はまなす訪問看護ステーションはまなす訪問看護ステーションはまなす訪問看護ステーションはまなす訪問看護ステーション

○○○○冨樫冨樫冨樫冨樫郁子郁子郁子郁子 本多智尋本多智尋本多智尋本多智尋 大地のぶえ大地のぶえ大地のぶえ大地のぶえ 藤川恵藤川恵藤川恵藤川恵 村井昌子村井昌子村井昌子村井昌子

�社会資源を活用し独居で生活している社会資源を活用し独居で生活している社会資源を活用し独居で生活している社会資源を活用し独居で生活している

利用者が最後の利用者が最後の利用者が最後の利用者が最後の時時時時までご自宅で過ごすまでご自宅で過ごすまでご自宅で過ごすまでご自宅で過ごす

ことを望まれた場合、多職種との連携ことを望まれた場合、多職種との連携ことを望まれた場合、多職種との連携ことを望まれた場合、多職種との連携が重要であるが重要であるが重要であるが重要である

�今回、事例を通して医療職・介護職が今回、事例を通して医療職・介護職が今回、事例を通して医療職・介護職が今回、事例を通して医療職・介護職が

連携することで独居での在宅看取りが連携することで独居での在宅看取りが連携することで独居での在宅看取りが連携することで独居での在宅看取りが可能であることを学んだので報告する可能であることを学んだので報告する可能であることを学んだので報告する可能であることを学んだので報告する

2

� Ｋ氏Ｋ氏Ｋ氏Ｋ氏 80代代代代 男性：独居、男性：独居、男性：独居、男性：独居、

身体障害者用市営住宅に居住身体障害者用市営住宅に居住身体障害者用市営住宅に居住身体障害者用市営住宅に居住

� 病名病名病名病名:心不全、高血圧症、狭心不全、高血圧症、狭心不全、高血圧症、狭心不全、高血圧症、狭

心症、前立腺心症、前立腺心症、前立腺心症、前立腺肥大症肥大症肥大症肥大症、、、、(前立前立前立前立

腺癌疑い）腺癌疑い）腺癌疑い）腺癌疑い）

� 家族背景家族背景家族背景家族背景:妻、娘とは絶縁状妻、娘とは絶縁状妻、娘とは絶縁状妻、娘とは絶縁状

態、近所との付き合いはある態、近所との付き合いはある態、近所との付き合いはある態、近所との付き合いはある

� 介護度介護度介護度介護度:要介護要介護要介護要介護4

� 年金で生活、生活保護は拒否年金で生活、生活保護は拒否年金で生活、生活保護は拒否年金で生活、生活保護は拒否自己負担可能額自己負担可能額自己負担可能額自己負担可能額15000円円円円

� 倫理的配慮：個人が特定でき倫理的配慮：個人が特定でき倫理的配慮：個人が特定でき倫理的配慮：個人が特定でき

ないよう利用者へ口頭で確認ないよう利用者へ口頭で確認ないよう利用者へ口頭で確認ないよう利用者へ口頭で確認し匿名性に配慮したし匿名性に配慮したし匿名性に配慮したし匿名性に配慮した

3

�訪問介護訪問介護訪問介護訪問介護:毎日毎日毎日毎日2.5時間、食事の用意、時間、食事の用意、時間、食事の用意、時間、食事の用意、

排泄介助排泄介助排泄介助排泄介助

�訪問訪問訪問訪問診療診療診療診療:隔週訪問隔週訪問隔週訪問隔週訪問

�訪問訪問訪問訪問看護看護看護看護:毎週毎週毎週毎週1時間、木曜日時間、木曜日時間、木曜日時間、木曜日

�ケアマネージャーはケアマネージャーはケアマネージャーはケアマネージャーは 月月月月1回訪問回訪問回訪問回訪問

4

�ベット上で生活ベット上で生活ベット上で生活ベット上で生活電動車椅子利用電動車椅子利用電動車椅子利用電動車椅子利用

�食事はヘルパーが食事はヘルパーが食事はヘルパーが食事はヘルパーが

作ったものを摂取作ったものを摂取作ったものを摂取作ったものを摂取

�排泄は紙おむつで尿道排泄は紙おむつで尿道排泄は紙おむつで尿道排泄は紙おむつで尿道留置カテーテル挿入中留置カテーテル挿入中留置カテーテル挿入中留置カテーテル挿入中

�衣類衣類衣類衣類はははは、上着、上着、上着、上着10枚枚枚枚

下着下着下着下着6枚着用枚着用枚着用枚着用

�物は捨てず物は捨てず物は捨てず物は捨てずに、に、に、に、

家中家中家中家中に飾ってに飾ってに飾ってに飾っていたいたいたいた

5

4月月月月

• 20ＸＸ年ＸＸ年ＸＸ年ＸＸ年1月より週月より週月より週月より週1回訪問開始していたが、回訪問開始していたが、回訪問開始していたが、回訪問開始していたが、

•褥瘡発生を機に、主治医よりプラン変更の提案あり、褥瘡発生を機に、主治医よりプラン変更の提案あり、褥瘡発生を機に、主治医よりプラン変更の提案あり、褥瘡発生を機に、主治医よりプラン変更の提案あり、担当者会議開催①：情報共有のため連絡ノート作成担当者会議開催①：情報共有のため連絡ノート作成担当者会議開催①：情報共有のため連絡ノート作成担当者会議開催①：情報共有のため連絡ノート作成

6月月月月8日日日日

-26日日日日

•呼吸苦、全身浮腫、黒色便出現：ご本人「呼吸苦、全身浮腫、黒色便出現：ご本人「呼吸苦、全身浮腫、黒色便出現：ご本人「呼吸苦、全身浮腫、黒色便出現：ご本人「入院は絶対いや入院は絶対いや入院は絶対いや入院は絶対いや」」」」

•担当者会議②：在宅看取り方向になる担当者会議②：在宅看取り方向になる担当者会議②：在宅看取り方向になる担当者会議②：在宅看取り方向になる

•緊急時の連絡は訪問看護ステーションとなることを情報共有緊急時の連絡は訪問看護ステーションとなることを情報共有緊急時の連絡は訪問看護ステーションとなることを情報共有緊急時の連絡は訪問看護ステーションとなることを情報共有

•ヘルパーヘルパーヘルパーヘルパーにもご本人の体の変化についてパンフレットを渡しにもご本人の体の変化についてパンフレットを渡しにもご本人の体の変化についてパンフレットを渡しにもご本人の体の変化についてパンフレットを渡し読んでもらう読んでもらう読んでもらう読んでもらう

6月月月月26日日日日-

7月月月月2日日日日

•呼吸苦あり不安が強く、疼痛治療薬の持続皮下注射開始呼吸苦あり不安が強く、疼痛治療薬の持続皮下注射開始呼吸苦あり不安が強く、疼痛治療薬の持続皮下注射開始呼吸苦あり不安が強く、疼痛治療薬の持続皮下注射開始

•意識レベル低下あり、訪問が頻回になる。意識レベル低下あり、訪問が頻回になる。意識レベル低下あり、訪問が頻回になる。意識レベル低下あり、訪問が頻回になる。(特別指示書、医療保険）特別指示書、医療保険）特別指示書、医療保険）特別指示書、医療保険）

•せん妄あり持続皮下注射せん妄あり持続皮下注射せん妄あり持続皮下注射せん妄あり持続皮下注射6日目で自己抜去し中止。日目で自己抜去し中止。日目で自己抜去し中止。日目で自己抜去し中止。

6

ヘルパーはヘルパーはヘルパーはヘルパーは

排便あるたび排便あるたび排便あるたび排便あるたび頻回に訪問頻回に訪問頻回に訪問頻回に訪問

余計なことは

してほしくない

このまま家に

いたい

7月月月月3日日日日-9日日日日

• 内服で疼痛治療薬開始。服薬カレンダー使用内服で疼痛治療薬開始。服薬カレンダー使用内服で疼痛治療薬開始。服薬カレンダー使用内服で疼痛治療薬開始。服薬カレンダー使用

• 朝は朝は朝は朝はヘルパーヘルパーヘルパーヘルパー、夕方は、夕方は、夕方は、夕方は訪問看護訪問看護訪問看護訪問看護で内服介助で内服介助で内服介助で内服介助

• ベットマットからエアーマットへ変更ベットマットからエアーマットへ変更ベットマットからエアーマットへ変更ベットマットからエアーマットへ変更

7月月月月10日日日日-

23日日日日

• 全身状態落ち着き金銭的問題あり、医療保険から介護保険へ全身状態落ち着き金銭的問題あり、医療保険から介護保険へ全身状態落ち着き金銭的問題あり、医療保険から介護保険へ全身状態落ち着き金銭的問題あり、医療保険から介護保険へ戻し訪問看護週戻し訪問看護週戻し訪問看護週戻し訪問看護週2回に変更回に変更回に変更回に変更

• ヘルパーヘルパーヘルパーヘルパーやややや医師医師医師医師に感謝の言葉を話すに感謝の言葉を話すに感謝の言葉を話すに感謝の言葉を話す

7月24日-28

日

• 酸素飽和度酸素飽和度酸素飽和度酸素飽和度80％台に低下：持続皮下注射開始、内服中止％台に低下：持続皮下注射開始、内服中止％台に低下：持続皮下注射開始、内服中止％台に低下：持続皮下注射開始、内服中止

• 隣人Ａ氏隣人Ａ氏隣人Ａ氏隣人Ａ氏が訪問し協力したいとの申し出がありが訪問し協力したいとの申し出がありが訪問し協力したいとの申し出がありが訪問し協力したいとの申し出があり

• 7/28:16時、看護師訪問時は意識朦朧としていた。時、看護師訪問時は意識朦朧としていた。時、看護師訪問時は意識朦朧としていた。時、看護師訪問時は意識朦朧としていた。

• 隣人Ａ氏隣人Ａ氏隣人Ａ氏隣人Ａ氏から電話あり、医師が死亡確認した。から電話あり、医師が死亡確認した。から電話あり、医師が死亡確認した。から電話あり、医師が死亡確認した。21時永眠。時永眠。時永眠。時永眠。

7

ケアマネ、ケアマネ、ケアマネ、ケアマネ、ヘルパーヘルパーヘルパーヘルパー訪問診療看護師、訪問診療看護師、訪問診療看護師、訪問診療看護師、福祉用具担当者が訪問福祉用具担当者が訪問福祉用具担当者が訪問福祉用具担当者が訪問

救急車は呼ばず

訪問看護ステーションへ

連絡ください

�病状の病状の病状の病状の変化のよる連絡方法の確認；訪問看護変化のよる連絡方法の確認；訪問看護変化のよる連絡方法の確認；訪問看護変化のよる連絡方法の確認；訪問看護ステーションに統一ステーションに統一ステーションに統一ステーションに統一

�身辺整理について身辺整理について身辺整理について身辺整理について

�任意後見人について：司法書士の専任任意後見人について：司法書士の専任任意後見人について：司法書士の専任任意後見人について：司法書士の専任

�葬儀葬儀葬儀葬儀会社：遺体の引き取りは死亡診断後会社：遺体の引き取りは死亡診断後会社：遺体の引き取りは死亡診断後会社：遺体の引き取りは死亡診断後24時時時時

間経過後でないと出来ない間経過後でないと出来ない間経過後でないと出来ない間経過後でないと出来ない

�死後の医療費請求について死後の医療費請求について死後の医療費請求について死後の医療費請求について

8

ご本人ご本人ご本人ご本人のののの意志意志意志意志

他の職種と情報共有、対応、連携他の職種と情報共有、対応、連携他の職種と情報共有、対応、連携他の職種と情報共有、対応、連携

24時間体制時間体制時間体制時間体制ででででサポートサポートサポートサポート

独居独居独居独居ででででの在宅看取りの実現の在宅看取りの実現の在宅看取りの実現の在宅看取りの実現

その後、デスカンファレンスを開催したその後、デスカンファレンスを開催したその後、デスカンファレンスを開催したその後、デスカンファレンスを開催した

9

本人の安心感本人の安心感本人の安心感本人の安心感

�参加者：主治医、訪問看護師、参加者：主治医、訪問看護師、参加者：主治医、訪問看護師、参加者：主治医、訪問看護師、ヘルパー、ヘルパー、ヘルパー、ヘルパー、

訪問診療看護師、ケアマネージャー、ソーシャル訪問診療看護師、ケアマネージャー、ソーシャル訪問診療看護師、ケアマネージャー、ソーシャル訪問診療看護師、ケアマネージャー、ソーシャル

ワーカー計ワーカー計ワーカー計ワーカー計12名名名名

★現場で出た意見★★現場で出た意見★★現場で出た意見★★現場で出た意見★

�ヘルパーからは、全身ヘルパーからは、全身ヘルパーからは、全身ヘルパーからは、全身状態の判断状態の判断状態の判断状態の判断に困ったに困ったに困ったに困った

�医療用語医療用語医療用語医療用語が解らなかったが解らなかったが解らなかったが解らなかった

�ノートに情報を記載しても処置の方法など看護師のやノートに情報を記載しても処置の方法など看護師のやノートに情報を記載しても処置の方法など看護師のやノートに情報を記載しても処置の方法など看護師のやり方を見たかったり方を見たかったり方を見たかったり方を見たかった

�多職種で協力、方向性の統一を図れた事が良かった多職種で協力、方向性の統一を図れた事が良かった多職種で協力、方向性の統一を図れた事が良かった多職種で協力、方向性の統一を図れた事が良かった

10

★★★★今回成し遂げられた理由★今回成し遂げられた理由★今回成し遂げられた理由★今回成し遂げられた理由★

�本人の強い意志に共感した本人の強い意志に共感した本人の強い意志に共感した本人の強い意志に共感した

�各職種自分の仕事以上の協力があった各職種自分の仕事以上の協力があった各職種自分の仕事以上の協力があった各職種自分の仕事以上の協力があった

特にケアマネージャー特にケアマネージャー特にケアマネージャー特にケアマネージャー

�担当者会議や電話連絡で方向性の統一担当者会議や電話連絡で方向性の統一担当者会議や電話連絡で方向性の統一担当者会議や電話連絡で方向性の統一を図ったを図ったを図ったを図った

11

★今後の課題★今後の課題★今後の課題★今後の課題★★★★

�金銭管理の方法、葬儀、死後の遺品整理、後金銭管理の方法、葬儀、死後の遺品整理、後金銭管理の方法、葬儀、死後の遺品整理、後金銭管理の方法、葬儀、死後の遺品整理、後見人の選定が必要見人の選定が必要見人の選定が必要見人の選定が必要

�生活保護を受けてない場合は、早めに対応を生活保護を受けてない場合は、早めに対応を生活保護を受けてない場合は、早めに対応を生活保護を受けてない場合は、早めに対応を相談していく必要がある相談していく必要がある相談していく必要がある相談していく必要がある

�イニシアチブは誰がとるのイニシアチブは誰がとるのイニシアチブは誰がとるのイニシアチブは誰がとるのかかかか

�金銭、財産管理はだれがどのようにするの金銭、財産管理はだれがどのようにするの金銭、財産管理はだれがどのようにするの金銭、財産管理はだれがどのようにするのかかかか

�死後の家財、権利等はどうするの死後の家財、権利等はどうするの死後の家財、権利等はどうするの死後の家財、権利等はどうするのかかかか

12

�多職種がチームとして連携することで多職種がチームとして連携することで多職種がチームとして連携することで多職種がチームとして連携することで

ご本人が望めば独居での在宅死は可能ご本人が望めば独居での在宅死は可能ご本人が望めば独居での在宅死は可能ご本人が望めば独居での在宅死は可能であるであるであるである

�訪問看護師訪問看護師訪問看護師訪問看護師は、ご本人の思いに寄り添いは、ご本人の思いに寄り添いは、ご本人の思いに寄り添いは、ご本人の思いに寄り添い医療と介護の橋渡しをする役割がある医療と介護の橋渡しをする役割がある医療と介護の橋渡しをする役割がある医療と介護の橋渡しをする役割がある

�介護職の不安介護職の不安介護職の不安介護職の不安や他の職種の役割を理解しや他の職種の役割を理解しや他の職種の役割を理解しや他の職種の役割を理解し顔が見える連携が重要である顔が見える連携が重要である顔が見える連携が重要である顔が見える連携が重要である

13