ecg básico
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ELETROCARDIOGRAFIA
BÁSICA
Dr. André Silva Valentim
2009
Agradecimento
Ao Professor Marco Antônio
Dias, que procurou através de suas
cobranças ensinar não só a
interpretação de um método
diagnóstico complementar, mas
uma ferramenta eficaz na busca
incessante em proporcionar o
melhor diagnóstico e tratamento
aos nossos pacientes.
Introdução – Histórico
• 100 ANOS DE EXISTÊNCIA: primeiro exame de abordagem ao cardiopata:
Simples;
Barato;
Não-invasivo;
Fácil execução.
• ECG: registra as diferenças dos potenciais elétricos entre eletrodos metálicos
colocados na superfície corporal que são amplificadas, filtradas e registradas
pelo eletrocardiógrafo
• Interpretação: considerar
dados clínicos do paciente
• Augustus Waller (1887)
▫ Eletroscópio capilar com eletrodos precordiais
• Willeim Einthoven (1903)
▫ Galvanômetro de corda (P. Nobel Medicina e Fisiologia
em 1924)
Permitiu o emprego de eletrodos periféricos
▫ Derivações bipolares dos membros ( I, II ,III )
▫ Triângulo equilátero - centro elétrico do coração
▫ Nomenclatura das ondas P, QRS, T
Introdução – Histórico
Introdução – Histórico
• Wilson (1934)
▫ Central terminal de potencial zero
▫ Desenvolvimento das derivações “unipolares”- derivações V
• American Heart Association - Cardiac Society of Great Britain and
Ireland 1938
▫ Padronização das derivações precordiais V1-6
• Kossan e Johnson 1935
▫ Derivações Vr, V
l,V
r
• Golberger (1942)
▫ Derivações aVR, aVL, aVF
Isquemia miocárdica e infarto
Sobrecargas (hipertrofia) atriais e ventriculares
Arritmias
Efeito de medicamentos
Ex.Digital
Alterações eletrolíticas
Ex. Potássio
Funcionamento de
marca-passos mecânicos
Introdução – Aplicações do ECG
Introdução – Ondas do ECG
Músculo Cardíaco
O coração é formado por três
tipos principais de músculo
cardíaco:
• o músculo atrial
• o músculo ventricular
• especializadas fibras musculares
excitatórias e condutoras
ritmicidade e velocidade de
condução variáveis, formando um
sistema excitatório para o coração.
Anatomia• Os átrios ficam separados dos
ventrículos por tecido fibroso que
circunda os orifícios valvulares
entre eles.
• Potenciais de ação só podem ser
conduzidos, do sincício atrial para
o sincício ventricular, por meio de
um sistema especializado de
condução, o feixe atrioventricular.
• Essa divisão do coração em dois
sincícios é importante porque
permite que os átrios se
contraiam pouco antes dos
ventrículos, fundamental para a
eficácia do bombeamento
cardíaco.
Anatomia – Sistema de Condução
Canais Iônicos
• A distribuição de potássio nas duas faces
da membrana celular, mais concentrada
no lado citoplasmático (interno): cria-se
uma diferença de potencial entre os dois
compartimentos: intra e extracelular.
• Essa é de fato a situação predominante na
maioria das células em repouso: a
distribuição desigual dos mesmos através
da membrana gerando uma diferença de
potencial, conhecida como POTENCIAL
DE REPOUSO.
• - 90mV negativo no interior da
célula!!!
Potencial de Ação• Quando o tecido miocárdico é adequadamente estimulado, o potencial transmembrana
sofre uma rápida alteração transitória chamada potencial de ação (PA).
• O PA em miocárdio foi registrado primeiramente por SILVIO WEIDMAN no início da
década de 50.
• Esse pesquisador
denominou as várias fases
do PA como
fases 0, 1, 2 e 3
e denominou o repouso
como fase 4.
Potencial de Ação
Diferença de potencial entre a parte interna e externa do miócito
(105mV) – potencial de repouso transmembrana (gradiente de K+)
4 fases
FASE 1: retorno inicial e rápido ao potencial intracelular de 0mV em virtude do
fechamento dos canais de Na+;
FASE 2: Platô decorrente da entrada lenta de Ca++
para o meio intracelular e da saída
lenta de K+
para o meio extracelular;
FASE 3: retorno do potencial intracelular ao valor de repouso (-90mV), decorrente da
saída de K+
para o meio extracelular;
FASE 4: fase de repouso ou diastólica, restabelecendo o perfil iônico pela saída de Na+
e entrada de K+
pela bomba Na+/K
+com gasto energético e saída de Ca
++
40
20
0
-20
-40
-60
-80
-100
Na+
0
12
3
4
limiar
Ca++K+
K+
K+
K+
Na+
ATP
REPOLARIZAÇÃO
PRR
PRE
PRT
PSN
mV
PT
Dipolo Elétrico
• Um sistema formado de duas cargas elétricas de
valores absolutos iguais e de sinais opostos (+q e -
q), separadas por uma distância d, geram um
dipolo elétrico.
• O dipolo pode ser representado por um vetor
que apresenta uma grandeza infinitamente
pequena, uma DIREÇÃO (linha que une os dois
pólos), uma ORIGEM (corresponde ao ponto
localizado a meia distância das duas cargas
elétricas) e um SENTIDO (seta ou farpa), que é
indicado a partir da origem em direção à carga
positiva.
O Coração como um Dipolo Elétrico
• A célula cardíaca em repouso (polarizada) é rica em potássio, e apresenta-se
negativa em relação ao meio externo que é positivo e rico em sódio.
• Quando ocorre a ativação de uma célula miocárdica característica (atrial ou
ventricular):
▫ ocorrem trocas iônicas
▫ inverte-se a polaridade da célula
▫ originando na superfície da célula uma região despolarizada e outra ainda em
repouso, gerando uma frente de onda de despolarização/repouso, resultando
portanto em um dipolo equivalente.
Vetores e Projeção Vetorial
Visualização Vetor – Traçado ECG
Conceito da Ativação Vetorial - Einthoven
Triângulo de Einthoven
Derivações de Einthoven
Derivações Eletrocardiográficas• O ECG standart é constituído por doze derivações divididas em dois
grupos
Seis derivações dos membros
Seis derivações precordiais
• O conjunto das diversas derivações permite obter uma representação
tri-dimensional da atividade elétrica cardíaca.
Derivações EletrocardiográficasDERIVAÇÕES DO PLANO FRONTAL
Derivações dos Membros
▫ 3 derivações bipolares ou derivações de Einthoven
D I (+ BE, - BD )
D II (+ PE, - BD )
D III (+ PE, - BE )
▫ 3 derivações “unipolares”
aVr ( braço direito )
aVl ( braço esquerdo )
aVf ( perna esquerda )
▫ O potencial elétrico registrado é o mesmo
com o eletrodo em qualquer local do membro
Eletrodos na raiz do membro
Pacientes engessados
Pacientes com tremores
1942 – Goldberger – Derivações no PLANO FRONTAL
Eixo das Derivações no Plano Frontal
Derivações dos Membros
Derivações Aumentadas dos Membros
D1
aVF
D1 D1
D1
D1
D1
D1
aVF
aVF
aVF
aVF
aVF
aVF
0º
180º
-90º
90º
avR
avL
avR
avL
Derivações Eletrocardiográficas
DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL
V1- Quarto espaço intercostal linha para esternal direita
V2
- Quarto espaço intercostal linha para esternal esquerda
V3
- Entre V2
e V4
V4
- Quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular
V5
- Quinto espaço intercostal linha axilar anterior
V6
- Quinto espaço intercostal, linha axilar média
Derivações no PLANO HORIZONTAL
Derivações no PLANO HORIZONTAL
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
• CORAÇÃO: bomba que contrai ritmicamente para bombear sangue
desoxigenado para os pulmões e oxigenado para a circulação
sistêmica.
• NÓ SINUSAL: inicia o impulso cardíaco (situa-se no átrio direito –
AD – próximo à desembocadura da veia cava superior)
MARCA PASSO NORMAL DO CORAÇÃO!!!
• Estímulo Cardíaco
Nó SinusalÁtrio Direito
(AD)
Átrio Esquerdo
(AE)
NAV (junção
atrioventricular)
Ramos Direito,
Esquerdo (HIS)
Purkinge
Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Derivações Existentes
Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Ântero-Septal
Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Anterior
Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Lateral Alta e Ântero Lateral
Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Inferior
Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
CAUSAS DE BAIXA VOLTAGEM NO REGISTRO
ELETROCARDIOGRÁFICO
Enfisema
Anasarca
Pneumotórax
Derrame
Pleural
Pericárdico
Obesidade
Hipotireoidismo
(QRS 5 mm nas derivações periféricas ou 10 mm nas
precordiais)
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
• Papel quadriculado
▫ velocidade de 2,5 cm/s.
• Horizontal = tempo:
▫ cada milímetro no papel = 0,04 s.
▫ cada 0,5 cm no papel = 0,20 s.
• Vertical = voltagem
▫ 1 cm = 1mV
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
• Ondas características (P, Q, R, S e T) as quais correspondem a
eventos elétricos da ativação do miocárdio.
• Onda P = despolarização atrial
• Complexo QRS = despolarização ventricular
• Onda T = repolarização dos ventrículos
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
INTERPRETAÇÃO1. Calibração e características técnicas
2. Frequência cardíaca
3. Ritmo
4. Onda P
5. Intervalo PR
6. Intervalo QRS
7. Eixo elétrico médio do QRS
8. Progressão da onda R nas Derivações Precordiais
(não progressão: sinal indireto de isquemia)
9. Segmento ST
10. Onda T
Freqüência cardíaca normal entre 60 e 100 bpm.
• 1 QUADRADO GRANDE, 300BPM
• 2 QUADRADOS GRANDES, 150BPM
• 3 QUADRADOS GRANDES, 100BPM
• 4 QUADRADOS GRANDES, 75BPM
• 5 QUADRADOS GRANDES, 60BPM
• 6 QUADRADOS GRANDES, 50BPM.
DIVIDIR 1500 PELO NÚMERO DE QUADRADINHOS ( MM)
(Cada quadradinho dura 0,04s, o que dá em 1 minuto (60s) 1.500 quadradinhos)
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICODETERMINAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
OU
Quando o registro tem pelo menos 10 segundos por página, pode-se
contar o número de batimentos nesse tempo e multiplicar por 6 e assim
se terá o número de batimentos por minuto.
BOM PARA RITMOS IRREGULARES.
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICODETERMINAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
REGRA DOS 10 SEGUNDOS
33 x 6 = 198 bpm
33 vezes
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
RITMO• Ritmo Sinusal
▫ – onda P antes do complexo QRS
▫ – onda P com posição espacial normal (positiva em DI,
DII e aVF)
• – Frequência adequada ao Nó sinusal
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
A ONDA “P”
• Despolarização dos átrios
• Tamanho Normal:
▫ altura 2,5mm
▫ Comprimento: 0,08 – 0,10s
• Eixo
▫ Entre +300 e + 70
0 ( média + 50
0 )
Onda P sempre deve ser positiva em D I
• Hipertrofia atrial gera aumento da onda P
Picale: Hipertrofia de AD
Mitrale: Hipertrofia de AE
• Arritmia não sinusal = ausência da onda P
A ONDA “P”
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O INTERVALO “PR”• Medir do início da onda P ao início do QRS
• Varia de acordo com a idade e a freqüência cardíaca
▫ 0,12s (adultos)
Síndrome de Wolff Parkinson White
Estímulo não é sinusal
▫ 0,20 Bloqueio A/V
Bloqueio A/V de primeiro grau
P-Ri
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O COMPLEXO “QRS”
• Morfologia variável
▫ A ativação ventricular é representada por 3 vetores
▫ O coração pode apresentar rotação sobre os seus eixos
• Amplitude variável
• Duração de até 0,11 s
▫ duração: bloqueio de ramo (E ou D)
VETORES DE DESPOLARIZAÇÃO
VENTRICULAR
Construção dos Vetores Médios - QRSVaria entre -30 a 90
Desvio para direita
entre 90 e 180
Desvio para
esquerda entre -30 e -
90
Construção dos Vetores Médios – QRSDETERMINAÇÃO DO EIXO
Predominantemente
Positiva
Predominantemente
Negativa
Equifásica ou
Iso
1. Verifique o complexo QRS nas derivações I e aVF para determinar
se são predominantemente positivas ou negativas. A combinação
colocará o eixo em um dos quadrantes abaixo.
2. No caso de possível desvio para a direita, verifique agora DII para
saber se o desvio é ou não patológico. Se o QRS em DII for
predominantemente positivo, é desvio não patológico e o eixo
ainda é normal. Caso seja predominantemente negativo, é
patológico.
3. Determinar qual a derivação na qual o QRS é mais isométrico ou
equifásico. Caso a onda seja negativa e positiva, uma anula a
outra. O eixo é usualmente perpendicular à derivação iso
Construção dos Vetores Médios – QRSDETERMINAÇÃO DO EIXO
4. Verifique a derivação na qual o QRS fica a 90° da derivação
identificada no passo 1. Se essa derivação for positiva, o eixo
estará aproximadamente nesta derivação. Caso seja
predominantemente negativa, o eixo estará a 180° desta
derivação.
5. Conclui-se a localização do eixo do QRS
Construção dos Vetores Médios – QRSDETERMINAÇÃO DO EIXO
• Vai do fim do QRS (ponto J) ao início da onda T
• Deve estar no mesmo nível do PR
• Alterações do ST
▫ Supradesnivelamento
Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)
Pericardite aguda
▫ Infradesnivelamento
Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)
Ação digitálica
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O SEGMENTO “ST”
Segmento ST
Normal
O SEGMENTO “ST”
Infradesnivelament
o de ST
Supradesnivelamen
to de ST
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
A ONDA “T”
• É uma onda única, assimétrica
▫ Ramo ascendente mais lento que o descendente
▫ Ápice arredondado
• A isquemia miocárdica modifica a onda T
▫ Onda T positiva apiculada: Isquemia sub-endocárdica
▫ Onda T negativa e apiculada: Isquemia sub-epicárdica
• A amplitude e a duração não são medidas
• Mede-se o QT
▫ Vai do início do QRS ao fim da onda T
Pode estar alterado em distúrbios eletrolíticos e por medicamentos
A ONDA “T”
ONDA “T” NORMAL ISQUEMIA SUB-
EPICÁRDICA
ISQUEMIA SUB-
ENDOCÁRDICA