▷ 보건복지부 장애등급 판별기준(2009) - 언어 중추 손상으로 인한 실어증과 발달기에 나타나는 발달성 언어장애를 포함 - 장애등급 3급, 4급에만 해당 - 언어장애 아동으로 판정되기 위해서는 공식검사 결과를 따름

① 의미 있는 말을 거의 못하는, 표현언어지수가 25 미만인 경우로

정신지체장애 또는 발달장애(자폐증)로 판정되지 않은 경우

② 간단한 말이나 질문도 거의 이해하지 못하는, 수용언어지수가 25 미만인 경우로

정신지체장애 또는 발달장애(자폐증)로 판정되지 않은 경우

- 표현이나 수용 언어지수가 25~65인 경우

▶ I. 언어장애 아동

▷ 미국언어청각협회(ASHA) - 언어장애를 구어, 문어 그리고 상징체계에 대해 이해와 사용, 혹은 그 중 한 가지에서 결함을 보이는 것으로 정의 - 이러한 결함은 언어의 형식(음운, 형태), 언어의 내용(의미), 그리고 언어의 사용(화용)의 세 가지 영역에서 한 가지 이상의 결함을 보일 수 있다고 정의

▷ 의료현장에서 흔히 사용되는 DSM-IV - 언어장애를 표현성 언어장애와 수용-표현 혼합형 언어장애로 구분 ① 표현성 언어장애 : 표현언어의 표준화검사 점수가 비언어성 지능이나 수용언어의 표준화검사 점수보다 현저하게 낮은 경우를 말함 ② 수용-표현 혼합형 언어장애 : 개별적으로 실시된 수용성 언어 및 표현성 언어의 표준화검사 점수가 비언어성 지능검사 점수보다 현저하게 낮은 경우를 말함

▷ 미국의 한 주정부 기준 가. 선정기준은 다음과 같다 (1) 2년 이상의 언어지체가 나타나는 경우 (2) 언어결함이 학습 직전에 영향을 미치고 있거나 미칠 가능성이 있다는 증거가 있는 경우 : 아동의 표현언어와 수용능력 언어에 문제가 있을 경우 학령기 문자언어와 쓰기언어에도 문제가 있을 수 있음

나. 다음의 영역 중 적어도 한 가지 이상의 영역에서 언어결함이 나타나야 한다 (1) 음운장애(phonological disorder) : 모국어를 사용하는 수준으로 구어 소리를 감지하거나 산출하지 못하는 아동 (2) 형태장애(morphological disorder) : 모국어를 사용하는 수준으로 14개의 보편적인 형태소(어간 및 접사,Brown, 1973)를 사용하지 못하는 아동

(3) 의미장애(semantic disorder) : 단어, 시간개념과 관련된 문법적 형태나 구조, 문법구조의 의미나 문맥 등을 이해하는 능력에 결함을 보이는 아동

(4) 구문장애(syntactic disorder) : 문법규칙에 맞는 구나 문장을 이해하고 사용하는 능력에 결함을 보이는 아동

(5) 화용장애(pragmatic disorder) : 주어진 상황의 사회적 문맥에 적절하게 언어를 사용하는 능력에 결함을 보이는 아동, 즉 ‘이상한 때 이상한 말’을 하거나 공격적인 언어를 사용함으로써 대화를 통한 상호작용을 할 수 없는 아동

▷ 선별검사의 목적 - 좀 더 자세한 평가가 필요한 아동을 판별하기 위한 것 - 언어치료 여부 결정하기 위한 것이 아님

▷ 선별검사도구(한국) - SELSI (0~3세의 영유아기 선별검사, 표준화된 선별검사) - 관찰을 통한 평가 (표준화된 선별검사가 없는 학령전기 및 학령기 아동의 경우 주된 검사방법) - 그 외에 언어발달 단계표를 체크리스트로 활용 (제시된 체크리스트는 비공식적으로 해당 아동의 진단 여부를 결정할 때 활용)

▶ II. 의뢰 및 선별

▷ 아동의 언어치료 의뢰 및 선별

- 주로 부모에 의해 의뢰됨 (아동의 언어발달에 문제가 있는지 가장 빠르게 알 수 있음. 주로 아동이 다양한 옹알이 소리를 내다가 그 이상의 진전 없이 옹알이 소리마저 감소하는 경우, 첫 낱말 출현시기가 지연될 경우, 한 낱말만 하고 두 세 낱말로 확장되지 않는 경우에 주로 언어장애를 의심하게 됨)

- 부모 외에 아동 언어발달에 대한 진단 의뢰를 할 수 있는 사람은 주로 교사나 의료진임

- 의뢰 후 언어치료사는 진단 대상아동 보호자의 간략한 보고를 듣고, 진단 대상아동의 의사소통 및 상호작용을 관찰

- 보호자의 보고와 관찰 내용을 토대로 필요한 영역의 선별검사를 실시 (선별검사는 더 정밀한 평가가 필요한 아동을 임시로 판별하기 위하여 체계적인 과정을 사용하는 것)

- 선별검사는 언어발달과 결정적으로 연관된 최소한의 항목들로 이루어져야 하며, 누구라도 빠르고 쉽게 실시하고 채점할 수 있어야 함

- 학령전기 아동의 경우 SLI(단순언어장애)를 진단하기 위해 인지검사 결과가 요구되기도 함 ex) 지능이나 청력, 신경학적 손상에서는 정상에 가까우나 언어발달에만 결함을 보임

▷ 간편 언어발달 체크리스트

생활연령(만 나이) 관찰되어야 하는 언어행동

0~6개월 - 소리를 모방함 - /b,p,m/ 등의 자음을 모음과 결합한 음절형태의 옹알이를 함

7~12개월 - 옹알이 소리들이 자곤이나 초어로 바뀜 - 1개 이상의 낱말을 사용

13~18개월 - 3~10개 혹은 그 이상(대부분 명사)의 표현어휘를 습득

19~24개월 - 50~100개 혹은 그 이상의 표현어휘를 습득 - 300개 이상의 수용어휘를 습득 - 명사와 동사를 결합 - 대명사(나,내)사용

2~3세 - 1~2개 낱말로 된 질문을 함 - 3~4개 낱말 구를 사용 - 500~900개 이상의 수용어휘를 습득 - 50~250개 이상의 표현어휘를 습득 - 다양한 문법의 오류를 보임

3~4세 - 4~5개 단어 문장을 사용 - 1,200~2,000개 이상의 수용어휘를 습득 - 800~1,500개 이상의 표현어휘를 습득 - 모든 의문사를 사용

4~7세 - 연령이 증가할수록 수용어휘와 표현어휘가 급격히 증가함

▷ 진단평가의 목적

1) 아동의 현재수준 파악

2) 치료효과 파악 (변화 정도를 측정)

▷ 아동 언어진단 평가

- 진단을 내리기 위한 여러 가지 측정활동 (대상자에게 임상적 문제가 있는지, 문제가 있는 경우 그 문제의 특성과 정도는 어떠한지, 그리고 대상자를 돕기 위해 어떠한 치료과정이 필요한지 등을 결정하기 위해 언어장애 아동의 언어행위를 관찰하고 측정하는 과정)

- 언어치료사를 주축으로 아동의 부모, 담당교사, 의사, 심리치료사, 물리치료사 등이 포함된 다학문적 접근팀이 함께 하는 것이 가장 바람직함

- 최근 들어서 아동의 언어치료 가능성을 초기검사 시에 포함시키려는 역동적 평가 (dynamic assessment)의 필요성이 대두되고 있음 (역동적 평가 : 단편적인 검사뿐 아니라 단계적인 언어 자극이나 촉진을 주면서 아동의 반응성을 평가하는 것으로, 아동이 언어치료를 통해 언어기술이 향상될 수 있을지, 즉 학습 잠재력이 있는지를 평가하는 것)

▶ III. 진단 및 평가

- 면담을 통해 아동에 대한 배경지식을 얻은 후에는 아동의 언어능력 평가를 위한 구체적인 계획을 세우도록 함 (전반적인 언어능력을 평가하기 위한 표준화검사를 실시할 수도 있고, 필요한 영역에 대한 평가를 실시할 수도 있음)

- 그 목적에 맞는 검사방법이나 검사도구를 선택하는 것이 중요함 (아동 언어장애의 경우 흔히 표준화검사, 비표준화검사, 행동 및 발달 척도, 행동관찰 등이 사용됨)

- 실시 절차에 따라 직접검사와 간접검사로도 나눌 수 있음 직접검사 : 검사자가 아동에게 직접 검사를 수행하고 결과를 기록하여 채점하는 검사방법 간접검사 : 아동에게 직접적으로 검사를 실시하는 대신 부모보고나 행동관찰과 같은 간접적

인 방법으로 실시

- 하위분류를 중복기재 한 후 동반장애도 함께 표시해야 함 * 언어장애 아동은 한 가지 이상의 하위분류에서 장애를 보일 수 있으므로 중복 기재함 하위분류 - 발화전기 의사소통장애 - 수용언어장애 : 통사(구문)장애, 의미장애, 화용장애 - 표현언어장애 : 통사(구문)장애, 의미장애, 화용장애 - 읽기장애 - 쓰기장애 동반장애 - 정신지체 - PDD(자폐를 포함한 전반적 발달장애) - 뇌성마비 - 청각장애 - ADHD * 이 이외에도 많은 동반장애가 있음 * 동반장애에 대한 정보는 다른 전문가와 협력함(보완진단검사 의뢰)

- 이중언어로 인한 언어 문제를 고려해야 함

▷ 언어 진단평가 도구(한국)

발달시기 평가내용

검사도구

공식(표준화)검사 비공식 (준거참조 및

행동관찰)검사

발화 전기

의사소통 의도/기능 - CSBS

의사소통기능 분석표

상징행동 - 상징놀이검사

AAC 수준 - AAC 진단 프로토콜

파라다이스 보완대책의사소통 기초능력평가

수용언어 능력 그림어휘력검사 -

▷ 표 발달시기 평가내용

검사도구

공식(표준화)검사 비공식 (준거참조 및 행동관찰)검사

발화기

수용언어

통사 (구문)론 SELSI

PRES

구문의미이해력검사 -

의미론 언어이해 · 인지력 검사

REVT -

화용론 - -

표현언어

통사 (구문)론

SELSI PRES

- 자발화 분석

(MLU, 문법형태소)

의미론 REVT K M-B CDI

자발화 분석(의미유형, 의미 관계, 문장관계, 어휘다양도)

화용론 언어문제해결력검사

(상위언어기술) 자발화 분석

(자발성, 대화기능분석표)

읽기 기초학습능력평가

초기읽기 진단 프로토콜 -

쓰기 초기읽기 진단 프로토콜

보조검사(개발 중) -

SELSI (영유아 언어발달검사)

- 표준화된 공식검사

- 영유아의 행동에 익숙한 보호자가 영유아의 행동을 관찰하면서 실시할 수 있는 선별검사

- 영유아의 수용언어 및 표현언어 뿐만 아니라 전반적인 언어의 발달지체를 조기에 선별 하고자 하는 것

- 검사의 대상 : 생후 5개월부터 36개월 사이 영유아

- 목적 : 언어장애의 조기선별과 문제를 보이는 영역에 대한 구체적인 정보를 제공

- 언어장애의 조기 선별을 목적으로 함으로 아동의 발달을 잘 아는 부모나 주 양육자의 면담을 통해서 이루어짐

- 검사의 결과를 통하여 언어발달의 지체 여부를 판별할 수 있으며, 특히 유아의 수용언어 및 표현언어 발달 간의 차이를 분석할 수 있음

- 검사의 문항들은 초기 유아의 인지개념, 의미론적 언어능력, 음운능력, 구문론적 언어능력 및 화용적 언어능력을 두루 평가할 수 있도록 적절히 배치되어 있음

REVT (수용 및 표현어휘력검사)

- 표준화된 공식검사

- 수용어휘 능력과 표현어휘 능력을 측정하기 위하여 개발된 표준화검사

- 검사대상 : 만 2세 6개월부터 만 16세 이상 성인

- 목적 : 수용어휘 능력과 표현어휘 능력을 측정하여 치료 진행 시 목표 어휘의 선정과 치료효과를 점검하는 데 활용

- 구성 • 4개의 그림 중에서 하나를 지적 • 품사별, 의미 범주별 수행 분석 (명사, 동사, 형용사 등 포함하여 총 185문항씩으로 구성)

- 수용어휘검사(REVT-R)는 4개의 그림 중에서 하나를 지적하는 과제이며, 표현어휘검사(REVT-E)는 그림을 보고 이름대기를 하는 과제

- 검사결과를 통하여 어휘 등가연령(수용 및 표현) 및 백분위 검사(수용 및 표현)를 산출함 으로써 수용어휘 및 표현어휘의 발달이 정상인지, 약간 지체인지, 또는 발달지체인지 판단할 수 있음

- 표준화된 공식검사 (한국 유아를 대상으로 표준화)

- 학령전 아동의 언어 이해력 및 인지력을 측정하는 검사도구

- 대상 : 3세 ~ 5세 11개월 (학령전 아동) 정상아동은 물론 정신지체, 청각장애, 뇌손상, 자폐, 행동결함 또는 뇌성마비 아동들에게 실시할 수 있음

- 목적 : 유아의 인지력에 기초한 개념의 이해능력 (수용 의미론적 측면) 을 측정

- 구성 • 총 40문항으로 구성 • 검사자의 지시에 따라 수행하거나 자료를 지적 • 결과는 백분위 점수와 등가연령으로 제시

언어이해 · 인지력검사

- 비표준화된 검사

- 한국 아동의 초기낱말 발달에 관한 자료를 얻기 위한 낱말 체크리스트

- 대상 : 발화기 아동

- 목적 : 한국 아동의 초기낱말 발달에 관한 자료를 얻기 위해

- 낱말 체크리스트의 범주는 소리, 탈것, 동물, 신체부위 등 18가지

- 구성 • 검사는 인식적 양식을 사용하여 이루어짐 • 245개의 보통명사와 107개의 동사를 포함하여 총 567개의 어휘 목록으로 구성 • 의사소통 행동은 다섯 가지 상황에서 아동의 의사소통 의도 표현력을 체크할 수 있도록 하였음. 배고플 때, 좋아하는 사람이 눈에 보이지 않을 때, 원하는 장난감이 있을 때, 같이 책을 보고 싶을 때, 밖에 나가고 싶을 때 • 대상연령 18~30개월인 유아용 버전은 신체 부위, 의문사, 끝맺는 말, 조사 등을 포함한 24가지 범주의 총 641개의 낱말을 체크하도록 함

KM-BCDI (맥아더-베이츠 의사소통발달 평가 K M-B CDI)

- 비표준화된 검사

- 영유아를 위한 전반적 의사소통 능력 평가도구

- 대상 : 영유아

- 목적 : 영유아의 전반적 의사소통 능력 평가

- 구성 의사소통 기능, 의사소통 수단(제스처), 의사소통 수단(발성 및 발음), 상호교류 능력 등 7가지 의사소통 능력(언어적 상징행위, 비언어적 상징행위가 포함)

- 결과 • 구조화된 놀이 상황에서 자료를 수집 - 아동의 의사소통 의도와 초기 의사소통 기능을 파악 • 상징/정의적 능력을 함께 프로파일화 - 아동의 의사소통 능력을 종합적으로 진단 • 월령이나 언어단계에 근거하여 비교집단을 설정 - 집단 내에서의 발달수준을 비교

CSBS

- 비표준화된 검사

- 아동의 상징행동 발달단계를 평가하기 위해 고완된 것

- 대상 : 영유아

- 목적 : 아동의 상징행동 발달단계를 평가

- 평가방법 다양한 놀잇감이나 무의미 물건들을 제시한 후 자발적이거나 모방에 의한 놀이행동의 상징적 발달단계를 관찰을 통해 평가

- 관찰할 내용의 구성 • 초기 및 전환기적 상징놀이 행동 • 단일 혹은 조합된 상징놀이 행동 • 계획적 상징놀이 행동에 이르는 상징놀이 행동 발달단계 • 사회적 역할놀이

- 결과 • 아동에게 가장 많이 나타나는 상징행동 단계를 제시 • 아동에게 가장 높은 수준의 상징행동 단계를 제시

상징놀이검사

- 비표준화된 검사

- 영유아의 의사소통 행동을 진단하기 위하여 아동의 자연스러운 행동을 관찰하는 방법

- 대상 : 영유아

- 목적 : 영유아의 의사소통 행동을 진단

- 평가방법 • 아동의 자연스러운 행동을 관찰 의사소통 행동이 몸짓이나 발성으로 나타나는지, 구어로 나타나는지 기록하는 것과 의사소통 기능의 출현 빈도를 기록하는 것이 아동에 대한 더 많은 정보를 얻을 수 있게 함 • 자발화 분석을 통한 언어진단 방법의 일종 • 대화 기능 분석표를 사용하여 관찰평가를 함

의사소통기능분석

- 비표준화된 검사

- AAC를 사용하기 위해 필요한 사항들을 진단하기 위한 검사도구

- 보완대체 의사소통(AAC) : 의사표현에 어려움을 겪는 사람들의 문제를 감소시키고 언어능력을 촉진하기 위해 사용하는 말(구어) 이외의 여러 형태의 의사소통 방법, 구어 사용을 보완하는 경우와 완전히 대체하는 경우를 모두 포함

- 목적 : 개인에게 맞는 ACC체계를 사용하기 위함 • 다양한 상호작용을 촉진시켜 활동에 참여를 높임 • 의사표현의 기회를 풍부히 제공하여 말과 언어의 발달을 촉진 • 학습의 참여도를 높임 • 의사소통 실패에서 오는 부정적 정서와 문제행동을 감소시킴 • 독립생활을 촉진

- 보완대책 의사소통을 사용하기 위해서는 각 사용자에서 맞는 개별화된 적합한 방법을 찾아내는 진단 과정이 필요함

AAC 진단 프로토콜 (보완대체 의사소통 진단 프로토콜)

- 표준화된 검사

- 전반적인 언어발달 척도로서 개발

- 대상 : 2세 ~ 6세 취학전 아동 정상 아동 외에도 언어발달 지체나 장애를 나타낼 가능성이 있는 아동으로 단순 언어장애, 정신지체, 자폐, 뇌성마비, 청각장애, 구개열 등으로 언어발달에 결함을 나타내는 아동들의 언어능력을 평가하는 데도 사용가능

- 목적 : 수용언어 및 표현언어의 전반적 언어 발달척도 검사하여 언어발달지체 여부 판별

- 구성 • 인지능력과 관련되는 의미론적 언어능력, 언어학적 지식 • 관련되는 구문론적 언어 능력 • 사회적 상호작용 능력과 관련되는 화용적 언어능력 • 전반적 언어발달 연령, 언어지수와 백분위 점수를 제시함

- 결과 • 언어발달이 정상적으로 이루어지고 있는지, 언어발달에 지체가 있는지의 여부 판별가능 • 아동의 수용언어 및 표현언어 발달 간 차이 분석가능

PRES (취학전 아동의 수용언어 및 표현언어 발달척도)

- 표준화된 검사

- 아동의 논리적인 사고과정을 언어화하는 상위언어기술을 측정하기 위하여 고안된 검사도구

- 대상 : 만 5세 ~ 12세 아동

- 목적 : 논리적 사고과정을 언어화하는 상위언어기술을 측정 특정 상황에서 대답하는 능력을 평가함으로써 언어를 통한 문제해결 능력을 측정

- 특히 언어적 추리력과 조직기술이 부족한 아동, 학습장애 아동, 단순언어장애 아동의 언어사용 능력과 기타 언어장애 아동의 의사소통 능력을 평가하는 데 사용될 수 있음

- 특정 상황에서 대답하는 능력을 평가 전문가가 아동에게 문제 상황이 표현된 그림판을 보여주고 그림과 관련된 검사지의 질문을 듣고 대답하게 함

* 상위언어기술 : ‘문장 내 언어에 문제가 있는가?’를 알 수 있는 정도의 언어능력 Ex) 문장내 발음, 단어사용, 시제의 사용이 알맞게 쓰였는가?

언어문제해결력검사

- 표준화된 검사

- 구문의미이해력을 측정하는 표준화된 언어검사 도구

- 대상 : 만 4세 ~ 9세 (또는 초등학교 3학년)

- 목적 : 구문의미이해력 측정

- 검사방법 검사자가 읽어 준 문장을 듣고 유아 또는 아동이 세 가지 그림 중 들은 문장에 해당하는 그림을 지적

- 구성 • 세 개의 그림을 제시하여 하나는 정답문항, 두 개는 혼동 문항 • 검사 소요 시간 : 10분에서 15분 정도 걸리며 • 결과는 연령 및 학년 규준 퍼센타일로 제시됨

구문의미이해력검사

- 표준화된 검사

- 학령전기 아동의 초기읽기 및 읽기를 위한 선수기술을 평가하기 위해 고안된 것

- 대상 : 학령전기 아동

- 목적 : 초기읽기 및 읽기를 위한 선수기술 평가

- 구성 • 인쇄물에 대한 인식 • 음운 및 철자 인식 • 음절 및 낱말에서의 초기 읽기 항목

한국 초기읽기 진단 프로토콜

- 비표준화된 검사 But, 아동이 실제 표현하는 언어를 분석함으로써 아동의 실제 언어 능력을 분석할 수 있는 유효한 수단

- 자발화 분석은 구문론, 의미론, 화용론의 측면에서 시행될 수 있음 • 구문론 : 평균 발화 길이와 문법형태소 분석 • 의미론 : 자발화 분석을 통한 NDW(total number of different words, 서로 다른 낱말 유형 수)나 TTR(어휘다양도) 등을 분석 • 화용론 : 의사소통 기능 및 대화능력 평가표를 사용하여 분석

* 평균발화길이는 그 수치를 전체 문장 수를 전체 형태소나 낱말의 수로 나누어 산출함 (형태소는 낱말로 산출하는 것이 가장 보편적)

- 문법 형태소 습득 여부를 평가하기 위해서는 자발화 시 산출된 문법형태소를 체크하거나 모방과제와 같은 심화검사를 실시함

자발화 분석을 통한 구문, 의미, 화용 평가

▷ 진단결과 활용 진단평가 과정을 거쳐 얻게 된 결과는

① 언어치료 대상인지 결정하는 근거

- 언어치료 적격성 여부는 주로 공식검사 결과를 가지고 결정하게 됨. 단, 적격성을 지나치게 엄격하게 적용할 시에는 심한 장애가 있는 사람들이 치료 서비스를

받지 못하게 되는 경우가 있기에 주의해야 함

또한 치료서비스를 받기에 너무 어리거나, 반대로 너무 나이가 많다는 이유로 제외되는 일이

있어서도 아니 됨

[진단평가 결과로 적절성을 판단할 때]

완벽하게 교육받는 전문가들과 부모, 혹은 그 밖의 사람들의 협력 하에 각각의 아동에게 요구되는

사항을 가능한 한 충족시킬 수 있도록 최상의 결정을 내리는 것이 최선의 방법이다

② 위험군으로 분류되어 추후 평가를 지속해야 하는 대상인지 결정하는 근거

③ 아동에게 제공된 언어치료가 효과적이었는지 재평가하는 자료

④ 언어치료의 종결 여부를 결정하는 근거 로 활용

▶ IV. 진단평가 결과 해석

▷ 장애의 정도 별 고려사항 (case by case)

- 장애의 정도는 변화하는 것이기 때문에 그것을 기준으로 언어장애를 분류하는 것은 바람직하지 않음

- 자폐나 정신지체, 혹은 후천적으로 신경학적 손상을 심하게 입은 아동은 언어가 출현하는 단계에서 오래 머물러 있게 되어 섭식장애나 삼킴장애를 동반할 수 있고, 한 낱말이나 두 낱말 수준을 벗어나지 못함 따라서 이런 아동에게 목표가 되는 것은 출현하고 있는 의사소통 형식의 효율성을 극대화시키는 것과 가능한 한 의사소통의 정교함을 확대할 수 있는 기회를 주는 것임

- 중도 언어장애 아동들을 진단평가 하기 위해서는 면담으로 진행되는 SELSI와 같은 표준화검사를 비공식검사로서 사용하도록 함

- 의사소통 기능분석의 경우도 아동의 제스처로 그 기능의 종류와 빈도를 평가하기도 함

- 이해능력 평가를 위해 그림을 사용하고자 할 때 주의할 점은 아동이 개념을 그림으로 표상했다는 것을 모를 수도 있기 때문에 검사 전에 참조물과 그림을 연관시키는 능력을 먼저 평가해보는 것이 좋음

- 경도의 언어장애이거나 언어장애 위험군 아동일 경우에는 대화나 이야기 만들기, 설명하기 능력을 포함한 화용 및 담화 능력에 대한 깊이 있는 평가가 필요

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