脳梗塞

萩原卓思

脳梗塞・TIA

萩原卓思

脳卒中の内訳

一過性脳虚血発作（transient ischemic attack：ＴＩＡ）

ABCD2 スコア

脳卒中基本病型に必要な検査

脳卒中診療のポイント

・脳卒中診療は問診、身体所見、検査を無駄なく、迅速に、不足なく施行する必要がある

・脳梗塞超急性期に対してｔＰＡ治療、血管内治療が普及が進んでいることからスピードの重要性が問われている

・問診→身体所見→検査→治療の流れで、来院60分以内が目標

・不必要なＭＲＩのシークエンスの撮影で時間を浪費し、ｔＰＡ治療が遅れるようなことがあってはならない

脳梗塞の臨床病型に必要な検査

ＭＲＡ

発症後の時間からみた治療法の選択

至適治療法開始時間 ラクナ梗塞 アテローム血栓性脳梗塞 心原性脳塞栓症

超急性期（≦4.5時間）血栓溶解療法

・血栓溶解薬（ｔ－ＰＡ）虚血性脳血管障害急性期（発症後4.5時間以内）

超急性期（≦4.5時間）～その後の急性期

脳保護療法・脳保護薬（エダラボン）

フリーラジカル消去、脂質過酸化抑制により脳細胞を酸化的障害から保護発症後24時間以内

その後の急性期

・抗脳浮腫療法（グリセロール）血液の浸透圧を上げて脳細胞への水分移行（浮腫）を抑制

抗血栓療法

・抗血小板療法（アスピリンまたはシロスタゾール）

・抗血小板療法（アスピリン、クロピドグレル場合によりアルガドロバン）

•抗凝固薬（ヘパリン）

血栓溶解療法

・t-PAが4.5時間以内

・4.5時間以内の発症でも早ければ早いほど良好な転帰が期待できる

・血流再開通が得られなかった場合、発症から8時間以内の脳血栓回収用機器による血管内治療を考慮してもよい

メシル（血栓塞栓回収器具）

ワインのコルク抜きのように血栓を絡ませて回収する

再発予防のための抗血栓療法・非心原性脳梗塞の再発予防には、抗血小板薬の投与が推奨される

・非弁膜症性心房細動を持つ脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）患者の再発

予防にNOACであるダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、またはワル

ファリンによる抗凝固療法を行うよう勧められる

・ NOACはワルファリンと比較して、頭蓋内出血を含め重篤な出血合併症は少な

いので、NVAF例の二次予防にはNOACによる抗凝固療法をまず行うよう勧めら

れる

・ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンのいずれかによる

抗凝固療法時は、腎機能、年齢、体重を考慮し、各薬剤の選択と用量調節を行う

よう勧められる

新規抗凝固薬服用患者における頭蓋内出血の年間発現率

ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ220mg/d

ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ300mg/d

ﾜﾙﾌｧﾘﾝ ﾘﾊﾞｰﾛｷｻﾊﾞﾝ

ﾜﾙﾌｧﾘﾝ ｱﾋﾟｷｻﾊﾞﾝ ﾜﾙﾌｧﾘﾝ

0

0.4

頭蓋内出血の年間発現率（％/

年）

1.0

0.2

RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE

0.8

0.6

0.23

0.32

0.76

0.50

0.70

0.33

0.80

血行再建術

・脳梗塞の再発予防における外科的治療として頚動脈内膜剥離術(carotid endarterectomy:CEA)および頚動脈ステント留置術(carotid artery stanting:CAS)ある

・頚動脈高度狭窄による脳卒中は内科的治療単独に比べ、CEAやCASによって低く抑えることができる

・TIAを含む虚血イベントのエピソードがないか確認しながら、定期的な画像病変の進行がないか評価し、適切なタイミングで血行再建術の適応を検討する

頚動脈内膜剥離術

頚動脈ステント留置術