臺南市藥癮戒治個案基本資料(附件四)範例 填表日期 100 年 9 月 3 日

姓 名 身 分 證 字 號 出生年月日 性 別 案 號

王○○ D234567890 55 年 1 月 1日 □男

■女

1.戶籍地：○○市○○區○○路○○號 電話：06-1234567 手機：0912-345678

住 址

2.居住地：■同上

電話：

手機：

姓名：吳○○ 關係：母 電話：06-1234567 手機：

姓名： 關係： 電話： 手機：

有密

切保

持聯

絡之

親友 姓名： 關係： 電話： 手機：

1.婚姻 □未婚 □已婚 □分居 □離婚

□同居 ■喪偶 □再婚

□其他 ；□育有 男 女。

2.學歷 ■畢業 □肄業；□未受教育 ■國小 □國中

□高中 □高職 □專科 □大學 □碩博士。

3.健康 □良好 □欠佳（□愛滋病 □ 肝炎 ■胃病 □其他 ）。

4.工作 □長期穩定的工作 □臨時工 ■無業。

5.工作經驗 □無■有，工作職位 加工 。

6.個人月收入 ■無 □有，大約新台幣 元/月。

7.家庭經濟 □良好 □小康 ■不佳 □需救助。

8.家庭總收入 □無 ■有，大約新台幣 20000 元/月。

9.與家人相處情況 □無家人 □很不好 □不好 □普通 □好■很好。

10.初次使用年齡 21 歲，初次使用毒品種類 海洛因 。

11.居住情形 □獨居 □與家人同住 ■與朋友同住；

同住者為 朋友 。居住房屋為 □自有 ■承租。

12.往來密切的朋友 □吸毒者■非吸毒者

13.您將前往哪間醫院做替代療法或現正在哪間醫院治療中?

□成功大學醫學院附設醫院 □署立臺南醫院 ■奇美臺南分院 □嘉南療養院

□署立新營醫院 □永康榮民醫院

14.需協助之處 □無 ■轉介就業 □社會補助 □其他 。

(民) 衛心理 06-附件四範例-17/24

臺南市藥癮戒治個案基本資料(附件四)-續

◎矯治紀錄

■醫療機構 1 次，

(1)期間 99年8月 ，地點 奇美醫院 ，施用毒品為 海洛因 。

該次施用毒品的原因為 好奇 。

(2)期間 ，地點 ，施用毒品為 。

該次施用毒品的原因為 。

□其他戒毒機構 次，

(1)期間 ，地點 ，施用毒品為 。

該次施用毒品的原因為 。

(2)期間 ，地點 ，施用毒品為 。

該次施用毒品的原因為 。

■觀察勒戒 1 次，

(1)期間 96 年 12 月-97 年 2 月 ，地點 臺南看守所 ，施用毒品為 海洛因 。

該次施用毒品的原因為 。

(2)期間 ，地點 ，施用毒品為 。

該次施用毒品的原因為 。

■強制戒治 1 次，

(1)期間 97 年 2 月-97 年 11 月，地點 高雄監獄 ，施用毒品為 海洛因 。

該次施用毒品的原因為 。

(2)期間 ，地點 ，施用毒品為 。

該次施用毒品的原因為 。

□服刑 次，

(1)期間 ，地點 ，施用毒品為 。

該次施用毒品的原因為 。

(2)期間 ，地點 ，施用毒品為 。

該次施用毒品的原因為 。

～臺南市毒品危害防制中心 關心您～

(民) 衛心理 06-附件四範例-18/24

100 年 3 月製

臺南市毒品危害防制中心戒治服務轉介單(附件五)範本 轉介日期：100 年 9 月 3 日

姓名 王○○ 身分證字號 D234567890 出生日期 55 年 1 月 1日 年齡 45

手機號碼 0912-345678 聯絡電話 06-1234567 學歷 國小畢 性別 女

戶籍地址 ○○市○○區○○路○○號

居住地址 同上

個

案

基

本

資

料 緊急聯絡人 吳○○ 與個案關係 母 聯絡電話 06-1234567

吸食毒品 ■海洛因 □嗎啡 □安非他命 □古柯鹼 □大麻 □搖頭丸 □K他命 □其它________

曾接受毒品危害防制中心醫療戒治補助： □否； ■是： ■本市 □外縣市：

戒

治

狀

況 曾參加戒癮治療： □否； ■是

婚姻狀況 □未婚 □已婚 ■喪偶 □分居 □ 離婚 □同居

健康狀況 □ 肝炎 慢性疾病:□高血壓 □心臟病 □糖尿病 ■其他 胃病

工 作 已□就業 ■無業 (曾做____加工______)

1. ■租屋(承租 5000 元/月) □自宅 □借住親友住所 □居無定所 居住情形

2. ■有同住者，關係： 朋友 □獨居

1. 同一鄉鎮市縣是否有親屬？ □無 ■有，■父■母□子女 □配偶■兄弟姐妹

□其他，關係： ；聯繫與互動情形■經常 □偶爾 □從未

生

活

狀

況

支持系統

2.是否有友人或民間團體、鄉鎮市公所、社福單位予以協助？ □有 ■無

本次轉介醫院 □成大醫院■奇美醫院□台南醫院□新營醫院□永康榮民醫院□嘉南療養院□其他______________

身份證黏貼欄(正)

身份證黏貼欄(反)

轉介原因 個案前來申請補助，轉介至奇美分院服務，個案為中心列管個案，持續追蹤

個案狀況 目前無業，待藥癮較低時會去求職

個案來源 ■醫院□衛生所□警察局□地檢署□監所□外縣市□毒危中心□朋友□戒成專線□其他

評估建議 評估收案後，採用 100 年度衛生署醫事處補助辦理

轉介單位聯絡人 個管師黃○○ 連絡電話 06-6357716#161、162 傳真 06-6370007

單位主管 簽核日期 _____年_____月_____日

(民) 衛心理 06-附件五範例-20/24

100 年度藥癮者申請藥癮治療補助款切結書(附件六)-1 範例

本人 王○○ 自願參加臺南市毒品危害防制中心藥癮治療計畫，接

受醫事處補助藥癮治療費，已知悉此次補助內容，補助期間如有連續中斷治

療兩週以上或連續二次尿液毒物篩檢呈陽性反應，即喪失補助資格；另如補

助金額用罄，亦不再補助之，改由本人自費接受治療。本人以下如有不實陳

述，致重複受領補助款者，願負相關法律責任。

一、(■以前曾經□從未)受領任何藥癮治療補助費。

二、(□目前正■未曾□以前曾經) 接受地檢署緩起訴附命戒癮機構接受治療。

本人接受藥癮治療補助，自願配合臺南市毒品危害防制中心之後續追蹤

輔導，並接受轉介就業、職業訓練、社會扶助等措施。

此致

臺南市毒品危害防制中心

切 結 人（簽名）：王○○

國民身分證統一編號：D234567890

現 住 地：○○市○○區○○路○○號

戶 籍 地：○○市○○區○○路○○號

聯 絡 電 話：06-1234567

行 動 電 話：0912-345678

緊急連絡家屬、電話：吳○○ 06-1234567

中華民國 100 年 9 月 3 日

備註：前往執行替代療法醫院 □成大醫院 □台南醫院 ■奇美分院

□新營醫院 □嘉南療養院 □永康榮民醫院 ※一式兩聯，第一聯(白色)由中心留存，第二聯(黃色)由個案轉交給醫院留存。

(民) 衛心理 06-附件六範例-23/24

100 年度藥癮者(外縣市)申請藥癮治療補助款切結書-2

本人 劉○○ 自願參加臺南市毒品危害防制中心藥癮治療計畫，接受

醫事處補助藥癮治療費，已知悉此次補助內容，中心於接受申請後三日內經

與本人戶籍地毒危中心確認如有重複補助，則需繳回重複補助之金額。補助

期間如有連續中斷治療兩週以上或連續二次尿液毒物篩檢呈陽性反應，即喪

失補助資格；另如補助金額用罄，亦不再補助之，改由本人自費接受治療。

本人以下如有不實陳述，致重複受領補助款者，願負相關法律責任。

一、(■以前曾經□未曾)受領各縣市毒品危害防制中心藥癮治療補助。

二、(□目前正接受■未曾□以前曾經) 接受地檢署緩起訴附命戒癮機構接受治

療。

本人接受藥癮治療補助，自願接受戶籍地 ○○縣 毒品危害防制中心

之後續追蹤輔導，並接受轉介就業、職業訓練、社會扶助等措施。

此致

臺南市毒品危害防制中心

切 結 人（簽名）：劉○○

國民身分證統一編號：T123456789

現 住 地：○○市○○區○○路○○號

戶 籍 地：○○市○○區○○路○○號

聯 絡 電 話：06-1234567

行 動 電 話：0912-345678

緊急連絡家屬、電話：黃○○ 07-1234567

中華民國 100 年 8 月 2 日

備註：前往執行替代療法醫院 ■成大醫院 □台南醫院 □奇美分院

□新營醫院 □嘉南療養院 □永康榮民醫院

※一式兩聯，第一聯(白色)由中心留存，第二聯(紅色)由個案轉交給醫院留存

(民) 衛心理 06-附件六範例-24/24