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Echographie de 12 SA Bénéfices -Maléfices
P. Arnould
CPDPN 10/05/2016
Echographie 12 SA Bénéfices / Maléfices
P Arnould Annecy
Autour du bébé…
Attente +++ appréciation ? sur embryon? sur la mère ??
Maléfice ? : dans la norme ou pas … 30 items
interprétation / Médecin… /… Patiente
conditions de réalisation forme de la patiente forme de l’échographiste ne retient que ce qui ne va pas …
Age BMI ATCD perso ATCD fam Personnalité Désir de G Début de G Toxiques, ttt Profession, FDR CN Biométrie cf? Pole céphalique Abdo Membres Petits Signes T21 2e jumeau +/- evan Cordon Placenta décollement Malfo ut Myomes Col Doppler ut Annexes Doutes écho … … Comment relativiser ?
Jugement ?? Élargir le champ de renseignements Tenir compte de la fréquence de base
CN + LCC + âge + ATCD + PAPP A + hCG + DV + OPN + Doppler + TA + placenta
Décortiquer le RC1
Nombreux FDR présents à 12 SA Environnement « bruyant » Complications sont multifactorielles péjoratif = accumulation de FDR bénéfice = relativiser si FDR isolé Dépister les complications précoces + graves, + homogènes PEC adaptée et précoce repos aspirine progestérone ( naissance induite )
Lisonkova BMC pregn child 2011 US 1995 – 2005 Préma sp / induite / RPM Fichier 36 M Naiss > 24 SA
AP sp < 34 1% PE p 0.5 % RCIU 5 < 37 0.5 %
G. pathologiques, prématurité spontanée ou induite
On pose de toute manière les questions nécessaires
Transversalité interrogatoire clinique échographie biologie RC1 PlGF
Dawes Am psychologist 1979 The robust beauty of improper linear models in decision making
Combinaison des FDR
Machine associative COVERA effet halo, amorçage négligence du taux de base donner du sens à info partielles ( plausibilité / probabilité)
Pronostic ?
Avis d’expert Court terme / long terme
ATCD Médicaux Rapports de vraisemblance
PE précoce PE tardive Préma RCIU 5
Pds, T, BMI 1.2 1.2
origine caucasienne afric asie sud asie est metisse afric
0.8 2.7 2.1 0.8
0.86 2.5 2
0.86
0.9 2.5 1.1 1
1 1.5 2.2 1.7
HTA non labile ? méritant ttt
0.9 2 ? 15
2 ? 4.6
1.3 ? 1.7
DNID 1 2 1
LED SAPL thrombophilie
7 2
2 2
4.8 2
ATCD fam PE mère ATCD coronarien père
2.3 2 ?
3.2 2 ?
? ?
Poids naissance ? ? ? ?
Poon HTA 2009, Greco FDT 2012, Poon Prenat Diagn 2011
ATCD Gyn Obst Rapports de vraisemblance
PE précoce PE tardive Préma RCIU 5
Malfo utérine Conisation Dilatation cervicale HSG BCI / atcd cerclage
? 2 à 6 ? 1.5 à 3.5 ?
2 ? 4 à 8 ?
?
Nullipare sans ATCD FCS même partenaire
1 0.8 ?
1.3 ?
1 1.3
Multipare sans ATCD 0.6 0.55 0.5 0.5
Multipare avec ATCD ATCD PE ATCD Préma score ATCD RCIU mixte seulement RC
6
4
1.5 à 20
1.4
2.1 3.4
Début de G Rapports de vraisemblance
PE précoce PE tardive Préma RCIU 5
PMA 3.3 2 1.7 1.4
2è union, IAD ? ? ?
Metro > 5 j 1er trim 2? 2?
Alimentation fruits poissons
0.5 ? 0.5 ? ?
Pénibilité W, familiale Trajets
? ?
? ?
Activité sportive ? ? ?
G Gémellaire 3 ? 3 ? 5 ? 4 ?
TA PAM 0.3 - 22 0.4 - 14 ?
North BMJ 2011, Poon HTA et UOG 2011 + Biologie
échographie Rapports de vraisemblance
PE précoce PE tardive Préma RCIU 5
Doppler utérin 0.04 - 22 0.7 - 18 0.8 – 3 ?
Placenta praevia ? ? 2-5 ? 5 à 37 SA *
1
Insertion marg ou velam du cordon
2? 2? 2 1.9 à 37 SA*
1.5? 1.7 à 37 SA*
Longueur col
0.2 - 20
Malformation ut ? 2 à 6 ? ?
Fibromes ? ?
Vahanian AJOG 2015, Ebbing Plos one 2013 , Greco FDT 2012, Chan UOG 2011
PE Doppler Utérin
IP = S-D/vit M
IP moyen ? Low IP coté placenta? élimine artefacts
Poon UOG 2009
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
G Nale PE PEPrecoce
Lowest IP médiane, interquartile
25 % G Nales
50 % PE
> 75 % PE p
Lowest PI med interquartile G Nale 1.4 ( 1.14 – 1.72 ) PE 1.68 ( 1.24 – 2.16 ) PE p 2.26 ( 1.82 – 2.41 )
p
Low IP 1.22 1.25 1.27 1.30 1.33 1.34 1.4 1.43 1.46 1.5 1.536 1.57 1.607 1.644 1.683 1.72 1.76 1.80 1.84 1.97 2.21 2.48 2.79 3.13 3.5
Plasencia UOG 2007 mean PI
110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 76 74
89.5 84 79.3
102 94.5 88.3
98.8 93.5 87.7
mm Hg PAM med, IQ
NX PEp PEt GH
92.4
POON HTA et UOG 2009 POON HTA 2008
mmHg 73 80 84 92 98 106
Placenta praevia
Placenta praevia et prématurité
Vahanian AJOG 2015 méta analyse 79 études > 1980 (singletons)
Placenta Praevia Vasa praevia Insertion vélam
56 études descriptives
Fréquence / N vivantes
0.014 à 2.9 % 1 % ?
0.02 à 0.2 % 0,1 % ?
0.5 à 2.4 % 1.5 % ?
Prématurité < 37 AG moyen ( sp? Ind?)
43% 35.3 SA
82% 36.5 SA
37% 36.5 SA
23 études comparatives
RR Prématurité 5.32 ( 4.4 – 6.4 ) 3.36 ( 2.8 – 4 ) 1,95 ( 1.7 – 2.3 )
RR SGA 1.01 ( 0.6 – 1.6 ) 4.02 ( 2.6 – 6.1 ) 1,69 ( 1.56 – 1.8 )
Insertion du cordon
Ebbing Plos one 2013 Insertion du cordon ( à la naissance)
Vélamenteuse Marginale
Fréquence
singl 623 500 GG 11260
1.5% 5.9 %
6.3% 10.9 %
Caractéristiques (singl ) OR OR
Age mat 35-39 / 40+ PMA Metrorragies Tabac Ut cic
1.75 / 2.01 2.16 1.98 1.19 1.10
1.22 / 1.22 1.43 1.20 0.99 1.10
Complications (singl)
Abruptio P Praevia PE AP Poids < 10 ep
2.60 3.71 1.51 2.03 1.88
1.48 1.82 1.45 1.28 1.24
étude en population 635 000 G
Col utérin
Greco Foet diagn ther 2012
Longueur du col
10 870 singletons Exclus 896 423 PdV 91 FC < 24 SA 105 IMG 192 préma induits 37 cerclages 48 progestérone 9974 104 AP < 34 SA 1%
Distribution à terme < 34 SA
24 26 29.5 32 38 45 mm
RV 12 5 1.2 0.5 0.2 AP < 34 SA 2 1.5 0.97 0.84 AP 35-36 SA
mm 22.1 23.1 24.3 25.4 26.6 27.9 29.2 30.5 32 33.5 35.1
< 34 34- 36
cloisons
bicorne unicorne
Fond arqué
Malformations utérines
Malformation utérine Chan 2011 2 méta analyses
popul Total Arcuate Cloison Bicorne unicorne didelphe
Fréquence ( %) Hum reprod update 2011 94 études 89 800 patientes
Non select 5.5 (3.5 – 8.5) 3.9 2.3 0.4 0.1 0.3
Infertilité 8 (2.3 – 9.1 ) 1.8 3 1.1 0.5 0.3
FC 13.3 (8.9-20 ) 2.9 5.3 2.1 0.5 0.6
Infertil + FC 24.5 ( 18-33 ) 6.6 15.4 4.7 3.1 2.1
Complications ( RR ) UOG 2011 9 études 3805 patientes
FC 1er T 1.35 2.89 *** (2 – 4.1)
3.4 * (1.2-9.7)
2.1 * (1 – 4.5)
1.1
FC 2e T 2.39 ** (1.3 – 4.3)
2.2 2.32 * (1 – 5.1)
2.2 1.4
AP 1.53 2.14 *** (1.5 – 3.1 )
2.5 *** (1.6 – 4.2)
3.47 *** (1.9 – 6.2)
3.6 *** (2 – 6.4)
* P <0.05 ** P < 0.01 *** P < 0.001
Etude de faisabilité
Série prospective perso Toute G 12 SA sauf 2e avis grosse CN anom chromo ou malfo IMG
Regard placenta, cordon, malfo ut, col, doppler, annexes
Biais haut risque pas d’aveugle pas de contrôle (aspirine, progestérone, repos) analyse résultats incomplète ( APath…)
Information relativisée
exclus : 4 PDV 12 GG et 3 Triples 1 IVG 79 refus ou en cours ou RSI2e
443 RC1 343 acc 6 IMG 5 MFIU ( 15 sa?,14,16 septi St A, HA CN )
522 511
6 pas de TA (5 GN 1 AP)
16 pas de col (1 RPM 36 et 1 AP 32)
505 495 Complic Vascul prématurité sp
378 acc 368 acc
542
G Nales
Pep
Pet
GH
Ap sp < 34
RCIU 5
RCIU 10
MFIU
IMG, IVG
autre
pdv
301 GN / 395 G uniques accouchées 76 % 8/5/16
3 AIFM 1K sein
527 dossiers prospectifs, continus, singletons , recrutés à l’échographie 12 SA
7.8 % prema < 37 sa (10 sp, 20 induits) 2.6 % 3.1 % prema < 34 sa (2 sp, 10 ind) 0.5 %
384 NN vivants
0,5
1
1,5
2
2,5
3 10è
25e
50è
75è
90è
Low IP selon AG
301 G nales
et 23 complic vasc
GH
PE p
PE t 1.5
1.2
(non RCIU à T)
- asp
11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 SA
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
10e
25e
50e
75e
90e
mm Hg
PEp
PEt
PAM selon AG 301 G Nales Med = 84 et 23 complic vasc Med = 96
GH
(non RCIU, àT )
asp
11 12 13 14 SA
PAPP A MoM
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
28 30 32 34 36 38 40 42
AG
331 RC1 accouchées
LED
AIFM
AP sp RPM
AIFM
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
28 30 32 34 36 38 40 42
LED
Plac extra chorial
PlGF MoM 32 Dosages PlGF med = 0.9 ( patientes à risque)
FC repet, myomes
RPM
AG
28 30 32 34 36 38 40 42 SA
1/1 10 100 1000 10000
1/20
AIFM
LED
Extra chor
Atcd hellp
Gougerot
R PE précoce N = 378
2/16
1/111
0/251
4.2 % haut risque
1
10
100
1000
3.9 % haut risque
28 30 32 34 36 38 40 42
R PE tardive N = 378
gougerot
CI asp
Atcd hellp
extra ch
K sein
rciu Hie cerebrale
1/20
4/ 23 4/15 si > 1/10
3/82
2/273
LED
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50<2
2
22
-24
24
-26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
+
10e 50e 90e p
Longueur du col 12 SA N = 368 singl acc
1c
1c 2P
1P
1c 1P
mm
N
1
10
100
1000
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
1p,ut cloisonné, col 23,6 mm RPM 25, proc, MPP
1/20
1AP 27,n, BCI, cercl
1ere GAT, 2con, col 20
1 Pep, col 23
3 2p, col 20
5 2p, col 23 4 2AP, col 29
1 AP34, EIU, col 28
1AP 30, n, col 33 2p, col 24 / 21, prog
3/14 1p,EIU,col 26, Cercl urgence
FCT,BCI, 3e cercl
malfo ut, col 38
2p,metro 2e t, RPM
3p, 1AP, Ehlers D IV RPM IP, RPM
2/ 54
1 AP (36.6) / 300 + 3 RPM
Estimation Risque de Prématurité N = 368
2 ut DES, metropl,PMA, col 30, repos
3p, 1AP, col 29
1AP, col 24 /21, prog
1AP, col 28/21, prog
5 FC,col 30, prog
1 col 27, 1AP, conis, repos
1
2
3
Ind RCIU
5 4
Ind LED
IP, sp
Sp RPM Induit
3.8 % haut risque
Indications d’aspirine ?
25 ttt aspegic /378
21 avis expert 4 ATCD RCIU 3 ATCD PE 5 auto imm 3 néphro HTA 4 FCR 1 thrombocytémie 1 artériopathie
Logiciel Concordance: 8 R Pep > 1/20 +2 R Pet > 1/10 + 3 R Pep > 1/20 + 1 R Pet (1 PE t , 2GH)
Logiciel / 378 20 patientes RPEp > 1/20 ou R Pet > 1/10
10 asp 1 Pep 3 Pet 4 GH
10 Pas d’asp 2 CI / metro 1 GH 1 extra ch sur 8: 1 Pep 1 Pet 1 GH 1 rciu 10 2 rciu 5 2 RAS
1 PE p (villite), 3 Pet, 4GH , 2 rciu 10
Col court, Risque de prématurité
Voir conditions de vie, repos Contrôle 18 SA si col < 26 mm ? (3 %)
3 Traitements progestérone col court sans ATCD, hors conisation
3 cerclages col quelconque , BCI, ATCD FCT ou AP
Pessaire inefficace ? Nicolaides NEJM 2016
Selon col et ATCD
Conclusion
Fréq Dépistage 12 SA ? Sensib Faux+
Pep 0.5% 2/3 4.2% rassurer les bas risque inquiétude Pet 1.5% 4/9 2.6% relativiser les FDR chiffrer le organisation des soins niveau de R Prévention ? aspirine diminuer F+ Préma sp < 34 1% + 3.8% et progestérone RPM - RCIU précoce 0.5% - Grosse malfo 0.2%? + Rassure > 80% Anom chrom 0.2% ? > 80% 4% IMG précoce aspiration situations interm S A E malfo ? ? ? Attente? IVG probabil?
Echo 12 SA carrefour quasi obligatoire œil neuf
Compétence G patho ++ Vitalité, AG ++ GG ++
bénéfice maléfice
Mme Bau Ut cicatriciel 2p sans ATCD 1 cesar 39 SA dispro FP Secretaire 100 Km/j Risque 1/12 AW, Repos Surveillance Écho ANAT 2880g
Mme Du ATCD MAP et col court 22 Risque 1/18 AW Progesterone AN 39 SA 3080
22 SA 27 SA 32 SA
Mme Si
IG, Infertilité 6 ans Hystero op (myome?) Vaccin Rub début G
Risque 1/16
20 SA
Cerclage Hervet 20 SA AVB 41 SA F 4000 g
24 SA
17 SA 12 SA
Mme Al
Ut RV, cloisonné Col court 23 mm Insert marg cordon R préma 1/2 Malfo 4 membres Refus IMG, abandon ttt RPM 25 SA RCIU Procidence cordon MF PP AVB 625 g
Aspirine
Duley 2007 cochrane 59 37560 PE RR 0.83 ( 0.77 - 0.89 ) MPN RR 0.86 ( 0.76 - 0.98 )
Roberge 13 adverses Out 42 27222 PE 0.47 (0.36-0.62) 0.78 (0.61-0.99) PE sev 0.18 (0.08-0.41) 0.65 (0.40-1.07) MPN 0.41 (0.19-0.92) 0.93 (0.73-1.19) Bujold 10 PE et RCIU 34 11348 PE 0.47 (0.34-0.65) 0.81 (0.63-1.03) Villa 13 PE ut path 1er 3 346 PE 0.55 (0.37 - 0.83 ) Roberge 12 PE sev ou moy 5 556 PE sev 0.22 ( 0.08 - 0.57 ) PE mild 0.81 ( 0.33 - 1.96 ) Roberge 12 PE prec ou T 5 556 PE prec 0.11 ( 0.04 – 0.33 ) PE T 0.98 ( 0.42 – 2.33 )
Début ttt avant ou après 16 SA < 16 SA > 16 SA
Sous groupes , aspirine avant 16 SA
Progestérone Meta analyse Romero Am J O G 2012
< 28 SA RR 0.50 ( 0.30 – 0.81) < 35 SA RR 0.69 ( 0.55 – 0.88 )
< 33 SA RR 0.58 ( 0.42 – 0.80)
1
10
100
1000
10000
12 17 22 27 32 37 42
RC1
IMG amyotro
MF , septic streptoA AIFM
LED rciu RPM Papp 1.1, ED IV
MAP psy RCIU
1/250
7 complic /24 dont 4 vasc 16.6 %
19 complic vasc / 337 5.6 %
N = 344 singletons, accouchées
IMG T21
AIFM MFIU
IMG neuro
RPM Papp 0.2
PE p PE t GH AP
RC 1
2 PE t sans RC1 ( 1 refus, 1 retard), 1 ap sans rc1, 1 ap sans col