護理雜誌　56卷 4期‧中華民國 98年 8月

53操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋

長庚醫療財團法人高雄長庚紀念手術專責護理師　供應室護理長 *　護理部督導 **受文日期：97年 7月 29日　　修改日期：98年 2月 24日　　接受刊載：98年 4月 23日通訊作者地址：陳淑華　　83301高雄縣鳥松鄉大埤路 123號電　　話：（07）7317123－2041

提升手術室護理人員操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋

正確率之專案

陳俊宏　李政章　周娟羽*　陳淑華**

前　　言

醫院火災在我國以往發生統計中，所佔比例雖

然不大，但其危害和影響卻相當嚴重的，特別是在

火災情況下，為患者實施緊急疏散，難度很大。手

術室是個獨立運作的單位，病人進入手術室大都執行

全身麻醉，若手術室發生火災時，救助工作更加困

難（顏，2000），且手術室內部有許多精密醫療器具設備和氧氣鋼瓶、易燃化學危險物品，都有可能引

起爆炸危險性，而發生工安事件的起因大都是人為

因素，並可歸納為不安全行為或不安全環境所引起

（李、葉，2004）。然而，為符合手術中臨時急需使用之器械進行消

毒滅菌，考量安全及時效性，於手術室設置多部單

門式高壓蒸氣滅菌鍋以達到快速滅菌之優點，但儘管

單門式高壓滅菌鍋使用方便、滅菌快速，但在操作

使用方面卻仍然不可輕視馬虎（Hughes, 2007; Uday, Abhijit, & Sandhya, 2004）。

在2005∼2007年手術室總共發生五起操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋異常事件且造成護理人員燙傷三件；

玻璃瓶破裂爆破滅菌鍋內鍋的鍋壁；另一件則是將棉

被放入高壓鍋內造成悶燒。醫院若發生工安事件，易

造成病人醫療時人身安全之疑慮，再有病人傷亡恐衍

生醫療糾紛，且影響醫院聲譽形象，故引發本專案

改善動機，期望透過專案改善，提升手術室護理人

員操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋正確率，確保手術室安

全工作環境及減少工安傷害事件，確保病人就醫之安

全性。

現況分析

一、單位特性

目前手術房間數為48間，2007年1∼12月平均刀數為2747台，手術室內分別有四種不同機型單門式高壓蒸氣滅菌鍋，共8台，其放置於各專科手術房間外，提供護理人員消毒器械所使用。手術室護理人

員共有136位，具有第一種壓力容器操作人員證照者方可操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋，目前共有69位，佔總人數51%。因應手術中器械使用即時性需要，手術室護理人員藉由單門式高壓蒸氣滅菌鍋進行消毒滅

菌作業，平均20次／天／台，以確保手術病人術中之安全性。

摘　要： 本專案在改善手術室護理人員操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋正確率偏低，經現況調查發現，護理人員對滅菌鍋認知正確率為85%，另實務操作查檢正確率僅80%。其缺失分為兩方面：1.不安全行為：未遵循標準作業規範；缺乏操作相關知識；未建立稽核制度；2.不安全環境：鍋體傳送蒸氣之管路裸露及缺乏操作標示。經以下方案改善：舉辦在職教育、制定操作步驟流程圖、製作故障排除標準流

程標示、鍋體裸露管路保溫防火阻隔工程施工、進行鍋體定期稽核。經介入方案後認知85%提升至100%，另操作正確率則由80%提升至100%，確保手術室安全工作環境建立一個零職災醫療環境。

關鍵詞： 手術室、單門式高壓蒸氣滅菌鍋、醫療環境。

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Staff Operating Autoclave Sterilizer54

二、高壓蒸氣滅菌鍋標準作業

針對高壓蒸氣滅菌鍋作業，本院設有明確的標準

作業規範：「抽真空高壓蒸氣滅菌鍋標準作業規範」，

內容規範包括：執行者需有“第一種壓力容器合格證

書”。每日每台單門式高壓蒸氣滅菌鍋由大夜班人員

在清晨五點作空鍋生物測試並記錄，三個小時後判

讀滅菌功能正常與否，若有異常則須停鍋使用。而且

操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋前要執行作業前檢點並記

錄，但未制定有每台單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作標準

流程，提供現場護理人員參閱及遵守。

進一步檢視單位對於高壓蒸氣滅菌鍋相關教育訓

練及監控情形，發現單位近2年並無舉辦相關在職教育及未進行相關稽核監控作業，僅護理長於臨床巡視

發現有問題時即時教導。

三、不良事件分析

採回溯性方式查閱2005年1月∼2007年10月所發生的事件處理報告及手術室護理日誌，結果顯示手

術室護理人員操作不良事件共有5件，歸納不良事件原因可分成兩部份：㈠不安全行為：1.打開單門式高壓蒸氣滅菌鍋鍋門未保持安全距離，造成蒸氣燙傷；

2.未依正確程序操作，將水液製劑滅菌的程式，誤按成一般器械滅菌程式，導致溫度壓力過高，造成玻璃

瓶爆破內鍋鍋壁；3.缺乏單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作時相關安全知識，將棉被放入單門式高壓蒸氣滅菌鍋

溫熱。㈡不安全環境：單門式高壓蒸氣滅菌鍋傳送蒸氣之管路裸露，造成人員操作上不慎燙傷（如表一）。

四、護理人員對於單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作認知行為調查

為了解護理人員對於單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作

認知，參考本院標準規範及相關文獻，制定了「單門

式高壓蒸氣滅菌鍋操作認知評核表」，認知內容包括

執行操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋前檢查、置放鍋體物

品之正確性、執行單門式高壓蒸氣滅菌鍋注意事項等

共10題。 問卷效度採內容效度檢定，延請五位具高壓鍋

實務經驗及具安全衛生管理員背景的專家檢視問卷內

容，包括二位工務課、三位安全衛生管理員進行針

對各題目之適用性、明確性及涵蓋面，逐題自「非

常不適當」到「非常適當」等4分法給予評分及提供意見。內容效度指標為 .875，具有良好內容效度。於2007年11月15日至11月30日進行認知測試，總共發放問卷，具有證照者共69份，扣除兩位專案人員回收共67份，回收率100%，整體正確率85%。

另進一步了解對單門式高壓蒸氣滅菌鍋實務操

作，依據其特性參考本院標準規範及相關文獻，制

定「單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作查檢表」，查檢表內容

包括高壓蒸氣滅菌鍋作業前檢視、可置放入鍋體內物

品、操作流程、注意事項、異常狀況等五方面，共

11項。該查檢表採表面效度檢定，專家分別為2位工務課專家及3位具安全衛生管理員資格者；信度檢定採用不同評估者間（inter-rater reliability）的信度檢定方式，選定具有第一種壓力容器證書人員，進行觀

察員的一致性評定，經4次測試後觀察員之一致性高達95%，資料收集由專案小組進行查檢工作，於2007年12月1日 -30日，總共查檢對象為67位，查檢調查結果單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作正確率僅80%。

為進一步了解護理人員執行單門式高壓蒸氣滅菌

鍋操作不正確原因，進行訪談，歸類原因：⑴師徒

制教學：由資深學姊負責進行教學，共有15位；⑵單門式高壓蒸氣滅菌鍋機型不只一種，沒有特殊標

示，增加使用時困擾共16位；⑶操作時旁邊管路裸露，常會不留意就被燙傷共6位。

綜合上述現況分析後，影響手術室護理人員操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋不正確率之原因，依職業災

害發生間接原因分為兩種，以不安全行為、不安全

環境（洪，2006）歸納成特性要因圖（如圖一）。

表一　單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作之不良事件情形 （N = 5）

類 別 件數 百分比（%）

班　別 白班 4 80大夜 1 20

發生原因

不安全動作

1.未保持安全距離被排出蒸氣燙傷 1 202.未依操作程序 1 203.未依規定擺置滅菌物品 1 20

不安全設備

鍋體外蒸氣傳送管路裸露造成燙傷 2 40

造成傷害

1.手術室護理人員遭燙傷 3 602.鍋壁破裂報廢處理 1 203.鍋體內鍋悶燒冒火 1 20

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55操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋

問題確立

經現況調查與特性要因圖分析後，造成手術室單

門式高壓蒸氣滅菌鍋操作不安全原因為：⑴未制定單

門式高壓蒸氣滅菌標準作業規範；缺乏操作單門式高

壓蒸氣滅菌鍋相關知識；未建立稽核制度因而導致不

安全行為的發生。⑵周遭環境未加以檢視，單門式高

壓蒸氣滅菌鍋傳送蒸氣之管路裸露；另滅菌鍋旁缺乏

操作使用標示，造成護理人員處於不安全環境。

專案目的

為了解決上述之問題，經三位專案小組與五位主

管討論後訂定本專案目的：為提升手術室安全的醫療

環境，避免因工安事件影響病人及醫療工作人員生命

安全，故將提升手術室護理人員操作單門式高壓蒸氣

滅菌鍋正確率由80%提昇至100%。

文獻查證

一、高壓蒸氣滅菌鍋

高壓蒸氣滅菌鍋物體在空艙內消毒，外有一個

加熱的蒸氣套，物體消毒時，高壓蒸氣由蒸氣套管

進入空艙的後上方，對艙內進行加壓，空氣被推壓

至內艙的底部，而冷空氣由下方一個溫度管制活門

排出，當艙內達到滅菌溫度及壓力時，活門就會關

閉，在艙內維持溫度上升至121.5℃，保持15∼20分鐘，即可殺滅所有微生物，由此可知高壓蒸氣滅

菌鍋也具有高溫及高壓的危險（伍、吳、張、劉，

2002）。若使用不當可能會因為氣化造成鍋體破裂，或造成鍋體內所裝載物品飛散之危險（孫，2006）。

二、手術室單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作異常之原因及可能導致之職災

醫院中手術室因作業特殊其引發職業災害的原因

可分為直接及間接因素，另研究指出直接因素通常

為能量的釋出及有害物質的暴露，間接原因則可另

分為兩種：㈠不安全的行為引起災害居多佔約88%，皆指人為因素引起不適當的行為；㈡不安全的環境約佔災害10%，係指硬體設備處於不安全的情況（洪，2006）。

不安全的行為，為人員之不當動作，其引發原

因包括不正確的安全觀念及態度，缺乏知識及相關

技術、不適當的機械或物質環境所引起，而多數職

業災害的發生以不安全的行為，為最主要因素（李、

葉，2004；洪，2006；蘇，2000）。手術室單門式高壓蒸氣滅菌鍋倘若人為操作步驟不當、保養不佳，

可能會造成：⑴滅菌效能不佳，導致病人感染，重

可致命（吳，2000）；⑵當滅菌程序完成時，閘門開啟而熱蒸氣排出時，操作人員極易遭受閘門打開時所

排出之熱蒸氣燙傷；⑶護理人員錯誤的操作使用及保

養不當，因屬發熱裝備，若使用不當，輕則鍋體損

壞，重則引發火災（伍等，2002；吳，2000），因此除了遵守院方勞工安全衛生守則規定，進行電器設備

定期檢查外，也須進行壓力容器定期安全檢查（石、

郭、詹，2006；周，2005）。

三、提升醫院手術室職業場所安全之管理策略

雖然醫院中手術室的職業傷害多著重於一般臨床

護理人員針扎事件為主（邱、林、黃，2000），其他安全意外並不常見，但所造成之人員及財產損失卻也

相當嚴重。因此如何提昇醫院手術室職業場所安全是

必須的，而「人」是發生職災危安的主因，因此須首

重改善安全態度及管理（李、葉，2004；劉2003）。在改善安全態度及管理方面，應在工作中提升

對使用設備的認知，熟練操作技巧，隨時提高警覺

性及養成良好的工作習慣，就能預防職業傷害的發

生，因此單位主管應：㈠定期舉辦安全衛生教育訓練，以提升人員正確觀念。㈡隨時監控人員的安全操作及防護措施。㈢單位提供適當的防護設備，改良工作環境。㈣隨時注意及監控醫護人員的工作安全。㈤在醫護人員從事任何一項工作前，提供完整足夠的訓

練（邱等，2002；傅，2005；蔡，2002）。綜合以上相關文獻得知，在避免手術室發生異

常方面，需針對手術室護理人員認知及行為不足之

圖一　操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋不安全之特性要因圖

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處加以輔導；且檢視改善單門式高壓蒸氣滅菌鍋週遭

環境；加強對儀器操作步驟之正確行為及落實稽核系

統，才能真正維護病人及手術室人員安全，達到零

工安事件的目的。

解決方法

本專案小組及手術護理人員共15人進行討論，針對操作滅菌鍋不安全原因分為行為及環境兩方面，

進行決策分析解決辦法之可行性、重要性、迫切

性、有效性，經矩陣分析（如表二），以總分100分以上作為此次專案之解決辦法：一、避免不安全行為發

生：㈠制定操作步驟流程圖之標準作業；㈡定期舉辦

在職教育訓練課程，強化護理人員對單門式高壓蒸氣

滅菌鍋熟練度；㈢建立定期稽核機制；二、改善不安全環境：㈠進行單門式高壓蒸氣滅菌鍋週遭環境設備的檢視；㈡製作故障排除標準標示。

執行過程

本專案目的在於：提升手術室護理人員對單門式

高壓蒸氣滅菌鍋操作之正確行為，避免造成人員傷害

及降低職業安全事件為理念，提供手術病人在最好

的安全保障下進行手術。由專案小組共同討論設計對

策，自2007年11月開始依計劃期、執行期、評值期進行，茲將各期工作內容敘述如下（如表三）。

表二　提昇操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋正確率之矩陣分析圖

方　案 可行性 重要性 迫切性 有效性 總　分 選　定

避免不安全行為

舉辦在職教育訓練課程 30 30 28 28 116 ◎

建立定期稽核機制 30 30 25 26 111 ◎

制定操作步驟流程圖標示 29 30 28 30 117 ◎

改善不安全環境

製作故障排除標準標示 30 30 28 28 116 ◎

配置地點檢討 15 30 17 17 69 ╳

鍋體旁環境改善 29 30 27 30 116 ◎

註： 0分代表不可行、不重要、迫切性低、效果差；1分代表可行性中，2分代表可行、很重要、很迫切、效果佳。（15位同仁討論後以專案目的100%考量，故設定為總分100分以上為解決方法。）

表三　執行計劃進度表

工作項目 （月份）

2007年 2008年11 12 1 2 3 4

一、計劃期

1.規劃在職教育 ★ ★

2.制訂操作步驟流程圖 ★ ★

3.製作故障排除標準流程表 ★ ★

4.進行滅菌鍋週遭環境設備的檢視 ★ ★

5.擬定定期稽核機制 ★ ★

二、執行期

1.舉辦在職教育 ★ ★

2.宣導 ★ ★

3.執行解決辦法 ★ ★

三、評值期

1.成效評值 ★ ★

2.建立定期稽核機制 ★ ★

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57操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋

一、計劃期（2007年11月1日至2007年12月31日）㈠ 避免不安全行為發生

1. 製定單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作步驟標準作業 與工務課進行討論，依各廠牌的特點標示，其

滅菌鍋物品滅菌時間、溫度與壓力統一設定，且將

各機型操作步驟標準作業（如圖二）公佈於單門式高

壓蒸氣滅菌鍋旁，供護理人員依標示指令進行物品滅

菌操作。

2. 規劃在職教育課程透過跨部門合作與工務課共同討論及運用文獻

資料，共同擬訂相關課程，課程內容包括單門式高

壓蒸氣滅菌鍋作業前檢點、實務操作、故障排除示

範、管路安全之簡介與管理等，確定上課時間地

點，通知相關人員全程參加。

3. 建立單門式高壓蒸氣滅菌鍋定期稽核機制藉用「單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作查檢表」，每

半年進行具有證照者之監控稽核作業，加強人員操作

步驟正確觀念。

㈡ 改善不安全環境1. 製作故障排除標準標示將常見的故障問題彙總，並請工務課協助確認排

除故障內容及標準標示，並進行實際操作演練、示

圖二　單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作步驟

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範並進行回覆示教，將其製作故障排除標準標示提供

人員參考，以達提醒之成效。

2. 進行手術室單門式高壓蒸氣滅菌鍋週遭環境檢視改善。

協同工務課及安全衛生管理部進行週遭環境評

估，規劃使用防火棉及隔熱紙包覆蒸氣傳送管路，

以完成裸露管路保溫防火阻隔工程，並於管路旁豎立

危險標示（如圖三）。

二、執行期（2008年1月1日至2008年2月29日）㈠ 舉辦在職教育課程於2008年2月22日進行教學共2場，其課程內容

為單門式高壓蒸氣滅菌鍋故障排除與操作等，由工務

課專家協助，現場實際操作示範，讓每位同仁皆有

實際練習機會。參加人數共有65人，出席率：94%。對於講授課程內容滿意度96%，另將此課程納入每年專科在職教育訓練。

㈡ 宣導於晨會時間及各科組會議時，由專案小組說明單

門式高壓蒸氣滅菌鍋進行之專案改善對策，包括專案

目的、重要性及改善措施，藉由雙向溝通使全體護

理人員充份了解並共同協助改善措施之推動。

㈢ 執行解決辦法將建置4種不同機型操作步驟流程圖及故障排除

標準流程表，公告於公佈欄及晨會宣導，另將其流

程標示於單門式高壓蒸氣滅菌鍋體外，以利護理人員

即時查閱。

三、評值期（2008年3月1日至2008年4月30日）於2008年3月1日至2008年4月30日，以「單門

式高壓蒸氣滅菌鍋操作查檢表」進行護理人員操作單

門式高壓蒸氣滅菌鍋正確性前後之差異；另於在職教

育訓練後一個月進行「單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作認

知評核表」課後測驗。

結果評值

藉由本專案改善，制作單門式高壓蒸氣滅菌鍋操

作流程圖，公告故障排除標準流程表，並放置於手術

室內8台單門式高壓蒸氣滅菌鍋旁，加強提醒護理人員行為操作之正確性；另舉辦單門式高壓蒸氣滅菌鍋

在職教育課程，強化護理人員對單門式高壓蒸氣滅菌

鍋操作認知；並檢視環境周圍設備之改善後，由工務

課協同安全衛生管理組進行鍋體周遭環境改善評估，

確認安全無虞，可確保病人及護理工作人員安全性。

經由上述專案改善後進行「單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作

認知評核表」進行課後評值，認知由85%提升至100%（如表四）；「單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作查檢表」稽核

護理人員，正確率由80%提升至100%（如表五）。

結論與建議

醫院中唯有安全的的醫療環境，才能讓病人安全

無慮接受醫院良好的臨床照護，也只有在安全的醫療

環境下，讓醫院人員能全心全意提供病人最好的臨床

照護。在手術室，單門式高壓蒸氣滅菌鍋的使用是重

要又不可缺少的，然而水可載舟亦可覆舟，單門式

高壓蒸氣滅菌鍋在正確的使用下固然能夠幫助手術順

利的進行，讓病人得到最佳的治療；反之，若使用

不當，將可能導致手術室護理人員燙傷、火警等危

險，甚至因手術器械滅菌不完全而造成病人接受手術

的風險提高。

圖三~二　改善後：保溫棉隔熱紙包覆管路圖三~一　改善前：裸露管路

護理雜誌　56卷 4期‧中華民國 98年 8月

59操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋

表四　單門式高壓蒸氣滅菌鍋認知改善前後比較 （N = 67）

評值項目

改善前 改善後

答對人數 正確率（%） 答對人數 正確率（%）

1.單門式高壓蒸氣滅菌鍋內擺放正常物 59 88 67 1002.單門式高壓蒸氣滅菌鍋溫度、壓力正常範圍 57 85 67 1003.消毒物品進入進行滅菌時須以滅菌試紙監測 60 89 67 1004.使用單門式高壓蒸氣滅菌鍋須具合格證 65 97 67 1005.管路開關為拷克時其方向與管路平行時為關，與管路垂直時為開啟 57 85 67 1006.高壓蒸氣滅菌鍋其內鍋壓力不為0時，仍可開啟鍋門 55 82 67 1007.操作滅菌鍋須執行作業前檢查並紀錄 57 85 67 1008.鍋體之安全閥裝置，其最高使用壓力與消毒鍋本體之最高使用壓力是相同 53 79 67 100

9.高壓消毒鍋使用後若容器（內鍋）內有異物時應立即取出 53 79 67 10010. 使用中若發生壓力超過使用最高壓力時，但安全閥未動作（跳脫）時，仍可繼續執行 54 80 67 100

合　計 85 100

表五　單門式高壓蒸氣滅菌鍋操作查檢表 （N = 67）

評值項目

改善前 改善後

件　數 正確率（%） 件　數 正確率 （%）

單門式高壓蒸氣滅菌鍋作業前檢查

1.檢視執行滅菌鍋作業前檢查 62 92 67 1002.滅菌溫度、時間及壓力 60 89 67 100

可正確將物品置入鍋體內 45 67 67 100

操作流程

1.執行正確操作流程 60 89 67 1002.能執行簡易故障排除 60 89 67 100

注意事項

1.滅菌前注意事項 50 74 67 1002.影響滅菌的因素 59 88 67 1003.滅菌後注意事項 54 80 67 100

異常狀況

1.周遭環境安全評估 60 89 67 1002.簡易故障排除 46 68 67 1003.異常狀況發生回報流程

合　計

40

596

59

80

67

737

100

100

透過本專案改善後，工務課製定每2個月定期保養維修作業，其保養維修紀錄定期提供單位瞭解查

閱，並將維修紀錄透過E化資訊系統建檔，以利日後追蹤查閱。專案進行初期護理人員大都著重在醫療照

護面，鮮少對周圍工作環境是否安全關注，認為儀

器設備若故障只要請其他人協助即可，其根深蒂固的

觀念，於推動專案初期須經多次溝通協調，方能讓

全員手術室護理人員對工作安全事件有參與的共識。

在醫療環境強調以病人為中心理念下，臨床護

理實務工作大都以與病人有關議題進行改善，但環境

設備若使用不當將造成對病人及醫療人員的另一種災

害，較不被提及，藉由此次喚醒醫療人員除忙於臨

床照護工作外，亦能重視本身對醫療工作環境或操作

各類儀器設備時安全態度的觀念，確保病人就醫之安

全及避免工安事件發生。

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平時護理人員在職教育以專業知能課程訓練為

主，較少有安全衛生教育訓練，建議主管應將機械

設備安全操作納入定期在職教育訓練課程，並透過監

控稽核來強化熟練的操作技巧，讓員工具有安全知

識及態度，進而養成安全衛生的行為，透過員工參

與共同改善觀念，進而消除災害，創造就業安全文

化。此專案獲得上層主管支持將此作業流程及環境改

善，推廣至全院有使用單門式高壓蒸氣滅菌鍋之其他

單位，避免異常事件發生，確實建立一個零職災的

醫療環境。

誌　　謝

專案過程感謝工務課楊瑞民主辦協助在職教育課

程授課及提供單門式高壓蒸氣滅菌鍋書面操作輔助說

明，及葉淑惠老師對專案的指導。

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護理雜誌　56卷 4期‧中華民國 98年 8月

61操作單門式高壓蒸氣滅菌鍋

RN, BSN, Department of Nursing, Chung-Gung Memorial Hospital in Kaohsiung; *RN, BSN, Head Nurse, Department of Nursing; **RN, BS, Supervisor, Department of Nursing.Received: July 29, 2008 Revised: February 24, 2009 Accepted: April 23, 2009Address correspondence to: Shu-Hwa Chen, No. 123, Taipei Rd., Niao Sung Hsiang, Kaohsiung 83301, Taiwan, ROC.Tel: +886 (7) 731-7123 ext. 2041; E-mail: hua0329@adm.cgmh.org.tw

A Project to Improve the Validity Rate for Nursing Staff Operating Single Door Autoclave SterilizersChun-Hung Chen • Cheng-Chang Li • Chuan-Yu Chou* • Shu-Hwa Chen**

AbStRAct: This project was designed to improve the low validity rate for nurses responsible to operate single door autoclave sterilizers in the operating room. By investigating the current status, we found that the nursing staff validity rate of cognition on the autoclave sterilizer was 85%, and the practice operat-ing check validity rate was only 80%. Such was due to a lack of in-service education. Problems with operation included: 1. Unsafe behaviors - not following standard procedure, lacking relevant operat-ing knowledge and absence of a check form; 2. Unsafe environment - the conveying steam piping was typically not covered and lacked operation marks. Recommended improvement measures included: 1. holding in-service education; 2. generating an operation procedure flow chart; 3. implementing obstacle eliminating procedures; 4. covering piping to prevent fire and burns; 5. performing regular checks to ensure all procedures are followed. Following intervention, nursing staff cognition rose from 85% to 100%, while the operation validity rate rose from 80% to 100%. These changes ensure a safer operating room environment, and helps facilities move toward a zero accident rate in the healthcare environment.

Key Words: operatingroom,singledoorautoclavesterilizer,healthcareenvironment.