미국의 patient-centered medical...
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1. 들어가며
우리나라는 최근 빠르게 진행되고 있는 인구고령화 현상으로 보건의료 환경의 급
속한 변화를 경험하고 있다. 만성질환 이환률과 함께 복합성 만성질환이 증가하면
서 질병구조가 변화하고 지속적인 의료수요가 증대되고 있는 것이다. 인구고령화
에 따른 질병구조의 변화는 양질의 의료제공을 통해 효과적으로 의료수요를 충족
시켜야 하는 정책적 대응을 요구하고 있다. 이에 변화하는 보건의료 환경에 효과적
으로 대처하기 위한 의료제공체계 재정립이 필요한 상황이다.
그러나 우리나라는 고도의 의료기술 축적과 뛰어난 의료 접근성 확보 등의 성과
에도 불구하고 효율적인 의료제공체계가 정착되고 있지 못한 실정이다. 일차의료
를 활용한 의료제공체계가 미흡하고 대형 병원을 중심으로 의료이용이 편중되어
있어 비효율적인 구조를 가지고 있는 것이 이를 설명해 준다.
이와 같은 시점에서 보건의료체계의 고비용 저효율 문제를 극복하기 위한 미국
의 의료제공체계 개편 노력은 우리에게 의미하는 바가 크다. 미국은 2010년 3월 건
강보험개혁법(the Affordable Care Act, ACA, 2010)을 통과시키며 의료비용 억제
와 양질의 의료제공을 현실화시키고자 PCMH1)(patient-centered medical home)의
기능을 강화하기 위한 방안을 마련하였다. PCMH 모델은 2007년 도입 이후 시범사
업을 확대해 가고 있으며 최근에는 다양한 시범사업 결과가 축적되면서 향후 의료
제공체계 개편을 위한 폭 넓은 논의와 검토가 이루어지고 있다.
본 고에서는 미국 PCMH 모델을 소개하고 시범사업을 통해 나타나고 있는 최근
의 성과와 향후 과제를 검토하여 우리나라 보건의료정책에 시사하는 의미를 살펴
보고자 한다.
1) 미국의 환자중심 의료제공체계 모델 중 하나이다.
미국의 Patient-Centered Medical Home
노현승
건강보험심사평가원
급여정책연구팀 부연구위원
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2. PCMH의 개요
가. PCMH의 도입
American Academy of Pediatrics(AAP)에서는 1967년 만성질환 소아환자를 대
상으로 효과적인 의료를 제공하기 위해 Medical Home 모델을 소개하였다(Sia C et
al., 2004). Medical Home 모델은 전통적으로 문지기 역할을 수행하던 일반의 중
심의 진료개념에서 탈피해 한 명의 환자가 포괄적이고 통합된 형태의 의료서비스
를 제공받을 수 있도록 조성된 의료 환경을 의미한다(Starfield B and Shi L, 2004).
이후 2000년대 들어 일차의료의 역할과 기능에 대한 논의가 이어지면서 Medi-
cal Home 모델을 발전시키기 위한 노력이 지속 되었다. 이러한 노력으로 2007
년 AAP, American Academy of Family Physician(AAFP), American College of
Physicians(ACP) 및 American Osteopathic Association(AOA)이 공동으로 합의하
여 전 연령을 대상으로 한 환자중심의 의료제공체계 모형을 제안하고 이를 실현하
기 위한 구체적인 요소를 제시하면서 PCMH 모델을 소개하였다. PCMH는 환자중
심의 의료를 지향하며 의료이용의 접근성을 확보하고 포괄적이고 통합적인 의료
서비스 제공을 통해 의료의 질을 향상시키고 환자안전을 확보하는 특성을 핵심으
로 하는 의료제공체계모델이다(PCPCC, 2012). 이후 PCMH 모델은 양질의 의료서
비스를 제공하고 비용효과성이 높은 의료제공체계로서 인식되기 시작하였다(Rog-
ers JC, 2008). 2009년에는 18개 주에서 26개의 PCMH 프로그램에 포함된 4,707
개의 PCMH Practice가 약 500만 명의 환자를 대상으로 시범사업을 실시하게 되었
다. 2010년 건강보험개혁법(ACA)에서 PCMH 모델의 지원 및 활성화를 위한 근거
가 마련되었다.
나. PCMH의 개념과 특성
PCMH 모델은 미국 보건의료체계의 고질적인 문제로 지적되어 왔던 고비용 저
효율 문제를 극복하기 위한 대안으로 검토되고 있다(Rittenhouse DR and Shortell
SM, 2009). PCMH 모델은 비용효과성 및 의료서비스의 질 향상을 목적으로 환자
중심의 의료(patient-centered), 포괄적 의료제공(comprehensive care), 의료이용
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의 접근성 확보(access to care), 통합적 의료제공(coordinated care)과 의료의 질과
안전성 보장을 핵심적인 특징으로 하는 의료제공체계 모형이다.
환자 중심의 의료 제공서비스는 개별 환자의 의료적 욕구에 집중하여 양질의 의
료가 제공될 수 있도록 하는 것이다. PCMH 모델은 환자가 일차적으로 의료제공체
계에 접근하기 위한 문지기 역할에서 벗어나 의료정보기술을 활용하여 환자의 건
강상태와 의료적 욕구를 전반적으로 관리할 수 있도록 하는 개념이다. 이를 위해 환
자가 직접 치료계획에 참여하고 자신의 질병에 대한 이해를 높이도록 하여 의료의
효과성을 제고하도록 하고 있다. 포괄적 의료 제공은 환자의 정신적 신체적 문제를
포함하여 예방부터 급성기, 아급성기 및 장기요양이 필요한 질병상태에 이르기까
지 다양한 의료적 욕구에 적정하게 대응할 수 있는 의료역량을 갖추는 것을 의미한
다. 직접적인 의료서비스 제공을 포함하여 합리적인 의료자원의 이용이 가능할 수
있도록 다른 의료기관 및 시설에 협력을 연계하는 것이 포함된다. 의료이용의 접근
성 확보는 환자의 의료이용 요구에 보다 신속하게 대응하기 위한 것으로 정보통신
및 IT기술 등을 활용하여 진료시간 이후에도 의료진과 지속적인 의사소통이 가능
하도록 하는 것이다. 통합적 의료제공은 병원치료, 재활치료 및 가정간호 등의 의
료서비스를 비롯하여 사례관리 등 환자의 사회적 지지를 위한 서비스가 통합적으
로 제공될 수 있도록 하는 것이다. 마지막으로 의료의 질과 안전성 확보는 의료정
보기술등을 활용하여 근거중심의 합리적인 의사결정을 지원하고 치료성과와 의료
의 품질을 높이도록 하고 있다(PCPCC, 2012).
특히 PCMH 모델은 의료정보기술을 활용해 팀 단위에 기초한 의료서비스를 제공
한다는 점에서 기존의 의료서비스와 차별된다. 팀 단위에 기초한 의료제공체계는
통합적 의료서비스를 제공할 수 있게 하여 의료의 질과 전반적인 성과를 개선시키
는데 효과적이다(Jesmin S et al., 2012).
PCMH 모델에 의한 의료서비스 제공은 PCMH Practice를 통해 이루어진다.
PCMH Practice는 환자에게 의료서비스를 제공하는 주체단위로서 PCMH 프로그
램으로 묶여 있는 것이 일반적이다. 개별 의료제공자는 보험자와의 계약을 통해
PCMH Practice에 참여하게 된다. 각 PCMH 프로그램은 보험자와의 계약을 통해 진
료비지불보상방식을 결정하며 PCMH Practice는 임상인력을 비롯해 의료와 연계된
사회서비스를 제공하기 위한 인력을 구성한다. PCMH Practice에 참여하는 의료제
공자는 사전에 의료제공에 따른 보상방식과 집중되는 서비스 제공영역을 확인하게
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된다. 보험자와 계약한 PCMH Practice는 인증기준에 부합된 의료서비스를 제공하
고 그에 따른 등급을 인정받는다.
그림 1. PCMH 모델의 특성과 지향가치
자료: http://www.pcpcc.net/resources
PCMH 모델은 포괄적 의료 제공을 특징으로 하는 것으로 예방 단계부터 급성기
이후 복합성 만성질환 관리까지 폭 넓은 질병상태에 대한 의료적 대응이 가능하도
록 구성되어 있다. 그러나 PCMH Practice는 일차적인 환자의 접근성을 중심으로
의료적 욕구를 파악하고 만성질환 관리에 집중하고 있다.
다. 보험자 계약
미국은 민간중심의 보건의료체계가 활성화 되어 있는 대표적인 국가이다. 건강
보험개혁법이 통과되면서 전 국민 건강보험 적용을 위한 보장성 확대의 토대가 마
련되었으나 공보험 도입은 관철되지 못하였다. 특히 필수충족 의료를 제공하는 조
건으로 민간보험자를 선택할 수 있도록 하여 소비자의 선택권을 여전히 존중하고
있다. PCMH 프로그램의 보험자 계약은 단일 보험자와의 계약은 물론 복수 보험
자와의 계약이 모두 가능하다. PCMH 프로그램은 단일 보험자와의 계약방식이 보
편적이나, 복수 보험자와 계약하고 있는 PCMH 프로그램의 경우 다수의 PCMH
Practice를 포함하며 상대적으로 규모가 큰 경우가 많다. 단일 보험자와 계약을 하
고 있는 PCMH 프로그램의 환자에 대한 보장범위는 평균 37% 수준으로 복수 보험
자와 계약을 맺고 있는 PCMH 프로그램의 평균 보장범위인 55%에 비해 낮은 수준
이다(Bitton A et al., 2010).
Problem Features Value
· high costs· low outcome· fragmented care
delivery
· higher quality· lower costs
Patlent-centered
Comprehensive Care
Accessible Quality & Safety
CoordinatedCarePatient-Centered
Medical Home(PCMH)
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라. 진료비지불보상제
PCMH 모델에서는 PCMH 프로그램이 계약하고 있는 보험자를 통해 진료비를 보
상 받게 된다. 진료비지불보상은 일반적으로 내원환자 기준의 행위별수가제(fee-
for-service arrangement, FFS)를 기본으로 여기에 정액지불제(per person per
month, PPPM)와 성과연동지불제(pay for performance, P4P)가 혼합된 형태이다.
PCMH 모델에서 행위별수가제는 의료공급자로 하여금 의료서비스 제공을 촉진시
키는 유인을 가지고 성과연동지불제는 의료의 질과 효율성을 증대시키며 정액지불
제는 의료비용 관리 이점을 갖게 하여 PCMH의 의료서비스 제공 방식을 유지시키
는 역할을 한다(Merrell K and Berenson RA, 2010). 행위별수가제는 일반적으로
환자방문에 따른 의료서비스 제공에 대해서 보상하며 진료 이외 시간의 의료제공
과 전화 등을 통한 상담서비스에 대해서는 보상이 제한적으로 이루어진다. PCMH
Practice 등급에 따라 정액지불제 금액이 조정되어 지급되며 의료의 품질 제고를 유
인하고 있다. 이상은 보편적인 진료비지불보상제를 설명한 것이나 PCMH 프로그
램의 진료비지불보상방식은 보다 다양하게 구성된다.
표 1. PCMH 진료비지불제도 모형 1)
지불제도 모형 빈도(%)
단일 보험자 방식 69
복수 보험자 방식 31
행위별수가제 96
개정 행위별수가제 2)
4
정액지불제 3)
96
위험요인 보정 정액지불제 4)
23
가감지급 5)
58
성과연동지불제 6)
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주 1: 2009년 시범사업 중인 26개 PCMH Program에서 채택하고 있는 진료비지불보상제의 형태이며 빈도는 채택하고 있는 경우가 포함된 절대빈도
를 나타낸다.
주 2: 포괄적 의료제공과 의료이용의 접근성 확보를 위해 내원 및 진료시간 외 일부 진료행위에 대한 보상을 추가적으로 포함하고 있다.
주 3: 1인당 월단위에 기초한 정액지불제이다.
주 4: 기본 정액지불제에 성별, 연령 등 위험요인을 평가하고 반영하여 지불하고 있다.
주 5: 정액지불제에 기초하여 PCMH 등급에 따라 차등하여 지급된다.
주 6: 성과프로그램과 연동되어 성과에 따른 보너스를 지급한다.
자료: Bitton A et al., 2010
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마. 인력의 구성
PCMH 모델은 포괄적인 의료서비스와 통합적인 사회서비스를 병합하여 제공하
며 이를 위해 분야별 전문역량을 필요로 하게 된다. PCMH Practice는 다학제적 전
문인력을 팀 단위로 구성하여 통합적인 서비스를 제공한다. PCMH Practice에 참
여하는 인력은 의사, 의사보조, 간호사, 임상전문 간호사, 약사, 교육전문가 , 사
회복지사, 케어코디네이터및 사례관리자등으로 구성된다. 이와 같은 다학제적 인
력구성은 개별 PCMH Practice의 운영특성과 주요 서비스 제공영역에 따라 차이를
갖게 된다.
3. PCMH의 인증
PCMH 인증은 비영리 민간기구인 National Committee for Quality Assurance
(NCQA), Accreditation Association for Ambulatory Health Care(AAAHC), Utilli-
zation Review Accreditation Commission(URAC) 및 Joint Commission에서 담당
하고 있다(Manske M, 2013). 상당수의 PCMH Practice는 NCQA에서 제공하는 인
증프로그램을 획득하고 있으며 NCQA는 PCMH 인증과 관련하여 선도적인 위치를
점유하고 있다(Rittenhouse DR and Shortell SM, 2009). 2008년부터 2012년까지의
기간 동안 NCQA에서 인증한 PCMH Practice는 5,200개가 넘으며 이곳에 소속된
임상의 수는 25,000명에 이른다(NCQA, 2012).
NCQA에서 제공하는 PCMH Practice 인증은 3등급으로 구분되는데 단계가 높아
질수록 의료정보기술의 활용능력, 통합적 의료제공 기능 및 다른 의료기관과의 체
계적인 협력 역량이 높은 것을 의미한다. 모든 인증단계에서는 공통으로 요구하는
평가항목을 충족하고 각 등급별 요구점수의 획득여부에 따라 등급인증이 이루어
진다.
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표 2. NCQA의 PCMH Practice 등급별 인증기준
모든 등급에서는 6가지 필수항목에 대한 통과를 요구하며 50점 이상 획득하는
경우 인정하고 있다. NCQA에서 제시하고 있는 6가지 항목은 일차의료 역할수행
을 위해 필수적으로 요구된다고 판단되는 항목으로 PCMH 1:접근성 향상과 유지,
PCMH 2:환자정보의 수집과 관리, PCMH 3:체계적 환자관리 계획, PCMH 4:환자
의 자기관리 지원, PCMH 5:의료협력과 사회적 통합서비스 제공과 PCMH 6:성과
관리이다.
표 3. NCQA의 PCMH Practice 인증을 위한 공통 평가항목
NCQA의 PCMH 등급 별 인증기준 개요
레벨 1•6가지 공통 평가항목의 충족 (공통요구사항)
•문서방식과 전자방식의 행정시스템 혼용
레벨 2•6가지 공통 평가항목의 충족 (공통요구사항)
•치료계획 및 통합적 요양관리 부문에서의 의료정보기술 활용 (예: 전자의무기록시스템 등)
레벨 3
•6가지 공통 평가항목의 충족 (공통요구사항)
•전자의무기록 등 의료정보시스템에 기반한 전반적인 요양관리
•의료의 질 개선과 관리체계 구축
자료: NCQA, 2011
평가영역 평가내용(요약)
의료이용의 접근성 (PCMH 1)
• 규정된 진료시간 외에도 일반 및 긴급을 요하는 치료와 의료 상담을 제공
• IT 기술 등을 이용한 의료이용의 접근이 가능
• 환자의 임상의 진료 선택권
• 다학제적 전문가로 구성된 팀 단위 중심의 서비스 제공
임상정보의 활용과 환자군 관리(PCMH 2)
• 환자관리를 위한 임상정보의 수집과 활용
• 환자의 잠재적 위험요인에 대한 평가와 관리
• 사전 요양관리를 위한 환자정보의 활용
치료 및 요양관리 계획 (PCMH 3)
• 환자의 질환발생과 관련한 잠재적 위험요소, 복합적 의료욕구, 식생활 습관 파악을 통한 위험요인 관리
• 치료계획 및 요양관리
• 치료계획에 대한 환자의견 청취와 참여
• 전자처방전의 사용
환자의 자기관리 지원 (PCMH 4)
• 환자(가족)의 자기관리 능력 평가
• 환자의 자기관리 지원과 지역사회 자원의 연계
• 건강증진과 개선을 위한 생활습관 상담
• 약물남용 억제, 정신건강을 위한 상담과 관리
환자관리와 사회적 통합서비스 제공
(PCMH 5)
• 전원 후 의료기관의 통합서비스 제공내용 확인 • 퇴원환자에 대한 건강상태 추적과 확인
성과의 측정과 관리 (PCMH 6)
• 성과 및 환자관리 경험을 축적하고 지속적인 질 향상을 위한 노력• 입원 및 응급의료 이용률의 파악과 관리• 질병 이환에 취약한 환자군의 관리• 향상된 성과에 대한 기록과 보고
자료: NCQA, 2011
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4. PCMH의 성과와 향후 과제
가. PCMH의 운영성과
PCMH 모델의 시범사업 기간이 축적되기 시작하면서 최근 다수의 성과가 보고
되고 있다. 의료정보기술을 이용한 환자관리는 환자의 건강기록을 체계적으로 파
악하여 불필요한 의료제공에 따른 낭비요인을 억제하고 의료제공의 효율성을 확
보 해주는 것으로 파악되고 있다(Wang WY and Gupta D, 2011). 이는 환자의 최
신 건강기록을 검토하여 예방중심의 의료를 제공함으로서 가능하다(De Leon SF
and Shih SC, 2011).
또한 의료이용의 접근성을 강조하고 이를 PCMH 모델의 인증기준으로 반영하여
환자와 의료공급자 간의 이해와 의사소통을 증대시켜 의료서비스의 질이 향상되는
효과가 있는 것으로 나타나고 있다(Merrill M, 2011).
제한적이긴 하지만 PCMH 모델의 일부 시범사업 평가결과를 통해 의료비용 억
제효과가 있음도 보고되고 있다. 환자군 특성에 따라 비용 절감 효과에 차이가 있
으나 복합성 질환자의 경우에는 의료비용 절감 효과가 큰 것으로 나타나고 있으며
(Flottemesch TJ et al., 2012), 장기요양환자의 의료비 절감 효과도 있는 것으로 확
인되고 있다(Pagán JA and Carlson EK, 2013).
또한 다양한 형태의 PCMH Practice는 최적의 의료제공체계를 찾기 위한 충분한
사례를 제공해 준다는 점에서 정책적 의사결정의 근거를 제공해 줄 수 있다.
나. PCMH의 향후 과제
PCMH 모델은 보험자 다양성에 따른 진료비지불보상방식의 복합성 및 인증기준
의 포괄성 등으로 운영형태가 다양한 특징을 갖는다. PCMH 모델이 도입된 이후
각 PCMH Practice에 따라서 진료비지불보상제의 운영방식과 집중하는 진료부문에
있어서 차이가 나타나고 있으며, 이는 각 PCMH Practice간의 비교와 평가를 어렵
게 하는 요인으로 작용하고 있다(Bitton A et al., 2010). 이러한 PCMH Practice 운
영의 다양성은 각 PCMH Practice가 갖는 특징과 장점을 평가하고 검토하는데 유리
한 이점을 가질 수 있는 반면, 차이성으로 인해 통합적인 운영모델을 제시하는 데
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는 어려움이 될 수 있다(Cassidy A, 2010).
또한 각 PCMH Practice의 규모차이는 PCMH Practice 별 의료제공에서의 역량
차이를 발생시킬 가능성을 갖고 있다. 더불어 PCMH 모델에서의 행위별수가제는
대부분이 환자에게 직접 제공되는 의료서비스에 대한 보상을 기준으로 하여 의료
의 질 향상에 적합한 진료비지불보상제를 찾기 위한 노력이 지속될 필요가 있는 것
으로 파악되고 있다.
또한 PCMH 모델은 도입 이후 지속적인 시범사업 운영을 통해 최적의 모형을 찾
고 있는 과정 중에 있어 PCMH 모델의 성공적인 보완을 위해서는 체계적인 평가도
구 마련과 이를 통한 검토가 필요하다(Alexander JA et al., 2013).
5. 맺으며
PCMH 모델은 다학제적 전문인력으로 구성된 팀 단위에 기초하여 의료정보기술
을 활용하고 환자중심의 의료를 제공하도록 설계된 의료체계모형이다. 미국은 보
건의료체계의 고질적인 문제로 지적되어 왔던 낮은 의료적 성과와 고비용 구조를
개선하기 위해 PCMH 모델을 대안으로서 검토해 왔다.
그동안 PCMH 모델이 보여준 성과는 입원 및 응급의료 이용 감소효과와 환자의
만족도증가 등 의료의 품질이 개선되었다는 부분이다. 또한 제한적이긴 하지만 일
부 보건의료비용의 절감 효과도 보고되고 있다.
그러나 양질의 의료서비스 제공을 유인하기 위한 진료비지불보상제도의 보완과
개별 PCMH Practice 규모에 따른 의료역량의 편차를 해소해야 하는 과제도 남겨
져 있다. 더불어 현재까지 보고되고 있는 PCMH 모델의 운영성과는 의료의 접근성
확보와 일부 질환에 대한 의료의 질 향상 성과를 제외하면 비용억제 효과가 그다지
크지 않다는 보고가 있기도 하다(Bitton A et al., 2010).
그럼에도 불구하고 PCMH 모델을 통해 추진되고 있는 미국의 보건의료제공체계
개편 노력은 우리에게 많은 시사점을 준다. PCMH 모델은 인력의 구성, 의료제공
영역 및 진료비지불보상 유형의 다양한 조합을 실험함으로써, 최적의 모형을 찾아
가는 과정 중에 있다는 점에서 미국의 PCMH 모델이 만들어가고 있는 선험적 경험
에 주목할 필요가 있다.
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