水分及電解質不平衡之成因及處理對策

水分及電解質不平衡水分及電解質不平衡之成因及處理對策之成因及處理對策

劉沁瑜劉沁瑜ChinChin--yu Liu, RD., PhD.yu Liu, RD., PhD.

三軍總醫院營養部三軍總醫院營養部2010.10.162010.10.16

C.Y. Liu 28

低血容(hypovolemia)DehydrationHypertonic hypovolemia

Hypotonic hypovolemia

Isotonic hypovolemia

Water loss > Na loss飲水限制、溶質利尿、尿崩症、出汗

Na loss > water lossRenal disease

Water loss = Na lossGI loss

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高血容(hypervolemia)etiology

S/S

Fluid overloadExcess sodium intake長期使用腎上腺皮質賀爾蒙CHF, Nephrotic

Edema, systemic and pulmonaryIncrease of BWHgb, Hct down尿比重降低

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DrugsDrugsMorphineMorphineMeperidineMeperidine

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體液流失的四大途徑

• 無感揮發500-1,000 ml/day, 決定於呼吸速率, 體溫, 濕度,氣溫, 每昇高一度(>370C) 增加 100-150ml汗液流失: 0-200ml/day補充: 5% D/W 或低張溶液

• 腸胃道• 尿液• 體內內在轉移: 如腹膜炎, 胰臟炎 , 燒傷 , 腸麻

痺(ileus), 須以等張性溶液補充

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• 腎絲球每天過濾144公升濾液，其中99%的鈉及水份必須自腎小管重吸收，只有1%（約1.5公升尿液）排出體外。

• 下視丘分泌抗利尿荷爾蒙(ADH/AVP) 以重吸收水份，是身體保管水份之重要機轉。

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常用輸液Crystalloids

Colloids

提供每日所需之water, electrolytes•Saline: Na requirement: 70~80 mEq/day•Glucose •KCl•NaHCO3: in acidosis

Dextran: short term volumealbumin: medium term volume expansionHydroxyethyl starch: HAES-steril: long term volume expansion

滲透壓高，將水拉進血管中，拉高血壓

isotonic

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輸液成分

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輸液的增加效果

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住院期間體液電解值的維持

• 每日必須固定維持之電解質鈉: 50-150mEq, 鉀 : 29-60 mEq(腎功能正常)

• 每日100-150g 醣類以減輕蛋白質異化, 避免酮體產生

• 1,000 ml~2,000 0.45% NaCl in 5% D/W + 20 mEq KCl/L

• 鈣 , 鎂 , 磷, 維生素, 蛋白質: 靜脈輸液超過一星期需使用

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壓陷性水腫評估的紀錄

低血鈉低血鈉低血鈉

HyponatremiaHyponatremia

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• 低血鈉的評估

1. 血漿滲透壓 (Posm)2. 細胞外液容積

(ECF volume)3. 尿鈉濃度

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低血鈉 （hyponatremia）• 因滲透效用引發體內水份分佈改變:高血糖 , 過多mannitol, 使用 glycerolPosm > 290 mOsm/Kg H2O

• 假性低血鈉 (Pseudohyponatremia)高血脂肪, 高血蛋白質, 280mOsm < Posm < 285mOsm

• 原發性鈉鹽不足或水份過多真正低血鈉 , Posm < 280 mOsm/Kg H2O

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低血鈉病因類別‧低血鈉合併細胞外液擴張：水腫

‧低血鈉合併細胞外液降低

‧低血鈉合併細胞外液正常

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低血鈉合併細胞外液擴張• UNa > 20 mEq/L :腎衰竭

UNa < 20 mEq/L : 腎病症候群 , 心臟衰竭 , 肝硬化

治療1. 矯正基本原因2. 鹽與水份限制3. 利尿劑4. 避免使用高張性食鹽水

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低血鈉合併細胞外液正常

• 抗利尿賀爾蒙分泌不當症候群 (SIADH, Syndrome of inappropriate antidiuretichormone)1. 低張性低血鈉2. 尿滲透壓相對於血液滲透壓不正常昇高 ( > 200 mOsm/Kg)3. UNa 上昇( > 20 mEq/L)4. 正常體液容積5. 正常腎臟 . 腎上腺 , 甲狀腺功能

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低血鈉合併細胞外液降低

• 鈉流失多於水或鈉流失後以低張性溶液補充• 腎外流失

UNa < 10 mEq/L, 嘔吐, 腹瀉,• 腎性流失

UNa > 20 mEq/L, 利尿劑使用, 滲透性利尿,失鹽性腎病變 , 腎小管酸血症, 腎上腺不全等

• 治療：矯正基本原因 , 以生理食鹽水補充細胞外液

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Hyponatremia

• Electrolyte free water (EFW) gain

• ADH action

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Hyponatremia: An Emphasis on its Treatment

Traditional ApproachTraditional Approach

HyponatremiaHyponatremia

PseudoPseudo TrueTrue DilutionalDilutional

ECFVECFV ECFVECFV ECFVECFV--

New approach: New approach: acuteacute vsvs chronicchronic

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Treatment for Hyponatremia

Acute

Aggressively to reduce brain cell swelling, to 130-135 mEq/L

Chronic

Slowly to avoid ODS, < 4~6 mEq/L/day(osmotic demyelination syndrome)

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Therapeutic Guideline for Hyponatremia

• 低血鈉症是急診、住院或重症病患最常見的電解質異常疾病。低血鈉症屬於一種實驗數據症狀 (laboratory symptoms)，並非臨床症狀。

• 傳統上，對於低血鈉症的處理，強調鑑別診斷，再依據不同原因給予相對應的治療；但是在臨床上許多低血鈉症並不是馬上可以診斷出來。所以，目前面對低血鈉症應先強調治療的重要性。

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‧低血鈉症以腦部細胞對低血鈉症適應的時間，區分為急性或慢性兩個方面。

‧急性低血鈉症：定義為低血鈉症發生時間小於48 小時

‧慢性低血鈉症：大於48小時。

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• 急性低血鈉症：血中鈉離子濃度不一定很低，一般小於130mmol/L，即因腦細胞腫脹而引起腦壓增加，導致相關神經症狀之發生。

• 治療上，使用3%生理食鹽水合併使用亨利氏小管利尿劑，以每小時3-4 mmol/L的速率快速矯正血鈉濃度 (too slow, too late)，使血鈉濃度大於130 mmol/L以上或症狀消失為止。

• 慢性低血鈉症：每天矯正血鈉濃度不要超過8-10mmol/L，因為快速矯正最容易引起滲透壓去髓鞘症候群 (osmotic demyelination syndrome，ODS)，包括central pontine myelinolysis (CPM) 與extrapontine myelinolysis (EPM)，通常快速矯正的原因往往是醫師治療錯誤所造成。

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• 造成低血鈉症的機制不外乎要有水(electrolyte-free water，EFW) 與抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH) 兩者的作用。當急性低血鈉症發生時，往往有明顯抗利尿激素之作用，所以需儘速找出水份的來源；在慢性低血鈉症方面，重點應放在尋找抗利尿激素分泌與其作用的原因。

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低血鈉的營養處理• Nutrition: poor intake, Malnutrition

• No extra adding in feeding formula: edema, heart failure, liver cirrhosis, pleural effusion…

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• 鹽片一顆0.6 g, 其Na當量為：_____ mEq

• 鹽包一包為1.0 g,其Na當量為：____mEq

• 一瓶商業配方237 mL, 含鈉離子220 mg, 濃度為1.06 kcal/mL，王先生每日攝取1800大卡，請問飲食中所攝取的鈉離子為多少mEq?

600/58.5=10.26

1000/58.5=17.1

1800/237/1.06=7.2 罐220*7.2= 1584 mg1584/58.5=27 mEq

高血鈉高血鈉高血鈉

HypernatremiaHypernatremia

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高血鈉• 嘔吐、腹瀉及利尿劑等所造成之低張體液流失若發生於神智不清的老人或下視丘分泌抗利尿荷爾蒙障礙之病人。

• 注射7%NaHCO3或因海水溺水，則造成全身鈉離子增加之高血鈉。

• 全身鈉離子量不變，此乃是由於中樞或腎性尿崩症所引起。水份利尿(Water diuresis)，是由於抗利尿荷爾蒙分泌不足或腎小管抗性所導致。

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高血鈉的治療

• 高血鈉病患易呈現躁動、抽筋、昏迷等症狀。• 高血鈉病患腦細胞溶質及滲透度升高，因此在給予水份矯正時，速度不要超過0.5－1 mEq/L/hr，以免造成腦水腫。

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• 一60公斤病患，血清鈉離子濃度165 mEq/L，若要下降至140 mEq/L，所需補充水份計算如下:

Ans:原先身體總水量＝60 × 0.6＝36L。165 × 36=140X，

X為後來身體總水量＝165 ×36/140＝42.4L。42.4－36＝6.4L即為應補充之水量。

其補充速度應為1 mEq/L/hr，即25小時；但要考慮多補充25小時的無感流失和扣掉尿液排出的鈉離子量。

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• Introduction • Part 1. 鈉和水分的代謝• Part 2. 鉀離子的代謝

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鉀 （Potassium）• 正常成人:40 - 50mEq/Kg• 細胞內液主要陽離子, 1.5% ECF• 每日鉀攝取: 1 - 1.5 mEq/Kg• 90% 腎臟排泄 , 10% 糞便, 汗液排出• 每日腎臟排出 6mEq/Kg• 影響鉀離子細胞內外分佈之因素:

酸鹼值, 賀爾蒙, 細胞外液滲透壓

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低血鉀低血鉀低血鉀

HypokalemiaHypokalemia

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常見低血鉀的原因1.攝取不足：如長期營養不良、腸胃吸收障礙、或是大量補充水份時未注意同時補充鉀離子。

2.流失增加：厲害的嘔吐、腹瀉，長期服用會增加血鉀流失的利尿劑等。

3.細胞內外分佈不均：如大量葡萄糖液加入胰島素點滴時，鉀離子會被帶入細胞內，而使細胞外液中的鉀離子降低。

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低血鉀(Hypokalemia)• [K+] < 3.5 mEq/L• 每降低1mEq/L = 約缺 300mEq• [K+] < 2 mEq/L = 約缺 700mEq• 臨床症狀通常 < 2.5mEq/L 時表現

神經症狀, 腸胃症狀, 心臟血管症狀腎臟功能障礙

• [K+] < 2.0 mEq/L 須小心

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影響鉀離子平衡的機轉(1)Decreased intake: 鉀離子的攝取不足。

(2)Redistribution︰血液中hormone、pH值和滲透壓的改變，造成細胞內外鉀離子重新分布。

(3)Increased loss: 腸道或腎臟對鉀離子排泄情況失調。

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低血鉀的病因類別• 因細胞轉移引起(transcellular shift)

Beta-agonist, alkalemia, insulin excess, acute glucose load, delirium tremens, hypokalemic periodic paralysis, anabolic state

• 低血鉀合併正常酸鹼度Osmotic diuresis, chronic diarrhea, acute leukemia,

aminoglycoside, high dose PCN, magnesium deficiency, prolonged inadequate potassium intake

• 低血鉀合併代謝性酸中毒Diarrhea, renal tubular acidosis, amphotericin B, DKA,

laxative abuse, intestinal or biliary fistula, ureteroenterostomy, toluene

• 低血鉀合併代謝鹼中毒Vomiting, NG suction, primary hyperaldosteronism,

glucocorticoid excess, Liddle’s syndrome, Bartter’ssyndrome, diuretic therapy

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低血鉀的處理（1）• 心臟疾病、或使用毛地黃患者，應避免血鉀低於3.5mEq/L

• 口服療法飲食調整

鉀鹽: 氯化鉀 (KCL) 或其它配製緩慢釋放型 :Slow-KSlow-K : 8mEq/tablet15% KCL: 2.0mEq/cc副作用: 腸胃道潰瘍

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低血鉀的處理（2）• 靜脈輸注

重度低血鉀 , 或無法口服藥物者• 非緊急情況

> 2.5mEq/L 且無心電圖變化速度; 10mEq/hr, 濃度: 20~30mEq/L

• 緊急狀況

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低血鉀的處置由於低血鉀而造成的心律不整及呼吸衰竭是須緊急處置

的，當處理嚴重低血鉀病人時，有四項重點須注意：

• 一、如果聽不見腸音，口服補充鉀離子則不可行。• 二、靜脈給予KCl的輸液必為不含糖的，因含糖溶液會

因為胰島素的分泌而使鉀離子從細胞外進入細胞內。

• 三、嚴重低血鉀的處置是以讓病人脫離危險為目標，而非立刻矯正體內缺乏的鉀離子之全部含量。

• 四、在鉀離子濃度回到正常以後，有一段時間鉀離子的排出無法跟著提升，這種情形滿常見的，所以該提早須想到這點並將鉀離子的補充中止。

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在由腎臟流失引起的低血鉀的治療，有二點須要注意：

• 一、在高血氯代謝性酸中毒(RTA)存在下的低血鉀，須在給予NaHCO3之前先矯正鉀離子，因為鹼化治療會讓鉀離子移入胞內並增加腎臟排泄而更加重低血鉀。

• 二、低血鎂，可能同時伴隨低血鉀及代謝鹼中毒，對低血鉀及心率不整都是很重要的一個因素，因此矯正鎂離子有助於低血鉀的治療及預防心律不整。

高血鉀高血鉀高血鉀

HyperkalemiaHyperkalemia

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高血鉀（Hyperkalemia）• 通常 > 6.5mEq/L時才會出現症狀• 症狀主要以心臟及神經肌肉為主

心臟: Bradycardia, asystole, complete AV block,

AF, VT, VF• 心電圖變化: T wave tenting, PR prolongation,

ST depression, 1oAV block, QRS widening, Sine wave, ventricular standstill

• 加重因素: 低血鈉, 低血鈣 , 酸中毒 , 高血鎂

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診斷‧用藥情形諸如毛地黃、乙型腎上腺素阻斷劑、留鹽激

素拮抗劑、肝素、非固醇類抗炎藥物及其他腎毒性藥物等。

‧評估鉀之攝入，必須注意飲食攝取、鉀鹽（無鈉鹽）製劑、盤尼西林注射藥物、輸注庫存血液及鉀補充治療劑等。

‧腸道出血、溶血、腫瘤溶解或組織壞死 (應考慮是否為細胞溶解造成之高血鉀)。

‧如合併急慢性腎衰竭、有效血液容積不足、原發性或次發性腎上腺疾病，則應考慮腎臟排泄鉀離子有障礙。

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高血鉀的成因(1)1.鉀攝入過多2.鉀離子分佈至細胞外

(a)降低Na＋/K＋ATPase的活性(b)代謝性酸中毒(c)高滲透壓(高血糖，insulin不足)(d)毛地黃中毒

3.腎臟排鉀障礙(a)腎衰竭(b) Aldosterone產生、活性或反應不足

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高血鉀的成因(2)• 鉀離子負荷增加• 內源性：燒傷, 腫瘤分解, 外傷, 溶血, 腸胃道出

血, 重大外科手術• 外源性：大量鉀離子攝取• 假性高血鉀 (Pseudohyperkalemia)

白血球過多(> 70,000), 血小板過多(> 106)、溶血,延遲檢驗, 止血帶長時間緊綁測血漿鉀離子可資區分

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高血鉀的治療（1）• 阻止高血鉀 對心臟傳導的不良影響

Calcium gluconate or chloride• 將鉀離子由細胞外液轉至細胞內液

NaHCO3, insulin( glucose), Beta-agonist

• 減少體內鉀離子含量陽離子交換樹脂, 利尿劑, 洗腎

• 須緊急處理:> 7 mEq/L, 心電圖變化

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高血鉀的治療（2）急性處理• Calcium gluconate (10%, 10ml)

IV 2- 5minutes, 如無反應五分鐘後可給第二劑量, 使用毛地黃者靜脈輸注須緩慢避免因高血鈣引起毛地黃中毒

作用發作須數分鐘, 約持續一小時• Sodium bicarbonate

對酸中毒特別有效, IV 1~4 amps 5 minutes, 10-15 minutes 後可重覆一次, 作用發生須30分鐘, 約持續 1-2小時副作用:水份過多, 高血鈉可與Insulin glucose合併使用, 低血鈣時須先補充鈣

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高血鉀的治療（3）• Insulinglucose

RI 10U + 1 amp 50% D/W, IV 5 minutes發生作用須 30-60 minutes, 持續4-6小時

• -agonistAlbuterol 0.5mg IV or nebulized form 10-

20mg• 陽離子交換樹脂: Resonium (Sodium polystyrone

sulfonate)，1gm/ 0.5-1mEq K+, 副作用:高血鈉, 體液過多

口服: 15-30gm + 50-100mL 20% sorbitol q3-4h to 4-5次/天

灌腸使用: 較快速, 50-100gm+200mL 20% sorbitol or 20%D/W retention 30-60minutes，可4-6小時使用一次

• 透析治療HD 效果最佳, 提防高血鉀反彈

C.Y. Liu 89

高血鉀的治療（4）• 慢性處理

治療基本病因

飲食鉀離子限制 < 40-60mEq

利尿劑 Lasix

陽離子交換樹脂

C.Y. Liu 90

總結1.鹽包的給予前應評估病人低血鈉的病因、飲食內容、水分狀態。

2.鉀離子的供應，應以病人的腎臟狀態、體重和血液生化值，並計算現行飲食鉀離子含量後，予以調整鉀離子供應量。

3.任何的電解質補充都應該和醫護人員討論後給與，非營養相關問題時切勿擅自介入，以免影響病人安全。

C.Y. Liu 91

Thank You!

C.Y. Liu 92

Q4.一瓶腎臟配方237 mL, 含鉀離子250 mg, 濃度為1cc兩大卡，王先生每日攝取1800大卡，請問飲食中所攝取的鉀離子為多少mEq?

A： 1800/237/2=3.8 罐3.8*250/39.5= 24 mEq

C.Y. Liu 93

• Q5: 承上題，王先生體重65公斤，飲食醫囑為：PD 1800大卡、鉀離子40 mEq、限水1200cc，目前醫院供應的配方包括甲乙兩種配方，試問何種組合最不好？

• 甲.腎臟配方237 mL, 含鉀離子250 mg, 濃度為2.0 kcal/cc

• 乙.均衡商業配方237 mL, 含鉀離子380 mg, 濃度為1.06 kcal/cc

C.Y. Liu 94

A:甲配方 250/39.5=6.32 mEq乙配方 380/39.5=9.62 mEq

6.32X+9.62Y=40237*2X+237*1.06y=1800X=2.5, Y=2.5