1

如何設定問題

並將臨床問題化為PICO

彰化基督教醫院 護理部

陳書毓督導長

2

大綱

• 如何從臨床情境中衍伸臨床問題

• 如何將問題形成PICO

• 擬定臨床問題的優先順序

3

Evidence-Based Clinical Decisions

LiveUpdateResearch evidences

P’t preferences and actions

Clinical states, circumstances and environmental resources

Clinical expertise & experience

Modified from R Brain Haynes et al.: Evid. Based Med. 2002;7;36-38.

循證醫學臨床實施三大要素循證醫學臨床實施三大要素循證醫學臨床實施三大要素循證醫學臨床實施三大要素

4

The five steps of EBM/EBNThe five steps of EBM/EBNThe five steps of EBM/EBNThe five steps of EBM/EBN

(陳、何、高，2007)

如何從臨床情境中衍伸臨床問題

~形成一個『可回答』的問題~

蜂蜜有助於燙傷傷口復原嗎？

6

喝冰水有助於減肥的效果嗎?

7

形成『可回答』的臨床問題之影響因素

1. 臨床人員醫護知識、醫護經驗、涉略領域2. 可以使用的研究工具及資源3. 過去對循證醫學的經驗4. 對研究問題的熱忱、深入思考及表達能力

(Craig & Smyth, 2013)

臨床問題從哪裡來？

�病人的臨床表現

�疾病本身、診斷

�疾病治療

�疾病預後

�疾病預防

�病人安全與品質改善

�IPSG, NPSG

個案關心的問題

1.是什甚麼疾病? (differential diagnosis)

2 如何檢查? (diagnostic tests)

3.為什麼會發生? (etiology)

4.對我會有什麼影響? (Prognosis)

5.如何治療? (therapy)

6.如何避免? (prevention)

7.對我和家人的意義是什麼? (meaning)

8.要花多少錢？(cost)

9.可以更早發現嗎？ (screening)

專業關心的問題

• 治療 Therapy–如何選擇好的治療、介入或預防措施

• 傷害或病因 Harm / Etiology–如何確認疾病的病因或醫源性傷害

• 診斷或檢查 Diagnosis (tests)–如何選擇好的診斷工具或測驗

• 預後 Prognosis–如何評估（預測）可能的臨床病程與併發症

背景問題 or 前景問題

• 背景問題 (Background questions)–對疾病一般性知識的問題，或是對疾病基本認識不足所提出的問題。

• 前景問題 (Foreground questions)–是有關處理病人所需特別知識的問題

• 提出[前景問題]前，必須先了解相關[背景知識]後才有辦法提出較深入的[前景問題] 。

16

背景問題與前景問題的關係

前景問題

背景問題

新手 老手

Background question

Foreground questions

背景問題 (Background questions)

• 與疾病相關的知識性問題。

• 問題的結構通常包括有帶有動詞的疑問句– Who：病患特性、危險因子等– What：自然病程、症狀學等– Where：影響的器官與系統、疾病分佈的區域– When：疾病好發的年齡、時間、季節等– How：病理生理學– Why：病因

舉例：痛風

• Who：哪一類人比較容易得痛風?• What：什麼是痛風?• Where：哪個地區的人比較容易得痛風?• When：何時(年紀)比較容易得痛風?• How：痛風是如何形成的?• Why：為什麼會得痛風?

尋找[背景問題]的答案

• 翻閱教科書• 查閱專科疾病文章• 查閱專科學會網站資訊• 網路搜尋引擎 (電子書、電子全文、資訊庫)

前景問題 (Foreground questions)

• 與治療病患相關的特殊性問題• 問題的架構通常包括有 4 個項目：• Patient and/or problem of interest : 與病患相關的問題

• Intervention / Exposure : 主要的治療措施，包括診斷、治療、預後、及病患的觀點

• Comparison intervention (if relevant) : 比較相關的治療措施

• Outcomes of interest : 相關的臨床成效

如何將問題形成PICO

有助於聚焦問題、有效率搜尋資源

22

區分『問題的型態』• 治療 Therapy ( Nursing Intervention/ Nursing Treatment)

– 不同的介入措施或治療對於病人病情改善• 診斷 Diagnosis (human response to health and illness)

– 鑑別某特定狀況或疾病使用不同診斷工具的效能• 傷害/因果/病因 Harm Etiology (Factor related to health

and illness)– 可能對病人功能、發病或死亡有潛在影響的因子

• 預後 Prognosis (Estimating the future course of a patient’s disease)– 隨時間發展，某特定狀況或疾病可能的病程或併發症

• 預防 Prevention– 不同預防措施對改善病人功能或避免不良事件的效果

• 成本Cost– 不同處置或檢驗的成本效益

各種問題類型對應的『研究設計』問題類型 研究設計建議之優先順序

治療 隨機對照試驗>世代研究>病例對照研究>病例系列研究

診斷或檢查 前瞻性、雙盲法、與黃金標準進行比較之橫斷性研究

病因或傷害 隨機對照試驗>世代研究>病例對照研究>病例系列研究

預後 世代研究>病例對照研究>病例系列研究

預防 隨機對照試驗>病例對照研究>病例系列研究

成本效益 前瞻性成本有效性試驗、經濟模式研究、成本效益研究

25

From: http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm_searching/pages/intro.htm

26

練習情境 (1)

• 林小姐產後第三天，本身有過敏體質，擔心孩有過敏體質，所以在住院期間詢問醫

護人員︰聽說補充腸胃益生菌對過敏性體

質改善有幫助嗎?坊間廣告提到讓小孩喝大豆奶比較不會發生過敏，是真的嗎?抽血是否可以驗出過敏體質?如果孩童有過敏體質，是否一定要補充益生菌或大豆奶?喝母奶可以嗎?

練習情境(1) 提出不同類型的問題• 治療 Therapy ( Nursing Intervention/ Nursing Treatment)

– 使用益生菌或大豆奶或母奶，哪一種方式可以有效改善過敏體質?• 診斷 Diagnosis (human response to health and illness)

– 過敏原抽血檢查或肺功能測試可有效診斷出過敏性氣喘嗎?• 傷害/因果/病因 Harm Etiology (Factor related to health and illness)

– 引發過敏性疾病的原因為何? 是否跟餵食奶品種類有關?• 預後 Prognosis (Estimating the future course of a patient’s disease)

– 過敏性疾病引發異位性皮膚炎或氣喘的機率有多高?• 預防 Prevention

– 使用益生菌或大豆奶或母奶，哪一種方式可以有效降低過敏性疾病的發生?

• 成本Cost– 用大豆奶或益生菌來預防過敏疾病，哪一種是便宜又有效的?

練習情境(1) 形成PICO

• P︰• I ︰• C︰• O︰• 用一句話聚焦問題︰• 問題類型?• 需要查找的文章類型?

練習情境(2)

• 約七成癌症患者於化學治療期間有過疲憊的經驗，其中有近三成患者表示幾乎每天都處於疲憊狀態，一成病人表示疲憊嚴重影響其生活品質，對未來自覺充滿無望感，因此如何降低癌症患者癌因性疲憊是不容忽視的問題。

• 經由文獻查證發現運動或按摩對於降低癌症患者癌因性疲憊具有成效，但甚少有研究同時運用運動及按摩為介入措施，基於此原因，希望藉由實證過程瞭解同時介入運動及按摩措施是否能將低癌症患者癌因性疲憊？

練習情境(2) 形成PICO

• P︰• I ︰• C︰• O︰• 用一句話聚焦問題︰• 問題類型?• 回答此問題最理想的研究型態或設計?

練習 (2) 形成PICO

Question 同時介入運動及按摩是否能改善癌症患者癌因性疲憊?

項目 臨床情境臨床情境臨床情境臨床情境 關鍵字關鍵字關鍵字關鍵字(MeSH term(MeSH term(MeSH term(MeSH term及同義字及同義字及同義字及同義字))))

Population/ProblemPopulation/ProblemPopulation/ProblemPopulation/Problem 癌症患者 Cancer patients, Neoplasms patients

InterventionInterventionInterventionIntervention 運動及按摩 Exercise and Massage

ComparisonComparisonComparisonComparison 運動或按摩 Exercise or Massage

OutcomeOutcomeOutcomeOutcome 癌因性疲憊 Cancer releated fatigue

■Therapy 治療 □Diagnosis 診斷 □Prognosis 預後□Harm 傷害性■Meta-analysis ■Systematic Review ■RCT □Cohort studies □Case control

練習 (3) 臨床情境

• 吳先生61歲，有大腸息肉之家族史，體重85公斤，近半年幾乎每日腹瀉5-6次，體重減輕了15公斤，經大腸鏡檢查發現大腸息肉及腫瘤，醫師建議入院治療。因癌症腫

瘤治療導致胃口差、身體虛弱、下床時肌

肉無力而造成跌倒，經醫師評估後，建議

需自費營養補充、平衡訓練、彈力帶訓練

。但家屬質疑：「這些處置措施對於預防

個案跌倒是否真的有效？」

問題的形成與優先回答順序

• 「PICO問題的形成」需對該疾病的相關知識有一

定程度的瞭解。

• 時間有限，必需將問題列出優先順序：

– 與病人健康福祉有關的問題

– 臨床上重複出現的問題

– 時間許可內，最方便回答的問題

– 與學習者自我需求有關的問題

– 哪些是重要的? 哪些是急迫的?

37

謝謝聆聽 敬請指教