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高齡論壇(一)評論

鄭文輝

2015年5月1日

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鄭文輝 TEL:(05)2750844 E-mail:wenhui@mail.nhu.edu.tw

學歷：美國明尼蘇達大學經濟學博士 現職：中正大學、南華大學兼任教授(2013-) 衛生福利部社會保險司顧問(2013-) 相關經歷： 中央健保局財務處經理（1999-2001） 衛生署全民健保監理委員會委員（2001-2003） 行政院二代健保規劃小組財務組召集人（2001-2004） 行政院長期照顧規劃小組財務組召集人（2004） 行政院社會福利推動委員會委員（2004-2006 ) 衛生署長期照護保險籌備小組顧問、委員(2009-2013) 中央健保局顧問（2010-2011） 政治大學財稅系講師、副教授 (1978-1982,1985-1993) 中正大學社會福利系副教授、兼系主任 (1993-2003,2001-2003) 亞洲大學長期照護研究所教授兼所長 (2003-2006) 大同技術學院財稅系、福祉科技與服務管理系教授、兼技合處處長 (2006-2008,2006-2007) 南華大學非營利事業管理系教授、兼系主任 (2008-2013,2011-2012) 研究領域：

社會福利制度與政策、社會保險、醫療照護財政、非營利組織財務管理、老年學

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大 綱

壹、四位老師建議彙總 貳、研究背景︰變動中的高齡化社會

參、研究場域︰策略管理觀點 肆、對健保議題的研究建議

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壹、四位老師建議彙總

一、退休政策：延長法定退年齡併同降低年金所得替代率。 二、勞動市場政策：充分利用中高齡，以彈性工時雇用；年 輕勞動以質的改善來彌補量的下降。 三、健康政策︰除藉由預防保健早期發現早期治療或預防疾 病外，持續針對個人健康管理整合模式，對個人健康 做長期追蹤管理。 四、健保政策： -為維持財務健全，除制訂合理的給付與稽查制度 外，可考慮提高民眾自負額佔總健保支出的比率。 -修正現行健保論人計酬制度的支付公式，並加入慢 性疾病和過去的醫療點數排序做校正因子。 五、長照政策︰需求評估綜合指標量化，需求評估程序納入 多元專業團隊的專業判定；定期監測服務輸送成效， 並建立政策回饋機制。

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貳、研究背景︰變動中的高齡化社會

迎接高齡化社會的來臨

1.這世代是有史以來，大批老人可以健康活到七十歲以上。

2.長壽變得普遍而非例外。

3.人生第三階段，即老年，是精神主導型。

4.會成長的人永遠不會老。

5.健全身心與持續團體支持比財務更重要。

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2015-2025期間台灣人口變遷最大

1993 老人占率7%(高齡化社會，aging society) 2014 老人占率12% 2015 工作人口最多，1,737萬人；每年減少18萬。 2016 老人比年幼人口多 2018 老人占率14.6%(高齡社會，aged society) 2021 總人口最多，2,356萬人；至2061年為1800萬人。 2025 老人占率20%(超高齡社會，super-aged society) 2036 老人占率28% 2061 老人占率41%

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台灣人口、社會變遷的特點

1.老化速度快，世界上屬一數二。

2.老老人增加最快。

3.2060年可能成為世界上平均年齡最老的國家。

4.未來人口平均壽命可能超過90歲。

5.超獨居世代的來臨，1/3以上未與子女同住。

6.老人生活由家人支應僅1/4。

7.未來恐需老人養年輕人。

8.戰後嬰兒潮世代經濟狀況最佳。

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1985-2013年台灣世代別個人總所得變化

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100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

0 10 20 30 40 50 60 70 80

最老的世代 嬰兒潮世代 年輕世代 最年輕世代

資料來源：洪明皇（2015），台灣的世代別所得變化：1985-2013，預定4月在研討會發表。 說明；除最年輕世代外，其他世代為1985,1990,1995,2000,2005,2010,2011,2012,2013年家戶所得調查之 平均個人總所得；最年輕世代則為2000-2013年資料。

2000年 1985年

1985年 1985年

三、四年級

五、六年級

七、八年級 一、二年級

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老人的需要與挑戰 A. H. Maslow’s hierarchy of need

生理需求(physiological need)

安全需求(safety need)

愛與隸屬的需求(social need/love and

belonging)

尊重需求(esteem need)

自我實現需求(self actualization need)

1969補充最高需求︰超越性靈性的需求

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老年期發展任務重點 (R. J. Havighurst)

一、適應退休與收入的減少。 二、適應健康與體力的衰退。 三、與自己的年齡群建立親近的關係。 四、適應配偶的死亡。 五、負起社會和公民的責任。 六、建立滿意的生活安排，考慮經濟與家 庭狀況，重新安排居住環境。

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聯合國對活躍老化的界定

as process which leads to both objective and subjective quality of life in old age in the domains of health, social integration, and participation.

活躍老化是指在健康、社會整合、參與等範 疇，可以導致主觀與客觀老人生活品質的過 程。

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Domains of active ageing and quality of life

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參、研究場域︰策略管理觀點 長期照護策略管理流程

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管理機制的策略 (一)保險給付核定與服務輸送流程

被保險人提出申請

受理窗口初篩申請人資格 及相關申請文件

通知補件 或不受理

訪視評估

電腦判定RUGs給付上限註1 擬定照護計畫

核定照護計畫註2

連結服務

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天

內

完

成

否

是

保險人之縣巿分支機構

是否受理

複

評註

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負責單位

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• ADLs：移位、走路、吃飯、上廁所、上下樓梯、穿脫衣物、大便、小便、個人修飾、洗澡

• IADLs：上街購物、外出活動、備餐、家務處理、洗衣服、使用電話能力、服用藥物、處理財物

ADLs及IADLs

• 視力、聽力及意識狀態 溝通能力

• 自覺健康狀況、皮膚狀況、關節活動度、疾病史、營養、特殊照護、疼痛、跌倒、輔具等

特殊及複雜照護需要

• 認知功能 • 情緒行為問題(遊走、語言攻擊行為、攻擊行為、干擾行為、抗拒照護、日夜作息困擾、自傷、妄想及幻覺、恐懼、焦慮及憂鬱)

認知功能、情緒及行為

問題

• 居住狀況、居家環境 • 社會參與

居家環境、

及社會參與

• 身體負荷、心理負荷、社會負荷、財務負荷 主要照顧者負荷

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(二)發展多元評估量表之規劃

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LTC-CMS

(三)發展長期照護案例分類 (Long-term care case-mix system, LTC-CMS)

Groups*

Group n*

長照需要評估 (多元評估量表) Need assessment (Multi-dimensional Assessment Instrument ; MDAI)

實際資源使用 (照護時數、照護人員) Resource use

長期照護案例分類服務內容參考手冊

基本身體照顧*單位數

協助沐浴*單位數

居家護理*單位數

家務協助*單位數 安全看視*單位數

居家復健*單位數

Group1*

• • •

• • • 服務項目 及頻率

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給付等級

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合理支付標準之規劃

支付標準涵蓋提供服務所需之各項成本

服務項目相對投入：考量 技術難易度

需要花心思或腦力的程度

發生身體傷害的機率

執行服務最少需要人數

服務時間

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耗材及器

具

設備費用

雜項及管理費用(含交通費)

用人成本

其他成本

服務項目成本

工作負荷

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長期照護保險的配套措施與發展 一、整合行政資源，以提供全人照顧

(一)長期照護保險與全民健保之無縫接軌

(1)凡屬可醫療的歸健保，屬照護且長期的歸長照保險。

(2)一定期限內之急性後期照護(中期照護)應納入健保。

(3)發展整合照護服務模式，透過綜合性評估與整合性照護提供計畫，

整合醫療與長照服務。

(4)健保應配合改革︰

a.健保中可劃歸長照保險支付服務的部分，包括長期居家護理照護

及長期社會性住院。

b.為有效使用資源，健保給付與支付制度應同步改革。

c.規畫長照保險個案住院時由醫院全責照護的制度。

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(二)長期照護保險與醫療及福利體系之無縫接軌

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身心障礙者

老人

需長照者:綜合評估與整合照護

醫療需求者

預防保健 老人福利法

全民健康保險法

醫療法

身心障礙者權益保障法

精神病患

精神衛生法

社區關懷

長期照護保險法 長期照護服務法

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二、連結地方政府與民間營利及非營利資源， 以發展多元服務

1.地方政府︰ (1)服務資源的設立、監督與輔導。

(2)促進轄區內多元服務資源的充實。

(3)鼓勵地方特色的社區創新服務方案。

2.目前十年長照計畫的居家與社區式照顧服務均僅限非營利組織提供，這些服務提供者應輔導其永續經營。

3.為滿足全體國民長照基本需要以及自費優質服務，也應參考日本經驗，長期照護保險開辦後，考慮開放企業參與，提供多元服務，促進服務提供者間的競爭，賦予使用者選擇權。

4.未來實施長期照護保險，仍應鼓勵志願人力的參與，保持志願服務的特質，促進社區老人的健康，俾減輕正式部門的負擔，兩者應相輔相成。

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三、開發本土化與先進的服務模式，鼓勵自助、互助和創新的服務，以提供優良社區照顧

1.目前台灣長期照護資源最缺乏的是社區式照顧，尤其對於失智者的照護。

2.現行居家服務面臨三大困境︰

(1)本國居服員不足

(2)外勞照顧模式惡化

(3)居家服務模式無法滿足需求

3.本土化的創新服務︰

弘道老人福利基金會與地方政府參考北歐經驗，合作試辦本土性的走動式服務，由二位本勞和二位外勞共同服務同一區域10-12位長輩(林依瑩，2014)。

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四、建立照護服務管理制度，以確保效率與效益

1.改善長期照護服務輸送的效率

(1)透過規範與財務誘因鼓勵居家照護。

(2)確保照護服務的協調與持續性照顧。

(3)限制長期照護的急型醫療使用。

(4)改變對服務提供者的支付誘因。

(5)運用科技以提高照護服務生產力。

(6)改善行政及機構管理效率。

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肆、對健保議題的研究建議

一、現況︰

1. 2012年NHE占GDP比例為6.6%，低於9%。

2. 2010-2014每年收支餘額介於185億-536億。

3. 2007年以來，自負額占NHE比例介於35%-37%，已恢復

到1992-1994的37%。

二、未來重要議題︰

1.政策目標的再思考︰以「全民」作為基礎 持續鞭策改

進。

2.行動策略的再設定；整合型醫療照護服務，支付制度

改革，品質改善。

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謝謝聆聽 敬請指正