ポンピング法－. 日本医放会誌60 : 702 - 704, 2000.

7）Katsushima S, Oi H, Nakagawa K, et al : Hepaticneoplasms : effects of transcatheter arterial emboliza-tion on coagulation and fibrinolysis. Radiology 174 :747 - 750, 1990.

8）Loewe C, Cejna M, Schoder M, et al : Arterialembolization of unresectable hepatocellular carcino-ma with use of cyanoacrylate and Lipiodol. JVIR 13 :61 - 69, 2002.

9）Osuga K, Khankan AA, Hori S, et al : Transarterialembolization for large hepatocellular carcinoma withuse of superabsorbent polymer microspheres : initialexperience. JVIR 13 : 929 - 934, 2002.

10）Ueda K, Matsui O, Kadoya M, et al : Hypervascularhepatocellular carcinoma : evaluation of hemodynam-ics with dynamic CT during hepatic arteriography.Radiology 206 : 161 - 166, 1998.

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