echocardiographie et stimulateur …€¦ · recherche dischémie :

ECHOCARDIOGRAPHIE

ET

STIMULATEUR CARDIAQUE

Dr P. Réant, Pr S. Lafitte

CHU Bordeaux

Bases électro-

mécaniques

Activation électrique

Largeur QRS = 1ère cellule / dernière cellule

activée

Courtesy of McCulloch, University of California, San Diego

Sengupta, JACC 2006

Asynchronisme électrique

Asynchronisme électrique apex / base 40 msec

Asynchronisme électrique

Activation électrique initiée au niveau apical

Dépolarisation à rétro vers la base

Conduction liée à

Excitabilité intrinsèque membranaire

Résistivité intra et extra-cellulaire

Couplage cellulaire (gap junction)

Propagation ‘‘anisotropique’’ : dépendante de

l’architecture myocytaire

Bloc de branche gauche

McCulloch, Journal of Electrocardiology 2003, 36: 57-61

Conduction sur tissu pathologique

Couplage électro-mécanique

Couplage variable / zones

Courtesy of McCulloch, University of California, San Diego

Couplage électro-mécanique

Cœur sain

Chronologies D

EF

OR

MA

TIO

N

LO

NG

ITU

DIN

AL

E

Ferm Ao

DE

FO

RM

AT

ION

CIR

CO

NF

ER

EN

TIE

LL

E

APEX

MID

BASE

Sengupta, JACC 2006, 47(1):163_62

3 composantes = radiale, circonf., longitudinale

Physiologiquement : dissociation dans les

chronologies

Contraction post éjectionnelle physiologique

principalement en région basale et composante

circonférentielle et longitudinale

Superposition des phases de contraction et

relaxation

Composantes de déformation

ECHO & sondes PM

Echocardiographie et PM

ETT / ETO : visualisation des sondes PM

- Sonde auriculaire droite

- Sonde ventriculaire droite

- Sonde trans septale, sinus coronaire

Sensibilité : ETO > ETT

Incidences spécifiques à l’exploration

OD/VD

Stimulation

cardiaque

Cœur et Stimulation

Activation retardée de l’endocarde VG

Cinétique normale, paradoxale, intermédiaire

Allongement de la phase contraction isovolumique

Augmentation de l’onde A

Contraction septale prématurée 40 ms après QRS

versus 75 ms chez le stimulé

Adapted from Kass DA. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 2):S3-S13.

Fiber Strain

Early Activated Late Activated

20

0

-0.1 0.1 0.0

20

0

-0.1 0.1 0.0

Area = Regional Work

Regional Blood Flow

Glucose Metabolism

Fib

er

Str

ess

Fib

er

Str

ess

Analyse de la contractilité

Effets chroniques de la stimulation VD

Epaississement de la paroi inféro-latérale

Amincissement de la paroi septale

Asynchronisme significatif

Tolérance à l’exercice diminuée

Analyse de la contractilité

JB Thambo, Circulation 2005

Réglage DAV

Nécessité d’une optimisation DAV Le délai AV optimal varie d’un patient à l’autre et

en fonction de la cible de mesure

PATH-CHF Study

40

60

80

100

120

140

160

180

LV + dP/dt Aortic PP

Optimization TargetO

pti

mal

AV

dela

y (

ms)

MIRACLE Study

0%

20%

40%

60%

80%

<80 80-120 >120

Optimal AV Delay

% o

f P

ati

en

ts

Predis N=353 3 Mo N=288

6 Mo N=182

Acute study results of 27 patients with

biventricular pacing. Mean ± std. dev.

Pulse pressure (PP). Auricchio, et al. Circulation 1999;99:2993-3001

Chronic study of biventricular pacing.

Optimal AV delay determined via

trans-mitral flow. Delurgio, et al. PACE 2001;24[pt 2]:651Abs

Réglage du DAV

Obligatoire après resynchronisation

biventriculaire

Méthodes :

formule de Ritter

DAV opt = (DAV long – DAV court) – ([QRS-A] court - [QRS-A]

long) + DAV court

En modes VDD, DDD pour calcul de l’extension du DAV

Programmer racc. automatique DAV effort (50 msec)

simplifiée

TEMPS FIXES

Asynchronisme atrio-ventriculaire

Effets de la resynchronisation AV

DAV long à court SYNDROME PACEMAKER

Onde A tronquée

Effets de la resynchronisation AV

Sd PM : une vue de l’esprit ?

Mme X 77 ans, 3 mois post CRT

‘se sent mieux’

Etape 1 : DAV long : vérifier l’hypothèse

Réglage du DAV

Etape 2 : DAV court : déclencher Sd PM

Réglage du DAV

Etape 3 : DAV optimal : ‘pas’ de 10 msec

Réglage du DAV

Temps de contraction isovolumique ≈ 40 msec

Réglage du DAV

Stimulation et

Myocardiopathie

Hypertrophique

PM et MCH

Stimulation et

cardiopathie

ischémique

Cardiopathie ischémique

Stimulation VD

Anomalie de contraction : retard septal, apical

Anomalie de perfusion : septal

Recherche d’ischémie :

ECG d’effort : peu applicable

Thallium : Faux positifs

Echographie de stress : faisabilité 85%,

Sensibilité 78-85% Spécificité 81-88%

Protocole : inotrope + PM

ECHOCARDIOGRAPHIE

et

RESYNCHRONISATION

BIVENTRICULAIRE

SFC 2006

39% 34%

27%

67%

17% 16%

0%

20%

40%

60%

Improved No Change Worsened

Pro

po

rtio

n

Control N=225 CRT N=228

P < 0.001

NEJM 2002;346:1845-53

Et limites…

70% pts IC améliorés

30% sans efficacité

Pitzalis et al 22 M-mode 100 63

Penicka et al 49 EMD 96 71

Bax et al 25 ESD2 92 92

Notaborlo et al 49 ESD6 97 55

Yu et al 54 Ts-ESD 96 78

Yu et al 56 TSI 87 81

Soggard et al 20 DLC na na

AUTEURS n méthodes Se Sp

Place de l’échocardiographie

Sélection Echo

Non Répondeur = 8-45%

Longitudinal

Strain

Radial

Strain

Circonferential

Strain

Concept de Déformation

Asynchronisme Spatial

O Mi

O V Mi

Asynchronisme Temporel

Asynchronisme

Atrio-ventriculaire Asynchronisme

Inter-ventriculaire Asynchronisme

Intra-ventriculaire

Algorithme multiparamétrique

Asynchronisme atrio-ventriculaire

Délai remplissage mitral < 40% RR

1Cazeau, PACE 2003, 26[Pt II] : 137-143

Asynchronisme



Intra-ventriculaire


Asynchronisme inter-ventriculaire

Q - éjection pulmonaire Q - éjection aortique

Délai interventriculaire mécanique

(QAo-QPul) > 40 ms

Cleland Eur J Heart Fail 2001; 3:481-489

Bader JACC 2004

Asynchronisme



Intra-ventriculaire


Radial

Asynchronisme



Intra-ventriculaire


Spatial

Mode TM

Parasternal Paroi s/pp

Temporel

Mode TM

Parasternal pp/Ovm

Longitudinal

Spatial

DTI

Apical

DEM, DES

Temporel

Mode TM

Apical Paroi lat/Ovm

Asynchronisme Intraventriculaire

Spatial Radial

SEPTUM

POSTERIOR WALL

Antéro Septum

Inféro latérale

Critère PITZALIS

Délai entre activation

paroi postérieure et

septum au niveau médio-

basal

Asynchronisme si ce délai

est supérieur à 130 ms

Pitzalis MV, JACC 2002; 40: 1615-1622

a

b

Ant

Post Lat

IS

ASA

nt LatIn

f/Post

Radial

Asynchronisme



Intra-ventriculaire


Spatial

Mode TM


Temporel

Mode TM

Parasternal pp/Ovm

Longitudinal

Spatial

DTI

Apical

DEM, DES

Temporel

Mode TM



Temporel Radial

1Cazeau, PACE 2003, 26[Pt II] : 137-143 2Cleland Eur J Heart Fail 2001; 3:481-489

Activation tardive de la paroi

Inféro-latérale du ventricule

gauche

d1 : délai QRS – pic de contraction de la

paroi inféro-latérale du VG (mode TM)

d2 : délai QRS – début du flux mitral (écho

doppler)

Asynchronisme si d1 > d21,2

SE et SP +/-

d1

Radial

Asynchronisme



Intra-ventriculaire


Spatial

Mode TM


Temporel

Mode TM

Parasternal pp/Ovm

Longitudinal

Spatial

DTI

Apical

DEM, DES

Temporel

Mode TM


A4C

A2C

A3C

Delai Electro-Mécanique DEM DEM1 inféro-septal

DEM2 antéro-latéral

DEM3 inférieur

DEM4 antérieur

DEM5 inféro-latéral

DEM6 antéro-septal

max DEM - min DEM

< 40 msec


Spatial Longitudinal

PROTO-SYSTOLE

A4C

A2C

A3C

Delai Electro-Systolique DES DES1 inféro-septal

DES2 antéro-latéral

DES3 inférieur

DES4 antérieur

DES5 inféro-latéral

DES6 antéro-septal

max DES - min DES

< 40 msec



MESO-SYSTOLE

LV dysynchrony is a good predictor of

response to CRT

85 pts with conventional CRT indications (QRS > 120 ms)

Reponse to CRT defined

by decrease in NYHA class >1

and increase in 6WT >25%

Reponse to CRT defined

by increase in LVESD >15%

Bax. J Am Coll Cardiol 2004;44: 1834-40

Asynchronisme spatial longitudinal

Modéré : 40 msec < DES < 65 msec

Significatif : DES > 65 msec

82 ms 75 ms

70 ms

76 ms

SYSTOLIC

ONSET

D 12 ms

182 ms 120 ms

160 ms

178 ms

SYSTOLIC

PEAK

D 62 ms



Radial

Asynchronisme



Intra-ventriculaire


Spatial

Mode TM


Temporel

Mode TM

Parasternal pp/Ovm

Longitudinal

Spatial

DTI

Apical

DEM, DES

Temporel

Mode TM


Paroi AL / OMi


Temporel Longitudinal

SEPTAL WALL

LAT. WALL

Diagnostic Difficile

S1

S2

S3

Absence de mouvement annulaire

(pas de composante long.)

mais

Contraction radiale

efficace

=

Dissociation de Déformations

Diagnostic Difficile

Radial

Asynchronisme



Intra-ventriculaire


Spatial

Mode TM


Temporel

Mode TM

Parasternal pp/Ovm

Longitudinal

Spatial

DTI

Apical

DEM, DES

Temporel

Mode TM


- Echocardiographie indispensable en

resynchronisation biventriculaire

- Collaboration stimulistes / imageurs

- Expérience +++

- qualitatif

- quantitatif

- Questions non résolues

Conclusion

echocardiographie et stimulateur …€¦ · recherche dischémie :

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