분당서울대학교병원감염관리실 신명진 · 2014-01-04 · 예) 구강간호,...

손위생

분당서울대학교병원 감염관리실신명진

Contents

1. 의료관련 감염 및 미생물 전파2. 손위생과 감염예방3. 손위생 관련 권장사항

(2009 WHO guideline 중심)

4. 손위생 이행도 관찰(모니터링)5. 손위생 증진활동

의료관련 감염 및 미생물 전파

의료관련 감염의 정의

• Health care-associated infection (HCAI)– Also referred to as “nosocomial” or “hospital”

infection • “An infection occurring in a patient during the

process of care in a hospital or other health-care facility which was not present or incubating at the time of admission. This includes infections acquired in the health-care facility but appearing after discharge, and also occupational infections among health-care workers of the facility”

주요 의료관련 감염 및 위험요인

하부호흡기 감염인공환기사용흡인비위관튜브사용중추신경억제항생제와 제산제재원일수 증가영양결핍노령수술면역결핍

13%

혈류감염혈관내 카테터신생아중환자중증 기저질환호중구감소면역결핍새로운 침습적 시술훈련, 관리감독 부족

14%

수술부위 감염부적절한 예방적 항생제

부정확한 수술부위 피부소독부적절한 상처 간호

시술시간창상종류

무균적 시술 부족당뇨

영양상태면역결핍

훈련, 관리감독 부족 17%

요로감염유치도뇨관

요로 침습적 시술노령

중증기저질환요석증

임신당뇨

34%

가장 빈번한의료관련감염과

위험요인

손 위생부족!!

감염 전파 예방의 2 기둥

전파

항생제

의료관련 미생물 전파 주요 경로(1)

전파양식 보균/ 근원지 전파흐름 미생물의 예

직접 접촉Direct contact

환자,의료종사자

환자와 근원지 사이에 직접적인신체접촉(person-to-person contact); 예, 악수, 목욕, 복부촉진, 피부를통하여 의료종사자에게 환자의혈액 및 체액이 묻는 경우

Staphylococcus aureus, Gram negative rodsrespiratory viruses, HAV, HBV, HIV

간접접촉Indirect contact

의료기구, 장비내시경, 기타 물건 등(소아병동의공용 장난감 등)

중간매개체(물건)을 통해 환자에게 근원지로 부터 감염성 물질이 전파되는 것(주로 무생물체를 말함.);

예, 환자 사이를 장갑 교환 없이이동, 청진기를 공용사용

Salmonella spp, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, S. maltophilia, Respiratory Syncytia-l Virus

전파양식 보균/ 근원지 전파흐름 미생물의 예

비말Droplet

환자,의료종사자

환자와 근원지의 근거리 내에서공기를 통해 큰 비말입자(> 5 µm)로 전파;

예, 재채기, 화, 기침, 흡인을통해 전파

Influenza virus, Staphylococcus aureus, Neisseria mening-itidis, SARS

공기Airborne

환자,의료종사자,뜨거운 물,먼지

같은 병실 내 또는 원거리 내에서 공기를 통하여 먼지 또는증발되는 미립자(< 5 µm)에의해 전파;

예, 호흡

Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp

일반적인매개물

물, 음식, 약물 여러 환자에게 같이 제공되는오염된 무생물 매개로 인한;

예, 오염된 음용수, 오염된 약물

Salmonella spp, HIV, HBV, Gram negative rods

의료관련 미생물 전파 주요 경로(2)

미생물이 환자 피부/주변물품에 존재

- 미생물 (S. aureus, P. mirabilis, Klebsiella spp. Acinetobacter spp.)들이 환자의 피부에존재함: 107 CFU/cm2

- 정상 피부로부터 매일 백만 개의 미생물들이퍼트려짐

- 환자 주변(침상, 가구, 물품 등)이 환자 몸에존재했던 미생물(특히 staphylococci , enterococci)에 의해 오염됨

손을 통한 전파 1단계

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

WHY

직/간접 접촉에 의해 의료진 손에환자의 미생물 오염

- 간호사는 청결행위를 하는 동안(환자를 들거나 맥박, 혈압, 구강체온 측정 등) 손에100~1,000 CFU의 Klebsiella spp.가 오염될수 있음.

- 격리 병동에 근무하는 간호사 중 15%에서손에 10,000CFU의 S.aureus가 분리됨.

- 일반 의료기관에서, 간호사의 29%에서 손에S.aureus가 분리되었고, 17~30%에서 그람음성균이 분리됨.



WHY

손을 통한 전파 2단계 WHY

환자 진료 중

미생물에 의한 손 오염

- 손가락 끝을 배지에 문지름

- 환자 접촉 1분 당 16개 미생물 증가

- 장갑 미착용 >> 장갑 착용

Pittet D, et al. Arch Intern Med, 1999

미생물은 의료진의 손에서 살아남고 증식함

- 환자, 오염된 환경 접촉 후 미생물은 손에서 종류나 상황에 따라 2~60분 정도 살아남는다.

- 손위생이 없으면 진료나 간호과정에서 더 오래, 더 높은 정도의 손오염이 발생한다.



WHY

부적절한 손위생으로 오염이 남아있음

- 손위생 제제의 불충분한 양, 손위생 행위수행시간의 부족은 손의 오염을 제 로제거하지 못함.

-알코올 제제를 이용한 손마찰(handrubbing) 은 훨씬 효과가 많이 입증된 방법이나 비누와물을 이용한 손씻기 후에는 미생물이 여전히남이있을 수 있음.



WHY

미생물은 의료진의 손에 의하여 A환자에서 B환자로 교차 전파된다.



WHY

오염된 손으로 침습적 장치를 조작함으로써 감염 위험부위로 환자의 미생물을

전파하게 된다.



WHY

손위생과 의료관련감염

1840’s: A General Hospital in Vienna

Two clinics, alternating admissions every 24 hrs

– First Clinic: Doctors and medical students– Second Clinic: Midwives

손위생의 역사

Hand washing saves lives.

손위생 증진이 의료관련 감염에 미치는 영향– In the last 30 years, 20 studies demonstrated the effectiveness of to reduce HCAIs. – Some examples are listed in the table below:

Year Hospital settingIncrease of

hand hygiene compliance

Reduction of HCAI rates Follow-up Reference

1989 Adult ICU From 14% to 73% (before pt contact) HCAI rates: from 33% to 10% 6 years Conly et al

2000 Hospital-wide From 48% to 66% HCAI prevalence: from 16.9% to 9.5% 8 years Pittet et al

2004 NICU From 43% to 80% HCAI incidence: from 15.1 to 10.7/1000 patient-days 2 years Won et al

2005 Adult ICUs From 23.1% to 64.5% HCAI incidence: from 47.5 to 27.9/1000 patient-days 21 months Rosenthal et al

2005 Hospital-wide From 62% to 81% Significant reduction in rotavirus infections 4 years Zerr et al

2007 Neonatal unit From 42% to 55%HCAI incidence: overall from 11 to 8.2 infections/1000 patient-days) and in very low birth weight neonates from 15.5 to 8.8 infections /1000 patient-days

27 months Pessoa-Silva et al

2007 Neurosurgery NA SSI rates: from 8.3% to 3.8% 2 years Thu et al

2008

1) 6 pilot health-care facilities2) all public health-care facilities in Victoria (Aus)

1) from 21% to 48%2) from 20% to 53%

MRSA bacteraemia: 1) from 0.05 to 0.02/100 patient-discharges per month; 2) 2) from 0.03 to 0.01/100 patient-discharges per

month

1) 2 years2) 1 year Grayson et al

2008 NICU NA HCAI incidence: from 4.1 to 1.2/1000 patient-days 18 months Capretti et al

손위생의 효과 WHY


Hand hygiene compliance ↑ ⇒ HA-MRSA ↓

(From MGH experiences, By courtesy of David C. Hooper)

Institutional control of MRSA is like a marathon, not a sprint

Changes in the use of alcohol-based hand-rub solutions

Change in MRSA incidence per 1000 HDs

(Jarlier V. et al. Arch Intern Med 2010;170:552-559)

French experiences (38 hospitals, 15 years)


손위생 관련 권장사항-WHO Hand Hygiene guideline(2009)-

손위생 수행해야 하는 시점

- 환자영역 : 환자의 피부가 닿고 환자와 직접적인 접촉이 있는 주변 환경

(예 : 침상, 린넨, 모니터, 상두 , 수액조절, 의료장비 등)

가깝게 있는 환자들이 하나의 환자 영역을 사용하고 있는 것으로 간주

- 의료영역 : 미생물로 오염된 주변환경

손위생 실천영역 WHEN

의료영역

환자영역감염위험 부위

체액노출위험부위

Point of care 정의

• Point of care – 환자와 의료진 사이에서 진료나 간호가 일어나는 장소 (환자영역 내)

• 간호나 진료 수행이 일어나는 곳에서 손위생 수행 필요성⇒ 1) 환자 간호나 진료가 행하여지는 곳에 손위생 제제

(가능한, 알코올제제)가 가능한 가까이 (예, 팔이 닿을 정도내) 있어 쉽게 접근 할 수 있어야 한다는 것이다.

2) 손위생 제제는 환자영역을 떠나지 않고 사용할 수 있어야 함.3) 손위생이 필요한 5가지 순간에 의료진이 빠르고 쉽게 손위생

을 수행할 수 있도록 함.• Point of care에서의 알코올제제를 이용한 손위생 수행은 의료진

이 알코올제제를 가지고 다니거나(포켓용), 진료나 간호가 이루어지는 장소 곳곳에 (벽걸이설치, 침 나 침상테이블, 드레싱카트, 투약카트 등) 알코올제제를 비치하는 것으로 가능함.

손위생 수행시점 WHEN

환자 접촉 전

- 환자가 병원성 미생물로 집락되는 것을 예방,

환경에서 환자로 미생물 이동 예방

- 문 손잡이를 잡고 문을 연 다음 환자를 접촉한

경우, 환자 영역 밖에 있는 문 손잡이의 접촉

보다는 환자와의 접촉이 더 중요하기 때문에

환자 접촉 전에 손을 씻어야 하는 것이 더 옳음.

예) 악수, 환자 이동 보조, 목욕 시, 맥박, 혈압,

흉부 청진, 복부 촉진 등

손위생 수행시점; 환자 접촉 전 WHEN

청결/무균 처치 전

- 환자에게 감염의 위험이 있을 Critical site에서

청결/무균적 처치를 할 때

- Critical site를 만지기 전에 환자 영역을 만지기

때문에 손을 다시 씻는 것이 중요함.

- 장갑 착용 유무와 상관없이 침습적인 기구를

다루기 전

- 환자를 보는 동안 오염된 신체부위에서 깨끗한

신체부위로 이동하는 경우

예) 정맥(근육, 피하)주사, 수액 연결 및 제거, 상처

간호 시행, 구강 간호, 분비물 흡입, 손상 피부

간호, 카테터 삽입, 음식 준비, 투약, 드레싱

세트 등

손위생 수행시점; 청결/무균 처치 전 WHEN

오염물품 만진 후

- 동일한 환자 영역이라도, 체액이 노출된 후의

손위생은 다른 표면에 접촉하기 전에 시행

- 의료진의 집락 또는 감염 감소

- 동일 환자에서 집락된 부위에서 감염된 부위로의

미생물의 전파 감소

- 장갑 벗은 후

- 체액, 분비물, 점막, 손상된 피부, 상처 드레싱과

접촉한 후

- 환자를 보는 동안 오염된 신체 부위에서 깨끗한

신체 부위로 이동하는 경우

예) 구강간호, 분비물 흡인, 손상 피부 간호, 상처

드레싱, 정맥(근육, 피하) 주사, 체액 검체를 다

룰 때, 배액 시스템 개방 시, 기관삽입 및 제거

시, 소변, 변, 구토 등을 치우는 경우, 쓰레기

를 다루는 경우 등

손위생 수행시점; 오염물품 만진 후 WHEN

환자 접촉 후- 일련의 행위 후에 환자 영역을 떠날 때, 환자

영역 이외의 영역에 있는 물건을 만지거나 손의

오염을 막기 위해 손위생 시행

예) 악수, 환자 이동 보조, 목욕 시, 맥박, 혈압, 흉부

청진, 복부 촉진 등

손위생 수행시점; 환자 접촉 후 WHEN

주변 기구 접촉 후- 환자 영역에서 손이 노출된 후 health-care area

에서 다른 물건을 만지기 전에 해당

(환자 접촉이 그 사이에 없음)

- 환자의 직접적인 주변에 있는 무생물 물체

(의료장비 포함)와 접촉한 후

예) 침상 린넨 교환, 수액 속도 조절, 알람 모니터링,

침상 난간이 닿은 경우, 상두 청소 시 등

손위생 수행시점; 주변 기구 접촉 후 WHEN

손을 씻을 때 놓치기 쉬운 부분

손등 손바닥

흔히 놓치는 부위

놓치지 않는 부위

HOW

손위생 방법 HOW

알콜젤을 이용한 손위생

단점 : 오염물질 제거가 안되고 지속효과가 없음.Clostridium difficile 아포를 제거하지 못함.

장점 : 물을 사용하지 않아도 됨.간편하게 사용 가능함 ⇒ 손위생 수행률 증가손의 자극이 덜함.

HOW

• 장갑착용이 요구되는 경우와 손위생이 필요한 경우가동시에 일어날 때– “~전”의 상황에서는 장갑 착용 직전에 손위생을 수행하여야 한다.

1 22

손위생과 장갑착용에서의 주요사항(1)

• 장갑착용이 요구되는 경우와 손위생이 필요한 경우가동시에 일어날 때– “~후”의 상황에서는 장갑을 벗은 직후에 손위생을 수행하여야

한다.

1

2



• 장갑을 착용한 상태에서 손위생이 필요한 상황이면장갑을 벗고 손위생을 수행하고 새로운 장갑으로 다시 착용하여야 한다.

손위생 수행도 관찰(모니터링)

손위생 수행률 측정방법

장점 단점

직접관찰법 모든 손위생 과정을 신뢰도 높게 확인할 수 있는 유일한 방법

손위생의 세부사항 확인 관찰 중에 예견하지 못한 질 관련

문제점 발견

시간이 많이 소요 관찰자에 한 훈련과 타당도 확인 필

요 관찰자, 관찰 상자가 노출됨 상자 선택에 왜곡할 가능성

자가보고 비용이 적게 소요됨 실제 이행도보다 과장될 수 있고 신뢰도가떨어짐

환자에 의한 관찰 비용이 적게 소요됨 비용이 적게 소요됨 환자와 의료종사자간의 부정적 관계

형성 신뢰도·타당도에서 문제 가능성

손위생 제품사용량 확인

비용이 적게 소요 전반적인 손위생 활동 반영 환자일수나 업무량 측정을 분모로

사용하면 타당도 증가

손위생의 필요량을 산정하지 못함 손위생 소요시간에 한 정보 못함 장시간 보관되어 있는 제제가 있는 경

우 타당도가 낮아짐 환자나 방문객에 의한 사용이 증가 가

능성 병원직원과 다른 개인의 사용을 구별

하기 어려움

손위생 수행률 측정 시 고려사항

■ 어느 행위를 관찰할 것인지 선정하는 것이 중요

• 행위에 따라 이행도가 달라짐.ex) 환자 접촉 전<접촉 후

• 관찰 상자와 시간에 따라달라짐.ex) 중환자실<병동

• 환자의 진료행위의 강도가 높아질수록 이행도가 낮아짐.

■ 일관성이 있고 표준화된방법으로 수행

• 증진여부는 장시간 두고 판단

– 관찰범위는 이행도 관찰 뿐아니라 사용제제, 방법의 적절성, 장갑사용 등을 포함가능

– 관찰 상은 의료종사자 전체또는 일정 직종만 또는 환자를

상으로도 가능– 다양한 직종 관찰 시 어느 직종,

행위에 한 집중적인 중재가필요한지 판단 가능

– 관찰과정에서 편견(bias)발생가능성, 동일한 방법으로 시행

– 관찰자간 차이를 줄이기 위해관찰자수 제한

How to observe hand hygiene?

– Direct observation is the most accurate methodology

– The observer must familiarize him/herself with the methods and tools used in a promotion campaign and must be trained (and validated) to identify and distinguish the indications for hand hygiene occurring during health care practices at the point-of-care

– The observer must conduct observationsopenly, without interfering with the ongoing work, and keep the identity of the health-care workers confidential

– Compliance should be detected according to the "My 5 Moments for Hand Hygiene" approach recommended by WHO

Observation Form

Indications and opportunity for hand hygiene

– The opportunity : 손위생이 필요한 시점에 한 수

■ Indications : 손위생의 이유, 균 전파의 위험이 있는 순간

■ Indications 은 한번에 한 개 일수도 있고 여러 개 일수도 있음

■ 한번의 기회에는 적어도 하나이상의 시점이 있음

■ 여러 번의 시점이 하나의 기회일 수도 있음

두 개의 indication이 동시에 발생할 때

Care activity Care activity Care activity Care activity

두 개의 indication이 동시에 발생시 주의사항

■ 2개, 3개, 4개의 indication이 발생할 수 있음

■ 단, 환자 접촉 후와 환자 주변환경 접촉 후는 하나의 기회로 측정할 수없음

XX

X

XXX

X

XX

손위생 수행률

performedhand hygiene actions (x 100)

--------------------------------------------required hand hygiene actions

(opportunities)

COMPLIANCE

두 개의 indication이 동시에 발생할 때 (이중산정)

Care activity Care activity Care activity Care activity

= 50%

?

두 개의 indication이 동시에 발생할 때(이중산정)

1 hand hygiene action x 100-----------------------------------------

2 indications?

X

X

X

= 100%1 hand hygiene action x 100-----------------------------------------

1 opportunity

X

X

X

손위생 증진활동

Save Lives: Clean Your Hands

Hand Hygiene Self-Assessment Framework 2010

WHO 손위생 자가평가도구 2010 소개

손위생 증진 활동 관련 의료기관 별 실제 상황을 분석하는 도구

목적- 기존 자원, 성과에 한 평가 및 추후 계획, 목표에 집중- 집중이 필요한 주요 문제 진단

⇒ 의료기관 손위생 증진 프로그램 개발 및 활동에 결과 활용시간 경과에 따른 진행 상황 설명

도구 평가자- 평가 상 병원의 손위생 증진 프로그램 전문가가 사용- 프로그램 개발 전 단계에서는 원내 감염관리전문가 or 상급관리자


구성- 5개의 구성 요소, 27개의 지표

“WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy” 5개의 기본요소

- 구성요소 점수 합에 따라, 의료기관의 손위생 관련 현황 분류

Inadequate 손위생 현황 및 증진활동 부족함. 전반적 개선 필요.

Basic 일부 활동 이루어지고 있으나, 표준에 못 미침. 개선 필요.

Intermediate 적절한 손위생 증진 전략&실제 수행 진행, 개선 진행 장기 계획 수립

Advanced 손위생 증진 및 실행 지속적으로 유지, 개선 중. 의료기관 내 안전문화정착에 도움이 되는 활동임.


사용방법- 각 구성 요소 작성 후, 연결된 답변의 점수를 합산- 구성 요소 별/ 전체 점수를 계산하여 확인 가능함.

WHO 손위생 자가평가도구 – 시스템 개선

병실 내수전 포함

WHO 손위생 자가평가도구 – 훈련과 교육

WHO 손위생 자가평가도구 – 평가와 피드백

WHO 손위생 자가평가도구 – 리마인더

WHO 손위생 자가평가도구 – 기관 내 문화

WHO 손위생 자가평가도구 – 결과 해석방법

WHO 손위생 자가평가도구 – Leadership criteria

분당서울대학교병원감염관리실 신명진 · 2014-01-04 · 예) 구강간호,...

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