日本病態栄養学会誌19（2）：307－311，　2016

症例報告

食事摂取量が十分な褥瘡患者に対してアバンドTMとブイ・クレスTMの併用が　　　早期治癒促進に有用であった一例

松永典子1）8）、樋口則英1）2）8）、里　加代子1）8）、稲岡奈津子1）8）、

　　前山美和3）8）、田島純子4）8）、泉野浩生5）8）、川崎英一6）7）8）

1）

長崎大学病院薬剤部7）

長崎みなとメディカルセンター市民病院薬剤部3）

長崎大学病院栄養管理室4J長崎大学病院看護部

5）

りんくう総合医療センター・6）

新古賀病院糖尿病センター7長崎大学病院生活習慣病予防診療部8）

長崎大学病院栄養サポートチーム

大阪府泉州救命救急センター

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要旨：症例は60歳、女性。身長144．3cm、体重46．3　kg、

BMl　22．2　kg／m2。統合失調症を基礎疾患に持つ患者で、水道

水を多量に飲水し水中毒による意識障害で入院となった。意識

障害時の転倒による左上腕骨骨折と背部t仙骨部に褥瘡を認め、

褥瘡改善目的でNSTへ紹介となった。介入開始時における褥

瘡の重症度はDESIGN－RR・スコアで、背部21点、仙骨部15

点であった。入院後は全粥食（1600kcal、蛋白70　g）を全

量摂取していたため、推定エネルギー必要量（1691kcal）を

ほぼ満たしていると考えられたが、褥瘡早期治癒を目的として

アバンドTM　1袋／日とブイ・クレスTM　1本／日の追力ロ投与を開

始した。その結果、DESIGN－RR　21点であった背部褥瘡は

NST紹介から48日後に治癒し、　DESIGN－Re　32点まで増悪

した仙骨部褥瘡は62日後に治癒した。一般的にDESIGN－RR

19点以上の褥瘡では治癒までに3ヵ月以上を要するとされて

いる。本症例は、重度の褥瘡を有する患者の褥瘡早期治癒にお

けるアバンドTM、ブイ・クレス下Mの有用性を示唆する1例であ

る。

〒852－8501

長崎県長崎市坂本1丁目7番1号

長崎大学病院薬剤部

松永典子

TEL：095－819－7248

FAX：095－819－7251

E－mail：matunaga－hhp＠umin．net

受付日：平成26年6月20日

採択日：平成28年1月4日

Key　Words：褥瘡、栄養補助食品、　DESIGN－RLRl

はじめに

　褥瘡発症の要因としては、圧迫、皮膚局所の問題の

他に、低栄養など全身状態の不良に関係する。褥瘡患

者は傷だけでなく、滲出液があることで全身的侵襲を

受けていると考えられ、褥瘡患者の多くは栄養学的リ

スクを有している。褥瘡の治癒過程は、出血凝固期→

炎症期→増殖期→成熟期と移り変わり、炎症期から増

殖期に速やかに移行させる治療を行うことが重要であ

る1｝。また、褥瘡の治癒過程には、多くの栄養素が関

与しており、炎症期での蛋白質の欠乏は炎症を遷延化

307

症例報告食事摂取量が十分な褥瘡患者に対する栄養補助食品

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（a）第1病日　DESIGN－Ri’

（b）第19病日．DESIGN－RH

（c）第30病日：DESIGN－R’

（d）第43病日　DESIGN－R”

（e）第53病日．DESIGN－R択

15点

23点

32点

7点

5点

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図1　仙骨部褥瘡の変化

（c）

し、炭水化物の欠乏は白血球機能を低下させる。その

他、増殖期での蛋白質や亜鉛の欠乏は線維芽細胞の機

能を低下させ、銅やビタミンA・Cの欠乏により、コ

ラーゲン合成機能の低下が起こる。また、成熟期のカ

ルシウム不足は、コラーゲンの架橋結合不全、ビタミ

ンA不足はコラーゲンの再構築不全、亜鉛やビタミン

Aの不足は上皮形成不全を起こす2）。そこで、褥瘡を

有する患者では1日の必要栄養量として30～35kcal／kg／日のエネルギー、1．2～1．5　g／kg／日の蛋白質

摂取を目標とし、それに加えアルギニン、ビタミンC、

亜鉛などを強化した栄養補助食品を付加することが推

奨されている3）。

　今回、背部・仙骨部に併発した褥瘡を合併し十分な

食事摂取量のあった患者に対して、条件付必須アミノ

酸であり、コラーゲンや蛋白質の合成に関与するアル

ギニンやグルタミン、蛋白質の合成を促進し体蛋白質

の分解を抑制するロイシン代謝物のβ一ヒドロキシーβ

酪酸（HMB）を組み合わせたアバンドTM　4）と微量元

素やビタミンを強化したブイ・クレスTM　5）の併用が褥

瘡の早期治癒に有用であった症例を経験したので報告

する。

症例

　60歳、女性。身長144．3cm、体重46．3　kg、　BMI

22．2kg／m2。

　現病歴として統合失調症にて近医で治療中であった。

今回、水道水を多量に飲水し、水中毒による意識障害

をきたし当院へ入院となった。意識障害時の転倒によ

る左上腕骨骨折があり、背部・仙骨部に褥瘡を認めて

いた。入院時のRapid　turnover　proteinは、トランス

フェリン123．3mg／dL、トランスサイレチン（TTR）

14mg／dL、レチノール結合蛋白（RBP）1．5　mg／dL

とすべて低値であり、第10病日に褥瘡改善目的にて

NST紹介となった。入院時の褥瘡のDESIGN－R9’ス

コアは、背部21点、仙骨部は15点であった（図1、2）。

308

日本病態栄養学会誌19（2）．307－311，2016

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図2　背部褥瘡の変化

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（a）第1病日　DESIGN－RH　21点

（b）第19病日　DESIGN－R”13点

（c）第30病日　DESIGN－R’‘20点

（d）第43病日　DESIGN－R’‘11点

（e）第53病日　DESIGN－RH　5点

　必要エネルギーは、Harris－Benedictの式で算出し

た基礎エネルギー1084kcalに活動係ISt　1．2（ベッド

上安静）、ストレス係数1．3（左上腕骨骨折、褥瘡）を

乗じて1691kcalとした。入院後は全粥食（1600

kcal、蛋白70　g）を全量摂取しており、必要エネルギー

をほぼ満たしていると考えられたが、病院の普通食で

は亜鉛やアルギニンなどの充足率は不十分であると考

えられた。複数の褥瘡を併発し、骨折の手術も控えて

いたためアバンドTM　1袋（79　kcal、　L一グルタミン

7g、　L一アルギニン7g、カルシウムHMB　1．5　g）／日及

びブイ・クレスTM　I本（80　kcal、ビタミンC500

mg、レチノール当量550μg、亜鉛12　mg）／日の両製

剤の補充を提案したが、統合失調症を有する患者で

あったことから、患者から2剤同時に開始する事を拒

否された。手術を控えており、炎症期となることが予

想される為、蛋白質の投与が優先されると判断し、ア

バンドTMから開始することとした。その結果、第11

病日から第45病日までアバンドTM　1袋／日、次に第

24病日から第60病日までブイ・クレスTM　1本／日を

追加投与した。

　第16病日に左上腕骨人工骨頭置換術を施行し一時

的なCRPの上昇を認めたが、食事摂取量は減少する

ことなく、第31病日にアルブミン3．5g／dLまで改善

し、体重も6kg増加していた（図3）。仙骨部の褥瘡

は第25病日に黄色壊死組織の付着を認め、デブリー

ドマンを施行したところポケット形成が確認され、褥

瘡は増悪していた（DESIGN－R⑱スコア32点）。しかし、

その後は同じ栄養療法を継続し洗浄とスルファジアジ

ン銀クリームの塗布を続けたところ、NST介入開始

から62日目（第71病日）に治癒が確認された（図1）。

背部の褥瘡においても、入院30日目に壊死組織が付

着し、デブリードマンを施行後、ややDESIGN－R　”）ス

コアは上昇したが、仙骨部より浅い褥瘡であったため

NST紹介後48日目（第57病日）に治癒した（図2）。

特に、アバンドTM及びブイクレスTMを併用している

期間に、急激な肉芽組織の増殖がみられ、Gスコアの

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症例報告食事摂取量が十分な褥瘡患者に対する栄養補助食品

全粥食1600kcal蛋白70g／日（第5病日～）

　　　　　　　　　　　　アパンドTM　1袋／日（第11病日～第45病日）　　　　　　　　　　　〈一一一一一一一一一一一一一一一一一一一〉　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ブイクレスTM　1本／日（第24病日～第60病日）　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜・一・・一・・一・・一・・一・・一

体重（kg）第3病日44．6→→→→→→→第30病日49．2→→→→第51病日50．6トランスサイレチン（mg／dL）第3病日14→→→→第31病日27→→→→第46病日28

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14710131619222528313437404346　　　　　　　　　　　　入院経過後日数

　　　　　　図3　入院中の臨床検査値とDESIGN－R’”スコアの経過

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＜）一仙骨部

●一背部

1471013161922252831343740434649　　　　　　　　　入院後日数

　　　　　　図4　G（肉芽組織）スコアの推移

低下が認められた（図4）。また、アミノ酸を多く含

有しているアバンドTMを35日間服用したが、その間

の尿素窒素上昇は認められなかった（図3）。

考察

　NSTに紹介される褥瘡患者は一般的に、食事摂取

量が十分ではないために、食事以外の栄養剤やその他

の栄養投与方法を検討し、必要栄養量を投与すること

が主たる目標となる。しかし、本症例は食事が十分に

摂取できている患者であり、一般的にはNST紹介に

されないケースであるが、多発褥瘡と骨折の手術を控

えていることから、主治医の判断でNST紹介となった。

NSTで栄養評価を行い、創傷治癒を強化するための

栄養素の補充を重点的に検討した。術後の炎症期を迎

えるため、まずは第11病日からアルギニンやグルタ

310

日本病態栄養学会誌19（2）：307－311，2016

ミンなどのアミノ酸を補充し、筋肉や組織の再生を促

し、過剰な炎症を抑え、コラーゲン合成に働くアバン

ドTMを追加した。その後、第24病口から増殖期に必

要なビタミン・ミネラルを含有したブイクレスTMを

開始し、創傷治癒過程に合わせて適切な栄養素の投与

が施行でき、結果として良好な肉芽組織の増殖が認め

られたと考える。また、本症例は栄養療法と同時に第

16病日よりリハビリ訓練を実施し離床を促していた。

褥瘡チームの介入もあり、適切な除圧や創の処置も行

われていた。その結果、DESIGN－R’R’i　32点まで上昇し

た仙骨部褥瘡はNST紹介から62日後に、　DESIGN－R’R・，

21点であった背部褥瘡はNST紹介から48日後に治

癒した。褥瘡治癒においてDESIGN－R⑧合計点が9点

以下であれば1ヵ月未満、18点以下であれば3ヵ月

未満が治癒の目安となるという報告6）と比較しても、

本症例は早期に治癒したと考えられ、アバンドTM、ブ

イ・クレスTMの褥瘡早期治癒への有用性を示唆する1

例と考えられた。しかし、本論文は1例の症例報告で

あり、今後多くの症例について検討すべきである。

　本症例の問題点のひとつとしては、経過中に体重が

6kg増加し、最終的にはBMI　24．4　kg／m2と25は超

えなかったものの肥満に近い状態となったことである。

原因としては、一つは褥瘡改善や術後の経過に伴って

必要エネルギーが徐々に変化していたにも拘わらず、

総投与エネルギー量を一・定にしていたため、エネル

ギー過剰となり体重が増加した可能性が考えられる。

また、他の要因として第8病日より統合失調症の治療

として開始された非定型抗精神病薬であるオランザピ

ン5mg／日がhistamine－1（H1）、　serotonin－2C（5－

HT2C）、　dopamine－2（D2）受容体遮断や、高leptin

血症を誘発し、食欲増進を介して体重増加を起こした

可能性も考えられる7）。NST介入開始後は、頻回なア

セスメントによる必要エネルギー量、薬剤の影響によ

る変化も総合的に判断し個人の栄養状態を随時評価し

ていく必要性を再認識した。

　食事摂取量が十分な患者では、ほぼすべての栄養素

の必要量が満たされていると判断され、NSTの介入

までは至らないことが多い。しかし、必要とされる栄

養素の種類と量は患者ごとの病態によって異なるため、

食事摂取が良好であっても病態改善のための必要量を

充足できていない栄養素が潜在する場合も考えられる。

今回、主治医の積極的なNSTへの紹介により、比較

的早期に褥瘡治癒に導くことができたものと考えられ

た。患者個別の適切な栄養療法のためには、医師の病

態判断に基づき、医師のみならず他の医療職種による

積極的な介入も必要と考える。

謝辞

　本症例の経過に対し貴重な意見を頂いた、形成外科

教授　田中克己先生（長崎大学病院褥瘡対策委員長）

に深謝いたします。

利益相反：申告すべきものなし。

●文献1）田中芳明，石井信二，浅桐公男：各論エビデンスに基づく病態別

　経腸栄養療法～病態別経腸栄養剤の選び方と使い方～．褥瘡，静　脈経腸栄養27：703－711，　2012

2）美濃良夫：褥瘡管理と栄養管理医学のあゆみ218（5）：543－548，

　20063）日本静脈経腸栄養学会（編）：静脈経腸栄養ガイドラインー第3

　版照林社，東京，2013，pp．352－3574）Williams，　J．　Z．　Abumrad，　N，　Barbul，　A．：Effect　of　a　specialized

　amino　acid　mixture　on　human　collagen　deposition．　Ann　Surg　236　（3）　：369－374，2002

5）山本千勢中川明彦，北山明日香ほか：ビタミン微量栄養素補給

　飲料・ブイクレスを摂取した場合における短期的効果の有用性．

　日本褥瘡学会誌14（3）：447，2012

6）古江増隆真田弘美，立花隆夫ほか：第3期学術教育委員会報告　一DESIGN－R合計点の褥瘡治癒に対する予測妥当性．日本褥瘡学　会誌12（2）：141－147，2010

7）内藤　宏，織田直久，伊藤光泰ほか：非定型抗精神病薬による肥

　満，耐糖能障害と糖尿病性ケトアシドーシス．臨床精神医学32　（5）：489－499，2003

311

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