eesnäärme vähk ja kiiritusravi · (median 68.4 gy) 484 48% ... perh 14 16 21 brahhü tÜk 9 2 9...

Eesnäärme vähk ja kiiritusravi

Indrek Oro 29.05.2015 Tallinn

Millest tuleb juttu:

• PV avastamisest

• PV klassifikatsioonist (UICC 2002)

• PV ravivalikutest

• Kiiritusravist

- väliskiiritusravist

- brahhüteraapiast (LDR, HDR)

PSA skriining asümptomaatilistel meestel

• PSA skriining asümptomaatilistel meestel ei ole soovitatav (I C)

• Populatsioonipõhine PSA skriining ei ole soovitatav (I C)

• Soovi korral tuleks 50-75-aastastel meestel teha PSA analüüs (I A/B)

• PSA väärtus > 3ng/ml on aluseks kuratiivse ravi kandidaatide selekteerimiseks (I A)

Millal teha biopsiat ?

• PSA väärtus > 3ng/ml võib olla aluseks biopsia kandidaatide valikuks (I A)

• Kliinilised faktorid (vanus, sümptoomid, DRE, TRUS, pereanamnees) võivad olla samuti aluseks biopsia läbiviimiseks (III A)

• Kasutusel olevad nomogrammid ja riski arvutused aitavad patsientide selekteerimisel

Transrektaalne biopsia

Prostate Ultrasound (TRUS) Prostate Ultrasound (TRUS)

TNM klassifikatsioon

Progressiooniriski faktorid

• Lähte PSA - iPSA

• Staadium (kliiniline või patoloogiline) – T N M

• Patoloogiline leid - ECE, SVI, PNI

• Gleason’i skoor, differentseerumisaste (G)

• Positiivse biopsia osakaal- Bx

Progressiooniriski grupid

• Madala riski grupp:

T1-T2a, Gl sk <6 (G1), PSA<10 ng/ml

• Keskmise riski grupp:

T2b, Gl sk 6-7 (G2), PSA 10-20 ng/ml

• Kõrge riski grupp:

>T2b, Gl sk 8-10 (G3), PSA>20 ng/ml

Eesnäärmevähi ravivalikud

Surgery

Hormonal treatment Instrumental

Temperature Radiotherapy

external

beam inter-

stitial

after

loading seeds

Heat Cryotherapy

Wait and see

IMRT 3 D RT

open laparoscopic

2991 pts # pt. bNED @ 7 yy

Prostatectomy 1034 76%

3D-CRT < 72 Gy

(median 68.4 Gy) 484 48%

3D-CRT 72 Gy

(median 78 Gy) 301 81%

BRT (103Pd or 125I) 950 75%

Comb: RT + BRT 222 77%

Eesnäärme vähi ravi paradigma muutus

Kupelian: “Radical prostatectomy, external beam radiotherapy <72 Gy, external beam radiotherapy >72 Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer”, IJROBP 2004

Eesnäärmevähi radikaalravi Eestis 2009 - 2013

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2009 2010 2011 2012 2013

KOKKU

RP

VKR

BT

CRYO

733

435

443

350

92

562

Eesti Uroloogide Selts, Eesti Onkoloogide Selts, 2014

1

507

200

23

3

426

136

723

214

491

18

764

482

282

30

Eesnäärmevähi kiiritusravi Eestis

2009 2010 2011 2012 2013

PERH 48 60 137 150 173

VKR TÜK 44 76 63 64 79

KOKKU 92 136 200 214 252

PERH 14 16 21

Brahhü TÜK 9 2 9

KOKKU 23 18 30

PERH 49 63 86 93 128

Adj KR TÜK 23 38 69 41 24

KOKKU 72 101 155 134 152

PERH Onkoloogia- ja hematoloogiakliinik

TÜK Hematoloogia-onkoloogia Kliinik

Ülo Zirel, EUS 2014

Väliskiiritusravi valikud

2. Kuratiivne KR (prostata + vaagna l/s)

Vaagna l/s KR näidustus pole tõenduspõhine

1. Kuratiivne KR (prostata +/- SV) 70-78 Gy

Definitiivne ravi (± hormoonravi) lokaalse vähi korral

3. Adjuvantne (postop) KR prostata loožile

Kõrge lokaalretsidiivi (pT3a, pT3b)ohu korral kuni 6

nädalat peale adikaalset prostatektoomiat

Väliskiiritusravi valikud

4. Palliatiivne KR, prostata +/- vaagna l/s

Lokaalselt kaugelearenenud juhtudel (M+/-)

palliatsioonina eesnäärmele

5. Palliatiivne KR metastaasidele (1x8 Gy valutavale

koldele, pat. fraktuuri või spinaalkompressiooni

ohu korral 4x5 Gy

6. Günekomastia ravi (pikaajalise östrogeen- või

antiandrogeenravi puhul 1x8 Gy või 2x6 Gy

elektronidega 6 või 9 MeV)

Organite liikumine

Au markerite paigaldus 2 baasisele ja 1 apexile

Positsioneerimine

• Patsient selili, põlve- ja kannatugedega

• Põis mugavalt täis - 1 h enne ravi tühjendada ja juua

siis 300-400 ml vedelikku

• Lahtisteid ega pärasooleballoone pole vaja kasutada,

ei ole abi loožiklipsdiest

Positsioneerimine

Kuvastusmeetodid

• KT on standard, sobilik l/s-de hindamiseks

• Preop MRT aitab määrata apikaalset näärme ulatust, tuumorikollete paiknemist ning võimalikku läbikasvu

• KR planeerimisel saab KT ja MRT pilti ühildada (image fusion)

Kiiritusmahud

• GTV (Gross Tumor Volume)- raskestimääratav, kuivõrd tuumor (T1) ei pruugi olla kuvatav

• CTV (Clinical Target Volume)- haarab eesnäärme ja seemnepõiekesed koos piisava marginaaliga (levikuala on keskmiselt 2mm kapslist), arvestades riskifaktoreid

• PTV (Planned Parget Volume)- haarab täiendava marginaali,

mis arvestab võimaliku eesnäärme ja patsiendi liikumisega

Kiiritusmahud

• Konformaalne 3D KR (lok CaP standardravi)

GTV tuumori väikese mahu tõttu pole määratav

CTV madala riski grupis piirdub prostata kapsliga keskmise riski grupis 5 mm kapslist ja 2 cm SV PNI+ ja SVI korral haarata sisse SV tervenisti iliakaalsed l/s võib sisse haarata N+ puhul

PTV kujuneb CTV + 0,5-1 cm, arvestades kriitilisi organeid: rektumi eessein, anaalrõngas, põiekael, bulbus penis

3D konformaalne plaan

EBRT: PTV = CTV + exp BT: PTV = CTV

Kiirituse mahud

IMRT BT

BT vs EBRT: doosi jaotus

100%

90%

70%

60%

50%

80%

120%

100%

90%

70%

60%

50%

20%

80%

10%

30%

40%

120% BT IMRT

3DCRT VMAT

BT vs EBRT: Integraaldoos

Brahhüteraapia vastunäidustused

• Obstruktiivne urineerimistakistus (retensioon)

• Suur kesksagar

• TURPist möödas alla 5 kuu

• Prostata > 60gr

• Seemnepõiekeste infiltratsioon

• Põletikulised muutused pärasooles

• Prognoositav elulemus < 5 aasta

LDR implantatsioonide hulk USAs

Esmasdiagnoose 190.000

da Vinci Si®

1999 2000 2001

2002 2003

da Vinci® Surgical System U.S. Installed Base 1999 – 2010

2004

Alaska

2005

Hawaii

2006 2007 2008 2009

2010- through Q2 close

1999 2000 2001 2002 2003

da Vinci® European Installed Base 1999 – 2010

2004 2005 2006 2007 2008

2009

2010- through Q2 close

Transperineaalne permanentne BT (LDR)

Arengulugu:

• 1900ndad - Ra nõelad, transperineaalne lähenemine

• 1950ndad - permanentsed Au-198 seemned

• 1960-80ndad - permanentsed I-125 seemned retropubikaaalne lähenemine (free hand technique)

• 1980ndad - TRUS ja koordinaatplaat (template guided )

• 1986 – juurutati PSA analüüs

• 1990ndad - high dose rate Iridium-192 brahhüteraapia

• 1996 ASTRO brahhüteraapia kriteeriumid

, 1970 Seattle, 1980

MSKCC, 1970

Seattle, 1980


Anatoomiline referents (sagitaalvaade)

Isotoobid

• LDR (low dose rate)

I 125 T1/2 60 päeva 27 keV 145 Gy

Pd 103 T1/2 17 päeva 21keV 124 Gy

• HDR (high dose rate)

Ir 192 400 keV (gamma-kiirgus)

remote afterloader

Meeskond

Kiiritusravi arst Uroloog

Meditsiinifüüsik

Anestesioloog

Radioloogia tehnik/dosimetrist

Abipersonal

Brahhüteraapia protseduur


Prostata ja tuumori

UH kuvand


A C E G I K M B D F H J L

12

10

8

6

4

2

0

11

9

7

5

3

1

12

10

8

6

4

2

0

11

9

7

5

3

1

A C E G I K M B D F H J L

Maatriks-plaat e.

Template


Prostata kihid 5mm sammuga

Seemnete paigutuse planeerimine


Seemnete paigaldaus on-line longitudinaalsel UH pildil

Brahhüteraapia planeerimine

Prostata (roheline)

Rektum (sinine)

Ureetra (violetne)

Seemned ja nõelad

Template

Postplan KT

Seemnete paiknemine

postplan KT-l

(4-6 nädalat hiljem)

Tüsistused

The Journal of Urology

Volume 177, Number 6, June 2007

Step-by-step tehnika


1. Volumeetria (2-4 nädalat enne)

2. Intraoperatiivne planeerimine

3. Nõelte (seemnete) implantatsioon

4. KT-põhine postimplant dosimeetria

5. Radioprotektsiooni faas

Fiksaatornõelad (harpuunid)

hook


Planeerimine:

SPOT või Variseed

Intraoperatiivne planeerimine (peale anesteesiat ja prostata fikseerimist)

Dosimeetria seemnete paigutuse määramiseks

Eelised:

Patsient ühes asendis

Prostata püsib paigal (tänu anesteesiale)

Parem riskiorganitega arvestamine

Parem sihtmahu (prostata) kaetus doosiga



• Protseduur toimub üld- või spinaalanesteesias

• TRUS kontrolli all paigaldatakse vastavalt planeeritule radioaktiivsed implantaadid (uroloog, kiiritusraviarst, radioloog)

• Vajadusel kasutatakse fluoroskoobi kontrolli

• Kogu protseduuri käigus kasutatud vahendite , ruumi ning patsiendi kiirgusseire

Riskiorganid:

Maksimum doos ureetrale: <220 Gy (150%)

Maksimum doos rektumile (D0.1cc): <200 Gy

Prostata (PTV):

Planeeritud doos: 145 Gy

Kaetus: >95%

Miinimum doos: >120 Gy


Rapid-strand: dosimeetria migratsioon

Lose seeds: paigutamine

To strand or not to strand … Is this really the question ?


Seemnete migratsioon



Strand sources

Seemnete (I 125)implantatsioon toimub perkutaanselt läbi lahkliha USG kontrolli all



Prostatiit: düsuuria (sage, äkiline) - 100%

Äge obstruktsioon - 5%

Proktiit (äkiline defekatsioon) - 4%

Ägedad tüsistused:

Hilistüsistused:

Krooniline tsüstiit 5% Inkontinents <1%

Täielik või osaline impotentsus <50%

PCa ravijärgsete tüsistuste risk *

Sümptomid BT EBRT Kirurgia (RP) Põie (kerged) 3–15% 3–67% 8–69% Soole (kerged) 2–19% 2.6–57% 1.5–6% Erektsioonihäire 8–50% 7–67% 22–90%

* Bhatnagar V, Stewart ST, Huynh V, et al. Prostate Cancer Prostatic Disorders 2006;9(2):136–46.

Tulemused (haigusvaba elulmus) sõltuvad

tugevasti patsientide valikust ja varieeruvad

85-90% madala riskigrupi patsientidel kuni

60% keskmise ja 46% kõrge riskigrupi

patsientidel

Battermann, Rad.Oncol. 2004


1050 patients from 5 centres

Guedea: “Early biochemical outcomes following permanent interstitial brachytherapy as monotherapy in 1050 patients with clinical T1-T2 prostate cancer”, R&O 2006

# pts. bNED @ 4 yy

(ASTRO 1997)

Low 668 93%

Intermediate 297 88%

High 66 80%


# pts. bNED

@ 10-yy

Low 232 88%

Intermediate 369 61%

High 320 30%

Results by risk group

Hinnen, Battermann: “Long term biochemical and survival outcome of 921 patients treated with I-125 permanent prostate brachytherapy”, IJROBP 2010

921 patients (median follow-up 69 months)


Zelefsky: “Comparison of tumor control and toxicity outcomes of high-dose IMRT and brachytherapy for patients with favorable risk prostate cancer”, J Urol 2010

729 pts 448 pts BRT with 125I

281 pts with IMRT (81 Gy)

bNED @ 7-yy BRT 95%

IMRT 89%

Late G2-GU toxicity BRT 15.6%

IMRT 4.3%

TRUS-GUIDED LDR BRT vs IMRT

HDR BT: protseduuri ettevalmistamine

• Soole puhastus

• Antikoagulantravi (fraxiparin)

• Spinaal/üld anesteesia

• Opivälja ettevalmistus

• Põie kateteriseerimine

• TRUS stepperi ja fluoroskoobi paigaldus

HDR BT: instrumentaarium

HDR BT: fiksaatornõelte (harpuunide) paigaldus

A A

U

HDR BT: juhtekateetrite paigutus

HDR BT: juhtekateetrite sisseviimine

HDR BT: USG anduri eemaldamine ja

maatriksplaadi fikseerimine lahklihale

HDR BT: asend kiiritusravi ajal

HDR BT: KT kujutisel 3D planeerimine

Tänan!

eesnäärme vähk ja kiiritusravi · (median 68.4 gy) 484 48% ... perh 14 16 21 brahhü tÜk 9 2 9...

Documents