植體根尖與相鄰根管治療已完成牙根尖病變之診斷與治療─病例報告 · -...

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Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌Taiwan J Oral Maxillofac Surg21: 234-241, September 2010 台灣口外誌

引　　言

植體根端周圍炎(retrograde peri-implantitis)

是一種人工植體植入齒槽骨數週後，在植體的

冠狀區(coronal portion)與周圍的齒槽骨達到正

常的骨結合現象，而在植體根尖周圍處出現的

病灶，同時向周邊抵抗力較弱的齒槽骨處由內

向外擴散，造成臨床上有疼痛、腫脹、發炎等

現象，甚至有瘻管的形成1。

植體根尖周圍炎依感染發作與否分為非活

動性(inactivated)及活動性(activated)二類。非

活動性的原因，有可能是植體放入的長度比鑽

孔的長度短，或在鑽孔的過程造成無菌性的骨

壞死(aseptic bone necrosis)的現象2,3,4，在這種

情況下，只要例行性追蹤，不需要做治療。而

活動性型的病例依症狀不等，做不同的處置，

如失敗的植體拔除，或植體根端切除術，或植

體根端補骨術等。造成植體根端病變的病理原

因，不外乎植體影響牙齒(implant to tooth)或牙

齒影響了植體(tooth to implant)5。出現此症狀的

原因可能有下列數種：(一) 種植體植入後造成

相鄰自然齒失去活性的現象(devitalization)，如

植體與相鄰的活牙太過靠近(< 1.5 mm)，導致切

斷了供應鄰牙牙髓的神經、血管都被切斷或植

牙窩洞的鑽孔過程(drilling cavity procedure)中

導致齒槽骨過熱現象出現，因而影響了植體與

周圍骨的癒合現象10。(二)植體的根端病變是由

相鄰已完成根管治療的牙齒而來，最有可能的

原因是此失活的牙齒在根管治療過程中，殘留

有微生物存在根尖周圍，而例行性的X光片無

法辨認此根管充填是否已達完全充填，植牙完

成後引發此微生物再度發作感染6,7。(三) 種植

體植入的位置是過去根尖病變且經外科手術，

比如根尖切除術後拔除的牙齒，而該區域有殘

留的囊腫組織或細菌存在，而導致植體周圍出

現了此種病變現象4,8,9。

本文報告一例人工植體植入三週後與相鄰

已完成根管治療牙齒的牙根尖所引發的植體根

植體根尖與相鄰根管治療已完成牙根尖病變之

診斷與治療─病例報告

張陽明　林秀娜　楊先悅　蔣依婷

台北長庚醫院牙科部

摘　　要

植體根尖病變也會造成人工植體失敗。本文報告人工植體種植於相鄰已完

成根管治療齒之旁，三週後在種植區有疼痛，腫脹的出現，X光檢查發現在植

體根尖與已完成根管治療齒之間有一個不規則陰影出現，經根管治療專家判

定，可能是原先殘留在牙根尖的細菌和平共存於根尖周圍，因植體植入後誘

發了細菌的再活躍性所造成，經顯微鏡視下根管重新治療後，此病灶逐漸消

退回復正常，最後植體也達到完全骨癒合的現象。

關鍵詞：植體根尖周圍炎。

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台灣口外誌植體根尖與相鄰根管治療已完成牙根尖病變之診斷與治療―病例報告

端病變，再經重新根管治療後，此植體根端病

變才得以完全改善，並對此現象做原因探討、

治療建議與文獻回顧。

病例報告

35歲女性，於民國97年5月1日來院，因

左下顎最後一顆牙不舒服及無法正常進行咀嚼

有一個月，要求進一步檢查與治療。經X光片

攝影發現左下第二大臼齒根尖有病變，同時併

發有深部牙周囊袋建議拔除，而左下第二小臼

齒已在某大學教學醫院完成根管治療有三個月

了，經敲診(percussion examination)檢測後，狀

況穩定無疼痛現象(圖1a, b)。於是一週後拔除

左下第二大臼齒並予以人工骨粉充填缺損齒槽

骨，病患並有考慮植牙，於是在7月18日例行

性的給予環口片檢查，並無任何根尖病變出現

於#35及#37牙位(圖1c)。傷口經四個月的癒合

期，安排植牙手術時程並要求病患再照X光片

檢測，由於病患顧及一年來在他院及本科所攝

的X光劑量的存疑及參考前兩次的影像紀錄，

術前則沒有再進行X光片攝影。9月20日進行植

體第一階段手術(圖2a)，第一大臼齒區植入4 ×

11.5 mm certain type implant (Implant Innovation

Inc.®)，第二大臼齒植入5 × 8.5 mm的植體，

術後並予以抗生素Ampicillin (500 mg 1# qid × 5

天)、止痛藥Acetaminophen (500 mg 1# qid × 5

天)，術後狀況穩定。第三週(10月9日)例行回

診，病患感覺在第一大臼齒植體處有疼痛腫脹

的感覺，於是進行根尖X光片檢查，發現在第

二小臼齒與第一大臼齒之間有根尖病變的存在

(圖2b)，並繼續給予藥物觀察，每週回診，經

四週的藥物治療發現此根尖病變有擴大的傾向

(11月3日) (圖2c)，然而植體的冠狀區無任何骨

被破壞的影像出現，於是會診根管治療科專科

醫師，懷疑上回在其它醫院已完成的根管治療

齒是否有未完全封閉的現象，建議重新根管治

療(11月6日) (圖2d)，並經八週的例行追蹤發

現，此根尖病變區域逐漸變小(12月27日) (圖

2e)，直到98年2月3日病患進行植體第二階段手

術(圖2f)，4月13日臨時性假牙製作，經半年後

正式假牙製作完成，經一年的追蹤，根尖病變

完全癒合(圖3)。

討　　論

造成植體根端病變的原因包括了植體在植

入前已受到感染；或在植體窩洞(drilling cavity)

形成手術過程中，造成齒槽骨內的溫度過熱

(> 47℃)現象；或植體植入過程造成周圍骨壓

力過大(excessive tightening)；或微生物已存

在於植體窩洞內；或植體咬合負載過度(over

loading)；或齒槽骨前庭骨壁已有穿孔的現象9,13-17。當植體植入數週後，發現相鄰二牙間的

根尖處有明顯變化時，必須判定是屬於上述

因素的哪一種；其中必須與無菌性的骨壞死

(aseptic bone necrosis)做鑑別診斷，此現象大

都是骨質過度堅硬或器械過鈍，在窩洞形成

過程造成過熱而產生，若植體植入後周圍的

齒槽骨無法修復時，植入的植體無法達到骨

結合的現象，可能會被自然排出，或可在X光

片看到陰影的影像在植體周圍，並在臨床上

有發炎鬆動的現象。本例是罕見的病例，因根

管治療時將微生物推入根尖，在身體健康狀況

下，達成和平共存，而在例行的X光片無法判

定根尖是否有病變，當植體植入三週後，誘發

了原先存在的微生物，造成植體根端病灶逐漸

加大，經X光判定種植體冠狀部的植體表面與

周邊的齒槽骨間有骨癒合的現象，而植體根端

部病變區域擴大且的疼痛感增強，雖藥物控制

暫可以舒緩，但長期使用藥物不是根本解決之

道，經會診根管治療專科醫師的建議，認為可

能是原先在它院完成的根管治療是否有封閉不

完全的現象，並且在顯微鏡視下的根管治療下

重新治療，此病灶才得以控制，經三個月的追

蹤，病灶區的骨癒合逐漸恢復正常，六個月後

完全痊癒，植體得以保存。因此植體在骨整合

(osseointegration)的過程中是經不起細菌的挑

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Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌

圖1a　初診時病患環口X光片(97/05/01)

圖1b　左下第二小臼齒處，並無明顯的根尖病變出現(97/05/01)

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圖2　一系列治療過程的根尖病變區變化

圖1c　在種植前2個月的環口片，並無明顯根尖病變存在(97/07/18)

97.09.20 97.10.09 97.11.03 97.11.06

98.02.03

97.12.2797.12.04

98.03.19 98.04.13

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戰，易造成被感染的植體導致失敗。

根管治療完成且根尖X光片並無法判別是

否有病變的病例，是否代表其根尖處無微生物

存在呢？由Seltzer18的臨床報告發現，青春期做

過根管治療的牙齒，分別經6-30個月的追蹤，

共14顆牙齒及周邊少許的齒槽骨切除後做檢

查，發現有50%的檢體，其根尖有慢性發炎的現

象。在Rowe及Binue19的動物實驗中發現，160

顆beagles (犬)的牙齒做過根管治療，其中129

顆牙在X光片顯示無任何異樣，其中47%的牙齒

根尖組織切片檢查有慢性發炎的現象。Liu20的

研究認為不適當的根尖充填或不完全充填，往

往會被根尖的X光片二度空間影像所矇騙。許

多學者認為植體與相鄰自然牙間的距離至少1.5

mm 1-10，而本病例經電腦量尺計算植體與根管

治療齒間最近的距離是2.0 mm，何況是已完成

根管治療的牙齒，縱使植體種植的距離再更靠

近(< 1.5 mm)，理應不會造成植體根端病變的出

現。本病例在種植完成三週後，疼痛感增強，

由術前、術後的根尖X光片及由上述的文獻可

以推論細菌毒素、發炎細胞、或微生物依然存

在於已成功完成根管治療的牙齒根尖處，因此

植體植入後會造成感染的機會。

Prstarik及Ford研究發現11，89%成功完成根

管治療的牙齒，被拔除後發現上顎側門牙、上

顎小臼齒及下顎第一大臼齒處最易發現有殘留

囊腫(radicular cyst)的存在。Nevins3指出造成植

體根尖病灶以上顎骨居多，因為殘留囊腫也以

上顎牙區居多；而Bhasker12報告在殘留囊腫出

現的機率上下顎比率為10：1，可能是上顎易造

成Malassez上皮殘留於外側骨壁(facial process)

處，因而造成由根尖肉芽組織(apical granuloma)

演變成殘留囊腫。Quiryuen1研究指出在539

支植體中，根尖病變上顎7支(1.6%)，下顎3支

(2.7%)，其中6支與根管治療的病史有關。過去

在我們的臨床案例也發現，植體植入看似完整

圖3　一年後的追蹤X光片(99/02/11)

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癒合的齒槽骨內，經一至三個月後，植體完全

失敗，將失敗植體窩洞內的組織送驗，可發現

殘留囊腫的存在。

鄰牙有根尖肉芽腫或相鄰牙曾做過根管治

療後引起植體根端病變的案例是可能存在的，

但由於一些病變區域在植牙前無法由傳統的根

尖X光片做術前有效的判讀，或許目前常被使

用的牙科cone-beam CT可提供術前的檢查評

估。至於治療方式則必須先判定病患的術後疼

痛是何種因素造成，最初還是以藥物控制疼痛

與感染，經二週的觀察期並以根尖X光片或電

腦斷層片判定可能發生的原因，必要需要重新

根管治療或外科手術方式介入。

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Diagnosis and Treatment of A Periapical Implant Lesion Associated with Adjacent Endodontic Tooth─

A Case Report

Yang-Ming Chang1, Hsiu-Na Ling2, Hsien-Yueh Yang2, Yi-Ting Chiang3

1 Division of Oral & Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Taipei Chang-Gung Memorial Hospital,

Taipei, Taiwan, R.O.C.2 Division of General Dentistry, Department of Dentistry, Taipei Chang-Gung Memorial Hospital,

Taipei, Taiwan, R.O.C.3 Division of Periodontics, Department of Dentistry, Taipei Chang-Gung Memorial Hospital,

Taipei, Taiwan, R.O.C.

Abstract

Presence of the periapical implant lesion can lead to failure of an osseointegrated dental implant. In this case report, we described a peri-apical implant lesion associated with the adjacent, previously asymptomatic root-canal treated tooth. At three-week post-implant insertion, the patient presented with pain and swelling, localizing to the implant region. The periapical radiograph revealed a radiolucent lesion, extending from the apex of the root-canal treated tooth to the apical region of the implant. Preliminary endodontic analysis suggested that the insertion of the implant might have disturbed the equilibrium of the residual bacteria that resided at the periapical region of the root-canal treated tooth. A complete resolution of the periapical and periimplant lesion was achieved by the subsequent microscope-aided endodontic therapy.

Key words: retrograte peri-implantitis.

Received: June 13, 2010Accepted: September 14, 2010Reprint requests to: Dr. Yang-Ming Chang, Division of Oral & Maxillofacial Surgery, Department

of Dentistry, Taipei Chang-Gung Memorial Hospital, No. 199 Tun-Hua N. Road, Taipei, Taiwan, R.O.C.

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