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Órgão Oficial daAcademia Brasileira de Neurocirurgia

Volume 12 Número 2 Maio/Agosto de 2001

EDITORÁpio Cláudio Martins Antunes

Porto Alegre / RS

EDITOR ASSOCIADOPaulo Eduardo Peixoto de Freitas

Porto Alegre / RS

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Ribeirão Preto / SPFernando Menezes Braga

São Paulo / SPHildo Cirne de Azevedo Filho

Recife / PELuiz Renato Mello

Blumenau / SCOswaldo Inácio Tella Junior

São Paulo / SPPaulo Niemeyer Soares Filho

Rio de Janeiro / RJLuiz Roberto Aguiar

Curitiba / PRSebastião GusmãoBelo Horizonte / MG

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EXPEDIENTEJORNALBRASILEIRO DENEUROCIRURGIA

Expediente

Academia Brasileira de NeurocirurgiaFiliada à World Federation of Neurosurgical Societies

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Periodicidade : QuadrimestralIndexada: Base de Dados LILACS

J Bras Neurocirurg 12(2), 2001

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ÍNDICEJORNALBRASILEIRO DENEUROCIRURGIA

Índice

Índice / Contents

ARTIGOS ORIGINAIS

Cisto colóide do terceiro ventrículo. Experiência de 24 casos erevisão da literatura ............................................................................................. 69Colloid cyst of the third ventricle. Experience with 24 cases and review of literatureOtávio A. P. Braga, Samuel Tau Zimberg, Fernando M. Braga

Observações anatômicas sobre o canal carótido-clinóideo doosso esfenóide humano ........................................................................................ 84Anatomic observation on the caroticoclinoid canal of the human sphenoid boneJoão Roberto da Mata, José Oscar Rodrigues Morais, Marcos Antônio Carneiro,Nozelmar Borges de Sousa

Hérnia discal cervical: resultados comparativos de trêstécnicas cirúrgicas ................................................................................................ 88Cervical disc herniation: comparative long-term results of three differentsurgical techniquesLuis Renato Mello, Denilson Mayrink, Vitor Hugo Tamiosso Boer,Celso Itiberê Bernardes, Leandro José Haas

Implante de prótese de núcleo pulposo: análise inicial ...................................... 93Prosthesis of disc nucleus implant. Experience with 12 casesLuiz Henrique Mattos Pimenta, Fernando Manuel Rana Filipe, Jair Alves Alvim

Estimativa da incidência e prevalência de lesão medular no Brasil .................. 97An estimation of incidence and prevalence of spinal cord injury in BrazilMarcos Masini

RELATOS DE CASOAbscessos cerebrais recorrentes associados à fístulaarteriovenosa pulmonar ..................................................................................... 101Recurrent brain abscess associated with pulmonary arteriovenous fistulaLuís Alencar B. Borba, Wilson Carlos Sola Jr., Alceu Correia, Arthur Kummer Jr.

Mau funcionamento valvular devido à constipação ......................................... 105CSF shunt dysfunction secondary to constipationCarlos Umberto Pereira, Priscila Cardoso Braz, Aline Santos Barreto

EVENTOS CIENTÍFICOS..................................................................... 107

J Bras Neurocirurg 12(2), 2001

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Jornal Brasileiro de NeurocirurgiaO Jornal Brasileiro de Neurocirurgia é o órgão oficial da

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Ex.: 2.VINKEN PJ, BRUYN GW: Handbook of Clinical Neurology.Injuries to the Brain and Skull. Amsterdam, North Holand, 1976.Vol. 24.• Livros (considerados em parte – capítulo):- sobrenome do autor do capítulo, seguido pelas iniciais dosseus prenomes, o que se repete para cada co-autor, se exis-tente(s), intercalando-se “vírgula” e seguidos de “dois-pontos”;- nome do capítulo, seguido de “ponto”;- sobrenome do autor do livro, seguido pelas iniciais dos seusprenomes, o que se repete para cada co-autor, se existente(s), emmaiúsculas, intercalando-se “vírgula” e seguidos de “ponto”,precedido de “In:”; caso seja(m) o(s) mesmo(s) autor(es) do capítulo,seu(s) nome(s) deverá(ão) ser substituído(s) por “__________”;- nome da obra (grifado) e com as iniciais em maiúsculas, seguidode “ponto”;- número da edição (caso não seja a primeira), seguido de “vírgula”;- local da publicação, seguido de “vírgula”;- nome da editora, seguido de “vírgula”;- ano da publicação do livro, seguido de “ponto”;- número do volume, caso existente, precedido de “Vol.”, seguidode “ponto”;- número do capítulo, precedido de “Cap.” e seguido de “vírgula”;- números iniciais e finais das páginas do capítulo, precedidosde “p”, intercalados por “hífen” e seguidos de “ponto”;Ex.: 3. McLAURIN RL, McLENNAN JE: Diagnosis and treatmentof head injury in children. In: Youmans JR: Neurological Surgery.2nd ed, Philadelphia, Saunders, 1982. Vol. 4. Cap. 59, p 2084-136.Os artigos serão classificados em quatro tipos: artigos originais,relatos de casos, artigos de revisão e notas breves.

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NORMAS PARA PUBLICAÇÃOindexado na base de dados LILACS

JORNALBRASILEIRO DENEUROCIRURGIA

Normas para Publicação J Bras Neurocirurg 12(2), 2001

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ARTIGO ORIGINALJORNALBRASILEIRO DENEUROCIRURGIA

SinopseOs autores estudaram, retrospectivamente, 24 casos de

cistos colóides do terceiro ventrículo e fizeram uma revisãodetalhada da literatura pertinente ao assunto. Neste material,a idade variou dos 13 aos 58 anos de idade, com uma médiade 34,2 anos, sendo 10 homens (41,6%) e 14 mulheres(58,4%). As décadas mais freqüentemente acometidas forama terceira e a quinta. Dentre os sintomas, a cefaléia foi aqueixa mais comum (83,3%), sendo que a maioria estavarelacionada com o aumento da pressão intracraniana porhidrocefalia obstrutiva. Papiledema esteve presente em45,9%. Em dois casos, o cisto foi achado incidental. Odiagnóstico foi realizado através de TC em 23 casos, ecomplementado com RM em 10 deles. A TC evidenciou umaimagem espontaneamente hiperdensa em 95% dos casos, ena RM, mais freqüentemente, uma imagem hiperintensa emT1 e hipointensa em T2 (40%). Dilatação ventricular ocorreuem 87%. Em um caso, o diagnóstico foi feito por autópsia. Otratamento cirúrgico foi realizado em 23 pacientes, com trêstipos diferentes de procedimentos. Em sete de nossos casos, aderivação do LCR foi a conduta inicial, sendo que doistiveram-na como tratamento único e definitivo. Em 16 casos,a craniotomia foi realizada, sendo a via transcalosa usadaem 14 deles, e a transcortical-transventricular, em dois.Complicações cirúrgicas deste método incluíram infartovenoso com hematoma em dois casos, e meningite, em outro,porém os resultados foram bons em 95%. O tratamentoendoscópico foi feito em cinco pacientes, com remoção

Disciplina de Neurocirurgia, Universidade Federal de São Paulo – EscolaPaulista de Medicina.

1 Resumo da tese para obtenção do título de Mestre em Neurocirurgia pelaEscola Paulista de Medicina – Unifesp.

* Neurocirurgiões do Departamento de Neurologia e Neurocirurgiada Unifesp.

** Livre-Docente e Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia doDepartamento de Neurologia e Neurocirurgia da Unifesp.

considerada total em três casos, subtotal em um, e parcial nopaciente restante. Em um seguimento ambulatorial, quevariou de 16 meses a 14 anos, apenas um caso apresentaainda alterações na esfera cognitiva.

Palavras-chaveCisto colóide, terceiro ventrículo, via transcalosa,

endoscopia.

AbstractColloid cyst of the third ventricle. Experience with 24

cases and review of literatureThe authors retrospectively studied 24 patients with colloid

cyst of the third ventricle and a scrutiny review of the literature.was done. The age range varied from 13 up to 58 years (median34.2 years), with 10 males (41.6%) and 14 females (58.3%).The decades most frequently involved were the 3rd and the 5th.Among the symptoms, headache was the most commoncomplaint (83.3%), usually related to the increase ofintracranial pressure due to obstructive hydrocephalus.Papilledema was present in 45.9%. Cysts were incidentallydiscovered in two cases. Diagnosis was performed by CT (23cases) and MRI (ten cases). The CT images showed spontaneoushyperdense lesion in 95% of cases. A large variety of signs waspresent on MRI findings, but hyperintensity on T1-weightedimages and hypointensity on T2-weight ed images were themost common aspects (40%). Ventricular dilatation ocurredin 87% of cases. Autopsy discloseda cyst in one case. Surgicaltreatment was performed in 23 cases and included threedifferent kinds of procedures. In seven cases, shunt was theinitial management, but in two of them it was the unique anddefinitive treatment. In 16 cases, craniotomy was carried out,with transcallosal approach in 14 and transcortical-transventricular in two. Surgical complications in this methodincluded venous infarcion and hematoma (two cases) and

BRAGA OAP, ZIMBERG ST, BRAGA FM – Cisto colóide do terceiro ventrículo. J Bras Neurocirurg 12(2): 69-83, 2001Experiência de 24 casos e revisão da literatura

Cisto colóide do terceiro ventrículo.Experiência de 24 casos e revisão da literatura1

Otávio A. P. Braga*Samuel Tau Zimberg*Fernando M. Braga**

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meningitis (one case), although 95% of cases showed goodresults. Endoscopic procedure was performed in five patients:total removal of the cyst was possible in three cases (one patientneeded a second endoscopic procedure two years later),subtotal in one and parcial in another. Postoperative folow-up, from 16 months to 14 years, showed good recovery, butone patient remained with cognitive repairment.

KeywordsColoid cyst, third ventricle, transcallosal approach,

endoscopy.

Introdução

O primeiro caso de cisto colóide do terceiro ventrículofoi relatado por WALLMANN em 1858 (cit.50), em autópsiade um paciente do sexo masculino, com quadro de incon-tinência urinária e alteração da marcha. Os cistos colóidesdo terceiro ventrículo são tumores relativamente raros,compreendendo cerca de 0,5% a 1% dos tumores intra-cranianos50,65 e, considerando-se exclusivamente os tumo-res do terceiro ventrículo, correspondem a 19%45. SegundoRUSSEL & RUBINSTEIN75 , os cistos colóides equivalema 2% dos tumores cerebrais verificados em autópsias.HERNESNIEMI & LEIVO41, em 1996, que de 2 mil tumoresintracranianos, 40 eram cisto colóide do terceiro ventrículo,identificando uma freqüência maior que 2%. Os cistoscolóides apresentam uma localização constante no encéfalo,ocupando a região ântero-superior do terceiro ventrículo,dando sintomatologia variável e não patognomônica.Ocasionalmente, são achados de autópsia, como naquelade Harvey Cushing e, legendariamente, podem se manifestarmediante uma evolução clínica abrupta e fatal, devido àhipertensão intracraniana (HIC) descompensada porobstrução aguda na passagem do líquido cefalorraquiano(LCR) pelos foramens de Monro e terceiro ventrículo. Hámuitos anos, essa doença é de grande interesse no meioneurocirúrgico, principalmente pelo fato de colocar emdiscussão as várias possibilidades de seu tratamento, e quemais recentemente inclui a endoscopia. Vantagens edesvantagens das técnicas têm sido relatadas, mostrandocada vez mais a necessidade de mãos experientes e demateriais especializados para bons resultados.

Relatamos a experiência do Serviço de Neurocirurgiada Unifesp – EPM no tratamento de 24 casos de cistoscolóides, apresentando ainda uma revisão da literaturarelativa aos diferentes aspectos comuns e controvérsiasdesta entidade nosológica.

Casuística e método

É constituída por uma série de 24 pacientes portadoresde cisto colóide do terceiro ventrículo, dos quais 22 admi-tidos e tratados no Serviço de Neurocirurgia da UniversidadeFederal de São Paulo (Unifesp), e 2 no Serviço de

Neurocirurgia do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos(HPEV), no período de janeiro de 1983 a abril de 1999. Osquatro primeiros casos tratados já haviam sido publicadosanteriormente83.

Foi realizado um estudo retrospectivo, analisando-se adistribuição quanto a sexo, idade, sintomatologia, diag-nóstico e tratamento realizado. Seguimento ambulatorialatual permitiu análise evolutiva da maioria dos casos.Todos os pacientes tiveram algum tipo de conduta cirúrgicapara o tratamento do cisto colóide do terceiro ventrículo,exceto um, que teve um acometimento grave e abruptodevido à descompensação da HIC após convulsão, indo aóbito no próprio pronto-socorro, sem qualquer forma deinvestigação diagnóstica ou conduta terapêutica deurgência. A autópsia revelou a presença de um cisto colóidede 35 mm de diâmetro, associado à hidrocefalia internaacentuada.

Resultados

Dos 24 pacientes, 14 eram do sexo feminino (58,4%) e10 do masculino (41,6%). O paciente mais jovem tinha13 anos, e o mais idoso, 58 anos. A idade média foi de 34,2anos. A faixa etária mais acometida foi a terceira década(37,5%), seguida pela quarta (25%). No sexo femininopredominaram os pacientes na terceira década (50%), e nomasculino, na quinta (50%).

Quadro clínico

Na sintomatologia referida pelos pacientes no mo-mento de sua apresentação, a cefaléia foi o sintoma maisfreqüente (83,3%), seguido por náuseas e vômitos(58,3%). Nos 20 pacientes com cefaléia, 17 tinham umquadro de HIC, juntamente com náuseas e vômitos (11casos), alteração da acuidade visual (quatro casos), dropattacks (três casos), alteração do nível de consciência(um caso). Em três pacientes, a presença de cefaléia,náuseas e vômitos, de maneira intermitente, na ausênciade papiledema e hidrocefalia na TC, foi considerada comonão fazendo parte de um quadro de HIC. O caráterintermitente da cefaléia esteve presente em seis, e entreestes, três casos estavam relacionados com mudança naposição da cabeça. O único paciente com alteração daconsciência apresentou-se em coma, de instalação aguda,com evolução grave e óbito logo após chegar ao pronto-socorro. Os três pacientes com drop attacks (quedasabruptas) referiam, como sintomas, uma perda súbitadas forças nas pernas seguida de queda ao solo. Essespacientes também foram considerados portadores deHIC, pois tinham dilatação ventricular. Cerca de 70,8%dos pacientes apresentavam síndrome de HIC. Doispacientes tinham quadro sugestivo de hidrocefalia de“pressão normal” (HPN), caracterizado por alteração damarcha, incontinência urinária e alteração mental. Em


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dois pacientes havia hemiparesia e dois apresentaramconvulsão. Em dois casos o cisto colóide foi um achadoacidental, sem sintomatologia aparentemente relacionadaà afecção.

Em relação aos sinais neurológicos encontrados, o pa-piledema foi o mais freqüente, presente em 11 casos, corres-pondendo a 45,9%. Ainda, alteração do nível de consciência(um caso), hemiparesia (dois casos), ataxia da marcha (doiscasos). Em 13 pacientes o exame neurológico foiinteiramente normal.

Diagnóstico por imagem

A TC de crânio foi realizada em 23 dos 24 pacientes,mostrando em todos a presença do cisto colóide do terceiroventrículo.

Nos 23 casos, as TC realizadas mostraram lesões arre-dondadas, de tamanhos variando em torno de 10 mm a20 mm, com formatos regulares, bordas bem definidas,localizadas na porção ântero-superior do terceiro ventrículo.Em 22 casos (95%), o cisto apareceu espontaneamentehiperdenso (Figura 1). Em apenas um caso (5%) a imagemera isodensa e sem realce ao contraste. Em cinco casos(21,7%) houve um realce leve e homogêneo da lesão apóscontraste endovenoso.

Dilatação dos ventrículos laterais esteve presente em 20casos (87%), sendo que em 15 (75%) a hidrocefalia erasimétrica (Figura 2) e em 5 (25%) discretamente assimé-trica (Figura 3), sugerindo maior obstrução do forame deMonro em um dos lados. Em três casos (13%), não haviadilatação ventricular significativa (Figura 4). Ao analisar adilatação ventricular, se simétrica ou assimétrica, levamosem consideração as TC realizadas antes de qualquertratamento, inclusive em três casos que já chegaram comderivação ventriculoperitoneal (DVP).

FIGURA 1TC sem contraste: lesão espontaneamente hiperdensa

em região anterior ao terceiro ventrículo.

FIGURA 2TC sem contraste mostrando presença de cisto hiperdenso

grande e dilatação simétrica dos ventrículos laterais.

FIGURA 3TC sem contraste: presença de cisto colóide pequeno com

imagem hiperdensa e hidrocefalia assimétrica.

FIGURA 4TC sem contraste: presença de cisto hiperdenso e discreta

dilatação ventricular simétrica.


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Para complementação de diagnóstico, a RM foi realizadaem dez casos. As imagens mais freqüentemente encontradasforam de lesões arredondadas, com contornos nítidos,localizadas na porção ântero-superior do terceiro ventrículoe com hipersinal em T1 e hipossinal em T2 (quatro casos)(Figura 5). Em três casos (30%), as imagens do cisto mos-traram-se com isossinal em T1 e hipersinal em T2, e nostrês casos restantes (30%) com hipersinal em T1 e hipersinalem T2.

A presença de dilatação ventricular esteve presente emseis das dez RMs realizadas (60%), sendo quatro simétricase duas assimétricas. A ausência de dilatação esteve presenteem quatro pacientes (40%), e em dois deles foi devida àDVP previamente realizada.

mostrando cisto com as mesmas dimensões e sem hidro-cefalia. Quanto ao outro, perdemos a seqüência após trêsmeses, ocasião em que estava muito bem.

Nos três pacientes com derivação unilateral, um melho-rou clinicamente, os ventrículos laterais diminuíram detamanho e, posteriormente, foi feita a cirurgia do cisto.Outro paciente continuou com os sintomas próprios daHPN, com TC mostrando uma diminuição apenas doventrículo drenado, sendo o cisto diagnosticado e operadopor via transcalosa. Finalmente, o terceiro paciente tevemelhora clínica da HIC, mas desenvolveu hemiparesia eum hematoma subdural crônico (HSDC) do lado da válvula.O hematoma foi drenado, a válvula retirada e o pacienteoperado para a exérese do cisto.

Dos cinco pacientes que foram submetidos à DVP etambém à extirpação do cisto, em três foram mantidas asderivações e em dois, elas foram retiradas devido a compli-cações (meningite e HSDC).

Abordagem direta

A abordagem direta do cisto foi realizada em 21 pacientes(87,5%): 2 por via transcortical–transventricular, 5 por viaendoscópica e 14 por via transcalosa.

A craniotomia com abordagem direta do cisto foi oprocedimento de escolha, sendo realizado em 66,6% doscasos. De 16 casos, 14 foram abordados através da viatranscalosa (87,5%) e 2 por via transcortical–transven-tricular (12,5%), os primeiros da série. Desses pacientes,como já referido anteriormente, 4 haviam sido submetidospreviamente à derivação do LCR, e 12 à abordagem diretado cisto como tratamento inicial e único. Todos tiveramexérese completa do cisto colóide.

Na evolução pós-operatória até 30 dias, dos 16 pacientes,nove saíram da cirurgia sem alterações neurológicas, porém,um deles desenvolveu meningite, que foi tratada e curadacom antibioticoterapia endovenosa. Dos sete pacientesrestantes, dois apresentaram evidente alteração transitória dememória recente, três casos manifestaram-se com confusãomental e dois desenvolveram quadro de hemiparesia,anisocoria e rebaixamento do nível de consciência, tendo aTC mostrado hematoma intraparenquimatoso. Estes doisúltimos pacientes foram operados para retirada do hema-toma e evoluíram bem.

Na evolução tardia, os nove pacientes que estavam bempermaneceram assintomáticos, os dois com alteração dememória e os dois com confusão mental recuperaram-sedos seus sintomas, assim como os dois pacientes que tive-ram hematoma. Apenas um paciente permaneceu comconfusão mental. Todos os pacientes realizaram TC decontrole pós-operatório, revelando que houve a extirpaçãototal do tumor e a melhora da hidrocefalia.

Cinco casos foram submetidos ao tratamento endos-cópico (20,8%); um deles tinha DVP. Seis foram os procedi-mentos endoscópicos no total. A extirpação considerada

Tratamento cirúrgico

Três tipos de procedimentos foram realizados: derivaçãoliquórica com interposição de válvula; abordagem direta pelavia transcortical–transventricular ou transcalosa; e trata-mento endoscópico.

Derivação liquórica

Dentre os 20 casos com dilatação dos ventrículoslaterais, sete foram submetidos à derivação do LCR cominterposição de válvula, sendo três deles feitos em outrosserviços e quatro em nosso serviço. Em três casos a deri-vação do LCR foi unilateral, e em quatro, bilateral.

Os quatro casos com derivação bilateral tiveram melhoraclínica e radiológica. Um deles desenvolveu uma infecçãocom ventriculite, a válvula foi retirada e realizada a colo-cação de derivação ventricular externa (DVE) durante otratamento com antibióticos. Após esse tratamento, o cistofoi retirado por via transcalosa. Em outro paciente, a me-lhora da dilatação ventricular ocorreu, porém não totalmente,e o cisto foi abordado por via endoscópica. Ainda, os outrosdois, após a melhora, recusaram-se a ser submetidos à novacirurgia. Um deles está há sete anos em acompanhamentoambulatorial, assintomático, com TC e RM de controle


FIGURA 5RM corte axial: cisto colóide com imagem hiperintensa

em T1 e hipointensa em T2.

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total foi aquela cuja observação intra-operatória e cujo con-trole por exame de imagem pós-operatório não evidenciaramnenhum indício de resto tumoral. A extirpação subtotal foiconsiderada nos pacientes cujo conteúdo cístico foi total-mente esvaziado, grande parte da cápsula retirada e o res-tante devidamente coagulado, e o exame de imagem de con-trole evidenciava pequena imagem residual. A extirpaçãoparcial foi realizada em pacientes em que, tanto no intra-operatório quanto nos exames de controle, os restos de con-teúdo cístico e/ou da parede tumoral permaneceram evidentes.

Tivemos três casos de exérese total; em dois deles elasforam obtidas no primeiro procedimento endoscópico(Figura 6). No outro caso, houve uma retirada apenas par-cial do cisto e o paciente evoluiu com crescimento tumoralapós dois anos de seguimento, sendo feito um segundoprocedimento endoscópico, desta vez com retirada total.Em um caso ocorreu exérese subtotal, em que restos decápsula coagulada estavam presentes no exame de con-trole. A exérese parcial ocorreu em um caso. Esse paciente

vem mantendo-se assintomático, e as RM de controle nãoevidenciam mudanças do tamanho tumoral residual.

Na evolução imediata pós-operatória, um paciente apre-sentou infecção de pele, e outro, quadro de meningite. Ambosforam devidamente tratados, com boa evolução. Os res-tantes evoluíram sem qualquer alteração. Os pacientes comretirada total e subtotal vêm se mantendo neurologicamentebem, com exames por imagem inalterados. Um pacientemantém sua DVP prévia. Nenhum paciente necessitou dederivação do LCR após a endoscopia.

Seguimento ambulatorial

Dos 14 casos operados por via transcalosa, foram acom-panhados 13, em um período que variou de 4 a 14 anos. Foramvistos recentemente pelo autor e outros assistentes, e subme-tidos à TC de controle. Todos, com apenas uma exceção,apresentaram-se perfeitamente bem, sem déficit neurológicoe com TC dentro dos limites de normalidade. Dentre eles,apenas um caso continua com déficit cognitivo (confusãomental), que vem se mantendo há 14 anos.

Os dois casos operados por via transcortical–transven-tricular foram seguidos durante 12 e 19 meses, e depoisnão foram revistos. Durante esses períodos, estavam bem,com TC de controle sem cisto.

De outros dois casos submetidos à DVP como trata-mento único, um deles foi visto recentemente e, após seteanos, mantém-se assintomático, com TC e RM mostrandoo cisto de mesmo tamanho e mesma densidade. O outropaciente foi seguido apenas por três meses, estava bem,mas perdemos contato quando se mudou para local distante.

Finalmente, os cinco restantes, tratados pela técnicaendoscópica, vêm sendo seguidos em um período de 16meses a 3 anos. Desses, o caso com extirpação parcial eposterior crescimento do cisto, reoperado por via endoscó-pica após dois anos com extirpação total, após 12 mesesvem evoluindo bem do ponto de vista neurológico e deimagem. Outro paciente com extirpação parcial vem sendoseguido há três anos, apresentado-se bem e sem cres-cimento do resíduo tumoral. Em um caso de extirpaçãosubtotal, a RM de controle mostra a mesma pequena imagemresidual, correspondendo à coagulação da cápsula do cisto,e o paciente mantém-se perfeitamente bem após três anos.Os dois últimos pacientes tratados com endoscopia, e quetiveram extirpação total logo no primeiro procedimento, vêmsendo acompanhados por 16 e 19 meses, e não apresentamalterações neurológicas ou qualquer sinal de recidiva noexame de controle.

Em resumo, 23 pacientes, em um período que variou de16 meses a 14 anos, tiveram uma boa evolução com os dife-rentes tipos de tratamento instituídos. Apenas um caso foiconsiderado uma evolução regular, pela manutenção de qua-dro confusional como sintomatologia permanente. Em quatrocasos perdemos o seguimento após curto período deacompanhamento.

FIGURA 6TC pré-operatória mostrando presença de pequeno cisto colóide

hiperdenso (sem contraste) e grande dilatação dos ventrículoslaterais (A e B). TC mostrando ausência do cisto após cirurgiaendoscópica e melhora da hidrocefalia (C e D). TC de controle

tardio mostrando ausência de cisto e ventrículos normais (E e F).


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Discussão

Apesar de alguns autores50,54,60 relatarem uma predomi-nância no sexo masculino para os cistos colóides do terceiroventrículo, a maioria dos relatos têm afirmado, porém, quenão há uma predominância significativa entre os sexos7,12,33,41. Nos 24 pacientes de nosso material, houve umaligeira predominância no sexo feminino (58,3%).

Os cistos colóides são mais freqüentemente diagnosticadosda terceira à quinta décadas7,19,60 e, apesar de congênitos, sãode ocorrência rara na faixa pediátrica12,52, revelando, assim,que seu crescimento é lento.

Em nosso material, cerca de 83% dos pacientes tambémestavam na faixa etária dos 20 aos 50 anos, sendo a terceiradécada a mais acometida, com 37,5%. Correlacionando osexo com a faixa etária, as mulheres foram acometidasmais freqüentemente na terceira década, em 50% doscasos, e os homens na quinta década, também em 50%.

Nas manifestações clínicas, a maioria dos casos cursamcom síndrome de HIC. KELLY44, em 1951, descreveu trêstipos principais de apresentações clínicas para os cistoscolóides do terceiro ventrículo: 1) cefaléia e sintomas dehipertensão intracraniana, sem sinais neurológicoslocalizatórios; 2) demência flutuante ou progressiva; 3)“aspectos clássicos” de cefaléias episódicas e drop attacks.

A cefaléia é, sem dúvida, o sintoma mais freqüentementeencontrado e muitas vezes é acompanhada por náuseas evômitos, distúrbios visuais, alterações do nível de cons-ciência e papiledema15,41,60,66 . Uma característica bastantesugestiva da presença dessa patologia, e considerada “clás-sica”, é a presença da cefaléia intermitente e paroxística,podendo estar relacionada com a mudança na posição dacabeça, na precipitação, exacerbação ou mesmo no alíviodesta. Na realidade, são de ocorrência rara na litera-tura2,39,44,54,89. A cefaléia também pode vir acompanhada porbreves episódios de quedas abruptas (drop attacks),definidas como quedas periódicas causadas por perda súbitado controle postural dos membros inferiores, sem vertigem,ou perda da consciência, seguidas de rápido retorno aotônus muscular normal38,89. Nos nossos 24 casos, a cefaléiatambém foi a sintomatologia mais freqüente, presente em20 casos (83,3%) e, nesses, ela estava relacionada comquadro de HIC evidente em 85%. A cefaléia por HIC esteveassociada com a presença de outras queixas freqüentes,como náuseas e vômitos em 11 casos (78,5%), alteraçãoda acuidade visual em 4 (16,6%) e alteração da consciênciaem 1 caso (4,1%). O papiledema esteve presente em 11casos (45,9%). Em três casos a queixa de cefaléia não foiconsiderada como fazendo parte do quadro de HIC, poisesses pacientes, apesar de queixarem-se de dores de cabeçaem crises, juntamente com náuseas e vômitos, não tinhampapiledema, e os ventrículos laterais estavam de tamanhosnormais no momento do diagnóstico por imagem. Nessasituação, fica difícil, porém, uma certeza da presença ou

não da síndrome de HIC, já que esses pacientes podemestar evoluindo com episódios de HIC aguda por obstruçãomomentânea dos foramens de Monro.

Dos 20 casos que apresentavam cefaléia, o caráter in-termitente esteve presente em seis deles, sendo as crisescaracterizadas por serem de curta duração e com peri-diocidade variável. Desses seis pacientes, três relataramrelação da cefaléia com mudanças na posição da cabeça,piorando ou desencadeando o quadro. A presença de dropattacks fazendo parte do quadro clínico em nosso materialnão se deu de forma rara, tendo ocorrido em três pacientes(12,5%). Todos os pacientes com esse quadro apresentavamhidrocefalia nos exames de TC e, assim, foram incluídostambém como pacientes com HIC.

Os cistos colóides também são reconhecidos por pode-rem apresentar deterioração aguda ou morte súbita, mani-festação esta que pode chegar até a 15% dos casos55. Estaapresentação trágica sempre esteve presente em grandes sériesda literatura15,19,41,47,52,53 e em relatos de casos isolados, mesmoem épocas de TC e RM9,16,69,77. Em nosso material, tivemosum caso (4,1%) com quadro de deterioração aguda. O quadrode demência associado ao distúrbio da marcha e incontinênciaurinária, formando a tríade clínica da HPN, é também enfatizadona literatura, podendo fazer parte da clínica dos cistoscolóides2,41,44,60,70,89, como também, mais raramente, oaparecimento de sinais focais pela pressão do cisto, exercidaem estruturas próximas à sua localização, causando danosnas paredes do terceiro ventrículo, dos núcleos talâmicos,hipotálamo e fórnix7,8.

Dois pacientes dos nossos 24 casos (8,3%) apresentaramquadro de HPN. Em um deles, inicialmente, essa sintomatologiafoi considerada decorrente de hemorragia meníngea devido àruptura de aneurisma cerebral, que foi clipado. Após uma DVPunilateral, como a sintomatologia se manteve, nova investigaçãopor TC levou ao diagnóstico do cisto colóide, que apresentavaimagem isodensa, e à subseqüente cirurgia. O tratamentoresultou em melhora parcial dos sintomas. Outros sintomasmais raros também ocorreram, como convulsões em doispacientes e hemiparesia em outros dois.

Diagnóstico por meio da TC e da RM tem permitidoque os cistos colóides sejam diagnosticados “incidental-mente”. APUZZO6 fez observar que essa situação vemocorrendo mais em pacientes jovens, com queixas decefaléia, sem ventriculomegalia, e com cistos pequenos,medindo até 1 cm. POLLOCK & HUSTON63, em 1999,identificaram 42% de pacientes assintomáticos dentre 162com diagnóstico de cisto colóide.

Em dois dos nossos 24 casos de cisto colóide (8,3%),o diagnóstico foi considerado “acidental”, ou seja, as quei-xas dos pacientes não foram relacionadas com a presençado cisto. Em um paciente, de 23 anos, a ocorrência deepisódios de espasmo facial, e em outro paciente, de 52anos, a queixa de diminuição de potência sexual, associadaa um discreto aumento dos níveis de prolactina, levou-os à


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realização de TC e à descoberta do cisto colóide. O pacientemais jovem apresentava dilatação ventricular discreta doscornos posteriores, e o outro tinha ligeira hidrocefalia assi-métrica. Neste último caso, a diminuição da potência, emesmo o discreto aumento da prolactina, já poderia seruma alteração inicial da presença do cisto dentro do terceiroventrículo, mas tal achado não tem sido relatado na literaturae, por isso, o consideramos como “incidental”.

Tipicamente, os cistos colóides se apresentam na TCcomo uma massa de forma arredondada, homogênea, comlimites bem definidos, localizados predominantemente naregião anterior do terceiro ventrículo, ao nível dos foramensde Monro. Na grande maioria, esses cistos mostram-secom densidade aumentada em relação ao parênquimacerebral. Alguns são isodensos e a hipodensidade é rara.Geralmente, são lesões que não realçam ou realçam muitopouco com a administração do contraste endovenoso. Ahidrocefalia, devido à obstrução dos foramens de Monro,está presente na maioria dos casos2,24,29,38,39,57,58,59,61,66,71,76.

KENDALL et al.45, em um estudo por TC de lesõesintraventriculares, apresentaram 17 cistos colóides doterceiro ventrículo, 69% hiperdensos, 29% isodensos e 94%dos casos com hidrocefalia e apenas 6% com realce após aadministração de contraste. CETINALP et al.15 realizaramTC em todos os seus pacientes e a presença de lesãohiperdensa ocorreu em 62% dos casos, isodensa em 30%,e hipodensa em apenas 8%. Quando injetado contraste, 15%apresentaram realce. KONDZIOLKA & LUNSFORD47, aoreverem a literatura sobre as características tomográficasde 122 exames de crianças e adultos com cistos colóides,observaram que 70,5% eram hiper, 23,8% iso e 5,7% hipo-densos; concluíram que em adultos e crianças esses cistosapresentam as imagens com os mesmos aspectos. Paraexplicar a hiperdensidade na TC, GANTI et al.29 sugeriramcomo provável a descamação de produtos da parede docisto, a hemossiderina e, possivelmente, focos microscó-picos de calcificação. A presença de vasos na parede ou atémesmo dentro do cisto, assim como a difusão do contras-te dentro da cavidade, explicaria o realce.

A TC foi realizada em 23 dos nossos 24 pacientes e, emtodos, a imagem mais encontrada foi a de uma lesãoarredondada, bem definida, em região ântero-superior doterceiro ventrículo, junto aos foramens de Monro. Hiperden-sidade do cisto foi observada em 22 casos (95%), e apenasum com imagem isodensa. Nenhum caso tinha imagemhipodensa. O realce homogêneo e leve ao contraste foi en-contrado em cinco casos (21,7%). Não tivemos imagemde cistos com calcificação. Em 20 casos (87%) havia hidro-cefalia, sendo 15 simétricas (75%) e 5 assimétricas (25%).Em três casos (13%) não havia dilatação ventricular. Emum paciente tratado apenas com DVP bilateral, o cisto co-lóide, na imagem de controle de TC, não apresentou mu-dança em sua densidade, e seu tamanho vem se mantendoinalterado, sem diminuição.

Recentes relatos têm destacado a importância da RM nodiagnóstico e na determinação da consistência do conteúdodo cisto colóide do terceiro ventrículo3,25,46,64,73,78. Apesar dese apresentarem mais freqüentemente com hipersinal em T1e hiposinal em T273,78, essas lesões também têm sido descritascom uma grande variedade de sinais3,46,73,78. Outra imagemdescrita na RM é a de cisto colóide com porção centralhipointensa em T2 e com hiperintensidade na porção periféricaem T2 e também em T1; para alguns autores23,32 , essadiminuição de sinal é devida à alta concentração de íons desódio, cálcio, magnésio, cobre e ferro com propriedadesparamagnéticas. URSO et al.85 relataram um caso de cistocolóide com hipersinal na região central e isossinal na regiãoperiférica em T1, com marcado hipossinal na porção centraldo cisto e isossinal em porção periférica em T2. Enfatizaramque esse achado corresponde a uma real diferença patológicaentre a porção central, sólida, e a periférica, líqüida. Contudo,não houve variação na análise histológica entre essas duasporções, hipotetizando que essa diferença de sinal estárelacionada com o estado de hidratação do cisto, em que aporção central tem uma maior concentração de proteína emrelação à periférica, menos água livre, possívelmente devidoà diferença no estado de hidratação entre essas porções.

A RM, realizada em dez dos nossos 24 casos, mostrouuma variedade de sinais, sendo a imagem hiperintensa emT1 e hipointensa em T2 as mais freqüentemente encon-tradas (40%), estando de acordo com a literatura. Tambémtivemos três casos (30%) com imagem isointensa em T1 ehipointensa em T2, e três casos (30%) com hiperintensidadeem T1 e hiperintensidade em T2. A dilatação ventricularesteve presente em seis casos (60%) das RMs realizadas,sendo 40% simétrica e 20% assimétrica. Ausência dedilatação dos ventrículos esteve presente em quatro casos(40%), dois dos quais (20%) tinham sido submetidos àDVP prévia, melhorando da hidrocefalia.

A associação do cisto colóide do terceiro ventrículo comoutras patologias do sistema nervoso central é descritaexcepcionalmente na literatura. A associação com gliomasé extremamente rara, com apenas quatro casos relatadosna literatura31,67,74. Anormalidades congênitas de ocorrênciaconcomitante com cistos colóides, como encefalocelesfrontais80, agenesia de corpo caloso22, neurofibromatose68,hemangioma capilar do plexo coróide62, cisto dermóide deseio nasal17, reforçam o argumento de serem lesões origi-nárias de malformações do desenvolvimento do sistema ner-voso. SHUANGSHOTI et al.79 descreveram a ocorrênciade cisto colóide associada a xantogranuloma do plexo co-róide. Tivemos um caso em que houve a ocorrência conco-mitante de cisto colóide com aneurisma de artéria pericalosa,patologia essa também de origem congênita. Acreditamosque essa associação de cisto colóide e aneurisma cerebralseja a única descrita na literatura.

As modalidades terapêuticas para o cisto colóide incluem asimples observação clínica, a colocação de derivação liquórica,


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a aspiração do cisto por estereotaxia, as microcirurgias comabordagem direta por via transcortical–transventricular outranscalosa e, ultimamente, a abordagem através da viaendoscópica. Para que o tratamento do cisto colóide seja consi-derado ideal, três objetivos devem ser alcançados: fornecerum diagnóstico de certeza; oferecer, com baixas taxas de mor-bimortalidade, a possibilidade de uma exérese total da lesão,evitando a recidiva; e aliviar a sintomatologia do pacienteatravés da restauração do fluxo liquórico. Somado a essesobjetivos, deve-se ressaltar, contudo, outro aspecto muitoimportante: a experiência do neurocirurgião.

Se por um lado fica fácil indicar uma conduta cirúrgica,seja ela qual for, para cistos grandes, com dilatação ven-tricular e sintomas apropriados, por outro lado, uma condutapara pacientes “incidentais”, assintomáticos ou com poucossintomas relacionados ao cisto, torna-se difícil. Vários auto-res advogam um tratamento conservador, procurando elimi-nar a possibilidade de morbimortalidade cirúrgica, preferindoseguir os pacientes de perto com exames por imagem.CAMACHO et al .12 defenderam a observação clínica parapacientes com cistos menores, com menos de 15 mm dediâmetro e ventrículos pequenos. LITTLE e MACCARTY50

não concordam com tal conduta, uma vez que emexperiência própria tiveram cinco óbitos devidos à obstruçãoventricular aguda, sendo três deles com cistos pequenos.BRUN & EGUND8 relataram quatro autópsias em pacientesque morreram por HIC, com cistos de tamanho de 15 mma 17 mm, enfatizando que mesmo cistos pequenos devemser abordados cirurgicamente. Vários outros relatos referem-se a acometimento agudo, mesmo sem sintomas precedentes,ocorridos mesmo após o advento da TC12,41,49,52,54. ParaMACDONALD et al.52, os pacientes jovens tornar-se-ãosintomáticos durante alguma fase da vida, e a cirurgia,assim, se fará necessária, defendendo, então, o tratamentocirúrgico para todos os cistos colóides diagnosticados. Poroutro lado, POLLOCK et al.63, com 162 pacientes com cistocolóide, dos quais 68 (42%) com diagnóstico de cisto inci-dental, 2% sintomáticos e 6% com aumento dos ventrículosno seguimento, afirmaram que a observação clínica é umaconduta segura e que a maioria desses casos não vairequerer futura intervenção neurocirúrgica. Não indicamtratamento conservador para pacientes jovens assinto-máticos com imagem isodensa ou hipodensa na TC, pelofato de que, provavelmente, tornar-se-ão sintomáticos.POLLOCK et al.64, mais tarde, ainda procurando analisar ahistória natural dos cistos colóides mediante estudo depacientes com diagnóstico de cisto incidental, relacionaramo sinal da RM com a expansão do tumor e, para eles, umaumento de sinal em T2 significa a presença de conteúdomais líquido em seu interior, podendo refletir uma possibi-lidade de expansão progressiva. Por outro lado, cistos combaixo sinal em T2 são mais desidratados, com maior com-ponente sólido, menor capacidade de crescer e, conseqüen-temente, menor risco de desenvolver sintomas.

Nos nossos casos, dois pacientes foram consideradosacidentais, e em ambos foi feita a resseçcão por via transca-losa, sem morbidade.

HATTAB et al.40 defenderam o tratamento único comderivação ventriculoatrial unilateral para esses cistos colói-des, apresentando sua experiência em seis casos. Todos ospacientes tiveram redução dos ventrículos e, em um períodode seqüência de 14 meses a 3 anos, não houve cresci-mento do cisto em controle por TC. Na realidade, trata-sede um procedimento paliativo, não curativo e não definitivo.Outros aspectos a serem enfatizados para essa alternativade tratamento é que não oferece diagnóstico de certeza,não alivia sintomas decorrentes do efeito de massa causadopelo tumor16,51 e não impede o crescimento tumoral, o qualpode atingir tamanhos consideráveis87. Por outro lado,KACHHARA et al.43, em 1999, ao descreveram dois casosde cistos colóides que apresentaram mudança na suadensidade, de hipo para hiperdensidade no exame de TC,mostraram uma diminuição do tamanho dos cistos apóscolocação de DVP, sugerindo como causa a extração deágua destes. A opção de tal procedimento pode ser consi-derada para pacientes idosos, com condições clínicas instá-veis, que não permitam a realização de um procedimentocirúrgico mais complexo.

Dois de nossos pacientes não aceitaram nova cirurgiaapós DVP. Um deles vem sendo acompanhado há sete anos,clínica e radiologicamente, o tumor se mantendo com asmesmas dimensões, e o paciente, assintomático. Do outro,foi perdido o seguimento após três meses.

Os 16 pacientes que foram submetidos à abordagem diretado cisto pela craniotomia ou pela endoscopia, que tinhamhidrocefalia, mas não DVP prévia, melhoraram da dilataçãoventricular após a cirurgia, não necessitando de uma derivaçãoulterior.

Para os cistos colóides do terceiro ventrículo, duas viasde abordagem são consideradas representativas no seutratamento: a via transcalosa e a via transcortical–transven-tricular. HERNESNIEMI & LEIVO41 revelaram que na eramacrocirúrgica, em uma revisão da literatura de 979 casoscoletados, dois terços dos pacientes (64%) operados tiveramexcelentes e bons resultados, porém, a mortalidade cirúrgicaatingiu de 5,5% a 35%, mesmo em séries mais importantes.Em contraste, um quinto dos pacientes (245 casos) diag-nosticados pela TC e RM, e tratados com microcirurgia,apresentou uma mortalidade inferior a 3%. Graças à baixataxa de morbidade e mortalidade atual, a certeza de umaexérese total da lesão leva a considerar a abordagem diretado tumor por craniotomia como um tratamento completopara os cistos colóides do terceiro ventrículo, o que é difícilde ser rebatido.

A via transcalosa usada na extirpação do cisto colóidefoi primeiro descrita por GREENWOOD34, em 1949, quan-do realizou a remoção, com sucesso, em quatro casos, e apartir da década de 1970 tornou-se a via por excelência no


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tratamento desses cistos, fortalecendo-se mais após oaparecimento das técnicas microcirúrgicas41,48,81,88. A viatranscalosa tem como principal vantagem a possibilidadede ser também realizada em pacientes sem hidrocefalia, ouquando esta já foi corrigida pela derivação ventricular. Com-plicações da via transcalosa existem e incluem principal-mente a possibilidade de lesão do fórnix e o risco de infartovenoso cerebral com hematoma. SWEET, TALLAND &ERVIN82 foram os primeiros a chamar a atenção sobre aperda da memória recente após secção do fórnix bilateral.Similarmente, CAMERON & ARCHIBALD13 relataram apresença de amnésia seletiva verbal após secção do fórnixesquerdo, e CARMEL14, em uma grande série, enfatizouque em dois pacientes ocorreu falha persistente na memóriadevido à secção do fórnix direito usada para se ter umamelhor exposição do forame de Monro. MCMACKIN et al.56

afirmaram que a gravidade do comprometimento da me-mória após remoção do cisto está relacionada com a severi-dade da lesão no fórnix. Há, contudo, relatos a respeito dasecção do fórnix sem causar problemas de memória11,50,estabelecendo que a cirurgia pode levar à amnésia incapa-citante em alguns pacientes, mas não em todos os casos54,60.O risco de infarto hemorrágico, por sacrifício de veias-ponte parassagitais ou por coagulação ou retração do seiosagital superior, também é complicação possível na viatranscalosa, e, muitas vezes, fatal30,42,81. APUZZO5, ao co-mentar tal complicação, afirma ser ela rara em mãos expe-rientes, uma vez que não teve esse tipo de complicação emmais de 300 casos pessoais submetidos a esta via, e tambémnão acredita que o sacrifício de uma drenagem venosa daregião seja o único responsável por tal desastroso evento,sendo que outros elementos na técnica cirúrgica, assimcomo fatores do próprio paciente, como um estado transi-tório de hipercoagulabilidade, devam também ser conside-rados.

Dos 24 casos de nosso material, 14 (58%) tiveram oscistos abordados por via transcalosa. Desses 14, quatrotinham os ventrículos pequenos porque ainda não tinhamdesenvolvido hidrocefalia ou porque haviam sido subme-tidos à DVP previamente. Os outros dois pacientes quetinham DVP mantiveram uma hidrocefalia assimétrica peladrenagem unilateral do ventrículo lateral. Em nove casosrestantes, os ventrículos laterais eram dilatados. Não obser-vamos diferença cirúrgica significativa para a abordagemdo pólo frontal do ventrículo lateral e do Monro nos casoscom ventrículos pequenos. A dissecção anatômica que avia transcalosa oferece nos permitiu alcançar facilmente ocorpo caloso e sua abertura a 1 cm da linha média. Noscasos com hidrocefalia, o corpo caloso se apresenta maisadelgaçado, com pouca circulação. As artérias pericalosaseram afastadas contralateralmente. Quando necessário,fizemos um alargamento do orifício de Monro através deuma incisão anterior, com secção da coluna do fórnix. Apóso esvaziamento do conteúdo cístico, com agulha grossa

ou retirada em pequenas porções do conteúdo com consis-tência mais caseosa, foi feita manipulação do restante docisto, com dissecção circunferencial cuidadosa da cápsula,principalmente nas regiões de aderência com as veias cere-brais internas. Em todos os casos uma extirpação completafoi feita e a maioria dos pacientes (dez casos) permaneceuapenas um dia na UTI. Dois pacientes desenvolveram infartohemorrágico intraparenquimatoso no pós-operatórioimediato, diagnosticado clinicamente por rebaixamento donível de consciência, hemiparesia, anisocoria e pelo examede TC. Em ambos os casos foi feita reabertura da cranio-tomia para retirada do hematoma. Esses pacientes tiveramboa recuperação e após um mês estavam assintomáticos.Acreditamos que esses hematomas se desenvolveram devidoa uma prolongada pressão dos afastadores na retração daporção medial do lobo frontal, já que nenhuma veia paras-sagital foi coagulada no ato cirúrgico. Dois pacientes desen-volveram confusão mental transitória, e três, alteração dememória recente. Nesses pacientes, no ato cirúrgico, houvea necessidade de uma ampliação do forame de Monro, comsecção anterior da coluna do fórnix. Todos os pacientes,com exceção de um que apresentava confusão mental,recuperaram-se de seus déficits. Outros pacientes tambémnecessitaram de secção anterior da coluna do fórnix, porémnão desenvolveram alterações cognitivas aparentes. Dospacientes ainda em seguimento (13 casos), 12 vêm evoluindoassintomáticos, sem sinais de restos tumorais nos examesde imagem de controle. No paciente restante, quadro deconfusão mental se mantém, porém apresentou melhorada incontinência urinária e da ataxia da marcha. Em umpaciente, que complicou com hematoma no pós-operatório,foi perdido o seguimento recente. Na nossa opinião, a viatranscalosa completa os objetivos necessários para o trata-mento dos cistos colóides. Em mãos experientes, atravésde um caminho natural e anatômico, esta via permite umaextirpação completa, com baixas complicações e rápidarecuperação, sendo necessária, na maioria das vezes, apenasuma pequena abertura do corpo caloso para se atingir otumor. Esse procedimento, ao nosso ver, também pode serconsiderado “minimamente invasivo”.

DANDY (cit.50), em 1933, foi o primeiro a remover cincocistos colóides pela via transcortical–transventricular, comexposição do corno frontal do ventrículo lateral a partir deuma pequena incisão cortical. A via transcortical foi tambémutilizada por ANTUNES, LOUIS & GANTI (1980)4, em 23pacientes com cisto colóide, com quatro complicações eseis óbitos. NITTA & SYMON60, em sua série de 36pacientes operados pela via transcortical, tiveram resultadosexcelentes em 25 casos (68%), e bons em nove, commínima morbidade. Embora não tenha ocorrido mortalidadecirúrgica, em dois casos houve maus resultados.

A via transcortical–transventricular foi também utilizadapor FRITSCH27 na ressecção de 18 cistos colóides em umtotal de 19 pacientes. Não houve mortalidade com tal proce-


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dimento, nem maiores complicações, destacando as vanta-gens da via, que permite uma boa visão do forame de Monroipsilateral, da parede do terceiro ventrículo contralateral, anão necessidade de sacrificar veias corticais em ponte eainda a menor chance de lesar as artérias pericalosas,vantagens estas que também foram enfatizadas porYAMAMOTO87. A principal desvantagem da via trans-cortical–transventricular é a possibilidade do desenvol-vimento de epilepsia no pós-operatório, cuja incidência variana literatura, chegando a 10%50. Uma outra desvantagemda via transcortical–transventricular é a necessidade dapresença de hidrocefalia para maior facilidade de acesso aoventrículo lateral. Alguns autores, na tentativa de eliminartal desvantagem, introduziram para os casos de ventrículospequenos a orientação estereotáxica2,10,12.

Apenas dois dos nossos pacientes foram operados pelavia transcortical–transventricular; na realidade, os dois pri-meiros casos de nossa série. Ambos pacientes apresen-tavam hidrocefalia simétrica. No ato cirúrgico, antes deuma incisão pequena longitudinal no giro frontal médio, opólo frontal do ventrículo lateral foi puncionado com umtrocarte, e, após retirá-lo, foi passada uma sonda de nelatonfina no caminho da punção, para, assim, servir de guia notrajeto cirúrgico até o ventrículo. Não tivemos intercorrên-cias no intra-operatório e os pacientes evoluíram assintomá-ticos no pós-operatório. A retirada do tumor foi completaem ambos os casos e a hidrocefalia regrediu, o que foiconfirmado pela TC de controle. Anticonvulsivante foi ad-ministrado logo após a cirurgia, e nenhum dos pacientesapresentou convulsão, pelo menos durante o seguimentoque conseguimos.

A neuroendoscopia também tornou-se uma alternativade tratamento para os cistos colóides. Essa técnica é justi-ficada como sendo menos invasiva que as craniotomias,ao mesmo tempo que permite uma remoção mais radicaldo que as simples punções aspirativas.

Uma visão de um cisto colóide do terceiro ventrículocom endoscópio rígido foi realizada pela primeira vez, em1963, por GUIOT et al.37, porém foi apenas em 1983 quePOWELL et al.66, relatando 18 casos de cisto colóide doterceiro ventrículo, enfatizaram o uso da endoscopia comopossibilidade de método terapêutico, destacando princi-palmente sua utilidade como instrumento para elucidaçãono diagnóstico.

Apesar da aparente simplicidade do método, a endoscopiaexige mãos experientes como principal pré-requisito parase chegar a resultados satisfatórios. DECQ et al.19 afirmamque iniciaram esse tipo de procedimento para os cistoscolóides apenas após uma experiência em 100 endoscopias,que lhes deu experiência de como manipular a aparelhagemdentro de cavidade ventricular. A eficácia da endoscopia,tanto para o diagnóstico como para tratamento de lesõesintraventriculares, foi também destacada por GAAB &SCHROEDER28, em 1998, quando trataram 30 pacientes,

sete deles com cisto colóide do terceiro ventrículo. Afir-maram que uma ressecção total da membrana, ou próximado total, foi realizada em todos os casos, e nenhum procedi-mento adicional foi necessário. Dos 13 pacientes tratadospor ABDOU & COHEN1, em 1998, dez tiveram umaressecção descrita como “quase completa”. Os autores con-cluíram que a maioria dos cistos colóides tem na endos-copia um método de tratamento possível. Apenas aqueleslocalizados mais posteriormente têm uma indicação relativadevido à maior dificuldade de manipulação do endoscópiorígido. TEO84, em 1999, deu uma grande contribuição comsua experiência endoscópica nos últimos cinco anos, tra-tando 18 casos de cistos colóides. Mostrou como resultadouma exérese total macroscópica e radiológica em todos oscasos, e seus pacientes, em um seguimento de 32 meses,não tiveram recorrência.

Em 1994, LEWIS et al. 49 reportaram sua experiência notratamento do cisto colóide comparando os resultados daendoscopia e da abordagem transcalosa. Na sua série, oitopacientes foram submetidos à microcirurgia e sete à endos-copia. Pacientes do grupo endoscópico tiveram um tempocirúrgico mais curto, menor período de internação hospi-talar, com taxa de complicação peroperatória menor e retor-no ao trabalho mais precocemente. Nenhum caso teve deser submetido à microcirurgia.

Apesar de relatos mostrando as vantagens da endos-copia, outros autores reconhecem que tal método possuilimitações, fazendo com que esse procedimento não tenhaatingido ainda uma ampla aceitação. Para que tais limitaçõesnão sejam motivo de desencorajamento ao uso da técnica,mas para incentivar a busca de soluções dentro do própriométodo, alguns autores, com experiência em endoscopia,vêm dando importância não apenas às vantagens, masprincipalmente, aos problemas técnicos encontrados, compossíveis soluções, aumentando, assim, a segurança e aeficácia de tal procedimento1,21,49,72,84. Ventrículos de tama-nhos normais ou pequenos aumentam a dificuldade depuncioná-los, ficando o tumor mais próximo das paredeslaterais do terceiro ventrículo. Nesses casos, o uso da este-reotaxia, para melhor localizar os ventrículos com exatidão,a feitura de uma trepanação mais anterior para poder seatingir uma região mais ampla dos ventrículos e a base docisto, o uso de endoscópios rígidos menores, com menosde 3,5 mm no seu diâmetro e o cuidado na coagulação combaixa potência, devendo tocar apenas o topo do cisto paraque este encolha em direção ao coagulador e longe dasestruturas hipotalâmicas próximas são cuidados que têmsido descritos21,49,72,84. O forame de Monro pequeno tambémpode causar dificuldade na manipulação do cisto; contudo,uma rotação do endoscópio ao redor de seu próprio eixopermite que haja um aumento do tamanho do cisto naimagem72 . Os cistos colóides podem ter uma localizaçãomais posterior no terceiro ventrículo, não estando visíveisao nível do forame de Monro, protruindo superiormente e


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dividindo o septo pelúcido. Nessas situações, a RM no cortesagital é essencial para se determinar a posição exata docisto dentro do terceiro ventrículo e suas relações com asveias ependimárias21. Tais cistos necessitarão de uma aborda-gem através de uma trepanação mais anterior e a necessidadede uma abertura do septo pelúcido49,72. TEO84, para essasituação, defende a necessidade de sacrifício do fórnix ipsila-teral, que não acarretará distúrbios de memória se o fórnixcontralateral se mantiver intacto. Cistos de conteúdo maissólidos podem também ocorrer e apresentar dificuldadesna sua aspiração, sendo possível a introdução de tubosmetálicos de sucção de 1,5 mm a 2 mm de diâmetro noscanais de trabalho do endoscópio, fornecendo, assim, vigo-rosa aspiração72. A aderência do cisto colóide na tela coróidee no sistema venoso profundo obriga a manobras cuidado-sas durante a coagulação e sua evacuação para evitarsangramentos e, caso isso ocorra, pode ser controlado pormeio de irrigação72,84. DEINSBERGER et al.21 aconselhamo uso de microtesoura ou coagulação bipolar na redução dacápsula tumoral para evitar a tração, manobra potencial-mente perigosa. LEWIS et al.49, após experiência em 400endoscopias, o que incluiu sete cistos colóides, relataram oaprendizado relativo com a imagem pré-operatória, a neuro-anatomia e as técnicas endoscópicas. Além das dificuldadesdescritas, embora não tivessem tido recorrências, afirmamque os cistos devem ser desvascularizados com laser parapreveni-las. Para evitar lesão térmica, o laser deve ser usadosomente dentro de interface fluida, a energia máxima nãodeve exceder 5W e uma irrigação contínua deve ser mantida.VANDERTOP et al.86 , em 1998, relataram que muitosneurocirurgiões ainda não se sentem confortáveis com ouso do endoscópio-laser de alta energia próximo a estruturasvitais e, por isso, esses autores desenvolveram um cateter-laser especial. Apresentam dados experimentais e a suaexperiência clínica em 49 pacientes, dos quais seis cistoscolóides, usando fibra com a ponta tratada com camada departículas de carbono. O método descreve que esse tipo decateter atraumático absorve cerca de 90% da energiaemitida. DEINSBERGER et al.21 relataram a limitação doendoscópio rígido da manipulação dos cistos colóides pelaimpossibilidade da mudança de angulação durante o proce-dimento, utilizando o endoscópio flexível por fornecer maiorcapacidade de inspeção, evitando traumas locais e facilitandoressecção de tecidos inacessíveis, mas apresentando umapior qualidade de luz e inferioridade na fibra óptica1. ParaDECQ et al.19 as dificuldades encontradas estão mais rela-cionadas à viscosidade do cisto, necessitando de mais tempocirúrgico na manipulação, chegando até a quatro horas deprocedimento. Outra dificuldade é o grau de distensão departe do teto do terceiro ventrículo provocado pelo tumor, oque impede a visão do forame de Monro. Trataram 80% doscasos com essa técnica e colocaram dúvidas quanto àpossibilidade de recorrência a longo prazo. EL KHOURY etal.25, ao utilizarem a endoscopia no tratamento de 19 cistos

colóides, correlacionaram a dificuldade de aspiração doscistos com as imagens destes na TC e RM e identificaramfatores preditivos. Os autores dividiram seus pacientes emdois grupos, baseados na dificuldade de aspiração durante oprocedimento endoscópico, e associaram com as imagens.Como resultados, dos 63% dos casos que tiveram dificuldadena aspiração, 89% tinham imagem hiperdensa na TC e 100%,imagem hipointensa em T2 na RM. Concluíram que essasimagens estariam relacionadas à presença de conteúdo císticocom alta viscosidade. POLLOCK et al.64 na sua experiênciatambém notaram que cistos com aumento de sinal em T2 naRM contêm mais líquido no seu interior e são mais facilmenteaspiráveis.

Também para FINDLAY26, a endoscopia não é sem ris-cos. É relativamente menos controlada, menos completa,e pode apresentar dificuldade em cistos de conteúdo sólido,que tenham união com veias, e naqueles mais posteriores.Chama a atenção para a necessidade do uso de lavagemventricular durante o procedimento, devido ao risco de ven-triculite estéril pelo contéudo cístico.

Uma difícil dissecção tumoral segura resulta em exéresesdescritas como “subtotais”, “parciais” ou “quase comple-tas”. É nesse ponto que a endoscopia deixa dúvidas, umavez que a permanência de restos da membrana tumoral ésuficiente para que haja recidiva. É consenso geral que otratamento deve ser radical para se atingir uma cura defi-nitiva e que qualquer grau de remoção subtotal é compatívelcom possibilidade de recorrência. Somente um seguimentoprolongado, de pelo menos dez anos, poderá trazer respostasmais definidas sobre esse método. GROTENHUIS35,36

acredita que a neuroendoscopia para o cisto colóide é umaboa escolha, porém, em sua experiência, ainda não foi pos-sível conseguir uma remoção total do cisto, já que as imagenspós-operatórias de controle falham algumas vezes em de-monstrar remanescentes tumorais. ABDOU & COHEN1

afirmaram que uma remoção descrita como “total” do cisto,do ponto de vista cirúrgico e de controle de RM, não signi-fica uma remoção “total” do ponto de vista histológico, eque há a possibilidade de restos vitais da cápsula permane-cerem no terceiro ventrículo. Na experiência de DECQet al.20, dos 22 pacientes tratados por endoscopia, oito (36%)apresentaram cistos residuais na RM de controle pós-operatório, cujos diâmetros variaram de 5 mm a 25 mm.

MATHIESEN et al.54, em 1997, relataram tratamento comaspiração estereotáxica em dez casos, sendo sete guiadaspor meio de endoscopia. Esses autores revelaram riscoselevados de alteração de memória transitória (40%) e per-manente (10%) após realização desse procedimento e mesmonaqueles casos com controle endoscópico, os resultados, acurto ou a longo prazo, não melhoraram. Os autores comen-taram que o termo “minimamente invasivo” pode ser decep-cionante, e que um defeito pequeno no osso e um acessofrontal guiado por estereotaxia, embora pareçam procedi-mentos minimamente invasivos, não minimizam danos neu-


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rológicos. COHEN18 apresentou quatro pacientes com alte-ração de memória como sintomatologia inicial, dos quais doistiveram deterioração do quadro após o procedimento endos-cópico e sem recuperação. Apresentou ainda um pacienteque não teve alteração de memória no pré-operatório, mas queteve alteração transitória após a cirurgia.

Em nosso material, tivemos cinco casos submetidos aotratamento endoscópico e um total de seis procedimentos.Tivemos um paciente sem hidrocefalia que foi submetido aotratamento endoscópico sem nenhum guia estereotáxico.Nesse caso, não houve dificuldade de punção do ventrículolateral direito, assim como no paciente que foi submetido àDVP prévia. Independentemente das imagens na TC e RM,não foi encontrada maior dificuldade na aspiração do conteúdocístico, uma vez que todos eram gelatinosos, fluidos. Utili-zamos para sua aspiração cateter de fogarty 4F ou 6F comsua extremidade seccionada. No resultado final, em três casosa exérese do cisto foi considerada total, em um, subtotal eem outro, parcial. Exérese total, para nós, foi aquela em quetodo o conteúdo do cisto foi aspirado, a cápsula completa-mente retirada e os exames de controle por imagem nãoevidenciaram restos tumorais. Os subtotais foram dos pa-cientes cujo conteúdo cístico era aspirado e a cápsula foiretirada em quase sua totalidade, e a restante, devidamentecoagulada, mostrando os exames de controle por TC ouRM apenas pequena imagem correspondendo a essa coagu-lação. Exérese parcial foi considerada nos casos cuja aspiraçãodo conteúdo cístico e/ou retirada da cápsula não se deu porcompleto, sendo confirmada a presença de tumor residualnos exames por imagem. Em um paciente, o primeiro denossa série endoscópica, dois procedimentos foram neces-sários em um intervalo de dois anos. A inexperiência doprimeiro caso, a insegurança no manejo do material em tumorencrustado no forame de Monro, e tão próximo de estruturasnervosas e vasculares importantes, fizeram com que fosseparcial a retirada do cisto. Após dois anos de controle, houverecrescimento tumoral em níveis maiores que o inicial, oque nos levou a um segundo procedimento endoscópico, eaí, então, a maior experiência nos permitiu uma retiradacompleta. Em outro paciente, a localização pouco mais pos-terior no terceiro ventrículo, coberto pelo plexo coróide, difi-cultou a visão mais posterior do cisto. Apesar da realizaçãode manobras para nos desvencilharmos de tais dificuldades,como a realização de uma trepanação mais anterior e acoagulação do plexo coróide, somente uma retirada parcialfoi alcançada. No acompanhamento ambulatorial desse caso,a ausência de sintomas e a manutenção do tamanho tumoralno exame de RM vêm permitindo a sua observação. Nopaciente com exérese subtotal, uma aderência maior da porçãoposterior do cisto causou preocupação no desencadeamentode sangramento por manobras de tração mais bruscas e,assim, uma pequena parte posterior da cápsula do cisto,devidamente coagulada, foi o que restou no RM de controle.Complicações no pós-operatório ocorreram em dois pa-

cientes, um com infecção de pele e outro com meningite,ambos tratados adequadamente, com evolução satisfatória.O tempo de permanência na UTI foi apenas de um dia emtodos os casos, e o de permanência no hospital não ultrapas-sou quatro dias, a não ser nos dois casos que tiveram infecção.No seguimento ambulatorial, esses cinco pacientes vêm semantendo assintomáticos e com controles por TC ou RM.O seguimento ainda é curto, de 16 meses a três anos, eentendemos que um acompanhamento maior se fazobrigatório para poder-se definir as conseqüências reais deuma extirpação considerada total, subtotal e parcial noprocedimento endoscópico.

Conclusões

O estudo de 24 casos de cisto colóide do terceiro ventrí-culo juntamente com a revisão da literatura permitiram-nosconcluir que se trata de uma patologia rara, sem predomterceira e quinta décadas. A sintomatologia é inespecífica,e a cefaléia é a queixa mais freqüentemente relacionadacom esses cistos, por vezes intermitente e quase semprefazendo parte do quadro de HIC. Há também os quadrosdiagnosticados incidentalmente, que vêm aumentando. Osexames por imagens por meio de TC e RM têm permitidoum diagnóstico fácil para os cistos colóides, evidenciandocaracterísticas bastante sugestivas, com mínima possi-bilidade de erro. A derivação do LCR através de interposiçãode válvula é um tratamento inicial válido para aquelespacientes que apresentam quadro clínico de deterioraçãoaguda, para aqueles com HIC que, frente a uma possívelespera de tratamento definitivo, poderiam evoluir com des-compensação abrupta, ou para os pacientes que mantiveramhidrocefalia sintomática mesmo após a retirada cirúrgicado cisto. A derivação do LCR como tratamento único deixaa desejar, e está reservada para casos excepcionais. A abor-dagem direta por craniotomia, em mãos experientes, cons-titui, até o momento, o tratamento de escolha para os cistoscolóides, pois proporciona uma cura definitiva, alivia ossintomas e refaz o fluxo do LCR, com baixas morbidade emortalidade. A via transcalosa como abordagem direta é aque tem sido mais utilizada para o tratamento dos cistoscolóides, pois oferece um caminho mais curto e natural aotumor, mesmo na ausência de hidrocefalia. A extirpação docisto colóide mediante método endoscópico é hoje umapossibilidade bastante válida e deve ser considerada notratamento dessa lesão. Esse método “minimamente in-vasivo” é prático e rápido em mãos experientes, com baixastaxas de morbimortalidade, porém, uma extirpação completado cisto ainda não é uma constante, e uma retirada “quasecompleta”, “parcial”, ou “subtotal” não é a garantia da curadefinitiva. Como o período de seqüência dos pacientesoperados endoscopicamente é muito curto, não se podeainda definir as reais possibilidades de recorrências futuras.Até então, o desenvolvimento de materiais cada vez mais


81

sofisticados e uma maior familiaridade com o método vêmcolaborando para resultados cada vez melhores.

Referências bibliográficas1. ABDOU MS, COHEN AR: Endoscopic treatment of colloid

cysts of the third ventricle. technical note and review of theliterature. J Neurosurg, 89: 1062-8, 1998.

2. ABERNATHEY CD, DAVIS DH, KELLY PJ: Treatment ofcolloid cysts of the third ventricle by stereotaxic microsurgicallaser craniotomy. J Neurosurg, 70: 525-9, 1989.

3. ALCOCK MK, ROBERTSON A: Case report: magneticresonance imaging of a colloid cyst of the third ventricle. ClinRadiol, 39: 308-9, 1988.

4. ANTUNES JL, LOUIS KM, GANTI SR: Colloid cysts of thethird ventricle. Neurosurgery, 7: 450-5, 1980.

5. APUZZO MLJ: Comments. Neurosurgery, 26: 542, 1990.6. APUZZO MLJ: Colloid cysts: the case for craniotomy. In: Al-

Mefty O, Origitano TC, Harkey HL (eds.): Controversies inNeurosurgery. New York, Thieme, 1996, p 31-2.

7. BATNITZKY S, SARWAR M, LEEDS NE, SCHECHTERMM, AZAR-KIA B: Colloid cysts of the third ventricule.Neuroradiology, 112: 327-41, 1974.

8. BRUN A, EGUND N: The pathogenesis of cerebral symptomsin colloid cysts of the third ventricule: a clinical andpathoanatomical study. Acta Neurol Scandinav, 49: 525-35,1973.

9. BUTTNER A, WINKLER PA, EISENMENGER W, WEIS S:Colloid cysts of the third ventricle with fatal outcome: a reportof two cases and review of the literature. Int J Legal Med , 110:260-6, 1997.

10. CABBELL KL, ROSS DA: Stereotactic microsurgical cranio-tomy for the treatment of third ventricular colloid cysts.Neurosurgery, 38: 301-7, 1996.

11. CAIRNS H, MOSBERG WH: Colloid cyst of the third ventricle.Surg Gynecol Obstet, 92: 545-70, 1951.

12. CAMACHO A, ABERNATHEY CD, KELLY PJ, LAWS Jr.ER: Colloid cysts: experience with the management of 84 casessince the introduction of computed tomography. Neurosurgery,11: 790-1, 1989.

13. CAMERON AS, ARCHIBALD YM: Verbal memory deficit afterleft fornix removal: a case report. Int J Neurosci, 12: 201, 1981.

14. CARMEL PW: Tumours of the third ventricle. Acta Neurochir,75: 136-46, 1985.

15. CETINALP E, ILDAN F, BOYAR B, BAGDATOGLU H,UZUNEYUPOGLU Z, KARADAYI A: Colloid cysts of thethird ventricle. Neurosurg Rev, 17: 135-9, 1994.

16. CHAN RC, THOMPSON GB: Third ventricular colloid cystspresenting with acute neurological deterioration. Surg Neurol,19: 358-62, 1983.

17. CHENG ML, CHANG SD, PANG D, ADLER JR: Intracranialnasal dermoid sinus cyst associated with colloid cyst of thethird ventricle. Pediat Neurosurg, 31: 201-6, 1999.

18. COHEN AR: Ventriculoscopic surgery. Clinical Neurosurgery,41: 546-62, 1994.

19. DECQ PH, Le GUERINEL C, BRUGIÈRES P, DJINDJIANM, SILVA D, KÉRAVEL Y, MELON E, NGUYEN JP:Endoscopic management of colloid cyst . Neurosurgery, 42:1288-96, 1998.

20. DECQ PH, Le GUERINEL C, SAKKA L, ROUJEAU T, SOLJ, PALFI S, NGUYEN J: Endoscopic surgery of third ventriclelesions. Neurochirurgie , 46: 286-94, 2000.

21. DEINSBERGER W, BÖKER DK, BOTHE HW, SAMII M:Stereotactic endoscopic treatment of colloid cyst of the thirdventricle. Acta Neurochir (Wien), 131: 260-4, 1994.

22. DEL CARPIO-O’DONOVAN R, CARDINAL E: Agenesis ofthe corpus callosum and colloid cyst of the third ventricle:magnetic resonance imagingof na unusual association. Can AssocRadiol J, 41: 375-9, 1990.

23. DONALDSON JO, SIMON RH: Radiodense ions within a thirdventricular colloid cyst. Arch Neurol , 37: 246, 1980.

24. DONAUER E, MORINGLANE JR, OSTERTAG CB: Colloidcysts of the third ventricle. Open operative approach orstereotactic aspiration? Acta Neurochir (Wien) , 83: 24-30,1986.

25. EL KHOURY C, BRUGIERES P, DECQ P, COSSON-STANESCU R, COMBES C, RICOLFI F, GASTON A: Colloidcysts of the third ventricle: are MR imaging patterns predictiveof difficulty with percutaneous treatment? AJNR, 21: 489-92,2000.

26. FINDLAY JM: Comments. J Neurosurg, 82: 703, 1995.27. FRITSCH H: Colloid cysts – A review including 19 own cases.

Neurosurg Rev, 11: 159-66, 1988.28. GAAB MR, SCHROEDER WS: Neuroendoscopic approach to

intraventricular lesions. J Neurosurg , 88: 496-505, 1998.29. GANTI SR, ANTUNES JL, LOUIS KM, HILAL SK: Computed

tomography in the diagnosis of colloid cysts of the third ventricle.Neuroradiology, 138: 385-91, 1981.

30. GARRIDO E, FAHS GR: Cerebral venous and sagittal sinusthrombosis after transcallosal removal of a colloid cyst of thethird ventricle: case report. Neurosurgery, 26: 540-2, 1990.

31. GELABERT M, BOLLAR A, MARTINEZ R, ALLUT AG:Coincidence of a frontal lobe astrocytoma and colloid cyst of thethird ventricle. Neurochirurgia, 34: 69-70, 1991.

32. GO KG, HEW JM, KAMMAN RL, MOLENAAR WM,PRUIM J, BLAAUW EH: Cystic lesions of the brain. Aclassification based on pathogenesis, with consideration ofhistological and radiological features. Eur J Radiol, 17: 69-84,1993.

33. GÖKALP HZ, YÜCEER E, ARASIL E, ERDOGAN A, DINCERC, BASKAYA M: Colloid cyst of the third ventricle. ActaNeurochir (Wien), 138: 45-9, 1996.

34. GREENWOOD Jr. J: Paraphysial cysts of the third ventri-cle. J Neurosurg , 6: 153-9, 1949.

35. GROTENHUIS JA: 3rd Ventricle colloid cyst. In: GrotenhuisJA (ed.): Manual of Endoscopic Procedures in Neurosurgery.Nijimegen, Machaon, 1995, p 106-9.

36. GROTENHUIS JA: Midline, ventricle and lobar tumors. In:Grotenhuis JA (ed.): Endoscope-assisted Microneurosrgery .Nijimegen, Machaon, 1998, p 110-3.

37. GUIOT G, ROUGERIE J, FOURESTIER M, FOURNIER A,COMOY C, VULMIERE J, GRONZ R: Une nouvelle techniqueendoscopique: explorations endoscopiques intracrâniennes.Presse Med, 72: 1225-31, 1963.

38. GUNER M, SHAW MDM, TURNER JW, STEVEN JL:Computed tomographyin the diagnosis of colloid cyst. SurgNeurol, 6: 345-8, 1976.

39. HALL WA, LUNSFORD LD: Changing concepts in the treatmentof colloid cysts. An 11 year experience in the CT era. JNeurosurg, 66: 186-91, 1987.

40. HATTAB N, FREGER P, TADIE M, CREISSARD P:Traitement des kystes colloïdes du 3e ventricule par dérivationventriculaire. Neurochirugie, 36: 129-31, 1990.

41. HERNESNIEMI J, LEIVO S: Management outcome in thirdventricular colloid cists in a defined population: a series of 40


82

patients treated mainly by transcallosal microsurgery. SurgNeurol, 45: 2-14, 1996.

42. JEEVES MA, SIMPSON DA, GEFFEN G: Functionconsequences of the transcallosal removal of intraventriculartumours. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 42: 134-42,1979.

43. KACHHARA R, DAS K, NAIR S, GUPTA AK: Changingcharacteristics of a colloid cyst of the third ventricle.Neuroradiology, 41: 188-9, 1999.

44. KELLY R: Colloid cysts of the third ventricle. Brain, 74: 45-51,1951.

45. KENDALL B, REIDER-GROSSWASSER I, VALENTINE A:Diagnosis of masses presenting within the ventricles on computedtomography. Neuroradiology, 25: 11-22, 1983.

46. KJOS BO, BRANT-ZAWADZKI M, KUCHARCZYK W,KELLY WM, NORMAN D, NEWTON TH: Cystic intracraniallesions: magnetic resonance imaging. Radiology , 155: 363-9,1985.

47. KONDZIOLKA D, LUNSFORD LD: Stereotactic managementof colloid cysts: factors predicting success. J Neurosurg, 75:45-51, 1991.

48. KONOVALOV AN, GORELYSHEV SK: Surgical treatment ofanterior third ventricle tumours. Acta Neurochir (Wien), 118:33-9, 1992.

49. LEWIS AI, CRONE KR, TAHA J, VAN LOVEREN HR, YEHH, TEW Jr. JM: Preliminary results comparing transcallosalmicrosurgery with endoscopy. J Neurosurg, 81: 174-8, 1994.

50. LITTLE JR, MACCARTY CS: Colloid cysts of the thirdventricle. J Neurosurg, 39: 230-5, 1974.

51. LOBOSKY JM, VANGILDER JC, DAMASIO AR: Behaviouralmanifestations of third ventricular colloid cysts. NeurolNeurosurg Psychiatry, 47: 1075-80, 1984.

52. MACDONALD RL, HUMPHREYS RP, RUTKA JT, KESTLEJRW: Colloid cysts in children. Pediatr Neurosurg, 20: 169-77, 1994.

53. MATHIESEN T, GRANE P, LINDQUIST C, HANS vonHOLST: High recurrence rate following aspiration of colloidcysts in the third ventricle. J Neurosurg, 78: 748-52, 1993.

54. MATHIESEN T, GRANE P, LINDGREN L, LINDQUIST C:Third ventricle colloid cysts: a consecutive 12-year series. JNeurosurg, 86: 5-12, 1997.

55. McKISSOCK W: Colloid cysts of the third ventricle. J NeurolNeurosurg Psychiatry, 28: 461, 1965.

56. MCMACKIN D, COCKBURN J, ANSLOW P, GAFFAN D:Correlation of fornix damage with memory impairment in sixcases of colloid cyst removal. Acta Neurochir (Wien), 135:12-8, 1995.

57. MICHELS LG, RUTZ D: Colloid cysts of the third ventricle. Aradiologic-pathologic correlation. Arch Neurol, 39: 640-3, 1982.

58. MOHADJER M, TESHMAR E, MUNDINGER F: CT-stereotaxic drainage of colloid cysts in the foramen of Monroand the third ventricle. J Neurosurg, 67: 220-3, 1987.

59. MUSOLINO A, FOSSE S, MUNARI C, DAUMAS-DUPORTC, CHODKIEWICZ JP: Diagnosis and treatment of colloid cystsof the third ventricle by stereotactic dranaige. Report on elevencases. Surg Neurol, 32: 294-9, 1989.

60. NITTA M, SYMON L: Colloid cysts of the third ventricle. Areview of 36 cases. Acta Neurochir , 76: 99-104, 1985.

61. OSBORN AG, WING SD: Thin-section computed tomographyin the evaluation of third ventricular colloid cysts. Radiology,124: 257-8, 1977.

62. PASQUIER B, COUDERC P, PASQUIER D, PANH MH,N’GOLET A, LACHARD A: Kyste colloide du 3e ventricule

associe a un hemangiome de la fosse cerebrale posterieure. SemHosp, 53: 2139-40, 1977.

63. POLLOCK BE, HUSTON J3rd : Natural history of asymptomaticcolloid cysts of the third ventricle. J Neurosurg, 91: 364-9, 1999.

64. POLLOCK BE, SHAWN A, SCHREINER A, HUSTON J3 rd: Atheory on the natural history of colloid cyst of the third ventricle.Neurosurgery, 46: 1077-83, 2000.

65. POPPEN JL, REYES V, HORRAX G: Colloid cysts of the thirdventricle. J Neurosurg, 10: 242-63, 1953.

66. POWELL MP, TORRENS MJ, THOMSON JLG, HORGANJG: Isodense colloid cysts of the third ventricle: a diagnostic andtherapeutic problem resolved by ventriculoscopy. Neurosurgery,13: 234-7, 1983.

67. PRAKASH S, BANERJI AK: Multiple brain tumors. NeurolIndia, 27: 202-5, 1979.

68. PROBST C: Multiple frontobasal meningoencephaloceles inneurofibromatosis. Neurofibromatosis, 2: 233-7, 1989.

69. READ EJ: Colloid cyst of the third ventricle. Ann Emerg Med,19: 1060-2, 1990.

70. RIDDOCH G: Progressive dementia without headache or changesin the optic discs due to tumors of the third ventricle. Brain , 59:225-33, 1936.

71. RIVAS JJ, LOBATO RD: CT-assisted stereotaxic aspiration ofcolloid cysts of the third ventricle. J Neurosurg , 62: 238-42, 1985.

72. RODZIEWICZ GS, SMITH MV, HODGE Jr. CJ: Endoscopiccolloid surgery. Neurosurgery, 46: 655-62, 2000.

73. ROOSEN N, GAHLEN D, STORK W, NEUEN W, WECHSLERW, SCHIRMER M, LINS E, BOCK, WJ: Magnetic resonanceimaging of colloid cysts of the third ventricle. Neuroradiology,29: 10-4, 1987.

74. RUSSELL DS, RUBINSTEIN LJ: (eds.): Pathology of Tumours ofthe Nervous System. Baltimore, Williams & Wilkins, 1971, p 141-79.

75. RUSSELL DS, RUBINSTEIN LJ (eds.): Pathology of Tumours ofthe Nervous System. 4rd ed. London, Edward Arnold, 1977, p 448.

76. SACKETT JF, MESSINA AV, PETITO CK: Computedtomography and magnification vertebral angiotomografhy in thediagnosis of colloid cysts of the third ventricle. Neuroradiology,116: 95-100, 1975.

77. SAULSBURY FT, SULLIVAN JS, SCHMITT EJ: Sudden deathdue to colloid cyst of third ventricle. Clin Pediatr , 20: 218-9,1981.

78. SCOTTI G, SCIALFA G, COLOMBO N, LANDONI L: MR inthe diagnosis of colloid cyst of the third ventricle. AJNR, 8:370-2, 1987.

79. SHUANGHSHOTI S, PHONPRASERT C, SUWANWELA N,NETSKY MG: Combined neuroepithelial (colloid) cyst andxantogranuloma (xanthoma) in the third ventricle. Neurology,25: 547-52, 1975.

80. SHUANGHSHOTI S, PHISITBUTR M, KASANTIKUL V,NETSKY MG: Multiple neuroepithelial (colloid) cyst: associationwith other congenital anomalies. Neurology, 27: 561-6, 1977.

81. SHUCART WA, STEIN BM: Transcallosal approach to theanterior ventricular system. Neurosurgery, 3: 339-43, 1978.

82. SWEET WH, TALLAND GA, ERVIN FR: Loss of recentmemory following section of the fornix. Trans Am Neurol Assoc,84: 76-82, 1959.

83. TELLA Jr. OT, RICCI JA, PEREIRA CB, BRAGA FM: Cistocolóide do III ventrículo. Arq Bras Neurocirurg, 5: 225-31, 1986.

84. TEO C: Complete endoscopic removal of colloid cyst: issues ofsafety and efficacy. Neurosurg Focus, 6: 1-9, 1999.

85. URSO JA, ROSS GJ, PARKER RK, PATRIZI JD, STEWARTB: Colloid cyst of the third ventricle: radiologic-pathologiccorrelation. J Comput Assist Tomogr, 22: 524-7, 1998.


83

86. VANDERTOP WP, VERDAASDONK RM, VAN SWOL CFP:Laser-assisted neuroendoscopy using a neodymium-yttriumaluminum garnet or diode contact laser with pretreated fibertips. J Neurosurg, 88: 82-92, 1998.

87. YAMAMOTO IY: Approaches to colloid cysts: transcranial vs.sterotactic. In: Al-Mefty O, Origitano TC, Harkey HL (eds.):Controversies in Neurosurgery. New York, Thieme, 1996, p 34-6.

88. YASARGIL MG, SARIOGLU AC, ADAMSON TE, ROTH P:Surgical techniques in the management of colloid cyst: theinterhemispheric-transcallosal approach. In: Symon L et al. (eds.):


Advances and Technical Standards in Neurosurgery. New York,Springer, 1990. Vol. 17, p 133-43.

89. YENERMEN MH, BOWERMAN CI, HAYMARKER W: Colloidcyst of the third ventricle. Acta Neuroveget, 17: 211-77, 1958.

Endereço para correspondência:Otávio A. P. BragaRua João Ramalho, 1.074/51 – PerdizesCEP 05008-002 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]

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Observações anatômicas sobre o canal carótido-clinóideo do osso esfenóide humanoJoão Roberto da Mata*José Oscar Rodrigues Morais**Marcos Antônio Carneiro***Nozelmar Borges de Sousa****

* Professor de Anatomia do Departamento de Morfologia da UniversidadeFederal de Goiás, Doutor em Biologia Celular.

** Professor Titular de Anatomia do Departamento de Morfologia daUniversidade Federal de Goiás, Doutor em Ciências.

*** Professor de Anatomia do Departamento de Morfologia da UniversidadeFederal de Goiás, Neurocirurgião do Hospital Samaritano de Goiânia.

**** Professor de Anatomia do Departamento de Morfologia da UniversidadeFederal de Goiás, Doutor em Ciências.

SinopseO conhecimento da complexa anatomia e da possível

variação anatômica do processo clinóideo anterior e médiodo osso esfenóide é importante na abordagem cirúrgica dessaregião. Dentre essas variações, está a presença do canalcarótido-clinóideo, o qual é formado pela união dos processosclinóideos anterior e médio. O objetivo deste trabalho foiavaliar a freqüência de ocorrência do canal carótido-clinóideo em brasileiros. Utili zaram-se 49 crânios secos decadáveres adultos masculinos, acima de 30 anos de idade. Oprocesso clinóideo anterior apresentou-se sob a forma depirâmide de base anterior; o ápice, na maioria dos casos, éprojetado medialmente. O canal carótido-clinóideo do tipocompleto ocorreu em 10,2% dos crânios , e do tipo incompletoapareceu em 24,48%. A ocorrência bilateral do tipo completoesteve presente em 8,16% dos casos. Considerando o canalcarótido-clinóideo dos tipos completos e incompletos, afreqüência foi de 32,64%, aproximando-se do valor relatadopara americanos (34,84%). Estudos em vivos, através deimagem, poderia ser uma abordagem interessante para seesclarecer o processo de formação do canal carótido-clinóideo,bem como permitir possíveis correlações entre a sua presençae outros aspectos do estado de saúde do indivíduo.

Palavras-chaveCanal carótido-clinóideo, osso esfenóide humano, anatomia.

AbstractAnatomic observation on the caroticoclinoid canal of

the human sphenoid boneThe knowledge of the complex anatomy and of the

possible anatomical variations of the anterior and middleclinoid process of the sphenoid bone are important in theapproach to surgery in this region. These variations includethe presence of the caroticoclinoid canal which is formedby the attach of the anterior and middle clinoid processes.The objective of this study was to evaluate the occurrence ofthe caroticoclinoid canal in Brazilians. Forty-nine dryskulls of adult male cadavers over thirty years of age wereutilized. The anterior clinoid process presented under apyramidal shape of the anterior base, with its apex, in themajority of the cases, facing the midline. The complete typeof caroticoclinoid canal occurred in 10.2%, while incom-plete type occurred in 24.48%. Bilateral occurrence of thecomplete type was present in 8.16% of the cases. Consideringthe complete and incomplete types of the caroticoclinoidcanal, the frequency was 32.64%, nearing the reportednumber for americans (34.84%). Image studies on the livingshould clarify the formation process of the caroticoclinoidcanal as well as permitting possible correlations betweenits presence and other aspects of the individual’s state ofhealth.

KeywordsCaroticoclinoid canal, human sphenoid bone, anatomy.

Introdução

O canal carótido-clinóideo é formado pela união doprocesso clinóideo anterior com o processo clinóideo médio,

MATA JR, MORAIS JOR, CARNEIRO MA, SOUSA NB – Observações anatômicas J Bras Neurocirurg 12(2): 84-87, 2001sobre o canal carótido-clinóideo do osso esfenóide humano

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o qual se origina do tubérculo selar do corpo do esfe-nóide1,12,21. Quando ocorre sua formação, a parte terminaldo sulco carotídeo é transformada nesse canal, o qualdetermina o curso da artéria carótida interna no seiocavernoso19. Para prover melhor acesso durante a realizaçãode atos cirúrgicos na região da sela esfenoidal, o processoclinóideo anterior é freqüentemente destacado da asa menordo esfenóide. O conhecimento da complexa anatomia emtorno do processo clinóideo anterior é importante para aabordagem cirúrgica do seio cavernoso22. Quando o canalcarótido-clinóideo está presente, torna-se impossível aretração ou mobilização do segmento cavernoso da artériacarótida interna após a liberação dos anéis carotídeosproximal e distal. Portanto, a identificação desse canal porestudo de imagem tem importância clínica quando sepretende abordar cirurgicamente o seio cavernoso10 .

Há diferenças quanto à incidência do canal carótido-clinóideo entre raças. Desse modo, considerando o canalcompleto e incompleto, a freqüência de ocorrência em japo-neses é de 3,9% em homens e de 6% em mulheres3. Afreqüência é de 17% em esquimós do Alasca3, 23,4% emsardinianos15, 34,84% em americanos9 e de 15,7% em co-reanos12. Em americanos, maior freqüência de canal caró-tido-clinóideo bilateral tem sido observada e a ocorrênciaunilateral tem sido maior no lado esquerdo9,11. Em coreanos,há maior ocorrência unilateral, sendo mais freqüente nolado direito12.

Na literatura destinada ao ensino da anatomia, o canalcarótido-clinóideo não tem sido constantemente descrito.Assim, esse canal é descrito e ilustrado por TESTUT &LATARJET21, enquanto GARDNER et al.6 e LOCKHARTet al. 13 apenas o descrevem. Vários outros autores tantonão descrevem quanto não ilustram o canal carótido-clinóideo2,4,5,7,8,14,16,17,18,20.

O objetivo deste trabalho é avaliar a freqüência deocorrência do canal carótido-clinóideo em brasileiros adultosdo sexo masculino.

Material e métodos

Para a realização deste trabalho, foram utilizadas 49cabeças provenientes de cadáveres adultos masculinos, comidades acima de 30 anos, utilizados para confecção deesqueletos e pertencentes ao Departamento de Morfologiado Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federalde Goiás. Para a preparação do esqueleto craniano, foirealizado inicialmente o descarne, seguido da maceraçãoem água corrente, desengorduramento em éter sulfúrico eclareamento com peróxido de hidrogênio a 2%. Foram feitascontagens diretas no crânio quanto à presença do canalcarótido-clinóideo completo ou incompleto. Seu tipo incom-pleto foi definido a partir da presença de projeções ósseasnos processos clinóideos anterior e ou médio, que ensejavama sua formação.

Resultados

O processo clinóideo anterior se apresentou sob a formade uma pirâmide de base anterior, e seu ápice, na maioria doscasos, projetando-se medialmente. Apesar da não-realizaçãode mensurações neste trabalho, nos processos clinóideos doscrânios analisados, notou-se diferenças quanto a comprimento,largura e espessura, os quais variaram tanto entre os processosclinóideos direito e esquerdo de um mesmo crânio (Figura 1)quanto entre crânios diferentes. A presença do canal carótido-clinóideo do tipo completo de um lado e do tipo incompleto dooutro ocorreu apenas em um caso (Figura 1). Considerando ocanal carotidoclinóideo do tipo completo, independentementedo tipo de canal presente no lado oposto, este ocorreu em 10,2%dos crânios. Do mesmo modo, considerando o canal do tipoincompleto, independentemente do tipo de canal presente nolado oposto, este esteve presente em 24,48% dos crânios. Aocorrência bilateral do tipo completo (Figura 2) esteve presente

FIGURA 2Fotografia da superfície interna da base do crânio, mostrando

bilateralidade do canal carótido-clinóideo do tipo completo ( ).Os canais ópticos (setas) também são mostrados. Aumento:

3/5 do tamanho natural.

FIGURA 1Fotografia da superfície interna da base do crânio, mostrando ocanal carótido-clinóideo do tipo completo do lado direito (setaespessa) e do tipo incompleto do lado esquerdo (seta delgada).Os processos clinóideo médio (cabeça de seta), os anteriores

( ) e os canais ópticos ( ) também são mostrados. Aumento:4/5 do tamanho natural.


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em 8,16% dos casos (Tabela). A ocorrência do canal carótido-clinóideo do tipo incompleto foi mais freqüente no ladoesquerdo.

Discussão

A presença do canal carótido-clinóideo é uma varianteque tem importância cirúrgica na região do seio cavernoso10.Desse modo, o conhecimento prévio de sua possível ocor-rência, e, além disso, avaliações por exames de imagem, sãovaliosos na abordagem cirúrgica dessa região. Nos estudosda graduação médica, pouca importância tem sido dada aessa variação. Tal fato fica demonstrado pela escassa abor-dagem teórica ou ilustrativa que se tem dado a esse assunto,conforme observamos na literatura disponível ao estudo ana-tômico do crânio. Dentre os vários autores de livros-textosdedicados ao ensino da anatomia do crânio, apenas três(23%) descrevem o canal carótido-clinóideo, sendo queapenas TESTUT & LATARJET21 trazem sua ilustração. Aliteratura não traz explicações ou especulações sobre aocorrência do canal carótido-clinóideo. Nosso trabalho, reali-zado apenas em crânios de cadáveres masculinos, tambémnão nos permitiu avaliar fatores como o sexo, ou possíveiscorrelações com a presença de calcificações adicionais emoutras regiões corpóreas. Mesmo o fato de observarmos,em alguns casos, a presença do canal do tipo incompletoapenas de um lado não nos permitiu vislumbrar, ao longo dotempo, sua preferência de ocorrência devido à natureza pon-tual da avaliação deste estudo. Desse modo, a avaliação emapenas um momento da eugenia nos deixou, até mesmo,sem condições de concluir se o tipo incompleto do canalcarótido-clinóideo encontrado é um processo que caminha

para o canal completo ou o inverso. Diferenças na ocorrênciaquanto ao sexo foram encontradas em japoneses com fre-qüência de 2,1% superior para mulheres3. Diferenças quantoà raça também já foram relatadas. Assim, considerando ostipos completo e incompleto do canal carótido-clinóideo, maiorfreqüência foi observada para americanos9 com 34,84%,seguidos dos provenientes da Sardenha15 com 23,4%, dosesquimós do Alaska3 com 17%, dos coreanos com 15,7% edos japoneses com 3,9% para homens e 6% para mulheres3.Em brasileiros do sexo masculino, nossos dados indicaramfreqüência de 32,64%, aproximando-se do valor apresentadopor KEYERS9 para americanos (34,84%). Estudos in vivoatravés de imagem, ao longo do tempo, poderão auxiliar noesclarecimento do processo de formação do canal carótido-clinóideo, bem como permitir o estabelecimento de possíveiscorrelações entre a sua presença e outros aspectos do estadode saúde do indivíduo.

Referências bibliográficas

1. CHOUDHRY R, ANAND M, CHOUDHRY S, TULI A,MEENAKSHI A, KALRA A: Morphologic and imaging studiesof duplicate optic canals in dry adult human skulls. Surg RadiolAnat, 21: 201-5, 1999.

2. DANGELO JG, FATTINI CA: Pescoço e cabeça. In: AnatomiaHumana Sistêmica e Segmentar. 2a ed., São Paulo, Atheneu,2000. Cap. 20, p 391-491.

3. DODO Y, ISHIDA H: Incidences of nonmetric cranial variantsin several populations samples from East Asia and North America.J Anthrop Soc Nippon, 95: 161-77, 1987.

4. FEHRENBACH MJ, HERRING SW: Ossos. In: AnatomiaIlustrada da Cabeça e do Pescoço. São Paulo, Manole Ltda.,1998. Cap. 6, p 39-102.

TABELAOcorrência do canal carótido-clinóideo do tipo completo e/ou incompleto em

cada um dos 49 crânios secos de homens adultos com idades acima de 30 anos

Ocorrências do canal em cada crânio Localização Número de ocorrênciasAbsoluto Percentagem

Apenas o tipo completo À direita e à esquerda 4 8,16(homolateral)

À direita 0 0

À esquerda 0 0

Apenas o tipo incompleto À direita e à esquerda 6 12,24(homolateral)

À direita 2 4,08

À esquerda 3 6,12

Tipo completo de um lado e Completo à direita e 1 2,04incompleto do outro incompleto à esquerda

Completo à esquerda e 0 0incompleto à direita


87

5. FIGÚN ME, GARINO RR: Osteologia. In: AnatomiaOdontológica Funcional e Aplicada. 2 a ed. São Paulo, Pana-mericana, 1989. Cap. 1, p 1-30.

6. GARDNER E, GRAY DJ, O’RAHILLY R: Skull and hyoid bone.In: Anatomy. Philadelphia, Saunders, 1960. Cap. 67, p 677-709.

7. GARDNER WD, OSBURN WA: O sistema esquelético e suasjunturas. In: Anatomia do corpo humano. 2 nd ed. São Paulo,Atheneu, 1980. Cap. 4, p 73-149.

8. GRAY H: Osteologia. In: Gray Anatomia. 29a ed. Rio de Janeiro,Guanabara Koogan, 1988. Cap. 8, p 80-237.

9. KEYERS JEL: Observations on four thousand optic foramina inhuman skulls of know origin. Arch Ophthalmol, 13: 538-68, 1935.

10. KOROUSE K, HEROS RC: Subclinoid carotid aneurysm witherosion of the anterior clinoid process and fatal intraoperativerupture. Neurosurgery, 31: 356-60, 1992.

11. LANG J: Structure and postnatal organization of heteroforeuninvestigated and infrequent ossifications of the sela turcicaregion. Acta Anat, 99: 121-39, 1977.

12. LEE HY, CHUNG IH, CHOI BY, LEE KS: Anterior clinoid processand optic strut in koreans. Yonsei Med J, 38: 151-4, 1997.

13. LOCKHART RD, HAMILTON GF, FYFE FW: Ossos earticulações. In: Anatomia do Corpo Humano. 2 a ed. Rio deJaneiro, Guanabara Koogan, 1983, p 23-57.

14. MADEIRA MC: Crânio. In: Anatomia da Face: bases anatomo-funcionais para a prática odontológica. 3a ed. São Paulo, Sarvier,2001. Cap. 3, p 5-29.

15. MAXIA C: Sul significato morfologico della frequenza deiprocessi clinoidei e della fusione nel cranio umano. Rass MedSarda , 1: 1-7, 1950.

16. MOORE KL: A cabeça. In: Anatomia orientada para a clínica. 3 a

ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1994. Cap.7, p 578-709.17. TERRY RJ, TROTTER: Osteology. In: Morris H: Human Anatomy.

11th ed. New York, McGraw–Hill, 1942. Cap. 6, p 117-91.18. PETRA KM: Wolf-Heidegger Atlas de Anatomia Humana. 5a ed.

Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000. Vol. 2, p 19.19. PLATZER W: Zer Antomie der Selabrucke und ihrer Beziechung

zur Arteria carotis interna. Fortschr Rontgenstr, 87: 613-6, 1957.20. SOBOTTA J: Atlas de Anatomia Humana. 19a ed. Rio de Janeiro,

Guanabara Koogan, 2000. Vol. 1, p 61.21. TESTUT L, LATARJET A: Osteologia. In: Tratado de

anatomía humana . 8a ed. Barcelona, Salvat, 1947. Vol.1 ,Cap. 4, p 145-60.

22. UMANSKY F, VALEREZO A, ELIDAN J: The superior wallof the cavernous sinus: a microanatomical study. J Neurosurg,81: 914-20, 1994.

Endereço para correspondência:João Roberto da MataAv. Itaberaí, Q 07, Lt 08, 929Setor Jardim S. J. TadeuCEP 74685-350 – Goiânia, GO


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MELLO LR, MAYRINK D, BOER VHT, BERNARDES CI, HAAS LJ – Hérnia discal cervical: J Bras Neurocirurg 12(2): 88-92, 2001resultados comparativos de três técnicas cirúrgicas

Hérnia discal cervical: resultados comparativos detrês técnicas cirúrgicasLuis Renato Mello*Denilson Mayrink**Vitor Hugo Tamiosso Boer***Celso Itiberê Bernardes***Leandro José Haas****

SinopseEste estudo tem por objetivo verificar qual a melhor

técnica no manejo terapêutico da discopatia cervical,comparando os resultados obtidos com a abordagemposterior e a discectomia anterior com e sem a interposiçãode enxerto. Foram analisados retrospectivamente 63pacientes, divididos em três grupos: acesso posterior (14casos), discectomia anterior com interposição de acrílico(dez casos) e acesso anterior sem uso de acrílico (39 casos).Foram analisados, entre outras variáveis, o resultadooperatório (PO) imediatamente após a cirurgia, o resultadoPO tardio e o tempo médio de internação hospitalar (TMI).A sintomatologia predominante foi a de origem radicular.O principal nível operado foi C6-C7 e a proporção entreprocedimentos em 1 ou 2 níveis foi similar entre os grupos,não interferindo no resultado PO (P > 0,05). Não houvediferenças significativas quanto ao resultado PO precoce etardio entre os grupos (P > 0,05). Em ambos houve signi-ficativa melhora da dor e retorno às atividades diárias. Otempo médio de internação (TMI) foi significativamentemaior no acesso posterior (TMI = 12 dias) quandocomparado ao acesso anterior com acrílico (TMI = 5,9 dias)(P < 0,01) e ao acesso anterior sem acrílico (TMI = 6,78dias) (P < 0,01). Entretanto, neste último grupo, o TMIdiminuiu nos casos operados na década de 1990 (TMI =5,29 dias) (P < 0,05), quando comparados aos operados na

década de 1980 (TMI0 9,46 dias). Concluiu-se que astécnicas estudadas mostraram-se eficazes no tratamentoproposto, não havendo superioridade entre uma e outra. Otempo médio de internação hospitalar demonstrou sersignificativamente maior no acesso posterior em relação àsdemais técnicas, não havendo diferenças entre discectomiaanterior com e sem o uso de acrílico. Entretanto, ao secomparar o tempo médio de internação dos operados nadécada de 1990, observou-se redução estatisticamentesignificante.

Palavras-chaveAcesso posterior, discectomia anterior, hérnia discal

cervical.

AbstractCervical disc herniation: comparative long-term results

of three different surgical techniques This study was designed to compare the postoperative

results of three different surgical techniques used in thetreatment of cervical disc herniation: posterior approach,anterior discectomy with interbody fusion using metilmetacrilate as interbody graft and anterior discectomywithout fusion. Sixty three patients were evaluatedretrospectively and divided into three groups: posteriorapproach (n = 14), anterior discectomy with interbodyfusion (n = 10), anterior discectomy without fusion (n = 39).Postoperative results, long-term follow-up and hospital staywere evaluated. The predominant complaint was radicular.The most affected level was C6-C7. The ratio of single/doubleprocedures was similar between the groups, and there wasno relation with the postoperative results (P > 0.05). In allprocedures there was significant improvement of pain andreturn to work without differences in the postoperativeresults betwen the groups. The longest hospital stay was

Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel, Disciplina deNeurocirurgia, Universidade Regional de Blumenau.

* Professor Titular de Neurocirurgia da Universidade Regional de Blumenau(FURB) e Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel.

** Acadêmico de Medicina, bolsista do Programa de Incentivo à Pesquisa(PIPE) da FURB.

*** Professores Colaboradores de Neurocirurgia (FURB) e Membros do Serviçode Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel.

**** Médico Residente de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel.

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MELLO LR, MAYRINK D, BOER VHT, BERNARDES CI, HAAS LJ – Hérnia discal cervical: J Bras Neurocirurg 12 (2): 88-92, 2001resultados comparativos de três técnicas cirúrgicas

among patients treated by posterior approach (average 12days) compared to anterior discectomy with fusion (5.9 days)(P < 0.01) and with anterior discectomy without fusion(6.78 days) (P < 0.01). However, in the latter, hospital staywas shorter in the cases that underwent anterior discectomywithout fusion in the nineties (average 5.29 days) (P < 0 .05)compared with the patients that underwent this procedurein the eighties (average 9.46 days). It was concluded thatall procedures were efficient in the treatment of cervicaldisc herniation. There was no difference in postoperativeresults between the groups. However, the hospital staydecreased significantly with the surgeons experience.

KeywordsPosterior approach, anterior discectomy, cervical disc

herniation.

Introdução

A degeneração do disco intervertebral faz parte doprocesso natural de envelhecimento e pode ser aceleradapor traumas isolados graves ou lesões leves repetidas1 .Essa degeneração é acompanhada de formação de os-teófitos e de comprometimento das articulações uncover-tebrais. Com freqüência é assintomática, porém podeapresentar sintomatologia definida e grave dependentede fatores individuais, traumáticos e da topografia dalesão16.

Embora o tratamento conservador esteja indicadoinicialmente, exceções podem ocorrer e vários fatores devemser considerados, como a presença de radiculopatia emielopatia5.

Desde o desenvolvimento da foraminotomia descrita porFRYKHOLM em 19519, o acesso posterior passou a serutilizado para abordar a coluna cervical, sendo FAGER8

um dos maiores defensores.Em 1958, CLOWARD4 propôs a abordagem anterior,

que passou a ser o método inovador para a época no trata-mento dessa afecção. Até o presente momento, inúmerasvariações de acesso anterior foram defendidas7, sendo essatécnica utilizada de maneira rotineira na maioria dos centrosde neurocirurgia13 .

Inicialmente as cirurgias por via anterior foram reali-zadas com o uso de enxerto ósseo, objetivando fixar edar estabilidade à coluna cervical14. HIRSCH, em 196010 ,preconizou a não-colocação de enxerto ósseo no espaçointervertebral, demonstrando que ele não era indispen-sável, uma vez que a artrodese dos corpos vertebraisocorria mesmo na sua ausência. A estabilidade, por suavez, era assegurada pelos processos articulares posterio-res e pelos ligamentos. A partir daí, diversos autores pas-saram a utilizar esse método12, gerando duas vertentesterapêuticas, uma defendendo e outra criticando o usode enxerto ósseo.

No Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel,em Blumenau, até 1982 foi utilizado o acesso posterior parao tratamento da patologia discal. Alguns problemas, emespecial relacionados ao sangramento epidural transo-peratório, motivaram a mudança de técnica para o acessoanterior.

Influenciados pela experiência de Samii (comunicaçãopessoal), passou-se a inserir prótese de metilmetacrilatono espaço discal após a retirada do disco, com a finalidadede manter a altura do espaço, evitando-se as dores nosombros, característica do período de adaptação pós-ope-ratório. Com o surgimento de complicações em dois casos,em que a prótese deslocou-se do espaço, passou-se a nãoutilizar nenhuma prótese no local operado. Além dessarazão, trabalhos de BENINI et al.2 e CUATICO6 indicaramescasso número de complicações e bons resultados comessa técnica.

Este trabalho tem a finalidade de demonstrar os resul-tados precoces e tardios dos pacientes operados, com ênfasena experiência adquirida com cada técnica isoladamente.Refere-se quase unicamente a resultados comparativos daabordagem de somente um espaço discal, tendo sido ex-cluídos os casos com estenose de canal cervical e disco-patias múltiplas, acompanhados de comprometimentomedular.

Casuística e métodos

Foram analisados os prontuários de 74 pacientes comhérnia discal cervical tratados pelo Serviço de Neurocirurgiado Hospital Santa Isabel, em Blumenau, no período de junhode 1973 a junho de 1999, sendo excluídos do estudo 11casos de hérnia discal traumática. Os pacientes foramdivididos em três grupos conforme a técnica cirúrgicautilizada: acesso posterior (14 casos), acesso anterior como uso de acrílico no espaço intervertebral (dez casos) eacesso anterior sem o uso de acrílico (39 casos).

A coleta dos dados foi realizada através de protocoloem que constavam as seguintes variáveis: idade, sexo,início da doença, sintomas pré e pós-operatórios, alturado disco comprometido, achado cirúrgico e resultado pós-operatório.

O resultado pós-operatório (PO) foi classificado daseguinte forma:

• bom resultado (BR) – volta ao trabalho sem sintomasque necessitem de medicação;

• incapacidade moderada (IM) – volta ao trabalho comsintomas eventuais, necessitando de medicação;

• incapacidade severa (IS) – impossibilidade de voltarao trabalho por dores ou incapacidade funcional.

A avaliação tardia foi realizada através do envio de umquestionário por correspondência ou por contato telefônico,em que foi interrogado sobre o resultado pós-operatório noque se refere a volta ao trabalho e às atividades habituais.

90

Além disso, foram solicitadas informações quanto à presençade sintomas remanescentes como dor no braço, dor nopescoço, formigamentos ou alterações da sensibilidade nosmembros superiores e inferiores, bem como quanto à pre-sença de atrofia muscular ou dificuldade à deambulação.

Após a coleta dos dados, estes foram agrupados e a análiseestatística através do teste “qui-quadrado” foi realizada.

Resultados

Houve predominância de pacientes do sexo masculinoem 63,5% dos casos (P < 0,05), com hérnias discais nonível de C6-C7 (58,82%), sendo a maioria enquadrada nafaixa etária de 30 a 40 anos. A porcentagem de procedi-mentos em dois níveis ficou em torno de 16,6% no acessoposterior e 23% na discectomia anterior sem acrílico. Nãofoi realizado nenhum procedimento em mais de um nívelno acesso anterior com prótese acrílica.

Acesso posterior

De um total de 14 doentes, em 12 (85%) havia infor-mações de seu PO precoce e 7 (75%) foram analisados pre-coce e tardiamente. Dos 12 casos, oito tiveram bom resultado(BR) no pós-operatório precoce, e quatro (33,3%), inca-pacidade moderada (IM) (Gráfico 1). Em um desses últimos,pela persistência dos sintomas, foi realizada abordagemanterior com acrílico 11 dias após, com melhora do quadro(BR).

Acesso anterior com prótese acrílica

Todos os dez pacientes foram analisados no que se refereao PO imediato e sete (70%) foram avaliados tardiamente.Dos dez casos, um apresentou IM precocemente pordeslocamento da prótese, que foi retirada quatro dias após,passando a BR tardiamente.

Dos nove com bons resultados no PO precoce, doispassaram a IM tardiamente, sendo um desses devido adeslocamento tardio do fragmento de acrílico, que não foiretirado. Na avaliação tardia, cinco estavam bem (IM = 72%)e dois apresentavam queixas (IM = 28%).

O tempo médio de internação hospitalar foi de 5,9 dias(Gráfico 2).

Acesso anterior sem prótese acrílica

Dos 39 casos, 38 (97,4%) foram observados precoce-mente, e 27 (69%), tardiamente. Em relação ao resultadoprecoce, 29 encontravam-se bem (BR = 76,3%) e 9 aindatinham queixas (23,7%) (Gráfico 3). Um desses nove foireoperado seis dias após, por osteófitos e material discalremanescente, complicado com infecção local, curada 45dias após, através de drenagem e antibioticoterapia, estandoatualmente com algumas queixas (IM). Um paciente, apósdiscectomia anterior, foi submetido à artrodese com enxertoósseo anterior e placas.

GRÁFICO 1Resultado PO precoce de acordo com a

técnica cirúrgica empregada.

Dentre os sete observados tardiamente, três estavamem IM (42%). Dos quatro casos com IM no PO precoce,dois evoluíram tardiamente para BR e dois permaneceraminalterados. Entre os oito com BR inicial, um apresentoupiora dos sintomas, tendo passado tardiamente para IM.

A análise dos sintomas remanescentes no PO precoceficou prejudicada por falta de informações nos prontuários.

O tempo médio de internação hospitalar (TMI) foi de12 dias (Gráfico 2).


Resultado PO precoce

Acesso

posterior

Acesso anterior

sem acrílicoAcesso anterior

com acrílico

100

80

60

40

20

0

BR IM

%

GRÁFICO 3Resultado PO tardio de acordo com a técnica cirúrgica empregada.

GRÁFICO 2Tempo médio de internação hospitalar de acordo

com a técnica cirúrgica empregada.

91

Dos 27 observados tardiamente, sete apresentavam quei-xas (IM = 25,9%), sendo que quatro casos já apresentavamIM no PO precoce, dois evoluíram de BR para IM e umcaso não pôde ser avaliado quanto ao PO precoce.

O tempo médio de internação hospitalar foi de 6,78 dias.Entretanto, os 26 casos operados na última década tiveramum tempo médio de internação de 5,29 dias, sendo estatis-ticamente menor quando comparado aos 13 casos operadosna década de 1980, que apresentaram um TMI de 9,46dias (Gráfico 2).

Análise dos resultados

Fazendo-se uma análise dos sintomas presentes no pré-operatório, pode-se observar que a dor no braço foi a prin-cipal queixa na maioria dos grupos, sendo a dor no ombroe pescoço sintomas bastante proeminentes. No seguimentodesses pacientes demonstrou-se uma redução desse sinto-ma, com acentuada diminuição da dor no braço em ambosos grupos, tanto no PO precoce como na avaliação tardia.

Logo após a cirurgia observou-se dor no braço nos casosem que foi realizada discectomia anterior com enxerto, edor no ombro e braço quando não foi utilizado o enxerto.Apenas dois pacientes apresentaram sinais de compressãomedular associada, sendo um tratado via acesso posteriore outro com discectomia sem interposição de acrílico, apre-sentando respectivamente bom resultado e incapacidademoderada.

O principal achado cirúrgico foi a presença de osteófitose hérnia discal expulsa. Em três pacientes pode-se observarsinais associados de compressão medular.

A maioria das intervenções cirúrgicas foi realizada noespaço C6-C7, sendo que a razão entre procedimentos emum ou dois níveis foi similar entre os grupos, não havendodiferenças significativas (P > 0,05). As abordagens em doisníveis não interferiram no resultado final (P > 0,05).

A avaliação dos pacientes no PO precoce demonstrounão haver diferenças significativas quanto ao alívio da dordurante o período de internação entre os três grupos (P >0,05). Na observação tardia, constatou-se que, em ambosos grupos, os pacientes tiveram uma significativa melhorada dor e retorno às atividades diárias, não havendo diferençassignificativas entre as diferentes técnicas utilizadas (P >0,05). Não houve casos de mortalidade nem foram obser-vados casos de incapacidade severa.

A proporção de pacientes reoperados foi semelhante emcada técnica, tendo ocorrido uma reoperação no acesso pos-terior devido à persistência dos sintomas. Na discectomia ante-rior com acrílico também houve um caso de reoperação devidoa deslocamento de acrílico amolecido. Entretanto, houve outrocaso de deslocamento do enxerto, observado na ressonânciamagnética, no qual reoperação não foi necessária.

Quanto à discectomia anterior sem interposição de acrílico,três casos foram reoperados. Em um deles, além da discec-

tomia, foi adicionada artrodese anterior com placa, seguidade reoperação no segundo dia para reposicionamento deparafuso. Foram também reoperados um paciente devido àpersistência dos sintomas e dois devido à supuração.

Comparando-se o tempo médio de internação (TMI) entreas três técnicas, podemos observar permanência hospitalarmais longa nos casos operados por via posterior (12 dias emmédia), sendo significativamente maior que no acesso anteriorcom acrílico (TMI = 5,9 dias) (P < 0,01) ou que no acessoanterior sem interposição de acrílico (TMI = 6,78 dias) (P <0,001). Observa-se, no entanto, que nesse último grupo osoperados na década de 1980 tiveram um TMI de 9,46 dias,reduzido para 5,29 dias na década de 1990.

Discussão

As características da casuística analisada não foramdiferentes das dos trabalhos encontrados na literatura.COLLIAS & ROBERTS, analisando 2.035 casos de hérniadiscal cervical, mostraram maior acometimento do espaçoC6-C7, sendo a média de idade em torno dos 35 anos5, oque se assemelha ao grupo de pacientes aqui relatados. JáHOUSER et al., da Mayo Clinic, estudaram 297 casos, tendodemonstrado que a maioria dos pacientes estava na sextaou sétima décadas de vida, o que difere do nosso estudo.Houve prevalência no sexo masculino, e o nível mais aco-metido foi C6 em 57% dos casos11.

Na maioria dos casos, a sintomatologia predominantefoi a de origem radicular, já que o comprometimento medularé menos comum em hérnia discal cervical não-traumática.Na casuística relatada houve alta incidência de dor no braçono pré-operatório, com notável remissão dessa queixa apósa cirurgia, sugerindo que a descompressão radicular foieficaz em todos os grupos. Em várias revisões, como narealizada por BUCCIERO et al., em 1998, pode-se observar,assim como em nosso estudo, uma predominância da sinto-matologia radicular sobre a medular3.

No que se refere à técnica cirúrgica empregada, o acessoposterior apresentou 66,6% de bons resultados com 33,3%de persistência da dor no PO precoce. WOERTGEN et al.,em 199719, num estudo prospectivo de 54 casos de acessoposterior, demonstraram que 74% das cirurgias obtiverambons resultados após um mês de PO, sendo que somente60% chegaram a ter alívio total da dor, o que confere comos dados referidos neste estudo.

Em relação ao acesso anterior, vários autores consideramque a interposição de enxerto no espaço intervertebral, sejacom osso, metilmetacrilato ou, mais recentemente, cages,tem o mesmo resultado do que sem o seu emprego2,12.SAVOLAINEN et al., em 199817, demonstraram, atravésde um estudo prospectivo em 91 pacientes, que podem-seatingir resultados satisfatórios do ponto de vista radiológicocom o uso da discectomia sem o enxerto, obtendo-se com-pleta união óssea na maioria dos casos.

MELLO LR, MAYRINK D, BOER VHT, BERNARDES CI, HAAS LJ – Hérnia discal cervical: J Bras Neurocirurg 12 (2): 88-92, 2001resultados comparativos de três técnicas cirúrgicas

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Em nosso estudo, o acesso anterior com o uso de acrílicomostrou 90% de bons resultados, com 10% de queixasdolorosas precoces. No entanto o deslocamento do frag-mento e o fato desse material ser enxerto heterólogo levaramos autores a abandonar essa técnica. Na observação tardia,houve aumento de queixas, passando dois casos de bomresultado para incapacidade moderada.

Na discectomia anterior sem acrílico, 76,3% dos casosoperados apresentaram bons resultados precoces, com 23,7%de queixas dolorosas remanescentes. Em relação ao tempo depermanência hospitalar, no entanto, constatou-se reduçãosignificativa nos casos operados na década de 1990. Emboraessa seja uma casuística pequena e a maioria das operaçõestenha sido realizada por um dos autores (L.R.M), esses dadosdemonstram que a experiência técnica teve influência relativano grupo de pacientes operados por via anterior.

Embora a visualização gráfica desses resultados(Gráficos 1 e 3) demonstre maior quantidade de incapa-cidade moderada nos casos operados por via posterior, oestudo estatístico demonstrou não haver diferença real entreas técnicas tanto precoce quanto tardiamente (P < 0,05).Há relatos na literatura que confirmam nosso resultado,como em uma análise prospectiva de três diferentes técnicascirúrgicas (acesso posterior versus discectomia com e sema interposição de acrílico) realizada por WIRTH et al. em200018 , que verificaram igual eficiência em ambas astécnicas, não havendo superioridade quanto ao resultadopós-operatório entre elas. ONIMUS et al. em 199515, aocompararem o acesso posterior com o anterior sem uso deenxerto ósseo, demonstraram que o último proporcionamelhor resultado precoce. Alguns anos mais tarde, noentanto, passou a não haver diferença significativa entreesses pacientes. Por essa razão, esses autores consideraramo acesso posterior como uma possível alternativa cirúrgica.

A evolução dos materiais a serem utilizados no espaçodiscal, cujos resultados vêm sendo veiculados ultimamentena literatura, abre nova perspectiva na abordagem dessadoença. Novos estudos devem ser realizados para melhorjulgar as alternativas de tratamento da hérnia discal cervical.

Referências bibliográficas1. BATZDORF U: Complex cervical myelopathies. In: Frymoyer

J: The Adult Spine: principles and practice. New York, RavenPress, 1991, p 1207-17.

2. BENINI A, KRAYENBUHL H, BRUDERL R: Anterior cervicaldiscectomy without fusion. Microsurgical technique. ActaNeurochir (Wien), 61: 105-10, 1982.

3. BUCCIERO A, VIZIOLI L, CERILLO A: Soft cervical disc herniation.An analysis of 187 cases. J Neurosurg Sci, 42: 125-30, 1998.

4. CLOWARD RB: The anterior approach for ruptured cervicaldiscs. J Neurosurg, 15: 602-17, 1958.

5. COLLIAS JC, ROBERTS MD: Posterior surgical approachesfor cervical disc herniation and spondylotic myelopathies. In:Shmidek HH, Sweet WH: Operative Neurosurgical Techniques:indications, methods and results. 3rd ed. Philadelphia, Saunders,1995. Vol. 2, p 1805-16.

6. CUATICO W: Anterior cervical discectomy without interbodyfusion: an analysis of 81 cases. Acta Neurochir (Wien),90: 127-35, 1988.

7. EDWARDS WC, LA ROCCA H: The developmental segmentalsagital diameter of the cervical spinal canal in patients withcervical spondylosis. Spine, 8: 20-7, 1983.

8. FAGER CA: Management of cervical disc lesion andspondylosis by posterior approaches. Clin Neurosurg, 24:488-507, 1978.

9. FRYKHOLM R: Cervical nerve root compression resulting fromdisc degeneration and root sleeve fibrosis. Acta Chir Scand,160: 100-49, 1951.

10. HIRSCH C: Cervical disc rupture. Acta Orthop Scand, 30:172-80, 1960.

11. HOUSER WO, ONOFRIO BM, MILLER GM, NEATH F,PATSY LS: Cervical disk prolapse. Mayo Clin Proc , 70: 939-45,1995.

12. LANDEIRO J, GARCIA JM, FONSECA CO, RIBEIRO CH,LAPENTA MA: Discectomia cervical anterior sem enxerto ósseo.Arq Bras Neurocirurg, 7: 159-65, 1988.

13. LESOIN F, BIONDI A, JOMIN M: Foramical cervical herniateddisc treated by anterior discoforaminotomy. Neurosurgery, 21:334-8, 1987.

14. MENESES MS, RAMINA R, PRESTES AC: Tratamentomicrocirúrgico para hérnia discal cervical por via anterior. RevMed Paraná, 47: 18-20, 1989.

15. ONIMUS M, DESTRUMELLE N, GANGLOFF S: Letraitment chirurgical des hernies discales cervicales. Abordanterioeur ou abord posterieur. Rev Chir Orthop ReparativeAppar Mot, 81: 296-30, 1995.

16. SAMPAIO P: Doença degenerativa da coluna cervical: 87 casosoperados via anterior sem enxerto. ARS CVRANDI , 8: 104-7,1982.

17. SAVOLAINEN S, RINNE J, HERNESHIEMI J: A prospectiverandomized study of anterior single-level cervical disc operationswith long-term follow-up: surgical fusion is unnecessary.Neurosurgery, 43: 51-5, 1998.

18. WIRTH FP, DOWD GC, SANDERS HF, WIRTH C: Cervicaldiscectomy. A prospective analysis of three operative techniques.Surg Neurol, 53: 340-6, 2000.

19. WOERTGEN C, HOLZCHUH M, ROTHOERL R, HAEUS-LER E; BRAWANSKI A: Prognostic factors of posterior cervicaldisc surgery: a prospective consecutive study of 54 patients.Neurosurgery, 40: 724-9, 1997.

Endereço para correspondência:Luis Renato MelloRua Ferdinando Schadrack, 29CEP 89050-370 – Blumenau, SC


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PIMENTA LHM, FILIPE FMR, ALVIM JA – Implante de prótese de núcleo pulposo: análise inicial J Bras Neurocirurg 12(2): 93-96, 2001


Implante de prótese de núcleo pulposo: análise inicialLuiz Henrique Mattos Pimenta*Fernando Manuel Rana Filipe**Jair Alves Alvim**

* Médico Cirurgião de Coluna e Chefe da Endoscopia de Coluna do HospitalSanta Rita.

** Assistentes do Serviço do Hospital Santa Rita, em São Paulo.

Sinopse O problema da doença no nível discal adjacente após

a fusão espinhal levou a um novo conceito de tratamento semfusão, cujo alvo é manter o segmento móvel. A introdução dodisco artificial nas doenças degenerativas pode resultar noalívio da dor e na manutenção da movimentação com restau-ração da estabilidade.

Nós analisamos 12 pacientes submetidos à introdução dePDN(Prosthesis of Disc Nucleus) no Hospital Santa Rita , emSão Paulo, entre dezembro de 2000 e junho de 2001. A seleçãodos pacientes é muito importante. Dor discogênica empacientes jovens com “disco preto” maiores que 5 mm é critérionecessário. Dois diferentes acessos foram usados: o acessomicroendoscópico posterior, com a implantação de PDNatravés do METRIX (Medtronic), e um outro, o acesso laparos-cópico retroperitoneal transpsoas. Em quatro casos nósintroduzimos dois PDN pelo acesso posterior. Em dois casoshouve extrusão. Nós introduzimos em outros dois casos deacesso via posterior somente um PDN. Após esses problemas,iniciamos o uso do acesso retroperitoneal e introduzimossomente um PDN. A média de hospitalização foi de cinco dias.O paciente permanecia em repouso por 24 horas. A altura dodisco foi restaurada em 4 mm. Dos pacientes , 90% dosavaliados pela escala de Oswestry referiam alívio da dor. Emdois pacientes houve extrusão: em um deles o PDN foi para ocanal e o paciente foi reoperado, com remoção de uma daspróteses. No outro caso, a extrusão e ambas as próteses forampara a musculatura, sem complicações clínicas. Retorno aotrabalho ocorreu em três meses. Para maiores conclusões, seránecessário um acompanhamento maior.

Palavras-chaveCirurgia de coluna, prótese discal, núcleo discal.

AbstractProsthesis of disc nucleus implant. Experience with 12 casesThe problems of the adjacent level disc disease after spine

fusion created a new concept of non-fusion treatment,targetting the maintenance of the motion of the segment. Theintroduction of an artificial disc in the degenerated disc spacemay result in pain relief and movement maintenance withstability restoration. We analyse 12 patients submited to theintroduction of the PDN at Santa Rita Hospital, São Paulo,between December 2000 and June 2001. The patient selectionis of utmost importance. Discogenic pain in young patientswith a black disc higher than 5 mm is clinical request. Twodifferent approaches were used: the posterior microen-doscopic approach, with the implantation of the PDN throughthe METRIX tube(Medtronic), and another, theretroperitoneal transpsoas laparoscopic approach. In fourcases we introduced two PDN by posterior approach. Two ofthem extruded. We introduced in other two posterior approachcases only one PDN. Afterwards, we started to use theretroperitoneal approach, introducing only one PDN. Themean hospital stay was 5 days. The patient was maintainedbedridden for 24 hours. The disc height was restored in 4 mm.Ninety percent of the patients referred pain relief, evaluatedby Oswestry scale. In two patients we had extrusion in one tothe canal with removal of one of the prosthesis. In the othercase, both prosthesis extruded to the muscle without clinicalcomplications. Return to work was seen in three months. Wewill have to wait for a longer follow-up to reach definiteconclusions.

KeywordsSpine surgery, disc prosthesis, disc nucleus.

Introdução

A introdução de disco artificial num espaço discal dege-nerado tem sido proposto como um substituto para a fusão

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espinhal, visando ao tratamento da dor lombar preservandoa mobilidade do nível operado1.

Fusão espinhal é um procedimento seguro, permitindoresultados satisfatórios em 65% a 93% dos pacientescom dor lombar. No entanto esses resultados sãosupervalorizados, pois, às vezes, a fusão cria problemaspiores que os problemas originais2. Problemas como dorno sítio doador do enxerto, pseudo-artrose, estenoseespinhal e espondilose, além de sobrecarga nos níveisadjacentes, levando a formação de hérnia de disco,degeneração, instabilidade da coluna vertebral eespondilolistese3 .

Com essas desvantagens, aumentou o interesse pelacolocação do disco artificial, que visa hipoteticamente àeliminação do processo inflamatório do disco degenerado eà restauração da mobilidade normal da coluna, aliviandoassim a dor e restaurando a estabilidade.

Teoricamente, essa troca de material discal deveriaresultar em menor tempo de internação, recuperação maisrápida, ausência da necessidade de outro procedimento emenor custo para os pacientes. No entanto, esse procedi-mento ainda é muito controverso.

Assim, no presente estudo avaliamos esse recente materialcom relação a seus resultados clínicos e radiológicos.

Casuística e métodos

Foram avaliados 12 pacientes submetidos à colocaçãode prótese de núcleo pulposo no Hospital Santa Rita, emSão Paulo. Incluímos os pacientes jovens (menores de 50anos) com doença degenerativa do disco em nível único edor lombar incapacitante há mais de seis meses. A altura dodisco não podia ser inferior a 5 mm e a distância interpe-duncular teria de ser em torno de 16 mm, pois se a prótesefosse maior que 60% da distância poderia ocorrer a injúrianeural por excesso de manipulação da raiz. Excluímos ospacientes com osteoporose e com espondilolistese, sendoobservada preservação da faceta.

Analisamos faixa etária, sexo, quadro clínico pré e pós-operatório, nível acometido, altura do disco pré e pós-operatório, retorno ao trabalho, follow-up, complicaçõese os resultados clínicos baseados na classificação deOswestry9.

Técnica cirúrgica

Utilizamos dois acessos para a colocação das próteses.Inicialmente foi utilizado o acesso posterior, semelhante

a uma discectomia videoendoscópica, na qual era retiradoo núcleo pulposo, e, através de radioscopia com injeção decontraste, fazia-se o controle da retirada do núcleo, criandouma cavidade onde eram colocadas duas próteses de PDN.Após a colocação das próteses, fechava-se o ânulo fibrosopara tentar evitar a sua saída.

Em decorrência da saída da prótese em dois pacientes,iniciamos a colocação das próteses por via retroperitoneal.O paciente era colocado em posição de decúbito lateraldireito: sob anestesia geral, eram feitas marcações na pele,criando-se três portais, em que um era perpendicular aonível a ser inserido a prótese, guiado por radioscopia pré-operatória; um segundo portal era feito após o degraulateral demarcado pelo músculo grande dorsal; e umterceiro, no final dos arcos costais, de maneira a formaremuma área triangular. Como inconveniência, tivemos alimitação no nível L5-S1, sendo colocada somente umaprótese.

Resultados

Dos 12 pacientes avaliados, oito eram masculinos, equatro, femininos (Figura 1), com idade variando de 28 a48 anos (X: 39 anos) (Figura 2). Todos apresentavam dordiscogênica incapacitante, sendo 83,3% deles com dor aci-ma de nove (escala de dor VAS de 0 a 10) no pré-operatório,evoluindo com melhora de 90% (escala de dor de 0 a 2) nopós-operatório. O procedimento foi realizado nos níveisL3-L4 em dois casos, L4-L5 em seis casos e, em quatrocasos, no nível L5-S1 (Figura 3).

FIGURA 1Distribuição por sexo.

FIGURA 2Distribuição por faixa etária.

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Segundo a classificação de Oswestry (Quadro 1), 66,6%apresentavam-se minimamente incapacitados e 33,4% apre-sentavam-se moderadamente incapacitados. Ocorreramcomplicações em dois casos: extrusão da prótese.

A média de internação variou de três a nove dias (X: 5 dias).O paciente era mantido em repouso por 24 a 48 horas, recebendoalta com orientação para uso de colete lombar por dois meses.

A altura do espaço discal em média foi acrescida de 4 mmno pós-operatório em relação ao pré-operatório.

O retorno ao trabalho deu-se em torno de três semanasem dez pacientes, e dois pacientes não retornaram ao traba-lho até o presente momento. O follow-up variou de dois aquatro meses (X: 3 meses), portanto sendo avaliados apenasos resultados iniciais (Quadro 2) (Figuras 1, 2 e 3).

FIGURA 3Nível abordado.

QUADRO 1Tabela de dor de Oswestry

1. Intensidade da dor 6. Posição

0. tolera dor leve sem medicamento 0. fica de pé sem dor1. tolera dor forte sem medicamento 1. fica de pé com dor2. medicamento alivia dor 2. não fica de pé por mais de 1 hora3. medicamento alivia dor parcialmente 3. não fica de pé por mais de 30 minutos4. medicamento alivia muito pouco a dor 4. não fica de pé por mais de 10 minutos5. medicamento não alivia dor 5. não fica de pé

2. Cuidados pessoais 7. Repouso0. cuida-se sem dor 0. dorme bem1. cuida-se com dor 1. dorme usando medicamento2. cuida-se, mas lento e cuidadoso 2. dorme com medicamento por menos de 6 horas3. necessita de alguma ajuda 3. dorme com medicamento por menos de 4 horas4. necessita de ajuda na maioria das vezes 4. dorme com medicamento por menos de 2 horas5. necessita de ajuda total 5. não dorme

3. Carga 8. Atividade sexual0. levanta peso sem dor 0. não causa dor1. levanta peso com dor 1. causa dor2. não levanta peso, mas carrega peso 2. próximo do normal com muita dor3. carrega peso leve 3. severamente restrito4. carrega peso muito leve 4. quase sem sexo5. não carrega peso 5. sem sexo

4. Caminhar 9. Vida social0. caminha qualquer distância 0. normal sem dor1. caminha menos de 1 km 1. normal com dor2. caminha menos de 500 m 2. limitada apenas a atividades energéticas3. caminha menos de 250 m 3. limitada, não saindo tão freqüentemente4. caminha com ajuda de órtese 4. restrita à casa5. não caminha 5. sem vida social

5. Sentar 10. Viagem0. senta em qualquer lugar 0. normal sem dor1. senta apenas em alguns lugares 1. normal com dor2. senta por menos de 1 hora 2. restrita a menos de 2 horas3. senta por menos de 30 minutos 3. restrita a menos de 1 hora4. senta por menos de 10 minutos 4. restrita a menos de 30 minutos5. não senta 5. apenas ao hospital e ao doutor

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Discussão

Vários tipos de discos intervertebrais têm sido investi-gados, dividindo-se a técnica em duas categorias:

a) troca somente do núcleo pulposo;b) troca total do disco intervertebral.Este trabalho limita-se apenas à troca do núcleo pulposo,

restringindo-se a um curto follow-up e a número reduzidode pacientes. PDN é uma prótese de hidrogel encapada commalha de polietileno, que, após ter sido colocada no paciente,absorve líquido com o objetivo de aumentar seu tamanho.(Fabricada por Ray Medical USA e comercializada no Brasilpor GM Reis). No entanto é uma primeira avaliação da novatendência mundial em trocar primeiramente o disco, antesda realização de uma artrodese. Apresentamos resultadossemelhantes à literatura, em que Zippel (FRYMOYER4) relatou81% de excelentes a bons resultados. O aumento do espaçodiscal em torno de 4 mm nos nossos casos seguiu-seconforme a literatura, que relata que o maior tamanho podeser obtido após três meses de pós-operatório.

Em outras séries, encontramos resultados menossatisfatórios como 63% de sucesso5, porém esse autor relatatal fato como uma decorrência da curva de aprendizagem,além da melhor indicação cirúrgica, excluindo-se ospacientes com dois níveis acometidos e com cirurgia préviada coluna vertebral.

O retorno ao trabalho é descrito como variando de 0% a100%, dependendo dos diferentes fatores socioeconômicos6,7.

Na literatura, os pacientes que apresentaram péssimosresultados foram aqueles submetidos à fusão espinhal sema necessidade da retirada da prótese discal8 .

O maior problema dessa técnica é a extrusão da próteseem 5% a 18% dos casos. Em nosso material, uma únicaextrusão ocorreu: o paciente foi reoperado e retirada umadas próteses, seguindo-se com bom resultado. O outro pa-ciente teve as duas próteses extruídas para o músculo para-

vertebral, sem conseqüências clínicas. O índice de extru-são foi de 16%.

Em função das extrusões, passamos a introduzir o PDNpor via retroperitoneal, que tem duas vantagens:

a) se houver extrusão, não há agressão ao sistema ner-voso;

b) a movimentação lateral da coluna é a terça parte daflexão-extensão e, portanto, a chance de extrusão édiminuída.

Conclusão

A principal causa de pobres resultados parece estar nainapropriada seleção dos pacientes, como doença degene-rativa em dois níveis e/ou cirurgia prévia da coluna lombar.Assim, os melhores pacientes seriam os jovens, com nívelúnico e facetas preservadas, pois têm a mobilidade da colunapreservada. No entanto, tais afirmações só serão corro-boradas com a experiência a ser adquirida pelos cirurgiõescom o passar do tempo.

Referências bibliográficas1. BAO QB, MCCULLEN GM, HIGHAM PA, DUMBLETON

JH, YUAN HA: The artificial disc: theory, design and materials.Biomaterials, 17: 1157-67, 1996.

2. ENKER P, STEFFEE A, MCMILLIN C, KEPPLER L, BISCUPR, MILLER S: Artificial disc replacement: preliminary reportwith a 3 year minimum follow-up. Spine, 18: 1061-70, 1998.

3. FRYMOYER JW, HANLEY E, HOWE J, KUHLMAN D,MATTERI R: Disc excision and spine fusion in the managementof lumbar disc disease: a minimum of ten years follow-up. Spine,3: 1-6, 1978.

4. FRYMOYER JW: Indications for consideration of the artificial disc.In: Weinstein JN (ed.): Clinical Efficacy and Outcome in the Diagnosisof Low Back Pain. New York, Raven Press, 1992, p. 227-36.

5. GIANLUCA C, THIERRY D, POSTACCHINI F: Results ofdisc prosthesis after a minimum follow-up period of 2 years.Spine, 21: 995-1000, 1996.

6. LEE CK, LANGRANA NA, PARSONS JR, ZIMMERMANMC: Development of a prosthetic intervertebral disc. Spine,16: 253-5, 1990.

7. LEE CK, LANGRANA NA, PARSONS JR, ZIMMERMANMC: Prosthetic intervertebral disc. In: Frymoyer JW (ed.): TheAdult Spine. New York, Raven Press, 1991, p. 2007-14.

8. POSTACCHINI F, CINOTTI G, PERUGIA D, GUMINA S:The surgical treatment of central lumbar stenosis. J Bone JointSurg, 75: 386-92, 1993.

9. RAY CD: Clinical efficacy and outcome in the diagnosis andtreatment of low back pain. In: Weinstein JN: The Artificial Disc:Introduction, History and Socioeconomics. New York, RavenPress, 1992. Chap. 21, p 205-26.

Endereço para correspondência:Luiz Henrique Mattos PimentaRua Borges Lagoa, 783/61CEP 04038-031 – São Paulo, SP

QUADRO 2Resultados iniciais da colocação de PDN

sexo 8 homens, 4 mulheres

idade 28 a 48 anos (média de 39 anos)

quadro clínico 83,3% com dor > 9 VAS

nível L3-L4 em 2 casos, L4-L5 em 6casos, L5-S1 em 4 casos

resultados 66,6% minimamenteincapacitantes

complicações 2 casos de extrusão daspróteses

internação 3 a 9 dias (média de 5 dias)

follow-up 2 a 4 meses (média de 3 meses)

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Estimativa da incidência e prevalência de lesãomedular no BrasilMarcos Masini*

Serviço de Neurocirurgia – Instituto de Neurocirur gia e Cardiologia do DF.* Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Instituto de Neurocirurgia e

Cardiologia do DF.

MASINI M – Estimativa da incidência e prevalência de lesão medular no Brasil J Bras Neurocirurg 12 (2): 97-100, 2001

SinopseDe um total de 872 hospitais inscritos no Datasus, 202 com

unidades de cuidados intensivos e localizados em várias regiõesbrasileiras foram contatados por carta. Oitenta inquéritosreferentes à lesão medular com causas relatadas foramanalisados, e se referiam ao mês de janeiro de 1997. Noventa etrês novos casos foram informados. Avaliando-se os dados dessaamostragem, e levando em consideração a população brasileira,estimamos em 942 os casos novos a cada mês e em 11.304 casosa cada ano, com coeficiente de incidência de 71 novos casospor 1 milhão de habitante/ano no Brasil. A taxa de prevalênciafoi estimada em 180 mil indivíduos. Comparando-se essesnúmeros com a literatura, concluímos que a incidência de lesãomedular no Brasil é maior que a estimativa média mundial.Embora esses dados possam ser afetados por erros amostrais,acreditamos que essa estimativa de incidência e de prevalênciaconfirma a necessidade de investimentos na área de prevençãoe reabilitação de indivíduos com lesão medular em nosso país.

Palavras-chaveLesão medular, incidência, prevalência.

AbstractAn estimation of incidence and prevalence of spinal cord

injury in BrazilTwo hundred and two hospitals with Intensive Care Units

(ICUs) (from a total of 872) in every region of the country werecontacted. Eighty inquires on SCI (spinal cord injury) and itscause related to January 1997 were analyzed. Ninety threenew cases were informed. We estimated 942 new cases/month,11.304 cases/year and 71 new cases per million inhabitants/year. Prevalence rate was of 180.000 individuals with SCI.

Comparing these figures with the literature, we concludedthat the incidence of SCI in Brazil is higher than that expected

worldwide. Although these results could be affected by samplingerrors and bias; we feel that this estimation of incidence andprevalence rates confirms a need to increasing work andresources in the area of prevention and rehabilitationprograms for spinal cord injuried patients in Brazil.

KeywordsSpinal cord injury, incidence, prevalence.

Introdução

O coeficiente de incidência de Lesão Medular (LM) noBrasil era desconhecido. Estimar os casos de LM e seusagentes causais é fundamental para o desenvolvimento deprogramas de prevenção, planejamento para o atendimentoprimário e estabelecimento de terapias e reabilitaçãoadequadas27,29,30. A incidência na maioria dos países varia de30 a 70 novos casos em 1 milhão de habitantes/ano4,7,14,21,25.O Japão e os EUA apresentam incidência de aproximadamente40 casos, na Austrália são registrados 24 novos casos6,15,24,28,enquanto na Turquia a taxa de incidência é de 12,7 casosanuais por 1 milhão de habitantes16,17. A taxa de prevalênciavaria de 11 a 112 indivíduos por milhão de habitantes3,10,19.Como fatores causais, destacam-se acidentes de trânsito,mergulhos, quedas e esportes2,9,13,17,22, apresentando comocondições associadas o etilismo e a imprudência na práticade esportes9,23. O primeiro levantamento em hospitais acercada prevalência de LM no Brasil foi publicado em 19928. Umadas conclusões desse estudo foi que 8,6% dos leitos doshospitais brasileiros eram ocupados por pacientes portadoresde LM. Um grande número de hospitais gerais estava sendodisponibilizado para o tratamento de pacientes com LM. Naconclusão, observou-se que o tratamento destinado a essespacientes resultava em aumento das complicações e dasinternações prolongadas.

98

MASINI M – Estimativa da incidência e prevalência de lesão medular no Brasil J Bras Neurocirurg 12(2): 97-100, 2001

Métodos

Duzentos e dois (20%) hospitais brasileiros, seleciona-dos do Datasus (Sistema Nacional de Informações e Dadosdo Ministério da Saúde) de uma lista de 872 hospitais comunidades de terapias intensivas foram contactados. Todos oshospitais com 500 leitos (grupo C) foram contactados, assimcomo os hospitais gerais com menos de 499 leitos, indicadoscomo categorias A e B. Recebemos 80 (9%) respostas dosinquéritos acerca de LM e suas causas. Os dados foramanalisados e distribuídos segundo região geográfica (Norte,Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e Sul). O levatamento foirealizado em janeiro de 1997 e repetido em janeiro de 1998para confirmação das informações necessárias ao estudo ediminuição da possibilidade de fatores causais isolados even-tualmente ocorridos no primeiro levantamento (Tabela 1).

Resultados

Noventa e três novos casos foram detectados nolevantamento. Avaliando-se a distribuição segundo o sexodos pacientes, a proporção foi de nove homens para cadamulher. A média de idade foi de 30,4 ± 15,5 anos. Aestimativa da taxa de incidência mensal foi de 942 casose 11.304 novos casos a cada ano. O cálculo da incidênciade LM para o Brasil resultou em um valor de 71 casos/1milhão de habitantes/ano. A região nordeste apresentouuma incidência de 91 novos casos, seguida pelo Centro-Oeste com 79 casos e pela região Sudeste com 71 casosregistrados. As regiões Norte e Sul apresentaram as maisbaixas incidências, com 49 e 38 casos respectivamente.(Tabela 2 e Figura 1). Em cada região, as causas maisfreqüentes foram os acidentes de trânsito, seguidos demergulhos, quedas e perfurações por arma de fogo (PAF)(Gráficos 1 e 2). Avaliando-se a maior estimativa deprevalência mundial de LM (1.120 indivíduos/1 milhãode habitantes), pode-se estimar que há mais de 180 milindivíduos com LM vivendo atualmente no Brasil, comum aumento dessa população em aproximadamente 10mil a cada ano (Gráfico 3).

TABELA 1Base de dados – Distribuição das classes de hospitais

participantes segundo número de leitos

Hospitais por leitos Número Amostra Participantes

A – Menos de 150 392 80 39,0%B – De 151 a 499 438 80 40,0%C – Mais de 500 42 42 38,0%Total 872 202 80

TABELA 2Estimativa da incidência de lesão medular no Brasil por regiões (por 1 milhão de habitantes/ano)

Região População 1997 No de LM No de estimativa No de estimativa(milhões) coletadas mensal anual

Norte 11.656.743 6 (12,9%) 49 588

Nordeste 46.096.753 28 (8%) 350 4.200

Sudeste 67.894.992 32 (8%) 400 4.800

Sul 23.580.370 20 (27,4%) 73 876

Centro-Oeste 10.655.420 7 (10%) 70 840

BRASIL 159.884.278 93 (66,3%) 942 11.304

FIGURA 1Distribuição do coeficiente de incidência de lesão

medular no Brasil por região geográfica.

GRÁFICO 1Distribuição dos casos de lesão medular estimados segundo osagentes causais nas diferentes regiões geográficas brasileiras.

99


Discussão

A incidência de lesão medular mostra significativadiscrepância quando comparadas diferentes fontesbibliográficas. Revisando a literatura médica publicada entre1960 a 2001, a incidência de novos pacientes hospitalizadosvariou de 9,2 a 53,4 por milhão por ano3,5,6,7,11,14,18,19,20,25,26. Nossolevantamento mostra 71 novos casos por milhão de habitantes,uma elevada incidência quando comparada à dos outros países.Algumas regiões possuem incidências mais elevadas, comopodemos observar na análise regional da incidência (Tabela2). Isso é explicado principalmente pela distribuição irregularda população, dos recursos e das linhas de desenvolvimentoem nosso país. A média de idade está próxima da encontradaem outros países como Itália9 e Austrália22. Um fatordiferenciado é a grande desproporção de homens em relação amulheres portadoras de LM. Enquanto no Brasil a incidência éde nove homens para cada mulher, em outras partes domundo, como na Turquia, essa proporção é de apenas 2,5:117;somente quando se analisam apenas os casos da literaturaresultantes de acidentes em esportes é que se encontra talproporção23. Embora esses resultados possam estar distorcidospor erros amostrais e viés, acreditamos que, em princípio, a

estimativa da incidência e da prevalência confirma a necessidadepara melhorar a organização, a sistematização e os recursosna área de prevenção, tratamento agudo e reabilitação.Devemos também considerar as dimensões de nosso país,com diferentes características regionais e diferenças naincidência, nas causas e até mesmo na organização de seussistemas de saúde. Devemos sistematizar o resgate e otratamento de emergência, desenvolver centros para tratamentoe reabilitação, considerando sua incidência e prevalênciaregional. Acredito que campanhas de prevenção devam serfocalizadas em acidentes de trânsito envolvendo adultos,acidentes esportivos envolvendo pessoas jovens, acidentes porqueda envolvendo trabalhadores e pessoas idosas.

Referências bibliográficas1. AFANADOR AEW, ALVARADO GC, JARAMILLO MJ:

Tratamento de las luxofracturas toracolumbares/ Treatment ofthoracolumbar fracture-dislocations. Bogota s/n, 1983, 31p ilus.

2. BARROS FTEP, TARICCO MA, OLIVEIRA RP, GREVEJMA, SANTOS LCR, MANLIO MM: Epidemiological studyof patients with spinal cord injuries and neurologic deficit,admitted at the Instituto de Ortopedia e Traumatologia doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo. Rev Hosp Clin S Paulo,, 45, 3: 123-6, 1990.

3. BIERING-SØRENSE F, PERSEN V, CLAUSEN S:Epidemiology of spinal cord lesions in Denmark. Paraplegia ,28: 105-18, 1990.

4. BLUMER CE, QUINE S: Prevalence of spinal cord injury: aninternational comparison. Neuroepidemiology, 14: 258-68,1995.

5. BOTTERELL EH: A model for the fracture care of acute spinalcord injuries. Can J Neurol Sci, 2: 361-80, 1975.

6. BRAKEN MB, FREEMAN DH, HELLENBRAND K:Incidence of acute traumatic hospitalized spinal cord injury inthe United States, 1970-1977. Am J Epidemiol, 113: 615-22,1981.

7. BURKE DC, TOSCANO J: Incidence and distribution of spinalcord injury. Menzies Foundation Technical Report , 1: 13-47,1987.

8. CAMPOS DA PAZ A , BERALDO PSS, ALMEIDA MCRR,NEVES EGC, ALAVES CMF, KHAN P: Traumatic injury tothe spinal cord. Prevalence in Brazilian Hospitals. Paraplegia ,30: 636-40, 1992.

9. CELANI MG, SPIZZICHINO L, RICCI S, ZAMPOLINI M,FRANCESCHINI M: Spinal cord injury in Italy: a multicenterretrospective study. Arch Phys Med Rehabil , 82: 589-96, 2001.

10. CHEN CF, LIEN IN: Spinal cord injuries in Taipei, Taiwan,1978-1981. Paraplegia, 23: 364-70, 1985.

11. DELILLA T: Spinal Cord Injury Program. Central registrystatistics. Five-year summary January 1984-December 1988.Division of Vocation Rehabilitation, Department of Labor andEmployment Security: Florida.

12. FRANKEL H: The value of postural reduction in the initialmanagement of closed injuries of the spine with paraplegia andtetraplegia. Paraplegia, 7: 179-92, 1969.

13. FREITAS PEP: Acute spinal cord injuries: epidemiological studyof 100 consecutive cases. J Bras Neurocir , 2: 1-10, 1990.

14. GEHRIG R, MICHAELIS LS: Statistics of acute paraplegia andtetraplegia on a national scale. Paraplegia, 6: 93-5, 1968.

GRÁFICO 2Distribuição dos agentes causais de lesão medular no Brasil.

GRÁFICO 3Distribuição do coeficiente de incidência de lesão medular em

países com estudos populacionais nacionais.

82

70

60

50

40

30

20

10

0

12,7

24

Turquia Austrália Japão EUA Brasil

40 40

71

100


15. HASHIMOTO S: Response bias in the nationwide epidemio-logical survey of an intractable disease in Japan. J Epidemiol ,1: 27-30, 1991.

16. KARAMEHMETOGLU SS, UNAL S, KARACAN I,YILMAZ H, TOGAY HS, DOSOGLU M, ZIYAL MI: Trau-matic spinal cord injuries in Istanbul, Turkey. An epidemiologicalstudy. Paraplegia, 33: 469-71, 1995.

17. KARACAN I, KOYUNCU H, PEKEL O, SUMBULOGLU G,KIRNAP M, DURSUN H, KALKAN A, CENGIZ A,YALINKILIC A, UNALAN HI, NAS K, ORKUN S, TEKEOGLUI: Traumatic spinal cord injuries in Turkey: a nation-wide epi-demiological study. Spinal Cord, 38: 697-701, 2000.

18. KONING W, FROWEIN RA: Incidence of spinal cord injury inthe Federal Republic of Germany. Neurosurg Rev, 12: 562-6, 1989.

19. KRAUS F: Injury to the head and spinal cord: the epidemio-logical relevance of the medical literature publiched from 1960 to1978. J Neurosurg, 53: 3-10, 1980.

20. MASINI M, NETO NGF, NEVES EGC: Experience with aspinal cord unit in Brasilia, Brazil. Paraplegia, 28: 17-24, 1990.

21. MICHAELIS LS: Epidemiology of spinal cord injury. In: VinkenPJ, Bruyn GW, Braakman R: Handbook of Clinical Neurology25. Amsterdam, North-Haolland, 1974, p 141-3.

22. O'CONNOR P: Work related spinal cord injury, Australia1986-97 . Inj Prev, 7: 1-2, 2001.

23. SCHMITT H, GERNER HJ: Paralysis from sport and divingaccidents. Clin J Sport Med , 11: 17-22, 2001.

24. SHINGU H, OHAMA M, IKTA T, KATOH S, AKATSUT A:A nationwide epidemiological survey of spinal cord injuries inJapan from January 1990 to December 1992. Paraplegia , 33:183-8, 1995.

25. SINGU H, IKATA T, AKATSU T: Spinal cord injury in Japan:a nationwide epidemiological survey in 1990. Paraplegia, 32:3-8, 1994

26. SPOSITO MMM, LAUDO FJ, BRAGA FM, NOVO NF:Paraplegia por lesão medular. Estudo epidemiológico empacientes atendidos para reabilitação. Rev Paul Med, 104: 196-202, 1986.

27. THINK FIRST Foundation: The National Head and Spinal CordInjury Prevention Program. American Association of NeurologicalSurgeons, Congress of Neurological Surgeons: Illinois, 1990.

28. WALSH J: Costs of spinal cord injury in Australia. Paraplegia,26: 380-8, 1988.

29. WIGGLESWORTH EC: Towards prevention of spinal cord injury:the role of a national register. Paraplegia, 26: 389-92, 1988.

30. YEO JD: Prevention of spinal cord injuries in an Australianstudy (New South Wales). Paraplegia, 31: 759-69, 1993.

Endereço para correspondência:SCN QD 05, Bl A, sala 912CEP 70710-500 – Brasília, DFE-mail: [email protected]

101

RELATO DE CASOJORNALBRASILEIRO DENEUROCIRURGIA

Abscessos cerebrais recorrentes associados àfístula arteriovenosa pulmonarLuís Alencar B. Borba*Wilson Carlos Sola Jr.*Alceu Correia*Arthur Kummer Jr.*

SinopseApesar do incremento do uso de antibióticos e diagnós-

ticos precoces de doenças infecciosas extracerebrais, osabscessos cerebrais continuam a ser uma patologia freqüentena clínica neurocirúrgica. Malformações cardíacas oupulmonares são as principais causas de abscesso cerebralrecorrente. A presença de fístula arteriovenosa pulmonar empacientes com abscessos cerebrais recorrentes deve serdescartada assim como sua associação com a síndrome deRendu-Osler-Weber. Neste trabalho, os autores relatam o casode um paciente portador de abscessos recorrentes, associadoa fístula arteriovenosa pulmonar e síndrome de Rendu-Osler-Weber. Realizou-se ampla revisão da literatura, considerando,principalmente, a importância do diagnóstico precoce e aterapia apropriada para a lesão associada.

Palavras-chaveAbscesso cerebral, fístula ar teriovenosa pulmonar,

síndrome de Rendu-Osler-Weber.

Abstract Recurrent brain abscess associated with pulmonary

arteriovenous fistulaDespite the increase of the antibiotic therapy and early

diagnosis of the extracerebral infectious diseases, the brainabscess continues to be a frequent pathology in theneurosurgical clinic. Cardiac or pulmonary malformationsare the most frequent causes of recurrent brain abscess. Theoccurrence of pulmonary arteriovenous fistula in patientswith recurrent brain abscess must be ruled out, as well as theassociation of the Rendu-Osler-Weber syndrome. In this study,

* Neurocirurgiões do Departamento de Neurocirurgia do HospitalUniversitário Evangélico de Curitiba.

the authors report a case of a patient with recurrent brainabscess in association with arteriovenous fistula and Rendu-Osler-Weber syndrome. A complete bibliographic review wasrealized with emphasis mainly on the importance of earlydiagnosis and the proper therapy for the associated lesion.

KeywordsBrain abscess, arteriovenous fistula, Rendu-Osler-Weber

syndrome.

Introdução

Com o advento da antibioterapia, a incidência de abscessocerebral diminuiu radicalmente, assim como a introduçãoda tomografia computadorizada (TC) fez com que a morta-lidade secundária ao processo infeccioso declinasse de 40%a 60% na era pré-TC para 0% a 10% após a introduçãodesse meio diagnóstico1,3,4 . Cerca de 40% dos abscessoscerebrais são secundários à doença infecciosa nos seiosparanasais, no ouvido médio ou nas células mastóideas.Ferimentos penetrantes são responsáveis por cerca de 10%dos abscessos cerebrais. Em 20% dos casos a etiologianão pode ser determinada. Disseminação hematogênicado foco séptico pode ser detectada em 30% dos casos,sendo mais comum em paciente com malformações con-gênitas cardíacas ou processos pulmonares crônicos comobronquiectasias ou broncopneumonia. Raramente a presençade fístula arteriovenosa pulmonar pode ser o fator etiológico.Quando presente, a doença de Rendu-Osler-Weber, tambémconhecida como hemorragia-telangiectasia hereditária, deveser aventada. Neste trabalho, os autores relatam o caso deum paciente portador de abscessos recorrentes, associados

BORBA LAB, SOLA Jr. WC, CORREIA A, KUMMER Jr. A – Abscessos cerebrais recorrentes J Bras Neurocirurg 12(2): 101-104, 2001associados à fístula arteriovenosa pulmonar

102

a fístula arteriovenosa pulmonar e doença de Rendu-Osler-Weber.

Relato do caso

Paciente de 27 anos, masculino, com história de 30dias de evolução caracterizada por cefaléia e um episódiode crise convulsiva tônico-clônica generalizada. Apresentaepisódios discretos de epistaxes recorrentes há 4 anos. ATC de encéfalo demonstrou lesão hipodensa com realceanelar de contraste e edema cerebral adjacente, localizadana região frontoparietal direita (Figura 1). O paciente foisubmetido a tratamento cirúrgico em outra instituição,tendo sido encontrada lesão sugestiva de abscesso cerebralbacteriano, para a qual foi instituída antibioticoterapia porseis semanas com penicilina G cristalina e cloranfenicol.A evolução clínica foi excelente, tendo alta hospitalarassintomática.

FIGURA 1TC de crânio mostrando lesão cística hipodensa com realce

anelar de contraste com edema cerebral perilesionalna região frontoparietal direita.

Noventa dias após a intervenção neurocirúrgica, o pa-ciente retornou com sintomatologia sugestiva de hipertensãointracraniana. A nova TC demonstrou lesão semelhante àanterior na região parietoccipital direita (Figura 2). A punçãoaspirativa foi realizada, confirmando o diagnóstico de abs-cesso cerebral. A radiografia de tórax demonstrou opacidadearredondada no segmento basal lateral do lobo inferior dopulmão direito (Figura 3). A arteriografia pulmonar eviden-ciou área de enchimento pelo contraste ovalada no segmentobasal lateral do pulmão direito de contornos lisos, compatívelcom fístula arteriovenosa (Figura 4). O paciente foi subme-tido à toracotomia com ressecção da lesão. A evolução foiexcelente, sem complicações decorrentes tanto do procedi-mento neurocirúrgico quanto torácico.

FIGURA 2TC de crânio mostrando lesão cística hipodensa com realce

anelar de contraste e edema cerebral perilesionalna região parietoccipital direita.

FIGURA 3Planigrafia de tórax mostrando opacidade arredondada nosegmento basal lateral no lobo inferior do pulmão direito,

sem sinais de calcificação.

FIGURA 4Arteriografia pulmonar com injeção na veia pulmonar direita

mostrando área ovalada de enchimento de contraste nosegmento basal lateral de contornos lisos, que pode

corresponder a uma estrutura venosa dilatada.


103

Discussão

A doença de Rendu-Osler-Weber ou hemorragia-telan-giectasia hereditária é uma doença autossômica dominante,caracterizada pela existência de displasia fibrovascular sis-têmica, na qual telangiectasias, malformações arteriove-nosas e aneurismas podem ter distribuição ampla e variávelpelo organismo2,4,5,7,8,9,10,14 . Essa entidade, antigamenteconsiderada uma rara condição, causadora de pouca sinto-matologia clínica, é atualmente considerada mais comumdo que previamente relatada e sua associação com lesõespulmonares ou cerebrais geralmente leva a uma alta morbi-dade5,7,14. A distribuição geográfica é ampla, incluindo váriasraças e etnias. A prevalência varia de 1:2351 na França a1:39216 no norte da Inglaterra5,7,14. A displasia fibrovascularda hemorragia-telangiectasia hereditária é localizada emvasos com diversos calibres, desde os capilares até as gran-des artérias e veias. Existem três formas de angiodisplasia:as chamadas telangiectasias, as malformações arteriove-nosas e os aneurismas.

As telangiectasias são dilatações focais das vênulas pós-capilares, com proeminentes fibras de tensão nos perícitosao longo do lúmen. As vênulas são muito dilatadas e comextensa camada de músculo liso sem membrana elástica,muitas vezes conectadas diretamente a arteríolas. O espaçoperivascular é totalmente infiltrado por células mononu-cleares, principalmente linfócitos7. As malformações arterio-venosas referem-se a grupos de vasos tortuosos e dilatadoscompostos por elementos venosos e arteriais. Quando locali-zadas no nível dos intestinos, são geralmente pequenas efrágeis, predispondo a sangramentos8. Nos pulmões e fíga-do, as fístulas arteriovenosas são o principal mecanismocausador da doença8,11,12. Os aneurismas de circulação intra-craniana e extracraniana são devidos à fragmentação dalâmina elástica interna e à diminuição da musculatura naparede dos vasos10.

Epistaxe causada pelo sangramento espontâneo de telan-giectasias da mucosa nasal é a manifestação mais comumda hemorragia-telangiectasia hereditária, ocorrendo na maio-ria dos pacientes7. O grau de hemorragia varia amplamente,podendo, algumas vezes, necessitar de transfusão sangüínea.A epistaxe tem início, aproximadamente, aos 10 anos deidade, porém torna-se mais severa na quinta e sexta déca-das de vida em 2/3 dos pacientes7. Os critérios diagnósticosda hemorragia-telangiectasia hereditária são epistaxes recor-rentes, telangiectasias em outro local que não seja a mucosanasal, evidência de transmissão autossômica dominante eenvolvimento visceral.

As malformações arteriovenosas (MAV) pulmonaresconsistem em conexões diretas entre ramos da artéria eveia pulmonar através de fina parede aneurismática. Têmpredileção pelos lobos inferiores, porém podem ser múlti-plas e bilaterais. Estima-se que 60% das pessoas commalformações arteriovenosas pulmonares tenham hemor-

ragia-telangiectasia hereditária e que 5% a 15% das pessoascom hemorragia-telangiectasia hereditária tenham malfor-mações arteriovenosas pulmonares11,12. A presença dessasmalformações pode levar a um shunt direita-esquerdadireto, causando fadiga, dispnéia, tosse, cianose e polici-temia. Muitas vezes suas manifestações iniciais são devidasa embolias a distância, principalmente para o sistemanervoso central1,3,6. A radiografia de tórax pode evidenciaruma área de condensação. A TC helicoidal de alta resoluçãosem contraste evidencia a arquitetura dos vasos da malfor-mação13. Angiografia pulmonar é útil para planejar o trata-mento, seja com radiologia intervencionista ou cirurgia6,13.A presença de história familiar de MAV pulmonar oucerebral faz com que um screening seja indicado; a ausên-cia dessa não indica a necessidade de pesquisa exaustiva.A presença de pequenas fístulas pulmonares pode serobservada, sugerindo-se controle periódico com TC. Qual-quer indivíduo com MAV pulmonar deve receber anti-biótico profilático em procedimentos cirúrgicos ou odon-tológicos.

No cérebro, a doença de Rendu-Osler-Weber pode serdiagnosticada pela presença de malformações vascularescerebrais (28%) e medulares (8%)9. Abscessos cerebrais,ataques isquêmicos transitórios e infarto cerebral ocorremexclusivamente em pacientes com MAV pulmonares quetêm shunt direita-esquerda, que permite a passagem deêmbolos para a circulação cerebral6,12. O tratamento dasMAV cerebrais em pacientes com doença de Rendu-Osler-Weber não difere daqueles casos em que a doença não estápresente.

Referências bibliográficas1. CAROLI M, ARIENTA C, RAMPINI PM, BALBI S: Recurrence

of brain abscess associated with asymptomatic arteriovenousmalformation of the lung. Neurochirurgia, 35: 167-70, 1992.

2. EMERY E, REDONDO A, OUAHES O, BERTHELOT JL,BOUALI I, REY J: Neurosurgical aspects of Rendu-Osler-disease. A propos of 6 recent cases and review of the literature.Neurochirurgie , 42: 221-8, 1996.

3. FILKELSTEIN R, ENGEL A, SIMRI W, HEMLI JA: Brainabscess: the lung connection. J Intern Med, 240: 33-6, 1996.

4. HALL WA: Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber disease) presenting with polymicrobial brain abscess. Casereport. J Neurosurg, 81: 294-6, 1994.

5. PERRY HW: Clinical spectrum of hereditary hemorrhagictelangiectasia. Amer J Med, 82: 989-95, 1987.

6. PICK A, DESCHAMPS C, STANSON AW: Pulmonaryarteriovenous fistula: presentation, diagnosis and treatment.World J Surg, 23: 1118-22, 1999.

7. PORTEOUS ME, BURN J, PROCTOR SJ: Hereditaryhaemorrhagic telangiectasia: a clinical analysis. J Med Genet ,29: 527-30, 1992.

8. JESSERUN GAJ, KAMPHUIS DJ, VAN DER ZANDE FHR,NOSSENT JC: Cerebral arteriovenous malformations in theNetherlands Antil les: high prevalence of hereditaryhemorrhagic telangiectasia-related single and multiple cerebral


104

arteriovenous malformations. Clin Neurol Neurosurg, 95:193-8, 1993.

9. ROMA G, FISHER M, PERL DP, POSER CM: Neurologicalmanifestations of hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber disease): report of two cases and review of theliterature. Ann Neurol, 4: 130-44, 1978.

10. GROLIMUS J, HOFF J: Multiple aneurysms associated withRendu-Osler-Weber disease. Surg Neurol, 1: 91-3, 1973.

11. DINES DE, ARMS RA, BERNATZ PE, GOMES MR: Pulmonaryarteriovenous fistulas. Mayo Clin Proc, 49: 460-5, 1974.

12. REMY J, REMY-JARDIN M, GIRAUD F, WATTINE L:Angioarchitecture of pulmonary arteriovenous malformations:clinical utility of three-dimensional helical CT. Radiology , 191:657-64, 1994.

13. REMY J, REMY-JARDIN M, WATTINE L, DEFFONTAINESC: Pulmonary arteriovenous malformations: evaluation with CT ofthe chest before and after treatment. Radiology, 182: 809-16, 1992.

14. PLAUCHU H, de CHADARÉVIAN JP, BIDEAU A, ROBERTJM: Age-related clinical profile of hereditary hemorrhagictelangiectasia in an epidemiological recruited population. Am JMed Genet, 32: 291-7, 1989.

Endereço para correspondência:Luís Alencar BorbaRua Julia da Costa, 1471 – 11CEP 80430-070 – Bigorrilho, PRE-mail: [email protected]


105

RELATO DE CASOJORNALBRASILEIRO DENEUROCIRURGIA

Mau funcionamento valvular devido à constipaçãoCarlos Umberto Pereira*Priscila Cardoso Braz**Aline Santos Barreto**

SinopseO aumento da pressão intra-abdominal decorrente da

constipação pode alterar o funcionamento valvular na deri-vação ventriculoperitoneal em paciente com hidrocefalia,causando sintomatologia de pressão intracraniana elevada. Aconstipação, associada ao mau funcionamento valvular, é poucorelatada na literatura médica. Os autores apresentam um casode mau funcionamento valvular devido à constipação, cujotratamento foi realizado mediante orientação dietética e comboa resolução do caso. Discutem sua fisiopatologia e conduta.

Palavras-chaveConstipação, derivação ventriculoperitoneal, hidrocefalia.

AbstractCSF shunt dysfunction secondary to constipationThe increase of the intra-abdominal pressure secondary to

constipation can influence on the function of ventriculope-ritoneal shunts in hidrocephalic patients, causing symptomsof increased intracranial pressure. Although constipation is afrequent pathology, it has not been often associated to shuntdysfunction, being rarely described in medical literature. Theauthors present a case of a three years-old child shunted afterbirth who developed years later signs of high intracranialpressure due to constipation and shunt malfunction. Dietaryadvice prompted resolution of bowel symptoms in five days,with disappearance of signs of high ICP.

KeywordsConstipation, ventriculoperitoneal shunt, hydrocephalus.

Introdução

Constipação é um distúrbio em que há diminuição dafreqüência das evacuações, permitindo um aumento da ab-sorção de água pela mucosa do cólon, resultando em fezesendurecidas1,8,14. A população pediátrica normalmente é amais acometida por esse processo9 e em especial aquelascom mielomeningocele que desenvolvem um cólon neuro-gênico e, conseqüentemente, constipação1,11,12.

Pacientes com hidrocefalia submetidos à derivação ven-triculoperitoneal (DVP) podem desenvolver entre as inúmerascomplicações5,6,10 mau funcionamento valvular decorrente doquadro de constipação2,3. Os autores descrevem um caso demau funcionamento valvular decorrente de constipação emuma criança de três anos de idade que foi submetida a DVPpara tratamento de hidrocefalia congênita. Seu tratamentofoi correção na dieta, ocorrendo boa evolução.

Relato do caso

B.N.S., 3 anos de idade, sexo masculino. Parto a termo.Após um mês de vida, apresentou macrocefalia, fontanelatensa e vômitos. Tomografia computadorizada do crânio (TC)sem contraste apresentou dilatação triventricular por estenosedo aqueduto de Sylvius. Foi submetido a tratamento cirúrgicocom derivação ventriculoperitoneal, através de interposiçãode válvula tipo Pudenz de média pressão. Paciente evoluiubem até os três anos de idade. Há oito dias com distensãoabdominal, vômitos e letargia. Câmara valvular bombeandocom dificuldade. Nesta ocasião foi avaliado pela clínica pe-diátrica que, após realização de exames complementares eradiografia simples de abdome, diagnosticou constipaçãointestinal devido à verminose. Mesmo medicado especifi-camente, persistiu com constipação e vômitos. A TC craniana

Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho, Departamento deMedicina da Universidade Federal de Sergipe.

* Professor-Adjunto Doutor do Departamento de Medicina da UniversidadeFederal de Sergipe, Aracaju, SE.

** Acadêmicas do Curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe,Aracaju, SE.

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apresentou ventrículos de tamanho normal e presença decateter dentro do corno frontal direito. O serviço de nutriçãodetectou erro alimentar, cuja correção provocou melhora daconstipação após cinco dias de tratamento e resolução doquadro de letargia e vômitos.

Discussão

Constipação é um distúrbio em que há diminuição dafreqüência das evacuações, permitindo um aumento daabsorção de água pela mucosa do cólon, resultando emfezes endurecidas1,8. A constipação está associada a fatoresepidemiológicos de risco, como idade, sexo, baixo nívelsocioeconômico, baixo consumo de fibras na dieta e estilode vida sedentário1. A eliminação de fezes endurecidas, comesforço, dor ou dificuldade, associada ou não à sensaçãode evacuação incompleta e distensão abdominal, é sintomaque acompanha a constipação9. As contrações de propagaçãodo bolo fecal estão diminuídas ou até mesmo ausentes nospacientes acometidos por essa disfunção gastrintestinal13.

O tratamento cirúrgico preconizado para paciente comhidrocefalia é a DVP, com finalidade de promover a dre-nagem do líquido cefalorraquidiano em excesso nos ventrí-culos cerebrais para cavidade abdominal2. A constipação éuma entidade patológica freqüente, que pode ter sériasconseqüências no funcionamento adequado das DVP empacientes hidrocefálicos2,3. Hidrocefalia ocorre em cercade 80% a 90% das crianças com mielomeningocele2. Dessemodo, encontram-se nesse grupo complicações da moti-lidade intestinal devido ao desenvolvimento do cólon neuro-gênico9. Além disso, há ainda os agravantes da peristalseineficiente, perda do reflexo de plenitude retal (reflexo dedefecação), perda da inervação motora do esfíncter anal eincapacidade de contrair o assoalho pélvico2,3,11,12 .

A pressão intra-abdominal geralmente é negativa ou tendea zero cm de H2O

8. Quando há um aumento dessa pressão,que pode ser causado pela constipação ou outros fatores, ofuncionamento da válvula fica comprometido, cursando comuma sintomatologia que é muito semelhante à da constipaçãocrônica, associado a sinais e sintomas de pressão intracranianaelevada2,3. Outra hipótese usada para explicar o mecanismode disfunção valvular provocado pela constipação é o bloqueiomecânico dos orifícios de drenagem da extremidade distaldo cateter2,3. O aumento da pressão intra-abdominal tambémé usado para explicar o mau funcionamento valvular empacientes grávidas portadoras de DVP3,4, nas quais a com-plicação se deve ao aumento do útero gravídico4.

Os sintomas mais comuns de mau funcionamento val-vular devido à constipação são vômitos (59%), astenia(49%), náuseas (34%), cefaléia (27%) e irritabilidade (25%).Com menor freqüência podem-se encontrar alterações vi-suais (18%), convulsões (16%), alterações de comporta-mento (8%) e fontanelas tensas (6%)2,3.

Apesar do mau funcionamento da DVP decorrente daconstipação, a afecção pode ser tratada clinicamente, sendofeita sua prevenção por meio de uma alimentação adequada;o não-reconhecimento desta intercorrência pode provocarelevação da pressão intracraniana e danos neurológicosseveros. Portanto, entre os especialistas envolvidos notratamento multidisciplinar desta entidade médica, é ne-cessário o reconhecimento desta complicação em pacien-tes portadores de DVP.

Referências bibliográficas

1. ANDRE SB, RODRIGUEZ TN, MORAES-FILHO JPP:Constipação intestinal. Rev Bras Med, 57: 53-63, 2000.

2. BRAGG CL, BECKETT JE, ECKLE N, PRINCIPE K, TERRYD: Shunt dysfunction and constipation: could there be a link? JNeurosc Nurs, 26: 91-4 , 1994.

3. BRAGG CL, BECKETT JE, ECKLE N, PRINCIPE K, TERRYD: Ventriculoperitoneal shunt dysfunction and constipation: achart review. J Neurosc Nurs, 26: 265-9, 1994.

4. CUSIMANO M, MEEFE F, GENTILI F, SERMER M:Ventriculoperitoneal shunt malfunction during pregnancy.Neurosurgery, 27: 969-71, 1990.

5. DAVIDSON RI: Peritoneal bypass in the treatment ofhydrocephalus: historical review and abdominal complications.J Neurol Neurosurg Psychiat, 39: 640-6, 1976.

6. GROSFELD J, COONEY D, SMITH J, CAMPBELL R: Intra-abdominal complications following ventriculoperitoneal shuntprocedures. Pediatrics, 54: 791-6, 1974.

7. JACQUES T, LEE R: Improvement of renal function after reliefof raised intra-abdominal pressure due to traumaticretroperitoneal haematoma. Anaesth. Intensive Care, 16:478-82, 1988.

8. JONES, JEL. Constipation. In: Feldman, M: Sleisenger &Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th ed, PhiladelphiaW.B. Saunders Company, 1998, Cap. 13, p 174-197.

9. MORAIS MB, TAHAN S, SPERIDIÃO PGL, FAGUNDES U:Constipação em Pediatria. Ped Mod, 35 : 253-62, 1999.

10. OLIAS J, VAZQUEZ F, PIZARRO F, PEREZ R, CASTILLOR, OCANA J: Complicationes abdominales de las derivacionesventriculoperitoneales. Chir Ped, 4: 103-7, 1991.

11. PIGEON N, LEROI AM, DEVROEDE G, WATIER A, DENISP, WEBER J, ARHAN P: Colonic transit time in patients withmyelomeningocele. Neurograstroenterol Motil, 9: 63-70, 1997.

12. SHURTLEFF D: Myelodisplasia: management and treatment.Curr Probl Pediatr, 10: 1-98, 1980.

13. SNAPE WJ. Disorders of GI motility in: BECSON PB,GOLDMAN L, BENETT JC: Cecil Textbook of Medicine. 21st

ed, Philadelphia, Saunders Co, 2000. Cap 132.14. SWEENEY MA: Constipation. Diagnosis and treatment. Home

Care Provider, 2: 251-5, 1997.

Endereço para correspondência:Carlos Umberto PereiraAv. Augusto Maynard, 245/404CEP 49015-380 – Aracaju, SEE-mail: [email protected]

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EVENTOS CIENTÍFICOSJORNALBRASILEIRO DENEUROCIRURGIA

I Congresso da Sociedade Goiana deNeurocirurgia

04.05 – 05.05.2001Castro’s Park HotelGoiânia, GoiásFax: (0XX62) 245-1808 – Secretaria ExecutivaEnd. eletrônico: [email protected]

XXIV Congresso Internacionalde Epilepsia

13.05 – 18.05.2001Sheraton HotelBuenos Aires, ArgentinaFax: (00XX-54-11) 4382-6703 – Silvina PalacioEnd. eletrônico: [email protected]

Simbidor – Simpósio Brasileiroe Encontro Internacional sobre Dor

17.05 – 19.05.2001Renaissance HotelSão Paulo, SPFax: (0XX11) 284-1678/284-1245End. eletrônico: [email protected]

XIII Reunião da SociedadePortuguesa de Neurocirurgia

24.05 – 26.05.2001Porto, PortugalFax: (00XX-351-21) 884-1049 – Paula Godinho

IX Congresso da SociedadeNordestina de Neurocirurgia

24.05 – 27.05.2001Centro de Convenções Nilo CoelhoPetrolina, PernambucoFax: (0XX81) 861-1123 – Dr. José Carlos MouraEnd. eletrônico: [email protected]

[email protected]

IV Congresso da Sociedade de CirurgiaNeurológica do Cone Sul/Jornada daSociedade de Neurocirurgia doRio de Janeiro

07.06 – 10.06.2001Porto Real ResortCosta Verde, RJFax: (0XX24) 231-4814End. eletrônico: [email protected]

5th International StereotacticRadiosurgery Society Congress

10.06 – 13.06.2001The Mirage Hotel and CasinoLas Vegas, Nevada – EUAEnd. eletrônico: www.isrs-vegas.com

53o Encontro Anual da SociedadeEscandinava de Neurocirurgia

14.06 – 17.06.2001Turku, FinlândiaFax: (00XX-35-8) 2-3335008End. eletrônico: [email protected]

XVIII World Congress of Neurology17.06 – 22.06.2001Londres, InglaterraFax: (00XX-44) 181-743-1010 – Concorde ServicesEnd. eletrônico: [email protected]

Congresso de Educação Continuada daSociedade Brasileira de Neurocirurgia

18.07 – 21.07.2001Centro de Convenções RebouçasSão Paulo, SPFax: (0XX11) 3051-2070End. eletrônico: [email protected]

Congresso Mexicano de Neurocirurgia21.07 – 27.07.2001Puerto Vallarta, MéxicoEnd. eletrônico: [email protected]

Eventos Científicos J Bras Neurocirurg 12(2): 107-112, 2001

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III Curso Micromar – Estereotaxia eNeurocirurgia Funcional

03.08 – 04.08.2001Hotel HiltonSão Paulo, SPFax: (0XX11) 4048-2004End. eletrônico: [email protected]

VI Workshop de Videoendoscopiade Coluna

03.08 – 05.08.2001Casa de Saúde Santa RitaSão Paulo, SPFone (0XX11) 3044-3538/3549 – ConnectEnd. eletrônico: [email protected]

II Congresso Mineiro de Neurocirurgia08.08 – 11.08.2001Associação Médica de Minas GeraisBelo Horizonte, MGFax: (0XX31) 3335-8573 – Advento Assessoria ePromoçõesEnd. eletrônico: [email protected]

Simpósio Internacional de CirurgiaNeurovascular

09.08 – 11.08.2001Associação Médica FluminenseNiterói, RJFax: (0XX21) 722-1341 – Centro de Estudos doHospital Santa CruzEnd. eletrônico: [email protected]

XIII Encontro da Sociedade Mundial deNeurocirurgia Funcional e Estereotáctica

11.09 – 14.09.2001Adelaide Convention CenterAdelaide, AustráliaFax: (00XX-61-2) – 9956-5154, SecretariatEnd. eletrônico: [email protected]

IV Congresso da Sociedade Internacional deTecnologia Neurocirúrgica e Invenção deInstrumentos

12.09 – 15.09.2001Cairns Convention CenterQueensland, AustráliaFax: (00XX-61-7) 3858-5510 – ISNTii 2001SecretariatEnd. eletrônico: [email protected]

XII Congresso Mundial – Federação Mundialde Sociedades Neurocirúrgicas

16.09 – 21.09.2001Centro de ConvençõesSydney, AustráliaFax: (00XX-61-2) 9251-3552 – CongressSecretariatEnd. eletrônico: [email protected]

Encontro da Sociedade Internacional deCirurgiões de Hipófise

21.09 – 22.09.2001Lilianfells, Blue Montains, AustráliaFax: (00XX-1-804) 924-5894 – Prof. Ed Laws

(00XX-61-8) 8222-5886 – Prof. Peter Riley

XV Congresso Brasileiro de Cefaléia27.09 – 29.09.2001Hotel GlóriaRio de Janeiro, RJFax: (0XX21) 537-9134 – JZ CongressosEnd. eletrônico: cefalé[email protected]

Reunião Sul Brasileira de Neurologia28.09 – 29.09.2001Norton Service BureauCaxias do Sul, RSFax: (0XX54) 223-6177/1847 – Michele ParisiEnd. eletrônico: [email protected]

Congresso Anual – Congress ofNeurological Surgeons

29.09 – 04.10.2001San Diego Convention CenterSan Diego, Califórnia, EUAFax: (00XX-1-630) 323-8989 – CNS OfficeEnd. eletrônico: [email protected]

XVIII Congresso da Sociedade Brasileira deNeurofisiologia Clínica

XXVI Reunião da Liga Brasileira de Epilepsia10.10 – 13.10.2001Centro de Convenções do Mar HotelPraia de Boa Viagem, Recife, PEFax: (0XX81) 3421-2165 – PromoveEnd. eletrônico: [email protected]

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IX Congresso da Academia Ibero-Americanade Neurologia Infantil

10.10 – 13.10.2001Hotel BourbonCuritiba, PRFax: (0XX41) 274-3688End. eletrônico: [email protected]@rlaol.pucpr.br

IX Congresso da AcademiaBrasileira de Neurocirurgia

22.10 – 27.10.2001Centro de Convenções Estação das DocasBelém do Pará, PAFax: (0XX91) 212-4333 – Valeverde TurismoEnd. eletrônico: [email protected]

XVI Encontro Anual – North American SpineSociety

31.10 – 03.11.2001Sheraton HotelSeattle, USAFax: (00XX-1-206) 292-0559 – Convention ServicesNorthwest(00XX-1-301) 718-8692 – NASSEnd. eletrônico: www.spine.org

Advanced Techniques in Image – GuidedSkull Base Surgery

Orbitozygomatic and Far Lateral Craniotomies01.11 – 03.11.2001Barrow Neurogical InstitutePhoenix, Arizona, EUA

III Congresso Brasileiro deDoenças Cerebrovasculares

08.11 – 10.11.2001Hotel IntercontinentalRio de Janeiro, RJFax: (0XX21) 540-8269 – Secretaria ExecutivaEnd. eletrônico: [email protected]

IV Congresso da Sociedade deNeurocirurgia de São Paulo

15.11 – 17.11.2001Hospital Santa CatarinaSão Paulo, SPFax: (0XX11) 3081-2016 – Robert Tour Agência deViagens e TurismoEnd. eletrônico: [email protected]

Encontro Anual 2001 – AANS/CNS Section ofPediatric Neurological Surgery

28.11 – 01.12.2001New York, EUAEnd. eletrônico: [email protected]

II Encontro Brasileiro de Distúrbios doMovimento

30.11 – 02.12.2001Grande HotelCampos do Jordão, SPFax: (0XX11) 3361-3089 – Eventus – SecretariaEnd. eletrônico: [email protected]

LINAC – Radiosurgery – 200105.12 – 09.12.2001Disney’s Grand Floridian Resort and SpaLake Buena Vista, Flórida – EUAFax: (00XX-706) 660-1985End. eletrônico: [email protected]

1st Symposium on IntraoperativeImaging in Neurosurgery

11.01 – 13.01.2002University HospitalZurique, SuíçaFax: (00XX-41-1) 384-9339 – Scientific CongressManagementFone: (00XX-41-1) 384-9330End. eletrônico: [email protected]/iiin

27th International Stroke Conference07.02 – 09.02.2002San Antonio Convention CenterSan Antonio, Tx, EUAFax: (00XX-1-617) 621-1423End. eletrônico: [email protected]

XIII Encontro Anual – North American SkullBase Society

16.02 – 19.02.2002Loews Coronado Bay ResortSan Diego, CA, EUAFax: (00XX-301) 718-8692 – NASSEnd. eletrônico: [email protected]


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Curso Prático – Vias de Acesso Cirúrgico aosNervos do Membro Superior

21.02 – 23.02.2002Universidade Gama FilhoRio de Janeiro, RJFone: (0XX11) 3171-2717/289-7636 – São PauloSecretaria do Curso (Sra. Solange)

15th Biannual Meeting of Pan AfricanAssociation of Neurological Sciences and27th Annual Meeting of Egyptian Societyof Neurological Surgeons

12.03 – 15.03.2002Conrad HotelCairo, EgitoFone: (00XX-202) 485-6330/1757/683-6231Fax: (00XX-202) 685-2549End. eletrônico: [email protected]

XI Sine – Simpósio Internacional deNeuroendocrinologia

22.03 – 24.03.2002Hotel GlóriaRio de Janeiro, RJFone: (0XX21) 2286-2846Fax: (0XX21) 2537-9134

V Congreso de la Sociedad de CirurgiaNeurologica del Cono Sur

24.03 – 30.03.2002Hotel PanamericanoBuenos Aires, ArgentinaEnd. eletrônico: [email protected]

[email protected]

Congresso Anual – American Association ofNeurological Surgeons

06.04 – 11.04.2002Mc Cormick Place, Lakeside CenterChicago, IL, EUAEnd. eletrônico: [email protected]

II Joint Meeting de Neurocirurgia Brasil –Alemanha

19.04 – 21.04.2002Centro de ConvençõesSalvador, BahiaFone: (0XX71) 264-0999 – Sra. Avani DuranFax: (0XX71) 264-1213End. eletrônico: [email protected]

VII Congresso da Sociedade de Neurocirurgiado Rio de Janeiro

02.05 – 04.05.2002Rio Othon Palace HotelRio de Janeiro, RJFone/Fax: (0XX11) 5904-3643 – Sra. Francisca

(0XX24) 3348-0577 – Sra. KelenEnd. eletrônico: [email protected]

[email protected]

Third International HydrocephalusConference

29.05 – 31.05.2002Sheraton Chicago Hotel & TowersChicago, IL, EUAFone: (00XX-773) 880-4373 – Sra. Regina AllardFax: (00XX-773) 880-4311End. eletrônico: www.childrensmemorial.org/hydrocephalus

7th European Congress of Neuropathology14.07 – 17.07.2002Helsinque, FinlândiaFax: (00XX-358-9) 5607-5020End. eletrônico: [email protected]/neuropathology2002

ICRAN 2002 – International Conference onRecent Advances in Neurotraumatology

01.08 – 04.08.2002Kartika Plaza Beach Hotel and ResortBali, IndonésiaFone: (00XX-62-22) 203-5836/204-1694Fax: (00XX-62-22) 203-5836/204-1694End. eletrônico: [email protected]

Congresso Argentino de Neurocirurgia17.08 – 19.08.2002Hotel SheratonCordoba, ArgentinaFax: (00XX54-11) 4372-1256End. eletrônico: [email protected] - Dr. Julio Suarez

XVII Symposium Neuroradiologicum: WorldCongress of Neuroradiology

18.08 – 24.08.2002Paris, FrançaCordoba, ArgentinaFone: (00XX33) 3838-51620 – Prof. Luc PicardFax: (00XX33) 3838-51391End. eletrônico: [email protected]


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XXIV Congresso da Sociedade Brasileira deNeurocirurgia

02.09 – 07.09.2002Centro de ConvençõesFortaleza, CearáFone: (0XX85) 268-2052 – Reunir Organização deEventosFax: (0XX85) 244-6203 – Dr. Flavio LeitãoEnd. eletrônico: [email protected]

[email protected]

Encontro Anual – Congress of NeurologicalSurgeons

21.09 – 26.09.2002Convention CenterFiladélfia, PA, EUAFone: (00XX-847) 240-2500Fax: (00XX-847) 240-0804End. eletrônico: [email protected]

15th Meeting of the European Society forStereotactic and Functional Neurosurgery

09.10 – 12.10.2002Toulouse, FrançaFone: (00XX33) 5613-22616 – Yves Lazorthes, M, D.Fax: (00XX33) 5615-28350 – Congress SecretariatEnd. eletrônico: [email protected]

XXX Congresso Latino-americano deNeurocirurgia – FLANC

26.10 – 31.10.2002Sheraton LimaLima, PeruFax: (00XX51-1) 442-2076 – Grupo Milenium S.A.Fax: (00XX51-1) 445-1066Dr. Uldarico RoccaEnd. eletrônico: [email protected]

17th Annual Meeting – North American SpineSociety

30.10 – 02.11.2002Motreal, CanadáFone: (00XX1-708) 588-8080, Lorie SmithEnd. eletrônico: [email protected]

Congresso da Sociedade de Neurocirurgia doEstado de São Paulo

23.11 – 25.11.2002Presidente Prudente, SPFone: (0XX18) 221-8855 – Dr. FerrariEnd. eletrônico: [email protected]

XLIV Jornada da Sociedade de Neurocirurgiade Buenos Aires

05.12 – 07.12.2002Pinamar, ArgentinaFax: (00xx5411) 4372-1256End. eletrônico: [email protected] – Dr. Marcelo H.Platas

V Congresso da Sociedade Brasileira deNeurocirurgia PediátricaIV Jornada Internacional de Neurologia eNeurocirurgia Infantil – Reunião do Capítulode Neurocirurgia Pediátrica da FederaçãoLatino-Americana de Neurocirurgia – FLANC

19.03 – 22.03.2003Mar HotelRecife, PernambucoFone: (0XX81) 3441-7042 - Dr. Arthur Cunha

(0XX81) 3466-5551 / 3465-8594 – SecretariaExecutivaFax: (0XX81) 3325-5015End. eletrônico: [email protected]

[email protected]

6th International Stereotactic RadiosurgerySociety Congress

22.06 – 26.06.2003Kyoto International Conference HallKyoto, JapãoFone: (00XX-81-35) 289-7717 – Congress SecretariatFax: (00XX-81-35) 289-8117End. eletrônico: [email protected]/isrs

12th European Congress of Neurosurgery07.09 – 12.09.2003Centro Cultural de BelémLisboa, PortugalEnd. eletrônico: www.eans2003.com

X Congresso da Academia Brasileira deNeurocirurgiaVII Congresso da Federação Mundial deNeurorradiologia IntervencionistaCurso de Educação Continuada da WorldFederation of Neurosurgical Societies

05.11 – 08.11.2003Summerville Beach ResortMuro Alto, PernambucoFone: (00XX81) 3423-1300 – Dr. Hildo de AzevedoFilhoEnd. eletrônico: [email protected]


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The 11th Asian-Australasian Congress ofNeurological Surgery

22.11 – 26.11.2003Raffles City Convention CenterCingapura, ChinaFone: (00XX-65) 738-1871Fax: (00XX-65) 738-7691End. eletrônico: [email protected]

4th International Skull Base Congress31.10 – 05.11.2004Sydney Convention & Exhibition Centre DarlingHarbourSydney, AutráliaFone: (00xx301) 654-3967Fax: (00xx301) 718-8692End. eletrônico: [email protected]


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